M A I A Territoire de la Communauté de l’Agglomération Havraise

1

M A I A Territoire de la Communauté de l’Agglomération Havraise

Première table tactique

10 mars 2014

2

Le territoire d’activité

Proposition suite à l’appel à projet :Territoire de la Communauté

D’agglomération Havraise CODAH

3

Territoire d’action : 17 communes

+60 ans = 22%+60 ans = 22%

4

Couverture CLIC

Couverture CLIC : Le Havre et Sainte-Adresse

Appel à projet CG76 : Proposition d’une couverture de la « zone blanche » en 2014

5

Validation du territoire

6

Présentation de la MAIA

7

L’équipe de la MAIA territoire havrais

Un pilote : Azélia JUNG

Deux gestionnaires de cas : Emma FICHAUX : Assistante de service

social Caroline MAILLARD : Infirmière

Samia ALILI : Assistante

8

Pourquoi une MAIA ?

Observer et faire remonter les

besoins du territoire

Développer la connaissance partagée des ressources

sur le territoire.Co-responsabiliser

décideurs et acteurs

Eviter les ruptures et les doublons de prise en charge et

de favoriserun parcours plus cohérent

Harmoniser les pratiques sur le territoire :

-d’analyse des besoins-d’orientation des personnes

Renforcer la lisibilité et l’accessibilité de

l’offre d’aides et de soins

MAIA

9

M A I A

Méthode confiée à un acteur de coordination légitime

Action qui concerne tous les acteurs du maintien à domicile

Intégration des aides et des soins ainsi qu’une Co-responsabilité sanitaire, sociale et médicosociale

Favoriser le maintien de l’Autonomie à domicile en simplifiant le parcours des personnes âgées et en renforçant la lisibilité du système d’aide et de soins

Transforment en profondeur l’organisation des ressources du territoire par la mise en place de mécanismes de régulation de la fragmentation et d’outils partagés.

10Document CNSA

Gestion de cas

11

Les MAIA : un modèle organisationnel nationaladapté aux diversités locales

Au niveau national: pilotage interministériel porté par la CNSA

Au niveau régional : ARS Au niveau local : pilote local employé du porteur de

projet. Impulse et développe l’intégration Encadre les gestionnaires de cas

3 mécanismes : 1/ la concertation1/ la concertation: décideurs pour une politique partagée et

responsables de service pour l’ajustement de l’offre. 2/ le guichet intégré : harmoniser les réponses à tout endroit

du territoire. 3/ les gestionnaires de cas3/ les gestionnaires de cas : entièrement dédiés à la

coordination pour les personnes dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité du parcours.

12

La concertationLa concertation

D’après l’accord cadre entre le CG76 et l’ARS Haute-Normandie de décembre 2013:

Une instance stratégique départementale : émanation du COPIL autonomie

Une table territoriale pour l’autonomie des personnes âgées

Une concertation opérationnelle sous la forme de groupes de travail

13

Protocole entre le Département de Seine Maritime et l’ARS de Haute Normandie relatif à

l’organisation territoriale du parcours de vie et de santé de la personne âgée

15 janvier 2013

14

Collaboration ARS/ Département de Seine Maritime

— Basée sur,– les orientations stratégiques du Projet Régional de Santé 2012-2017,

– les orientations stratégiques du Schéma Départemental de l’Autonomie 2013-2017,

– la stratégie nationale de santé de septembre 2013,

– les propositions de la Mission interministérielle sur l’adaptation de la société française au vieillissement de sa population (Janvier 2013).

— Objectifs,– convenir des principes et modalités de coordination des professionnels autour du parcours de vie et de santé de la personne âgée de sorte à organiser une meilleure qualité du service rendu sur tout le département,

– articuler une organisation des services d’aide et de soins dans chaque territoire, basée sur une gouvernance commune des partenaires, permettant

d’améliorer l’accès, la qualité et la continuité des services qui lui sont offert.

15

– Il s’agit donc de favoriser, au sein de parcours, une meilleure coordination des professionnels qui interviennent à domicile pour améliorer la qualité des services d’aide et de soins offerts aux personnes âgées dans lesquels la personne est elle-même acteur de sa santé et de son accompagnement.

– Le partage et la diffusion de l’information, la coordination autour des situations complexes, la mise en place des guichets intégrés, les outils d’évaluation partagés constituent autant de conditions de réussite dans l’organisation du parcours des personnes âgées.

– Il s’agit aussi de structurer la coordination partenariale sur les territoires, pour impulser et favoriser l’intégration, les coopérations, les mutualisations, les échanges de bonnes pratiques, les transferts de connaissance, les innovations entre acteurs des champs social, médico-social et sanitaire.


16

4 axes de travail,

– Affirmer des territoires de parcours de vie et de santé.

– Désigner les instances de pilotage de l’organisation du parcours de vie et de santé de la personne âgée.

– Structurer les niveaux de coordination autour de la personne âgée.

– Organiser les acteurs de la coordination pour une meilleure qualité du service rendu sur tout le territoire départemental.


17

Les territoires de parcours de vie et de santé visent à une harmonisation des territoires d’intervention sociaux, médico-sociaux et sanitaires. Afin de faciliter cette harmonisation, les limites territoriales actuelles (principalement CLIC, MAIA, UTAS, Réseau de santé) pourront donner lieu à des ajustements et les projets à venir devront en tenir compte.

Notion d’équité d’accès : tendre à ce que l’offre de service soit équivalente d’un territoire à un autre (CLIC, EMED/réseau, UTAS, FSG, MAIA, SSIAD, etc).

Harmonisation des territoires sociaux, médicosociaux et sanitaires

18

Révision de la gouvernance : instances décisionnelles

Instance stratégique départementale : Emanation du COPIL autonomie

Garantir le respect du présent protocole, en fixant les feuilles de route aux MAIA, CLIC et UTAS chaque année,

Approuver le projet de territoire émanant de la table de concertation territoriale de l’autonomie et ainsi d’assurer leur cohérence avec le Projet Régional de Santé et le Schéma Départemental de l’Autonomie,

Mobiliser si besoin les ressources financières,

Evaluer les résultats au regard des informations rapportées par les instances territoriales et d’ajuster si besoin les mécanismes de planification, d’évaluation et de régulation de l’offre de service sur le territoire.

Présidée conjointement par le directeur général de l’ARS ou son représentant et la Vice Présidente du département 76 en charge des personnes âgées et handicapées. Cette instance se réunit deux fois par an.

Un collège « organisation des parcours PA» au sein du COPIL Départemental de l’autonomie pour organiser le parcours de la personne âgée.

19

Une instance territoriale à l’échelle des territoires de parcours de vie et de santé : Table territoriale de l’autonomie pour la personne âgée,

Impulser et conduire le travail de concertation et d’articulation des partenaires sociaux, médico-sociaux et sanitaire autour de l’offre, à partir des programmations annuelles établies par l’instance départementale de l’autonomie,

Garantir la fluidité du parcours de vie et de santé, notamment les transitions de prise en charge et les collaborations entre les secteurs sanitaire, médico-social et social.

Rôle attendu,

Les objectifs spécifiques de l’instance territoriale sont d’améliorer l’accès, la qualité et la continuité de la prise en charge des soins ou de l’accompagnement de la personne âgée quel que soit l’environnement physique dans lequel elle se trouve (domicile, EHPAD, Hôpital, etc.).


20

Table territoriale de l’autonomie pour la personne âgée

Cette instance a pour mission :— de proposer un projet de territoire assorti d’un plan d’actions tous les trois ans,

— d’assurer la mobilisation des acteurs et des ressources,

— d’impulser la mise en place de groupes de travail correspondant aux problématiques identifiées et de mandater, le cas échéant les acteurs en lien,

— d’évaluer et de suivre les résultats,

— de rendre compte de l’avancée des travaux à l’instance stratégique.

— Le projet de territoire est un outil élaboré conjointement par l’ensemble des acteurs de la table territoriale. Il vise la poursuite d’objectifs d’amélioration de la prise en charge et de l’accompagnement de la personne âgée. Celui-ci devra s’inscrire en cohérence avec les autres projets de territoire traitant totalité ou partie du parcours de la personne âgée, tels que les PST des UTAS, les programmations des partenaires EPCI, CCAS, CARSAT, MSA …

— Ce projet de territoire fera l’objet d’un suivi par l’instance stratégique départementale sous forme de présentation par le pilote MAIA d’un tableau de bord annuel.


21

Le comité de pilotage du CLIC

le comité de pilotage constitue l’instance de proximité qui permet de :

• participer à l’élaboration du projet de territoire et à sa mise en œuvre (consultation, information, participations aux groupes de travail),

• établir le programme d’actions du CLIC en lien avec le projet de territoire.

Les groupes de travail

la mise en œuvre opérationnelle des actions déterminées par le projet de territoire,

d’évaluer et de faire le suivi de cette mise en œuvre,

de rendre compte de l’avancée des travaux à l’instance territoriale.

Révision de la gouvernance : instances opérationnelles

22

Structurer la coordination autour du parcours de vie et de santé de la

personne âgée Coordination autour de la

personneLa coordination des soins

primaires : le médecin généraliste

La coordination des interventions autour de la personne :

le CLIC et les Réseau de santé gérontologique

La coordination des situations complexes :

la gestion de cas

Gestion de cas

Coordination : CLIC/réseau

Soins primaires

23

Les fonctions de la coordination Acteurs ciblés : MAIA, CLIC, réseaux de santé et UTAS. organisation partagée avec tous reposant sur des outils et des

référentiels communs (issus du guichet intégré) à partir des 5 fonctions suivantes :

• accueil/information/orientation,• évaluation,• mise en œuvre, suivi et adaptation du plan,

• mise en place d’actions collectives d’information et de prévention,

• observation, conduite de projets et animation partenariale favorisant le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes.

CLIC= opérationnalisation du guichet d’accès

Pilote MAIA= organisation et mise en oeuvre des

guichets d ’accès

Structurer la coordination autour du parcours de vie et de santé de la

personne âgée

24

Rôle des principaux acteurs de la coordination

Rôle du pilote MAIAAu niveau des territoires de parcours de vie et de santé

Il est responsable de l’amélioration de l’articulation entre le secteur sanitaire et social et médico-social

Il anime l’instance territoriale et coordonne l’élaboration du projet de territoire avec l’ensemble des partenaires

Il travaille en étroite collaboration avec les CLIC du territoire de parcours afin de s’assurer de respecter le travail antérieur déjà réalisé

Au niveau du territoire de proximité (territoire du CLIC)

Il s’appuie sur les CLIC et travaille étroitement avec eux pour les accompagner dans leur travail de réseau.

Il organise en collaboration avec les CLIC la mise en place du guichet d’accès Il s’assure une homogénéité des guichets d’accès entre les différents territoires de CLIC au sein du

territoire de parcours de vie. Il encourage une convergence des méthodes d’évaluation évitant les redondances et visant à une

harmonisation des pratiques. Il s’assure que les critères d’inclusions dans chaque structure ou dispositif soient connus de tous et soient uniformes pour les structures répondants aux mêmes missions (ex : critère d’inclusion uniforme entre les SSIAD, les SAAD etc.)

25


Rôle du coordonnateur de CLIC

Au niveau des territoires de parcours de vie et de santé —Il participe à la mise en place du projet de territoire défini en s’appropriant les objectifs qui

répondent à son champ de compétence en collaboration avec le pilote MAIA—Il participe aux groupes de travail sur lesquels sa présence est requise—Il participe au recueil des besoins et à l’analyse de l’offre

Au niveau du territoire de proximité (territoire du CLIC) —Il anime des groupes de travail sur les thématiques déterminées au sein de l’instance

territoriale—Il met en place, si besoin, des actions selon les problématiques repérées sur son territoire

d’intervention par l’instance territoriale—Il définit le programme des actions de prévention pour les personnes âgées et de leurs

aidants en fonction des orientations de l’instance territoriale et des actions du contrat local de santé

—Il informe son comité de pilotage des orientations et de l’avancée des travaux du projet de territoire.

—Il rend opérationnel le guichet d’accès —Il réalise l’évaluation globale de la situation de la personne, établit le plan d’accompagnement

en concertation avec les différents acteurs, le met en œuvre, le suit et l’adapte.

26


Rôle du coordinateur du réseau de santé

—Sur un volet plus sanitaire et concernant les personnes répondant à des critères d’inclusion précis, le coordinateur du réseau de santé a pour mission d’élaborer le parcours de santé de la personne en lien avec le médecin généraliste de premier recours et plus précisément de :

• réaliser une évaluation multidimensionnelle de ses besoins,• recueillir le projet de vie et prendre en compte l’expression différenciée

des attentes de la personne, des proches et du représentant légal,• organiser la concertation pluridisciplinaire des acteurs.

—Co-construire le Plan Personnalisé de Santé (PPS) en intégrant la prévention et mobiliser les acteurs concernés (en organisant les modalités d’accès aux services adaptés et en orientant vers le professionnel adéquat).

27


Responsabilité de l’Unité territoriale d’action sociale Le directeur UTAS :

• Veille à l’articulation entre le projet de territoire de parcours et les projets sociaux de territoire organisés à l’échelle des UTAS.

• Contribue à l’animation du territoire et à la démarche d’ingénierie de projet en participant à l’instance territoriale de l’autonomie PA et en impliquant ses équipes dans les différents travaux menés.

Le référent autonomie : • Assure la transversalité au sein de l’UTAS (accueil, équipes de polyvalence de

secteurs, intervenants médico-sociaux), • Contribue à la construction du partenariat avec les professionnels sociaux, médico

sociaux et sanitaires : aux travaux animés par le pilote MAIA, aux comités de pilotage des CLIC, aux groupes de travail thématiques qu’il pourrait être amené à animer.

28

Engagement dans une dynamique d’échanges et de collaboration

La formation : sur les thématiques communes ARS et département et sur les thématiques propres à chacun sur le secteur gérontologique.

Des outils communs d’information et de communication.

Rapprochement des fonctions supports : encouragement à la mutualisation des fonctions support = optimisation des ressources.

29

L’intégration

Guichet intégré

30

2 / l’Intégration / Guichet Intégré

« Le guichet intégré constitue un ensemble coordonné des lieux d’accueil d’information et d’orientation pour les personnes âgées. »

« Il est mobilisé de fait dès qu’une personne âgée ou son entourage fait une demande d’aide ou qu’un besoin est identifié par un professionnel »

Protocole CG76 ARS H-N

31

Pourquoi un guichet intégré ?

De nombreuses ressources disponibles mais – Gouvernance en tuyau d’orgue – Un cadre juridique fragmenté (CSP, CASF, CSS…) – Référentiels, territorialités, outils, modes de

communication propres (ex « guichet unique ») La fragmentation entraine un manque de

régulation dans l’organisation des ressources L’information et l’orientation sont

conditionnée par – L’analyse de la demande – La connaissance du panier de ressources

Cela impacte le parcours des bénéficiaires

32

Guichet intégré Objectifs:

Une réponse harmonisée quelle que soit la structure à laquelle on s’adresse dans le périmètre intégré des partenaires MAIA.

Une réponse complète puisque les partenaires du dispositif MAIA prennent en compte toutes les prestations et tous les services disponibles sur le territoire (et non ceux qu’ils proposent)

Une réponse adaptée à la demande : informations, orientation, mise en place de soins, services ou prestations qui dépend de critères communs

En pratique l’objectif est que si la personne s’adresse à un SSIAD ou au CCAS ou au CLIC en exprimant une demande particulière, la réponse apportée dépend davantage de la demande exprimée que du lieu ou la personne s’est adressée.

Notion d’équit

é

33

La gestion de cas

34

Mise en contexte

Mise en place dans le cadre de la mesure 4 du plan Alzheimer (MAIA)

Assurer la continuité et la coordination des soins et services; Faciliter l’accès aux ressources appropriées; Encourager l’autonomisation (l’empowerment); Optimiser les soins et les services (qualité, pertinence et

efficience) : Prévenir ou réduire les épisodes aigus et l’utilisation

inappropriée des services (urgence, hospitalisation, hébergement).

Contribuer à améliorer le niveau de satisfaction des personnes âgées, de leurs proches-aidants et des intervenants.

34

35

La gestion de cas

«Consiste à orienter la personne âgée vulnérable à travers les différents services requis;

En établissant une relation continue avec elle et ses proches;

En facilitant l’accessibilité et la coordination des services

Tout en défendant ses droits et ses intérêts.» 1

1 «Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas». Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2011).

35

36

Objectifs de la gestion de cas

Aider les personnes âgées vulnérables, en collaboration avec leurs proches-aidants à atteindre et maintenir un niveau de santé, d’autonomie, de sécurité et de qualité de vie optimale dans leur milieu de vie désiré;

Assurer la continuité et la coordination des soins et services requis; Faciliter l’accès aux ressources appropriées; Encourager la capacité d’agir des personnes âgées et de leurs

proches (autonomisation); Optimiser les soins et les services (qualité, pertinence et efficience):

Prévenir ou réduire les épisodes aigus et l’utilisation inappropriée des services (urgence, hospitalisation, hébergement);

Favoriser une bonne utilisation des traitements, particulièrement de la médication.

Atteindre et maintenir un niveau de satisfaction des personnes âgées, de leurs proches-aidants et des intervenants.

Source: «Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas». Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2011).

36

37

La gestion de cas

La gestion de cas fait davantage référence à une série de tâches cliniques plutôt qu’à une série de dispositifs administratifs:

Évaluation (ou réévaluation selon le contexte) globale des besoins de la personne et de la condition de la dyade client/famille;Planification et négociation des soins et des services requis;Coordination des services: Intensité et diversité;Suivi (monitorage du PSI) et réévaluation des besoins à intervalles réguliers;Représentation et défense des droits de l’usager.

Source : CESS - Cahier de formation Gestion de cas _ Tiré de la présentation «Tout ce que le gestionnaire de cas doit savoir ou presque…, Lucie Bonin, Martin Bussières et Pierre Lemieux

37

38

Qui est le gestionnaire de cas?

Il est un intervenant du réseau; Qui suit la personne partout (hôpital, hôpital de jour, domicile,

accueil de jour, …); Il connaît les ressources, les programmes et les services

existants; Il évalue les personnes âgées, identifie les besoins non

comblés, en interpelle les acteurs; Avec les partenaires, il définit de nouvelles façons de répondre

aux besoins; Il négocie et coordonne les services; Il assure la communication, l’intégration, la coordination, la

continuité, l’efficience des services requis, en vue d’un maintien ou d’un retour à domicile sécuritaire;

Il est actif lors de l’hospitalisation du client : il prépare le retour à domicile ou la réorientation en collaboration avec les équipes de soins;

Il est présent jusqu’à l’hébergement en EHPAD Il est le représentant et le défenseur des droits de l’usager.

Danielle Beaudry, M. Ps. - Conseillère en gestion de cas - Juin 2008.

38

39

Où se font les interventionsen gestion de cas?

À domicile: maison ou appartement résidence privée

Dans les milieux de prestations de services: hôpital (lors d’une visite à l’urgence ou d’une hospitalisation) unité de court séjour hôpital de jour SSR EHPAD (hébergements temporaires) Accueil de jour

…

39

40

Population cible ?

CLIC, réseaux, …

41

La population admissibleen gestion de cas

Personnes qui présentent un ensemble complexe de plusieurs facteurs de vulnérabilité (ex: physique, cognitif, psychique, social ou lié aux services);

Qui requièrent une combinaison complexe de services de santé, de services sociaux, de services de soutien et autres (transport, justice, etc.);

Processus et définition de la complexité à établir avec les partenaires de la coordination (CLIC, Réseau)

Source: Document de travail - «Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas». Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2011).

41

42

La population admissibleen gestion de cas

FACTEURS DE RISQUES:

Liés à la situation de santé physique Liés aux fonctions mentales Liés à la situation de santé psychique Liés à la situation psychosociale Liés à l’environnement physique

Source: Document de travail -«Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas». Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2011), ANNEXE 1.

42

43

Soins palliatifs Usagers en situation complexe dont les causes

relèvent uniquement de la santé mentale Usagers en attente d’hébergement en

EHPAD(ou démarches en cours) Épisode de soins aigus (fracture, délirium,

pneumonie, AVC, etc.)

A valider avec les partenaires

Usager cible non admissible

Source: Document de travail - Réseau de services intégrés aux personnes âgées (RSIPA) - Gestion de cas, Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 4 février 2011.

43

44

Orientation Gestion de Cas

Porte d’entrée commune CLIC

santé /social / Médico-social

45

Le rôledu gestionnaire de cas

45

46

L’essentiel du rôle de gestionnaire de cas

Gestion de risque: proactive, agir en amont, réévaluation, rôle de vigile Autonomisation (capacité d’agir) usager et famille; Aider les usagers et leur famille à atteindre et maintenir un niveau de

santé et d ’autonomie optimal; Augmenter la satisfaction des usagers et des intervenants; Augmenter la qualité de vie des usagers; Faciliter l’accès aux ressources appropriées (accessibilité, équité); Prévenir l’utilisation inappropriée et coûteuse des services:

hébergement précipité; Prévenir les épisodes aigus et diminuer la durée de séjour en milieu

hospitalier. Et non uniquement une gestion de crise: éteindre les feux, soit l’intervention en

situation de crise

Source : CESS - Cahier de formation Gestion de cas - Tiré de la présentation «Tout ce que le gestionnaire de cas doit savoir ou presque… , Lucie Bonin, Martin Bussières et Pierre Lemieux.

46

47

Echéancier

Aujourd’hui: arrivée des deux gestionnaires de cas février/ mars:

Identification et construction du rôle du gestionnaire de cas

Rencontre des partenaires (présentation de la gestion de cas et des services des partenaires)

Définition de la population cible et des critères d ’admission en concertation avec les acteurs de la coordination (CLIC, Réseau)

Définition du processus d ’accès à la gestion de cas

Fin avril / début mai: Début de la prise en charge en gestion de cas

48

L’essentiel du rôle de gestionnaire de cas

Représente les intervenants et équipes interdisciplinaires auprès des personnes âgées: approche de généraliste : connaît le rôle des intervenants et sait où référer la personne.

Représente la personne auprès des autres intervenants et équipes interdisciplinaires: afin de faire valoir leurs besoins, attentes et droits en regard des ressources existantes.

Source : CESS - Cahier de formation Gestion de cas - Tiré de la présentation «Tout ce que le gestionnaire de cas doit savoir ou presque… , Lucie Bonin, Martin Bussières et Pierre Lemieux.

48

49

Conclusion

La gestion de cas, c’est un choix de tous les partenaires de se donner des «casques bleus» de l’intervention, qui sont là pour accompagner les clients les plus vulnérables et leurs familles.

La priorité d’action consiste à favoriser le maintien à domicile dans un contexte sécuritaire, de réduire les épisodes aigus et l’utilisation inappropriée des services (urgence, hospitalisation, hébergement) et d’éviter les hébergements permanents précipités.

49

50

Critères d’inclusion

51


Proposition suite aux deux groupes de travail mis en place

Composition des groupes : Pré-groupe de travail : constitué d’intervenants à

domicile auprès des personnes âgées (coordinatrices CLIC et EMED, 7 participants)

Groupe de travail : panel de professionnels ou de représentants intervenants dans les secteurs social, sanitaire et médico-social (CCAS, CLIC, UTAS, GHH, Desaint Jean, France-Alzheimer, infirmiers libéraux,19 participants)

52

Résultats de ces groupes de travail

Travail sur une nouvelle feuille de signalement

Définition des critères de complexité pour une inclusion en gestion de cas

53

Feuille de signalement (page 1)

54


55


56


57


Proposition émanant des groupes de travail :

pathologie chronique + 2 critères santé + 2 critères autonomie + au moins 1 critère ailleurs (famille/social ou

économique/administratif ou environnement/ sécurité)

58

Phase test

La feuille de signalement et les critères d’inclusion ont été testés sur les signalements réalisés au CLIC

Résultats :sur 27 situations signalées-> 6 relevaient selon ces critères de la

gestion de cas

En extrapolant : 22% des situations CLIC nécessiteraient un suivi en gestion de cas

59

Critères d’inclusions Proposition :

pathologie chronique (maladie nécessitant un suivi médical très régulier)

+ 2 critères santé + 2 critères autonomie + au moins 1 critère ailleurs (famille/social

ou économique/administratif ou environnement/ sécurité)

+l’intensité de l’accompagnement nécessite le suivi par un gestionnaire de cas (un simple renforcement des aides n’est pas suffisant)

60

Validation des critères d’inclusion

61

Premières orientations

Réalisation d’un diagnostic de territoire Pour la mise en place d’outils partagés (annuaire, référentiel étoffé, …)

Mise en place de groupes de travail sur des réflexions et problématiques précises

62

Diagnostic de territoire

Etape 1 : éléments démographiques et statistiques

- Population- Territoire- Démographie médicale / sociale / médico-socialeEtape 2 : entretien- Demande de rencontre- Grille d’entretien Etape 3 : analyse- Traitement des données- Mise en exergue des problématiques relevéesEtape 4 : mise en place d’outils pour les

partenaires

63

Travail sur le parcours des personnes âgées

Continuité du parcours de soin d’aides et de services des personnes âgées

Cohérence du parcours Interaction entre les

partenaires Passages des relais Eviter les doublons et les

redondances Etude sur les points de

rupture

CLIC

liensocial

TSAPA

SAD

…

SSIADProfessionnels

De santé

Evaluation

Consultation mémoire

urgences

Assistante Sociale

de secteur

Médecin traitant

hôpital

64

Grille d’entretien

68

1er bilan : diagnostic de territoire

Etape 1 : travail de synthèse des données existantes réalisé

Etape 2 : en cours CG direction autonomie (1) UTAS 5 (1) Caisse complémentaire de retraite (1) CCAS Le Havre (3) SSIAD (4) SSIAD d’urgence (1) Services à domicile (6) ESA (1) EHPAD (6) Services GHH (3) Association (1)Total : 28 entretiens réalisés Prévus (8)

69

Prochaine table tactique

Présentation des premiers éléments de diagnostic : éléments démographiques et

statistiques les ruptures de parcours

présentation par thématique (domicile, hébergement, accès aux soins hospitaliers, libéraux…)

travail sur la cohérence des parcours et l’accès aux services

70

Merci pour votre participation !

M A I A Territoire de la Communauté de l’Agglomération Havraise

Documents

Transcript of M A I A Territoire de la Communauté de l’Agglomération Havraise