LE PEDIATRE faceau BCGDifficults actuelles

lavenir

J. GaudelusCHU Jean Verdier93140 BondyUniversit Paris XIII

M. bovis 230 passagesCalmette & Gurin1921BCGMycobacterium bovis BCGpremiere vaccinationBCG

Tuberculose dans le monde: Importance du problme

Selon lOMS Deux milliards de personnes infectes9 millions de nouveaux cas par an3 millions de dcs par anTendance volutive la baisse dans les pays industrialiss la hausse dans les pays pauvres y compris dEurope de lEst

Tuberculose dans le monde Taux dincidence estim en 2003Source: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2005/results/en/index.html

V+VVVV = Persitence dune vaccination gnraliseV+/- vaccination gnralise dans certaines rgions

Figure 3. Taux de dclaration de la tuberculose pour 100.000 habitants - Europe, 2002

20 - 49

0 - 19

50 +

Hors region

AndorraMalta Monaco San Marino

EuroTB

LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSEDpistage des cas

Traitement des malades

Vaccination par BCG

Recommandations OMS en matire de BCGL'OMS recommande pour les pays dendmicit tuberculeuse leve une dose, la naissance ou au premier contact, avec vaccin lyophilis inject par voie intradermique, sans contrle tuberculinique,ni revaccination

BCG en France 2006Reste obligatoire 6 ans ou lentre en collectivit.

Recommand ds le 1er mois si milieu risque

Seul le BCG par voie ID est disponible

Suppression des ractions tuberculiniques de contrle.(2004)Arrt de la revaccination.(2004)

TUBERCULOSEINCIDENCETaux d'incidencepour 100 000

TuberculoseIncidence 2004 = 9,2 p. 100 000 5363 cas0 4 ans = 4,6 p. 100 000

5 14 ans = 2,2 p. 100 000

6% des cas300 a 400 casEnfants

Incidence de la tuberculose standardise sur lge (taux pour 100 000), par dpartement 1997-2000.

Incidence de la tuberculose dclare par dpartement, Ile-de-France, 20049,68,813,822,120,028,618,534,9Taux pour 100 000 habitants

Incidence de la tuberculose chez les sujets de nationalit franaise, dclare par dpartement, Ile-de-France, 20044,35.21,411,08,48,37,813,6Taux pour 100 000 habitants

Incidence de la tuberculose chez les sujets de nationalit trangre, dclare par dpartement, Ile-de-France, 200471,037,4145,593,0100,1108.990,6157,7Taux pour 100 000 habitants

BCGPas daction sur la transmission du pathogeneProtection individuelle,imparfaite,limite dans le tempsBnfices / risquesBnficesPrvention primaires des miliaireset des TB mninges du petit enfantPrvention de la tuberculose pulmonaire ?Diminution des infections mycobactries atypiques ?

RisquesComplications du vaccinFacteur de confusion pour le diagnostic

BCGEfficacitmtaanalyse 1Rodrigues L.C. et al . Int J Epidemiol 1993, 22, 1154-58Mningites et miliaires 80 %IC 95 % = [65 % - 95 %]pour les essais contrls randomisset 75 % IC 95 % = [61 % - 84 %]pour les tudes cas tmoins

BCGEfficacit mtaanalyse(s) 2Colditz G.A. et al. JAMA 1994, 271, 698-702Formes pulmonaires 49 %Formes dissmines 78 %Formes mninges seules 64 %Formes ltales 71 %

Colditz G.A. et al Pediatrics 1995, 96, 29-35Ensemble des formes au moins 50 %pendant 10 ans (NN-nourrisson)

BCGEffets indsirables graves

Mningites : 2 cas

Infections gnralises = BCGites gnralises0,5 a 2 par million de vaccins ?

Dficits immunitairesDICSIL12, INF, rcepteursHIV

Nombre dinfections gnralises (au moins 2 organes)par BCG en France par an 12, dont 4 DICS

BCGJEENA P.M. et al, Bull WHO 2001, 79, 337-439 763 enfants(6 semaines)Effets indsirables chez 300 = 3,1 %Abcs au point dinjection = 41 % = 123Suppuration, suintement = 36,3 % = 109Adnopathie > 1,5 cm = 18 % = 54Dont 1/3 = adnite = 18

BCGEffets indsirablesIrlandeORWA S.L. et alESPID 2005Abstract 396Chgt de soucheCopenhague 1 0771 331 1992 2001Aot 2002 Juillet 2004EI x 160,01 %0,16 %

80 000 doses des NNs75 adnopathies131 EI49 abcs17 oedmes > 10 mm8 autres

Dose incorrecte : 4 ; s/c ou IM = 6 : < 1 %

LE VACCIN BCG_Profil de scurit demploiDr C. Kreft-Jas / Unit de Pharmacovigilance AfssapsPr M. Ollagnier / CRPV Saint-EtienneAudition Publique BCG 13 Novembre 2006 (Paris)

Prsentation: Lyophilisat pour susp. Inj. (1 ou 5 fl.)

Reconstitution: 1 fl. Multidose = 1 ml

10 doses pour adultes et enfants gs de 12 mois et plus (0,1 ml)20 doses pour enfants < 12 mois (0,05 ml)

Injection ID: Aiguille fournie uniquement dans prsentation unitaire

26 G (0,45 mm diamtre) x 13 mm longu.ID stricte au niveau du bras au-dessus de linsertion distale du muscle deltode sur lhumrusBCG SSI : unique BCG disponible en France

La raction attendue aprs vaccination BCG:

Induration localesuivie dune lsion locale pouvant sulcrer quelques semaines plus tardCicatrisation aprs quelques mois laissant unepetite cicatrice plate.

Elle peut aussi induire le dveloppement dun ganglionlymphatique rgional < 1 cm.BCG SSI : RCP (4.8 Effets indsirables)

Graph1

39662

45171

49314

41912

45447

45757

36301

42785

100434

24242

417410

701210

4848827

2731227

3155252

2562669

3181276

3440594

3155395

nb de flacons vendus

nb de notifications

nombre de flacons vendus

nombre de notifications

Evolution du nombre de flacons vendus et du nombre de notifications

Feuil1

moisJan-05Feb-05Mar-05Apr-05May-05Jun-05Jul-05Aug-05Sep-05Oct-05Nov-05Dec-05Jan-06Feb-06Mar-06Apr-06May-06Jun-06Jul-06

nb de flacons vendus396645174931419145444575363042781004324244174701248488273123155225626318123440531553

nb de notifications2142771542101027275269769495

suppression Monovax

Feuil1

&A

Page &P

nb de flacons vendus

nb de notifications

nombre de flacons vendus

nombre de notifications

Evolution du nombre de flacons vendus et du nombre de notifications

Feuil2

Feuil3

Rsultats : 494 notifications

Nbre casRaction vaccinale attendue39Raction locale> 1 cm58Raction locale sans prcision44Abcs277ADP suppures5Projection oculaire25EI gnraux7BCGite gnralise0Msusage sans EI40

Donnes dexposition et taux de notificationsEstimation du nbre de patients vaccins sur lapriode de lenqute : 297 795 561 527

Incidence des abcs en notification spontane surla priode du 01/06/05 au 31/05/06 (Dorema):

0 - 11 mois : 0,67 1,23 abcs/ 1 00012 mois 6 ans : 0, 56 1,03 abcs/ 1 000Adultes : 0,45 0,82 abcs/ 1 000

Estimation de limpact actuel de la vaccination BCG en France Hypothses quant lefficacit du BCGLefficacit du BCG est essentiellement lie son effet direct de protection des sujets vaccins La dure de protection nexcde pas 15 ansLimpact des revaccinations est ngligeableMode de calcul CEV = CO x (1/(1-EV x CV) 1)Avec CEV = cas vits par la vaccinationCO = cas observs (source DO, corrige de la sous-notification estime 75 % chez lenfant)EV = efficacit vaccinaleCV = couverture vaccinale

Estimation du nombre annuel moyen de cas de tuberculose vits chez les enfants de moins de 15 ans par la vaccination BCG France mtropolitaine DO 1997-2002 - Hypothse favorable la vaccination

AgeFormes de tuberculoseCas observs(moyenne annuelle)Couverture vaccinaleEfficacitVaccinaleCas attendus en absence de vaccinationCas vits par la vaccination0 4 ansMningites/miliaires4,180 %85 %139Autres formes17780 %75 %441264Total4542735 - 14 ansMningites/miliaires1,695 %85 %97Autres formes21095 %75 %732522Total741529Total0-14 ansMningites/miliaires5,72216Autres formes3871173786Total3931195802

TUBERCULOSES EVITEES PAR LE BCGChez les 0 14 ans EV 75 % mningites, miliaires 50 % autres formes

10 mningites 308 autres formes

Total : 318

Possibilits dvolution de la primo- vaccination BCG Maintien de la vaccination gnralise des enfants Vaccination dans les trois rgions de forte prvalence de tuberculose (au dessus du seuil UICTMR pour les formes BAAR +) : Ile-de-France, PACA et BretagneVaccination des enfants vivant dans des milieux risqueAbandon total de la vaccination

Sude : Incidence cumule Tuberculose 0-4 ansPriodes de Couverture Total Ns de parents Ns de parentsNaissance BCG (%) sudois trangers

Taux/105 Taux/105 Taux/105

1969-1974 >95 1 0,8 2,6 1975-1980 2 - 4 8,1 3,9 39,5

1981-1983 6 - 16 5,4 4,1 15,5

1984-1989 13 - 14 2,7 1,3 14,5

Avis du CTV / CSHPFEnfants ns dans un pays incidence leve.Enfants dont les parents sont originaires dun pays incidence leve.Enfants vivant dans une famille o il y a eu une tuberculose.Enfants devant faire un sjour prolong ( 3 mois) dans un pays de haute incidence.Chaque fois que le mdecin juge quil sagit dun milieu risque.

(Leve de lobligation vaccinale)A condition dun plan de lutte effectif et efficient contre la tuberculose. Vaccination cibleDfinition des sujets risque

AUGMENTATION DES CAS ET POLITIQUE VACCINALE BCG cibl BCG cibl Arrt CV = 95% CV = 50%

Nombre vacciner 100 000 50 000 0

Nombre de cas en excs 80 195 320

Dont mningites 3 6 10et miliaires

Cas en excs chez 80 80 80les enfants risque faible

Enfants risque lev 0 115 240 des mycobactries atypiques

BCG

RD5 (mpt40)Rv 2345plcCplcBplcAPPEPPEIS61102625262626272628262926302631263226332634263526362624kbRv 2346/47/48ephARv3618lpqGRv3616Rv3619/20PPEPE RD840614062406340604059405840574056kbRD10Rv0221echA1Rv022302650266026702680264Rv0224kbRD9Rv2075/76Rv2074Rv2073cobLcobM23302333232923322331kbRD123483348434853486348734883489moeB3490 kbcys3A sseC moaE Rv3120/21/22/23Rv3124RD13140114021403140414051406deaD1407 kbRv1254Rv1255Rv1256Rv1257Rv1258RD11 (phiRv2)Rv2645/46/47IS6110Rv2650/51Rv2652/53/54Rv2655/56/57/58/59/60/61glyTcysTvalUvalTRv2644297029712972297329742675297629772978297929802981 kb2969RD3 (phiRv1)REPRv1573/74/75Rv1576/77/78Rv1579/80/81Rv1582/83/84/85 / 86REPbioB178017791781178217831784178517861787178817891790 kbbioD1778Rv1571PPEPPEPPERv3424alrIS1532 RD638413844384238433845384638473848kbRv3430RD1PE/PPE435943604361kb4351435443524353435543564357435843494350Rv3871Rv3874esat6Rv3876Rv3878Rv3879Rv3880/81Rv3877Rv1771200019991998200120022003200420052006200720082009 kbRv1766/67IS9Rv1765Rv1770Rv1769PE_PGRSRv1772Rv1774Rv1773RD14RD4gmdAepiARv1513Rv1514/15Rv1516Rv1517Rv1508Rv1509Rv151017001699169816971696170117021703170417051706170717081709 kbRv1505/06/07oriCMycobacterium bovis BCG Pasteur 1173 P2 kb RD7RD2Rv1965Rv1964mce3Rv1967Rv1968Rv1969lprMRv1971/72/73/74/75Rv1976Rv1977Rv1978Rv1979mpt64nrdFRv1982PE-PGRSRv1984Rv1985Rv1986Rv1987/8822082209220722202219221822172216221522142213221222112210222122222223222422252226222722282229223022312232Rv1963Rv1989Rgions RD 14 rgions absentes chez le BCG par rapport M. tuberculosis