LYMPHADENECTOMIE LYMPHADENECTOMIE ILIAQUE EXTERNEILIAQUE EXTERNE

Fabienne CARRE Fabienne CARRE

Cours DES janvier 2008Cours DES janvier 2008

PLANPLAN

Indications et utilitésIndications et utilités

AnatomieAnatomie

Technique chirurgicale Technique chirurgicale

Comparaison des différentes voies d’abordComparaison des différentes voies d’abord

ConclusionConclusion

INDICATIONSINDICATIONS

Pourquoi la lymphadénectomie Pourquoi la lymphadénectomie pelvienne dans les cancers pelvienne dans les cancers

gynécologiques ?gynécologiques ?

But ThérapeutiqueBut Thérapeutique

Amélioration significative de la survie globale Amélioration significative de la survie globale (1) et (2)(1) et (2)

Diminution du taux de récidive (3)Diminution du taux de récidive (3)

(1) Larry and al, (1) Larry and al, GynecolOncologGynecolOncolog ,1995 ,1995(2) Giovanni and al, (2) Giovanni and al, Am J Obst et GynAm J Obst et Gyn, 2006, 2006(3) Mariani and al , (3) Mariani and al , Am J Obst GynAm J Obst Gyn 2000 2000

Augmentation de la survie globaleAugmentation de la survie globale

(1) Larry and al, (1) Larry and al, GynecolOncologGynecolOncolog , 1995 , 1995 649 patientes ,prospective , cancer 649 patientes ,prospective , cancer endomètreendomètre: : augmentation significative de la survie si curage pelvien et augmentation significative de la survie si curage pelvien et

lombo aortique versus sans curage lombo aortique versus sans curage

(2) Giovanni and al, (2) Giovanni and al, Am J Obst et GynAm J Obst et Gyn, 2006, 2006 209 patientes , cancer 209 patientes , cancer ovarien ovarien stade IIIc et IV stade IIIc et IV 50 % de survie globale après lymphadénectomie50 % de survie globale après lymphadénectomie33 % après ablation des adénopathies macroscopiquement 33 % après ablation des adénopathies macroscopiquement

envahies et 22 % sans curage envahies et 22 % sans curage

Données SEER (GynecolOncolog 2003)Données SEER (GynecolOncolog 2003)le risque de décès dans les stades I du cancer de l’ndomètre est le risque de décès dans les stades I du cancer de l’ndomètre est

28 % plus élevé en l’absence de curage ganglionnaire28 % plus élevé en l’absence de curage ganglionnaire

DiminutionDiminution du taux de récidive du taux de récidive

Mariani and al , Mariani and al , Am J Obst GynAm J Obst Gyn 2000 2000

pour cancer endomètre stade I :pour cancer endomètre stade I :

diminution de la récidive si diminution de la récidive si lymphadénectomie versus non lymphadénectomie versus non lymphadénectomie lymphadénectomie

Pourquoi la lymphadénectomie Pourquoi la lymphadénectomie pelvienne dans les cancers pelvienne dans les cancers

gynécologiques (suite)gynécologiques (suite) Stadification pré thérapeutique : staging Stadification pré thérapeutique : staging

ganglionnaire ganglionnaire

Plus sensible que IRMPlus sensible que IRM

Cancer du col et de l’endomètre ++Cancer du col et de l’endomètre ++

Modifie : Modifie : PronosticPronostic Prise en charge thérapeutique ( adaptation de la Prise en charge thérapeutique ( adaptation de la

chimiothérapie , du champ d’irradiation…)chimiothérapie , du champ d’irradiation…)

Cancer du col utérinCancer du col utérinSOR 2000SOR 2000

Dans formes limitéesDans formes limitées (IA2, IB, IIA et /ou si présence (IA2, IB, IIA et /ou si présence emboles lymphatiques ):emboles lymphatiques ): nœuds iliaques externes médiaux (sous veineux) et nœuds iliaques externes médiaux (sous veineux) et inter iliaques recommandésinter iliaques recommandés

Au delà stades IIB:Au delà stades IIB: curage iliaque externe , iliaque primitif et lombo curage iliaque externe , iliaque primitif et lombo aortique recommandé dans un but curatifaortique recommandé dans un but curatif

Si absence d’hystérectomie associéeSi absence d’hystérectomie associée:: abord extrapéritonéal chirurgical ou cœlioscopique abord extrapéritonéal chirurgical ou cœlioscopique recommandé (stadification préthérapeutique ) recommandé (stadification préthérapeutique )

Cancer col utérin Cancer col utérin

Référentiel onco gynéco midi pyrénées 2006: Référentiel onco gynéco midi pyrénées 2006:

lymphadénectomie iliaque cœlioscopie et lymphadénectomie iliaque cœlioscopie et examen extemporané ( ou gg sentinelle ) examen extemporané ( ou gg sentinelle ) proposés d’emblée pour stadification stade proposés d’emblée pour stadification stade IA2 et IB1 et N0 RxIA2 et IB1 et N0 Rx

Cancer de l’endomètreCancer de l’endomètreSOR 2000SOR 2000

Lymphadénectomie pelvienne (externe et primitif) Lymphadénectomie pelvienne (externe et primitif) par laparotomie ou coelio (niveau preuve B)par laparotomie ou coelio (niveau preuve B)

Curage à réaliser que si Curage à réaliser que si patiente en bon état général patiente en bon état général Et geste chirurgical techniquement aisé (recommandation)Et geste chirurgical techniquement aisé (recommandation)

Curage recommandé par la FIGO pour obtenir un Curage recommandé par la FIGO pour obtenir un staging précis (recommandations , accord d’experts )staging précis (recommandations , accord d’experts )

Cancer de l’ovaire Cancer de l’ovaire SOR 2003 SOR 2003

Formes précoces limitées aux ovaires ( Stades Formes précoces limitées aux ovaires ( Stades IA , B etIA , B et C ):C ):

Exploration des ganglions pelviens et para aortiques Exploration des ganglions pelviens et para aortiques indispensable à la stadification.indispensable à la stadification.

absence de consensus sur modalités techniques de absence de consensus sur modalités techniques de cette explorationcette exploration

valeur thérapeutique de lymphadénectomie n’a pas valeur thérapeutique de lymphadénectomie n’a pas été démontré dans les formes précoces ,mais seul été démontré dans les formes précoces ,mais seul geste prouvant le caractère limité de la tumeurgeste prouvant le caractère limité de la tumeur

Cancer de l’ovaire Cancer de l’ovaire SOR 2003 (suite)SOR 2003 (suite)

Formes avancées ayant dépassé les ovaires:Formes avancées ayant dépassé les ovaires:

lymphadénectomie pelvienne et para aortique si lymphadénectomie pelvienne et para aortique si réduction tumorale optimale CAR : réduction tumorale optimale CAR :

1.1. rôle thérapeutiquerôle thérapeutique

2.2. métastases ganglionnaires: marqueurs de récidives métastases ganglionnaires: marqueurs de récidives de métastases à distance de métastases à distance

3.3. persistance des métastases ganglionnaires après persistance des métastases ganglionnaires après chimiothérapie chimiothérapie

ANATOMIEANATOMIE

TERRITOIRES TERRITOIRES GANGLIONNAIRESGANGLIONNAIRES

Chaîne ganglionnaire iliaque externe :Chaîne ganglionnaire iliaque externe :

1er relais ganglionnaire pour les cellules métastatiques 1er relais ganglionnaire pour les cellules métastatiques du cancer du col ,de l’endomètre , et des ovairesdu cancer du col ,de l’endomètre , et des ovaires

Chaine ganglionnaire externeChaine ganglionnaire externe

Elle est composée de 3 centres lymphatiques décrits par Cunéo et Elle est composée de 3 centres lymphatiques décrits par Cunéo et Marsille:Marsille: Centre externe ou latéroartérielCentre externe ou latéroartériel

muscle psoas - artère iliaque externemuscle psoas - artère iliaque externe Centre moyenCentre moyen

veine - artère iliaque externeveine - artère iliaque externe Centre interneCentre interne :en dehors veine iliaque externe :en dehors veine iliaque externe

en avant ligament de Cooper en avant ligament de Cooper

en arrière nerf obturateuren arrière nerf obturateur

jusqu’ à la bifurcation jusqu’ à la bifurcation hypogastrique hypogastrique

Anatomie descriptive des noeuds Anatomie descriptive des noeuds lymphatiques pelvienslymphatiques pelviens

1.1. Artère iliaque commune droite Artère iliaque commune droite

2.2. artère iliaque externe artère iliaque externe

3.3. artère iliaque interne (hypogastrique)artère iliaque interne (hypogastrique)

4.4. UretèreUretère

5.5. nerf obturateurnerf obturateur

6.6. artère ombilicaleartère ombilicale

7.7. artère obturatriceartère obturatrice

8.8. artère utérineartère utérine

Lymphocentres iliaques externes : Lymphocentres iliaques externes :

a.a. groupe externegroupe externe

b.b. groupe moyen groupe moyen

c.c. groupe internegroupe interne

Lymphocentres iliaques communs Lymphocentres iliaques communs

d. groupe externe d. groupe externe

e. groupe interne ou groupe du promontoire e. groupe interne ou groupe du promontoire

f. groupe postérieur ou moyen au contact de la fosse f. groupe postérieur ou moyen au contact de la fosse lombosacralelombosacrale

Repères anatomiques Repères anatomiques

• • le ligament rond de l’utérus le ligament rond de l’utérus

• • le tronc artériel ombilico-le tronc artériel ombilico-utérinutérin

• • l’uretère pelvienl’uretère pelvien

• • les artères et veines iliaques les artères et veines iliaques externes et internesexternes et internes

• • le nerf obturateurle nerf obturateur

• • la paroi pelvienne (ligament la paroi pelvienne (ligament de Cooper ou ligament de Cooper ou ligament pectinéal et arcade crurale).pectinéal et arcade crurale).

Figure 1. Figure 1. Limites anatomiques du curage Limites anatomiques du curage (côté gauche).(côté gauche).

1.1. Artère iliaque externeArtère iliaque externe

2.2. artère iliaque interne ou artère iliaque interne ou hypogastriquehypogastrique

3.3. veine iliaque externeveine iliaque externe

4.4. UretèreUretère

5.5. artère vésicaleartère vésicale

6.6. artère utérineartère utérine

7.7. nerf obturateurnerf obturateur

8.8. paroi pelvienne paroi pelvienne

9.9. lacune vasculaire ou anneaulacune vasculaire ou anneau

CruralCrural

10.10. PsoasPsoas

11.11. nerf génitofémoralnerf génitofémoral

12.12. anastomose entre veineanastomose entre veine

obturatrice et veine iliaque externe.obturatrice et veine iliaque externe.

TECHNIQUE TECHNIQUE CHIRURGICALECHIRURGICALE

principesprincipes

Par voie intra ou extra péritonéale Par voie intra ou extra péritonéale

Par laparotomie ou laparoscopie Par laparotomie ou laparoscopie

DéfinitionDéfinition : :

Ablation des chaînes ganglionnaires iliaques externes ;Ablation des chaînes ganglionnaires iliaques externes ;

3 centres lymphatiques décrits par Cunéo et Marsille3 centres lymphatiques décrits par Cunéo et Marsille

Abord laparotomie : 2 voiesAbord laparotomie : 2 voies

Voie transpéritonéale Voie transpéritonéale

Le plus souventLe plus souvent médiane médiane infra ombilicale :curage infra ombilicale :curage jusqu’à l’espace sous rénal jusqu’à l’espace sous rénal

Si lymphadénectomie iliaque ou inframésentérique : Si lymphadénectomie iliaque ou inframésentérique : laparotomie laparotomie transversaletransversale avec section des grands avec section des grands droitsdroits

Abord laparotomie : 2 voiesAbord laparotomie : 2 voies

Voie extra péritonéaleVoie extra péritonéale

(technique d’Ira Nathason ) (technique d’Ira Nathason ) : : Accès Accès unilatéralunilatéral IncisionIncision inguinaleinguinale à 2,5 cm au dessus du ligament inguinal à 2,5 cm au dessus du ligament inguinal Incision musculaire Incision musculaire Ligament rond tracté ou sectionnéLigament rond tracté ou sectionné Vaisseaux épigastriques inférieurs liés et sectionnésVaisseaux épigastriques inférieurs liés et sectionnés Décollement du péritoine pariétalDécollement du péritoine pariétal Refoulement médial du sac péritonéal avec uretère adhérentRefoulement médial du sac péritonéal avec uretère adhérent

Abord par Abord par médianemédiane moins direct mais accès moins direct mais accès bilatéralbilatéral( évite ( évite double incision )double incision )

Abord coelioscopique : 2 voiesAbord coelioscopique : 2 voies

Voie transpéritonéale Voie transpéritonéale (technique de Querleu)(technique de Querleu) Installation : Trendelenburg Installation : Trendelenburg

4 trocarts: 4 trocarts: 10 mm en sous ombilical10 mm en sous ombilical 10 mm en sus pubien10 mm en sus pubien 2 fois 5 mm en FID et FIG à 3 2 fois 5 mm en FID et FIG à 3

cm en DD EIAScm en DD EIAS

Si patientes obèses:ascension des Si patientes obèses:ascension des trocartstrocarts

Abord coelioscopique : 2 voiesAbord coelioscopique : 2 voies Voie extra péritonéale ( technique de Dargent) Voie extra péritonéale ( technique de Dargent)

Incision Incision cutanéecutanée médiale et transversale de 3 cm , à 2 travers de médiale et transversale de 3 cm , à 2 travers de doigts de symphyse pubienne doigts de symphyse pubienne

Incision verticale de la Incision verticale de la ligne blancheligne blanche, , écartement des musclesécartement des muscles pyramidaux et droitspyramidaux et droits

Dissection digitaleDissection digitale Décollement espace rétropubien jusqu’aux ligaments pectinésDécollement espace rétropubien jusqu’aux ligaments pectinés Décollement du péritoine pré vasculaireDécollement du péritoine pré vasculaire Décollement de l’espace pré péritonéal infra ombilicalDécollement de l’espace pré péritonéal infra ombilical

Trocart laparoscopiqueTrocart laparoscopique dans espace pré péritonéal dans espace pré péritonéal Insufflation Insufflation : décollement du péritoine: décollement du péritoine Trocart Trocart inguinal au ras du pubis et trocart opératoire iliaque inguinal au ras du pubis et trocart opératoire iliaque

(introduit après repérage artères épigastriques par (introduit après repérage artères épigastriques par transillumination)transillumination)

Voie transpéritonéale : abord des Voie transpéritonéale : abord des vaisseaux iliaques externesvaisseaux iliaques externes

Traction ligament rond : incision du péritoine pariétal en regard de la bifurcation de l’iliaque primitive, par moucheture

Traction de l’annexe homolatérale vers l’intérieur:ouverture du péritoine en suivant vaisseaux iliaques jusqu’au pédicule lombo ovarien en arrière et à la fosse paracolique en dehors

Forme trapézoïde de l’incision péritonéale

Ouverture fosse paravésicale (exsangue) (exsangue) jusqu’à la paroi pelvienne jusqu’à la paroi pelvienne latéro vésicalelatéro vésicale

DissectionDissection en arr de en arr de l’artère ombilicale l’artère ombilicale jusqu’à la bifurcation jusqu’à la bifurcation avec artère iliaque interneavec artère iliaque interne

Dissection des vaisseaux Dissection des vaisseaux iliaques externes iliaques externes

Dissection ganglionnaire iliaque Dissection ganglionnaire iliaque externe sous-veineuse gaucheexterne sous-veineuse gauche

1. Groupe interne.1. Groupe interne.

Dissection le long de la veine en Dissection le long de la veine en avant jusqu’ au ligament de avant jusqu’ au ligament de CooperCooper

Mobilisation de la chaîne Mobilisation de la chaîne ganglionnaire permet repérage ganglionnaire permet repérage du nerf obturateur qui est du nerf obturateur qui est dénudédénudé

Dissection ganglionnaire iliaque Dissection ganglionnaire iliaque externe interartérioveineuseexterne interartérioveineuse

1.1. Groupe moyen récliné Groupe moyen récliné en dedansen dedans

2.2. valve de Papin.valve de Papin.

Par simple traction Par simple traction divergente, après divergente, après refoulement veine vers refoulement veine vers dddd

Dissection ganglionnaire iliaque externe Dissection ganglionnaire iliaque externe latéroartérielle gauche.latéroartérielle gauche.

1.1. Muscle psoasMuscle psoas

2.2. nerf génitofémoralnerf génitofémoral

3.3. artère iliaque artère iliaque communecommune

4.4. artère iliaque externeartère iliaque externe

5.5. lymphocentrelymphocentre iliaque iliaque externe, groupe externe, groupe externe.externe.

Aspect en fin de lymphadénectomie Aspect en fin de lymphadénectomie iliaque externe droite par voie iliaque externe droite par voie

transpéritonéaletranspéritonéale

Difficultés- complications Difficultés- complications possiblespossibles

État abdomenÉtat abdomen

HémorragiesHémorragies

Ganglion volumineux ou fixéGanglion volumineux ou fixé

LymphocèleLymphocèle

RemarquesRemarques Pas de repéritonisationPas de repéritonisation

+/- drainage+/- drainage

Electrocoagulation et clips Electrocoagulation et clips pour hémostase et éviter pour hémostase et éviter lymphocèlelymphocèle

ATTENTIONATTENTION :: Lors de la dissection le long de la veine , Lors de la dissection le long de la veine ,

éventuelle éventuelle anastomose veineuseanastomose veineuse entre veine iliaque entre veine iliaque et veine obturatriceet veine obturatrice

Nerf obturateur et nerf génito fémoralNerf obturateur et nerf génito fémoral

COMPARAISON DES COMPARAISON DES DIFFERENTES VOIES DIFFERENTES VOIES

D’ABORDD’ABORD

LaparoscopieLaparoscopie AvantagesAvantages

Moins de complications post opératoires par rapport à Moins de complications post opératoires par rapport à laparotomie laparotomie

Possible pour :Possible pour : Obésité modérée (IMC inf à 35)Obésité modérée (IMC inf à 35) Âge supérieur à 75 ans Âge supérieur à 75 ans

Transposition ovarienne avant chimio et radiothérapieTransposition ovarienne avant chimio et radiothérapie Biopsies si tumeur inopérableBiopsies si tumeur inopérable

InconvénientsInconvénients

Risque dissémination tumorale par les orifices de trocarts? (sac Risque dissémination tumorale par les orifices de trocarts? (sac endoscopique)endoscopique)

Temps opératoire augmenté , apprentissage spécifique Temps opératoire augmenté , apprentissage spécifique

Voie extra péritonéale versus voie Voie extra péritonéale versus voie transpéritonéale:transpéritonéale:

AvantagesAvantages: dus à absence de pénétration péritonéale : dus à absence de pénétration péritonéale Moins de morbidité(4) (5)Moins de morbidité(4) (5) Moins adhésiogèneMoins adhésiogène

Intéressant si chirurgie tumorale par voie vaginale ou dans un Intéressant si chirurgie tumorale par voie vaginale ou dans un second tempssecond temps

Inconvénients Inconvénients :: Plus difficile techniquementPlus difficile techniquement Risque de lymphocèleRisque de lymphocèle

((5) les seules lymphocèles se sont produits dans le groupe du curage par voie 5) les seules lymphocèles se sont produits dans le groupe du curage par voie rétropéritonéalerétropéritonéale

((4) 4) SavinoSavino ,Eur J Gynecol Oncol, 2001 ,Eur J Gynecol Oncol, 2001(5) (5) Larciprete , Larciprete , Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 20062006

Comparaison lymphadénectomie Comparaison lymphadénectomie rétroperitonéale , transpéritonéale et rétroperitonéale , transpéritonéale et

laparoscopique transpéritonéalelaparoscopique transpéritonéale168 patientes 168 patientes Cancer du col stades IB1, IB2 ou IIBCancer du col stades IB1, IB2 ou IIB

Résultats:Résultats: nombre de ganglions prélevés significativement moins important nombre de ganglions prélevés significativement moins important

mais suffisant (sup à 25) par laparoscopie transpéritonéale ( 30 vs mais suffisant (sup à 25) par laparoscopie transpéritonéale ( 30 vs 36 pour laparotomie transpéritonéale et 35 pour laparotomie 36 pour laparotomie transpéritonéale et 35 pour laparotomie extrapéritonéale )extrapéritonéale )

en cas de laparotomie transpéritonéale :en cas de laparotomie transpéritonéale : douleurs et iléus postopératoires plus fréquentsdouleurs et iléus postopératoires plus fréquents durée d’hospitalisation plus longue (p < 0,01)durée d’hospitalisation plus longue (p < 0,01)

(6)Panici et al, (6)Panici et al, Gynecol Oncol 2006Gynecol Oncol 2006

CONCLUSIONCONCLUSION

2 Buts : 2 Buts : PréthérapeutiquePréthérapeutique ThérapeutiqueThérapeutique

Le choix de la voie d’abord s’intègre dans une prise Le choix de la voie d’abord s’intègre dans une prise

en charge globale fonction : en charge globale fonction : Terrain Terrain chirurgie envisagée en ce qui concerne la tumeur chirurgie envisagée en ce qui concerne la tumeur

et des gestes associéset des gestes associés Staging ?Staging ?

Nécessité de chirurgiens expérimentés pour la voie Nécessité de chirurgiens expérimentés pour la voie cœlioscopique cœlioscopique

Absence de recommandations pour extension Absence de recommandations pour extension du curage dans les stades avancés du curage dans les stades avancés

Place du ganglion sentinelle dans les cancers Place du ganglion sentinelle dans les cancers gynécologiques (col utérin , endomètre ):gynécologiques (col utérin , endomètre ): en investigation en investigation ne dispense pas d’un lymphadénectomie ne dispense pas d’un lymphadénectomie

complète pour le momentcomplète pour le moment

RéférencesRéférences((1) Adenocarcinoma of Endometrium :survival comparaisons of patients with and without 1) Adenocarcinoma of Endometrium :survival comparaisons of patients with and without

Pelvic node sampling , Pelvic node sampling , GynecolOncologGynecolOncolog , Larry and al,1995 , Larry and al,1995(2) Role of lymphadenectomy in the management of grossly apparent advanced stage (2) Role of lymphadenectomy in the management of grossly apparent advanced stage

epithelial avarian cancer , epithelial avarian cancer , Am J Obst GynecolAm J Obst Gynecol, Giovanni and al , 2006, Giovanni and al , 2006(3) Lom risk corpus cancer : is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? , (3) Lom risk corpus cancer : is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? , Am J Am J

Obst GynObst Gyn 2000 2000(4) Radical vaginal hysterectomy with extraperitoneal pelvic lymphadenectomy in (4) Radical vaginal hysterectomy with extraperitoneal pelvic lymphadenectomy in

cervical cancer. cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol, Eur J Gynaecol Oncol, Savino L and al ,Savino L and al , 2001 2001(5) Larciprete and al. Pelvic lymphadenectomy for cervical cancer: extraperitoneal versus (5) Larciprete and al. Pelvic lymphadenectomy for cervical cancer: extraperitoneal versus

laparoscopic approach. laparoscopic approach. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:259-632006;126:259-636) Panici et al. Pelvic lymphadenectomy for cervical carcinoma: laparotomy 6) Panici et al. Pelvic lymphadenectomy for cervical carcinoma: laparotomy

extraperitoneal, transperitoneal or laparoscopic approach? A randomized extraperitoneal, transperitoneal or laparoscopic approach? A randomized study.study.Gynecol Oncol Gynecol Oncol 20062006

RPC SOR 2000 et 2003RPC SOR 2000 et 2003Cancer du col de l’utérus par G.BODY ed SERVIERCancer du col de l’utérus par G.BODY ed SERVIERForum Gyneco 2005 n°23 par TakedaForum Gyneco 2005 n°23 par TakedaTumeur de l’ovaire , Dauplat et Lefranc 2005,ed ArnetteTumeur de l’ovaire , Dauplat et Lefranc 2005,ed ArnetteTechnique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques, E. Leblanc, D. Querleu,

EMCTraitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie, F. Foucher, K. Morcel,

EMC