LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO...

31
L YMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ Q UELLES PARTICULARITÉS ? D’après la communication orale de F . Peyrade (Nice ) 4 ème Monaco Age Oncologie - 21 - 22 mars 2013 Rédigé par le Docteur AL.Couderc (Nice)

Transcript of LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO...

Page 1: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES PARTICULARITÉS ?

D’après la communication orale de

F. Peyrade (Nice)

4ème Monaco Age Oncologie - 21-22 mars 2013

Rédigé par le Docteur AL.Couderc (Nice)

Page 2: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Lymphomes diffus à grandes cellules CD20+

Pathologie curable et hétérogène

Maladie curable quelque soit l’âge

• exemple de étude LNH 03-7B: 150 patients de médiane d’âge de

84 ans, tout IPI, traités par R mini CHOP et suivis sur 80 mois

(Peyrade et al)

2

D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013

Page 3: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Différences lymphomes sujet âgé / sujet jeune

3

LNH 03-7B tout IPI > 80 ans

N=150

Médiane d’âge 84 ans

Multivariée: Albumine Peyrade et al, Lancet Oncol 2011

LNH 98-5 tout IPI 65-80 ans

N=202

Médiane d’âge 69 ans

Multivariée: IPI Coiffier et al, NEJM 2002

Classiquement, pas de différence entre les lymphomes haut grade sujet âgé/sujet jeune

Mais taux de réponse identique chez les sujets âgés pour des doses inférieures comme

le montrent les études :

D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013

Page 4: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Différences lymphomes sujet âgé / sujet jeune

Différences biologiques

• La prévalence de EBV augmente avec l’âge d’après une étude

japonaise (Shimoyama et al, Pathology International 2009)

• Profil GCB/ABC différent selon l’âge (Lenz et al, NEJM 2008)

Différences selon les patients (hétérogénéité patients âgés)

• Modifications pharmacocinétiques

• Difficultés d’adhérence aux traitements

• Existence d’une polymédication pouvant entraîner des

interactions médicamenteuses

4

D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013

Page 5: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Lymphomes du sujet âgé

Devant l’hétérogénéité de la population âgée, intérêt de

l’Evaluation Gériatrique

Plusieurs études ont utilisé les paramètres gériatriques

associés à la prise en charge des lymphomes

• Peyrade et al, 2011

• Nabhan et al, 2011

• Winkelmann et al, 2011

• Tucci et al, 2009

Parmi toutes ces études, intérêt des IADL (Instrumental

Activities of Daily living)

5

D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013

Page 6: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Conclusion

Maladie curable

Hétérogénéité des patients et de la pathologie

Relation à étudier entre

• Les patients âgés hétérogènes

• Les lymphomes différents sur le plan biologique

• Les chimiothérapies

6

D’après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013

Page 7: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

FACTEURS PRÉDICTIFS D’UNE TOXICITÉ CARDIAQUE DES ANTHRACYCLINES

CHEZ LE SUJET ÂGÉ

D’après la communication orale de S. Moschietto (Fréjus)

4ème Monaco Age Oncologie - 21-22 mars 2013

Rédigé par le Docteur AL Couderc (Nice)

Page 8: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Anthracyclines et sujet âgé

Les lymphomes agressifs se retrouvent principalement

chez les patients > 65 ans

Les anthracyclines sont les traitements de choix des

lymphomes agressifs

La population des sujets âgés sont à risque de

cardiotoxicité

8

D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013

Page 9: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Anthracyclines et sujets âgés: physiopathologie

Le mécanisme de toxicité des anthracyclines dépend du

stress oxydatif qui entraîne la formation de radicaux

libres et ions FE3+

Entraîne l’altération mitochondriale puis l’apoptose, la

mort cellulaire et donc la perte de myocytes

Atteinte préférentielle du myocarde

9

D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013

Page 10: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Toxicité cardiaque aiguë des anthracyclines

Surtout case report, peu de données dans la littérature

Phénomène rare

Survient rapidement après administration

Réversible

Non-dose dépendante

Peut entraîner de véritables tableaux

• myocardite

• infarctus du myocarde

• péricardite

10

D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013

Page 11: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Toxicité cardiaque chronique des anthracyclines

Pronostic d’insuffisance cardiaque secondaire aux

anthracyclines dépend de NYHA

La cardiopathie aux anthracyclines a un pronostic plus

défavorable que les autres étiologies de cardiopathie

Cardiotoxicité dose dépendante: à partir de 500 mg/m2,

risque de 10% d’insuffisance ventriculaire gauche (Swain et al,

Cancer 2003)

A partir de 400 mg/m2 de doxorubicine, risque de signes

cliniques d’insuffisance cardiaque (Theodoulou, Cancer 2004)

11

D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013

Page 12: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Toxicité cardiaque chronique des anthracyclines

Autres facteurs de risque

• L’âge: les patients > 65 ans ont un sur-risque d’insuffisance

cardiaque quand ils sont traités par doxorubicine

Risque croissant dans le grand âge avec un risque de

cardiopathie doublé chez les octagénaires/septuagénaires

Autres facteurs de risque

• HTA

• Les antécédents de coronaropathie sans altération de FEVG

multiplient par 2 le risque de toxicité cardiaque

12

D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013

Page 13: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Toxicité cardiaque des anthracyclines

Rôle de la radiothérapie

• La radiothérapie augmente le risque d’évènements ischémiques,

la relation linéaire entre dose reçue et les évènements

cardiaques (Darby et al, NEJM 2013)

Donc effets synergiques sur le myocarde de la radiothérapie

et des anthracyclines

Rôle des thérapies ciblées: pas d’augmentation d’évènements

cardiovasculaires dans la littérature concernant l’association

R (rituximab) CHOP/ CHOP seul

13

D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013

Page 14: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Dépistage de la toxicité cardiaque des

anthracyclines

La baisse de FEVG est un signe tardif

Guide pour la surveillance cardiaque sous anthracyclines

(Schwartz et al, Am J Med 1987)

14

FEVG base

FEVG >50%

FEVG

300 mg/m²

FEVG<30%

Pas Anthracycline

FEVG 30 à 50%

FEVG avant chaque dose

D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013

Page 15: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Dépistage de la toxicité cardiaque des

anthracyclines

Baisse FEVG > 10%: arrêt des anthracyclines

L’incidence de l’insuffisance cardiaque peut apparaître 5

ans après la prise d’anthracyclines

Comme preuve de toxicité cardiaque

• 30 à 50 % des patients qui reçoivent des anthracyclines

auront une augmentation de la troponine quelques heures

après la chimiothérapie

15

D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013

Page 16: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Prévention de la cardiotoxicité

Formes liposomales?

• Les études actuelles dans le cancer du sein ne montrent pas

d’amélioration de survie, y compris quand il existe un risque de

cardiotoxicité

• Nécessité d’études plus importantes pour connaître l’impact

IEC et Bbloquants

• Les IEC ne previennent pas mais améliorent les effets de la

cardiotoxicité (Cardinale et al, Circulation)

Intérêt du Cardioxane?

• Nécessité d’études supplémentaires

16

D’après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013

Page 17: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

QUELLE PRISE EN CHARGE POUR GARANTIR LA DÉLIVRANCE DU TRAITEMENT CHOISI ?

D’après la communication orale de

P. Chaïbi (Ivry-sur-Seine)

4ème Monaco Age Oncologie - 21-22 mars 2013

Rédigé par le Docteur AL Couderc (Nice)

Page 18: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Objectifs du traitement

L’objectif du traitement du lymphome agressif du patient âgé

est la guérison complète

Eviter le sous-traitement

Car la population des patients âgés est fragile et détient de

multiples comorbidités (Thieblemont et al, JCO 2007)

Etude Lymâge (Soubeyrand et al, Blood 1999) avec près de la

moitié des 189 patients atteints de LMNH agressifs

dépendants

18

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

Page 19: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Comment optimiser la délivrance du traitement?

Soins de support hématologiques

Soins de support hématologiques (G-CSF)

Car risque de neutropénie fébrile double chez les sujets > 65

ans (Lyman et al, Leukemia and Lymphoma 2003)

Les recommandations de l’ASCO et de l’ESMO

• préconisent en prophylaxie primaire l’utilisation du G-CSF chez

les patients de plus de 65 ans sous chimiothérapie (Smith, JC 2006

et Crawford, Annals of Oncol 2010)

Utilisation également des ASE pour la prise en charge d’une

anémie post chimiothérapie (Bokemeyer, Eur J Cancer 2006) car il

existe d’importantes conséquences de l’anémie en terme de

morbi-mortalité chez les patients âgés

19

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

Page 20: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Il existe un caractère précoce du risque de NF, avec une influence de l’âge

Etude américaine rétrospective LNH

- 287 patients < 65 ans

- 290 patients > 65 ans

ayant reçu au moins 1 cycle

de CHOP

La NF survient majoritairement dans les 14 premiers jours

Doublement du risque de NF chez les patients > 65 ans

Lyman et al, Leukemia & Lymphoma 2003, 44:2069-76

Lyman et al, Cancer Control 2003, 10:487-99 D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 20

Page 21: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Réductions de dose, retards de cure, DIR

DIR < 90% : 32% DIR < 90% : 48%

Existe t’il une prise en charge sous optimale dans la pratique?

Etude observationnelle, 1113 patients, 529 patients ≥ 65 ans

Lugtenburg et al., Clinical lymphoma, Myeloma & Leukemia 2012;12:297-305 D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 21

Page 22: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

R-miniCHOP chez > 80 ans efficacité et toxicité hématologique

Phase II du GELA, 149 patients ITT ≥ 80 ans

Survie Globale médiane = 29 mois

Survie 2 ans = 59%

Pas de prophylaxie primaire par G-CSF recommandée par le protocole (données préliminaires: 6 % NF) 51 % des patients ont reçu du G-CSF (durée médiane 5 jours) à partir du Cycle 1

11 patients (7%) ont eu une NF, dont 3 décès au cycle 1

Peyrade F et al., Lancet Oncology 2011;12:460-8 D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 22

Page 23: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Comment optimiser la délivrance du traitement?

Soins de support gériatriques

Interviennent lors de l’altération de l’état général

Consiste en une évaluation et une prise en charge gériatrique adaptées (comorbidités, fragilités…) (Stuck, Lancet 1993 et

McCorkle, JAGS 2000)

Le lymphome agressif est une pathologie entraînant un retentissement sur l’état général

Nécessité d’améliorer les comorbidités et la prise en charge des fragilités

Index thérapeutique étroit chez les patients âgés

Intérêt des SSR? (soins de support hématologiques et gériatriques délivrés en même temps)

23

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

Page 24: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

PS > 2

La maladie hématologique est elle responsable de l’état du patient ?

L’état antérieur du patient explique t-il l’état du patient ?

La conjonction des deux phénomènes est l’explication de l’AEG ?

Mais à quel niveau ?

24

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

LNH B grandes cellules du sujet âgé et altération de l’état général: un questionnement difficile

Page 25: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Intervention gériatrique: évaluation gériatrique + prise en charge gériatrique adaptée (équilibration des comorbidités, renutrition, réautonomisation, support médico-social, suivi après sortie…)

Mortalité à 6 mois après sortie hôpital significativement plus faible dans le groupe interventionnel Stuck AE, Lancet 1993

25

Méta analyse récente des études randomisées d’intervention en unités gériatriques

• Moins de dépendance à la sortie

• Moindre fréquence de

l’institutionnalisation à 1 an

Van Craen K, JAGS 2010

Efficacité de l’intervention gériatrique chez les patients âgés hospitalisés

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

Page 26: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Etude randomisée interventionnelle, McCorkle, JAGS 2000

367 patients, âgés 60 – 92 ans

Cancers solides, traités chirurgicalement

Intervention gériatrique en unité spécialisée un mois post opératoire

RH décès dans le groupe contrôle 2,04 (IC: 1,33 to 3,12; p = 0,001)

Après ajustement pour stade, durée hospitalisation en chirurgie

Augmentation significative survie à 2 ans pour les patients ayant un stade avancé dans le groupe intervention gériatrique

26

Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés atteints de cancer

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

Page 27: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Evolution fatale en l’absence de traitement efficace Retentissement sur état général: autonomie, état nutritionnel… Influence négative dénutrition, perte autonomie (IADL), comorbidités Traitement standard R mini CHOP (au moins chez les plus 80 ans avec PS < 3)

Efficacité en termes obtention RC et DFS

Index thérapeutique étroit chez les patients les plus âgés

27

Le LNH B grandes cellules comme modèle étude efficacité intervention gériatrique ?

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

Page 28: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

E G A

Groupe 1 autonome,

pas comorbidité significative

Groupe 2 dépendant IADL

comorbidité modérée

Groupe 3 dépendant ADL

comorbidité Sévère

Sd gériatrique

Groupe 4 grabataire

comorbidités majeures

Traitement standard

Intervention gériatrique

Traitement Symptomatique (gériatrique et oncologique)

Soins palliatifs

Réadaptation Réadaptation

28

Quelle place pour l’intervention gériatrique ?

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

Page 29: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Réadaptation, adaptation incapacités et dépendances physiques et psychologiques

Maîtrise des co-morbidités et des facteurs de fragilité (traitement et prévention des décompensations)

Réinsertion sociale optimale, en lien avec environnement extra-hospitalier

Prise en charge nutritionnelle

Soins de support hématologiques • Secondaires : corriger la toxicité hématologique : transfusion CG

et plaquettes; prévention et traitement infections neutropénie

• Primaires : prévenir la toxicité hématologique

29

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

Prise en charge en SSR hémato-gériatriques

Page 30: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Etude randomisée pour en démontrer l’intérêt ?

Quels patients: tous, les PS > 3, selon G8 ou autre score ?

Quelle intervention gériatrique

• Intervention standardisée, limitée à quelques domaines (nutrition, comorbidité, réhabilitation)

• Ou adaptée à chaque patient, sur la base des résultats de son évaluation gériatrique initiale

• Avec ou sans adaptation de la chimiothérapie ?

• En externe ou en hospitalisation ?

• En secteur gériatrique ou avec équipe mobile gériatrique?

• Quand? Dès le diagnostic, en cas de complication?

30

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013

Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés de plus de 80 ans atteints de LNH B grandes cellules

Page 31: LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES ... - MAO …mao2013.kephren.com/wp-content/uploads/2013/03/6.-Lymphomes... · D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Evolution

Conclusions

Expérience UCOG IDF Est

• 74 patients âgés (âge médian 85 ans) atteints de lymphomes et

traités, prise en charge gériatrique dans 81 % des cas, RC chez

59,5% et DFS de 18 mois chez 75% des cas

Attentes de l’intervention gériatrique

• optimisation de la prise en charge

• diminution de la durée d’hospitalisation en secteur spécialisé

• diminuer des situations d’urgence

• augmentation de la prise en charge des LMNH chez les patients

âgés

31

D’après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013