Réservé

aux agents

de la

Région Nord

Pas-de-Calais

Convention de participation

SantéMutuelle des agentsterritoriaux

OffreSanté

sur mesure

ServicesAssociés

Participation employeur

ma nouvelleprotection

socialecomplémentaire

mes garanties

*médecins signataires du CAS**médecins non signataires du CASPMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (montant 2016 = 3 218 €)SS : Sécurité sociale BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale(1) Pour les examens non remboursés par la SS (hors nomenclature) : Il s'agit notamment (liste non exhaustive) :- du dosage de l urée urinaire - de la recherche des nitrites urinaires Quelques examens hors nomenclature couramment prescrits : - Chaines légères libres sérum kappa / lambda - Cholinestérase érythrocytaire - Cotinine urinaire- Fibrotest / Actitest - HLAB27 - Hormone Anti Mullerienne (AMH) - Résistance à la protéine C activée (à noter que la mutation du facteur V Leiden est dorénavant remboursée) - Vitamine B1 - Zinc érythrocytaire (le zinc plasmatique est remboursé) - Sélénium - Acides ou sels biliaires (diagnostic de la cholestase gravidique).Un plafond maximum de 200 € est alloué pour couvrir les actes non remboursables par la Sécurité Sociale.

(2) La garantie s’applique pour une période de deux ans par bénéficiaire, elle peut toutefois être versée au cours de cette période plusieurs fois pour les enfants de moins de 6 ans ou pour évolution de la pathologie qui entraine une différence de correction d’au moins 0.5 dioptrie et en cas de casse si prise en charge de la sécurité sociale limité à une fois. Prise en charge d'un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs et en cas d'évolution de la vue. La période de 2 ans débute à la date d'achat du premier élément d'équipement optique (verre ou monture) et s'achève 2 ans après. La justification d'une évolution de la vue se fonde : soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente ; soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R.165-1 du Code de la Sécurité Sociale ; La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme d'assurance maladie complémentaire. La participation de la Mutuelle au titre de la monture ne peut excéder 150 €.

RÉGIME 1 RÉGIME 2

HONORAIRES

Honoraires / généralistes 130 % BR* ou 110 % BR** 170 % BR* ou 150 % BR**

Honoraires / spécialistes 160 % BR* ou 140 % BR** 220 % BR* 200% BR**

Auxiliaires médicaux 100 % BR 100 % BR

Ambulances 100 % BR 100 % BR

FRAIS MÉDICAUX

Pharmacie et autres frais conventionnés ou non (toutes vignettes) 100 % BR 100 % BR

ANALYSES & EXAMENS

Actes médicaux techniques et d’échographie 150 % BR* ou 130 % BR** 200% BR* ou 180% BR**

Actes d’imagerie dont ostéodensitométrie acceptée 150 % BR* ou 130 % BR** 200 BR %* ou 180 % BR**

Analyses médicales et examens de laboratoire 100 % BR 150 % BR* ou 130 % BR**

Actes non remboursés (1) par la Sécurité Sociale (remboursementsi prescription médicale)

100 % des Frais réels dans la limite de 200€

100 % des Frais réels dans la limite de 200€

CHIRURGIE HOSPITALISATION MÉDICALE, CHIRURGICALE

ET MATERNITÉ, HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE

Forfait journalier hospitalier 100 % des Frais réels 100 % des Frais réelsPrise en charge de la franchise appliquée par la SS sur les actes médicaux supérieurs à 120 €

100 % des Frais réels 100 % des Frais réels

Conditions d’hébergement (chambre particulière dont maternité , télévision, internet…)

Frais réels dans la limite de 1,75%

du PMSS par jour

Frais réels dans la limite de 2,23 %

du PMSS par jourFrais d’accompagnement (enfant de moins de 16 ans, adulte d’au moins70 ans ou handicapé)

Frais réels dans la limite de 1 % du PMSS par jour

Frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour

Frais d’hospitalisation (hors maternité) (frais de séjour, honoraires des médecins, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique)

150 % BR*ou 130 % BR**

200 % du BR*ou180 % BR**

Frais de maternité (frais de séjour, honoraires des médecins, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique)

150 % BR*

+(160 € de primede naissance / enfant)

ou 130 % BR**

+ (160 € de primede naissance / enfant)

200 % BR*

+ (160 € de primede naissance / enfant)

ou 180 % BR**

+ (160 € de primede naissance / enfant)

HOSPITALISATION EN ÉTABLISSEMENT PSYCHIATRIQUE

Forfait journalier psychiatrique 100 % des Frais réels 100 % des Frais réels

Chambre particulière en établissement psychiatrique

Frais réelsdans la limite de 1,75 %

du PMSS/jour

Frais réelsdans la limite de 2,23 %

du PMSS/jour

APPAREILLAGES et ACCESSOIRES MÉDICAUX

Prothèses auditivesFrais réels

dans la limite de 30 % du PMSS par appareil

Frais réelsdans la limite de 30 % du

PMSS par appareilOrthopédie, appareillages et accessoires medicaux acceptespar le régime obligatoire

200 % BR 250 % BR

Achat fauteuil roulant 100 % BR + 500 €/an 100 % BR + 750 €/an

DENTAIRE

Consultations et soins dentaires 130 % BR 200 % BR

Prothèses dentaires acceptées Frais réels dans la limite de 300 % BR

Frais réels dans la limite de 400 % BR

Prothèses dentaires refusées Frais réels dans la limite de 200 € / an

Frais réels dans la limite de 300 € / an

Orthodontie acceptée Frais réels dans la limite de 250 % du BR

Frais réels dans la limite de 300 % du BR

Orthodontie refusée (enfant de 16 à 18 ans ou adulte)

Frais réelsdans la limite de 9,58 %

du PMSS/ an

Frais réelsdans la limite de 12,78 %

du PMSS / an

Implantologie (limite 3 implants/ an)

Frais réelsdans la limite de 6,39 %

du PMSS / implant

Frais réelsdans la limite de 11,2 %

du PMSS / implantParodontologie 150 € / an 200 € / an

Remboursement TOTAL (Sécurité sociale + Mutuelle)

RÉGIME 1 RÉGIME 2

OPTIQUE

Montureet/ou 2 verres unifocaux simples

60% BR + 9,58%du PMSS (2)

60% BR + 12 %du PMSS (2)

Montureet/ou 2 verres unifocaux complexes

60% BR + 9,58%du PMSS (2)

60% BR + 12 %du PMSS (2)

Montureet/ou 2 verres multifocaux simples

60% BR + 12%du PMSS (2)

60% BR + 14 %du PMSS (2)

Montureet/ou 2 verres multifocaux complexes

60% BR + 12%du PMSS (2)

60% BR + 14 %du PMSS (2)

Monture et/ou 1 verre unifocal simpleet 1 verre unifocal complexe

60% BR + 9,58%du PMSS (2)

60% BR + 12 %du PMSS (2)

Monture et/ou 1 verre unifocal simpleet 1 verre unifocal simple

60% BR + 10,79%du PMSS (2)

60% BR + 13 %du PMSS (2)

Monture et/ou 1 verre unifocal simpleet 1 verre multifocal complexe

60% BR + 10,79%du PMSS (2)

60% BR + 13 %du PMSS (2)

Monture et/ou 1 verre unifocal complexe et 1 verre multifocal simple

60% BR + 10,79%du PMSS (2)

60% BR + 13 %du PMSS (2)

Monture et/ou 1 verre unifocal complexe et 1 verre multifocal complexe

60% BR + 10,79%du PMSS (2)

60% BR + 13 %du PMSS (2)

Monture et/ou 1 verre multifocal simple et 1 verre multifocal complexe

60% BR + 12%du PMSS (2)

60% BR + 14%du PMSS (2)

Materiel pour amblyopie 100% BR 100% BR

Lentilles prescrites acceptéesou refusées

Frais réelsdans la limite de 5 % du PMSS / an / bénéficiaire

Frais réelsdans la limite de 8 % du PMSS / an / bénéficiaire

Opération corrective Chirurgie réfractive cornéenne

Frais réelsdans la limite de 10 % du PMSS / œil/ an/

bénéficiaire

Frais réelsdans la limite de 10 % du PMSS / œil/ an/

bénéficiaire

FORFAIT

Forfait cure thermale acceptée (surveillance médicale,soins hors milieu hospitalier)+ hébergement et transport

100 % BR +

Forfait égal à 7 % du PMSS / an / bénéficiaire

100 % BR +

Forfait porté à 10 % du PMSS / an / bénéficiaire

Médecine douce (intermédiaire) tel que : ostéopathie, podologie, acupuncture, micro-kiné, mésothérapie, psychologie, sophrologie, homéopathe, chiropracteur, étiopathie, réflexologie et naturopathie

Forfait égal à 7 % du PMSS / an / bénéficiaire

Forfait porté à 10 % du PMSS / an / bénéficiaire

PRESTATIONS SOCIALES

Allocation obsèques en cas du décès de l’un des bénéficiaires

Forfait égalà 50 % du PMSS

Forfait égalà 50 % du PMSS

Allocation naissance 160€ / enfant 160€ / enfant

Aide ménagère - à partir de 3 jours d’hospitalisation - en cas de chimiothérapie

Sous conditionsSe référer à la notice

d’information d’IMA Assistance

Sous conditionsSe référer à la notice

d’information d’IMA Assistance

PRÉVENTION

Actes de prévention pris en chargepar la loi du 13 août 2004 Equilibre alimentaire – Diététique Sevrage tabagique Vaccin antigrippal Autres vaccins

100% BR

60 € / an 75 € / an

100% Frais réels 20 € / an

100% BR

60 € / an 75 € / an

100% Frais réels

20 € / anContraception mixte (pilule, anneau, patch) (non prise en charge par la SS) 50 € / an 50 € / an

mes services associés

Réseau de soins(1)

Pour réduire mon reste à charge sur les postes coûteux Des soins de qualité à tarifs négociés, des partenaires de santé rigoureusement sélectionnés :

Des tarifs négociés pour baisser votre reste à charge • optique : -40%* sur les verres et lentilles • dentaire : -15% à -20%* sur les prothèses dentaires • ostéopathie : -15%* sur les séances • audioprothèse : -40% à -50%* sur les prothèses auditives

Un service d’analyse de devis pour vérifier que votre dépense est adaptée à vos besoins et maîtriser votre reste à charge • Analyse sous 72h par mail, courrier ou fax

Des services web pour vous accompagner dans vos démarches de santé • Géolocalisation des professionnels de santé • Application pour choisir le meilleur établissement de santé • Applications de prévention (conseils alimentation, automédication, arrêt du tabac…)*par rapport aux prix moyens du marché

Garanties Assistance à domicile(2)

Dès l’adhésion : • Services de proximité, livraison de médicaments, portage des repas, livraison de courses, recherche d’un médecin ou d’une infirmière• Informations et conseils médicaux

En cas d’hospitalisation ou d’immobilisation : • Aides à domicile : aide ménagère, garde ou transfert des enfants chez un proche, conduite à l’école, transfert ou garde d’animaux domestiques...

En cas de cancer :• Jusqu’à 12 cours particuliers d’activité physique à domicile pendant ou après la maladie

En cas d’évènements traumatisants, de pathologie lourde, de décès... : • Entretiens avec un psychologue

Restructuration du budget de la familleIntériale permet à ses adhérents de bénéficier de prêts destinés à réaménager le budget de la famille

Action de prévention : permet de rendre un service aux adhérents d’Intériale et de construire avec la Région Nord Pas de Calais une série d’actions préventives sur la vie quotidienne des adhérents : - Organiser son budget, - Préparer sa retraite, - Eviter les pièges des crédits consommation.

Action curative pour le surendettement : lutter contre le surendettement

Aide à l’habitation du personnel Prêt installation : prêts bonifiés pour financer les dépôts de garantie,

les frais de déménagement,…

Prêt caution locative

Action sociale Micro prêt social : pour financer des projets de vie dans

un cadre social.

mes cotisations

ACTIFS% DU PMSS

ACTIFS COTISATIONS

EN €

RETRAITES% DU PMSS

RETRAITES COTISATIONS

EN €

COTISATION INDIVIDUELLE 1,32 % 42,48 €/mois 2,08 % 66,93 €/mois

COTISATION CONJOINT 1,32 % 42,48 €/mois 2,08 % 66,93 €/mois

COTISATION ENFANT 0,70 % 22,52 €/mois 0,74 % 23,81 €/mois

COTISATION 2 ENFANTS ET PLUS** 1,40 % 45,05€/mois 1,48 % 47,63 €/mois

RÉGIME 1 RÉGIME 2 ACTIFS% DU PMSS

ACTIFS COTISATIONS

EN €

RETRAITES% DU PMSS

RETRAITES COTISATIONS

EN €

COTISATION INDIVIDUELLE 1,52 % 48,91 €/mois 2,41 % 77,55 €/mois

COTISATION CONJOINT 1,52 % 48,91 €/mois 2,41 % 77,55 €/mois

COTISATION ENFANT 0,80 % 25,75 €/mois 0,85 % 27,35 €/mois

COTISATION 2 ENFANTS ET PLUS** 1,61 % 51,81 €/mois 1,70 % 54,71 €/mois

Tarifs exprimés en TTC incluant les taxes en vigueur à ce jour et en % du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS 2016 : 3 218 €)** Gratuit à partir du 3ème enfant

Les taux de cotisation sont indexés sur le Plafond Mensuel de la Sécurité Socialeet sont fixes pendant 3 ans, à cadre législatif constant.

SALAIRE NET MENSUEL IMPOSABLE

FORFAIT SANTÉPOUR L’AGENT

dans la limite de la cotisation individuelle

COMPLÉMENT CONJOINT

dans la limite de la cotisation

COMPLÉMENT ENFANTdans la limite de la

cotisation*

0 € à 1 749 € 25 € / mois 8 € / mois 8 € / mois

1 750 € à 1 999 € 25 € / mois 8 € / mois 8 € / mois

2 000 € à 2 249 € 20 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

2 250 € à 2 499 € 20 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

2 500 € à 2 999 € 20 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

3 000 € à 3 499 € 18 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

3 500 € et 3 999 € 15 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

4 000 € et au-delà 12 € / mois 8 € / mois 5 € / mois

*Dans la limite de 2 enfants payants jusqu’à 24 ans inclus (sous conditions).

La participation de la Région est fixée en fonction du salaire net mensuel imposable de l’agent.

ParticipationRégion

Nord Pas-de-Calais

Intériale - Siège social : 32 rue Blanche – 75009 PARIS - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, n° SIREN 775 685 365 (1) Santéclair : Société anonyme au capital de 3 834 030 € - Siège social : 78 Boulevard de la République 92 514 BOULOGNE-BILLANCOURT Cedex - Immatriculée au RCS de Nanterre n°428 704 977(2) IMA ASSURANCES Société anonyme au capital de 7 000 000 € entièrement libéré, entreprise régie par le Codedes assurances. Siège social : 118 avenue de Paris - CS 40 000 - 79033 Niort cedex 9. Immatriculée au RCS de Niort n° 481 511 632.

Mutuelle experte des agents territoriaux• Connaissance approfondie des métiers

de la Fonction Publique Territoriale• Services spécifiques pour les agents

territoriaux• Mutuelle historique de la Fonction

Publique Territoriale depuis 1948 Une qualité de service• A réception du dossier complet,

vos remboursements sous 48 heures• Un espace web adhérent (consultation

de vos remboursements, changement de coordonnées, …)

Proche, solide et pérenne• Un réseau de proximité: une agence

locale avec une équipe dédiée, des permanences dans votre collectivité

• 1ère mutuelle des Conseils Départementaux

• 460 195 personnes protégées (au 01-01-2015)

3 d’adhérerà Intériale

BONNES RAISONS

1

2

3

comment

adhérer

Je suis déjà assuré(e) Je ne suis pas assuré(e)

Je n’oublie pas de me munir de mon :- N° d’adhérent- N° de contrat ou de SS

*L’assuré dispose d’un délai de 20 jours à compter de la date d’envoi de l’avis d’échéance pour mettre fin à son contrat. Pour la date d’envoi, le cachet de la Poste fait foi.Lorsque cette information ne lui a pas été adressée, l’assuré peut mettre un terme au contrat, à tout moment à compter de la date de reconduction.

Je souhaite adhérer au contrat Santé

Je résilie mon contrat actuel par courrier recommandé avec AR

2 mois avant la date d’échéance ou grâce à la loi Chatel*

J’adresse mon bulletin d’adhésion avec les justificatifs à la Direction des Ressources Humaines, Secrétariat de la

Direction Adjointe Gestion du Personnel151 Avenue du Président Hoover 59555 Lille cedex

Mutuelle des agentsterritoriaux

Créd

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Édition Février 2016 – Document non contractuel établi en fonction de la réglementation applicable au jour de la publication

O agences Intériale dédiées : - 121bis rue de Paris - 59000 LILLE- Rue du Faubourg des Postes - 59000 LILLE- 82 Rue Saint Aubert - 62000 ARRAS

d’infos

Pour adhérer :03 28 53 28 73

Pour le suivi de dossier :09 72 72 00 58

Intériale - Siège social : 32, rue Blanche - 75009 Paris. www.interiale.frMutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, numéro SIREN 775 685 365.