L’USAGE RAISONNE DES ANTIBIOTIQUES - Infectio …€¦ · PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 4...

L’USAGE RAISONNE DES ANTIBIOTIQUES

MASSONGO MASSONGO

Arras, 05/02/13

PLAN

1. Pourquoi tant de bruit?

2. Comment protéger les ATB

3. Situations pratiques

4. Sources d’information

PLAN


4 raisons pour l’épargne et l’usage raisonné des ATB




1- Mal prescrire c’est occire…

Weinstein MP et al, Clin. Infect. Dis 1997

Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies

Mortalité (%) RR

Initiale empirique

Après connaissance HC+

Après ATBgramme

A A A 65/620 (10.5%) 1.0

I A A 6/45 (13.3%) 1.27

I I A 8/31 (25.8%) 2.46

I I I 3/9 (33.3%) 3.18

Etude prospective observationnelle 843 bactériémies / 707 patients Evaluation du devenir selon l’adéquation de l’ATB

2- Les BMR prolifèrent…

Diapo Serge Alfandari, CH Tourcoing/CHRU Lille

HIER

Nosocomiales Commu-nautaire

ERV Entérocoques résistants

à la vancomycine PSDP Pneumocoques de

sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMR A. baumannii multirésistants

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

BLSE -lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

ERV Entérocoques résistants

à la vancomycine PSDP Pneumocoques de

sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMR A. baumannii multirésistants

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

BLSE -lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

Commu-nautaire

Nosocomiales

AUJOURD’HUI

Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

3- Les molécules sont en recul…

• ATB systémiques autorisés par la FDA

• En 2009: 506 phase II et III – Cancérologie: 67 – Inflammation et douleur: 33 – Maladies métaboliques: 34 – antibiotiques: 6 •Pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j d’ATB

4- ATB plus prudents = moins de germes résistants

Nb de jours d’antibiotiques Nb de souches BGN résistants

Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43

3455 patients d’USC en CHU Politique de restriction/rotation d’ATB pour PAVM précoce (<48h) Comparaison 2ans avant/après: divers facteurs

0

5 000

10 000

15 000

20 000

Avant Après 0

40

80

120

160 140

79

Nb de PAVM: 231 → 161

PLAN


2. Comment protéger les ATB: 3 règles simples

1. Savoir ne pas les prescrire

2. Savoir les prescrire

3. Connaître ses limites



1- Savoir ne pas les prescrire

• Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne

– Confirmé ou suspecté → syndrome + site ± bactérie

– Fièvre, CRP élevée, ECBU +, ne sont pas des infections

• Pas d’ATB sans prélèvements,

– Sauf exception:

• Urgence (purpura fulminans),

• Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)

PLAN





1. Effectuer un choix raisonné

2. Tordre le cou aux automatismes

3. Respecter les recommandations




COMMENT CHOISIR L’ATB?

HOTE •Age •Terrain: comorbidités, état immun… •Site infectieux •Etat hémodynamique, rein, foie, etc.

MOLECULE •Spectre •Pharmacodynamie •pharmacocinétique

BACTERIE •Gram+/gram- •Cocci/Bacille/ •Écologie •Profil de résistance connu ou suspecté

•Efficacité/inefficacité •Sensibilité/Résistance

•Tolérance •Toxicité •Virulence, réaction infl

•Destruction, clairance, tolérance

Comment choisir l’antibiothérapie?

« L’HOTE »

• TERRAIN: immuo-depression, diabète, insuffisances divers…

• SITE INFECTIEUX

– Poumon: pneumocoque,

– Urine: E coli, Proteus, Enterocoque,

– Digestif: clostridium, salmonelles, bacteroïdes, BGN

– Peau: staph, strepto, anaérobies

– Méninges: méningo, pneumo, listéria, haemophylus

– Génital: tréponème, gonocoque, chlamydiae, candida

– Etc.


« LES BACTERIES »

Gram + C

occi Gram -

Aérobies

Encapsulées

Bac

illes


« LES BACTERIES » • BACILLE A GRAM +:

• BACILLES A GRAM –:

• COCCI A GRAM +:

• COCCI A GRAM –:

• ANAEROBIES:

• SPIROCHETES:

• MYCOBACTERIES:

• INTRACELLULAIRES:

staphylocoque, streptocoques

gonocoque, méningocoque

Listeria, corynebacterium

entérobactérie, haemophilus.

clostridium, bacteroïdes, fusobacterium

Treponema pallidum, nocardia

M. tuberculosis, MAIC

chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.


« LES ANTIBIOTIQUES »

Aminosides

Sulfamides

Lincosamides

Cyclines

Glycopeptides

Streptogramines

fluoroquinolones

Imidazolés

Macrolides

Bétalactamines

Linezolide

Furanes

Lipopeptides

Ac. fusidique

Polymyxines


« LES MOLECULES » • Béta-lactamines

• Aminosides

• Fluoroquinolones

• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines

• Glycopeptides/Lipopeptides

• Cyclines

• Sulfamides +/- diaminopyrimidines

• Autres: imidazolés, linezolide, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.

LES BETA-LACTAMINES: généralités

• Classe thérapeutique majeure en ATB

– Première ligne +++

– Presque toujours présente dans les associations ATB

– Bactéricide

– Spectre étendu

• Pharmaco: temps-dépendants +++

• Classification et principales molécules à connaître

LES BETA-LACTAMINES: molécules

• Penicillines = noyau pename

– Pénicilline G et V:

– Pénicillines M:

– Aminopénicillines:

– Carboxy et uréido-pénicillines:

– Inhibiteurs de bétalactamase:

• Céphalosporines = noyau cephème

– 1ère génération (C1G):

– 2ème génération (C2G):



• Carbapénèmes = noyau pénème

– Imipenème, ertapenème, doripenème, méropenème

• Monobactames

– Aztréonam

Peni G, Peni V, Peni retard

Amoxicilline, ampicilline

Oxacilline, cloxacilline

Ticarcilline, Piperacilline

Ac clavulanique, tazobactam

Céfazoline, Cefalexine

Cefuroxime, cefamandole

Ceftriaxone, Céfotaxime

Cefepime, Cefpirome

LES BETA-LACTAMINES: spectre













– Imipenème, Ertapenème, Doripenème

• Monobactames

– Aztréonam

Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes

Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph méthi-S

Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques

Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R

Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles















• Monobactames

– Aztréonam

- Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies -Spectre très variable selon la génération.

CG+

BG-

Activité















• Monobactames

– Aztréonam

- Spectre exceptionnellement étendu -Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, - Pas de résistance croisée avec autres BL















• Monobactames

– Aztréonam

-Actif contre les BG-, large spectre -Pas d’activité anti CG+















• Monobactames

– Aztréonam

Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc CG+: strepocoques, dont pneumocoque CG-: méningocoque BG+: listeria, clostridium, corynebacterium Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes

Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph méthi-S

Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S: Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques

Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R

- Actives sur toutes bactéries ci-dessus, sauf: enterocoque, listeria, anaérobies -Spectre très variable selon la génération.

Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles

CG+

BG-

Activité

- Spectre exceptionnellement étendu -Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL, - Pas de résistance croisée avec autres BL

-Actif contre les BG-, large spectre -Pas d’activité anti CG+

LES BETA-LACTAMINES: à retenir – Un staph oxacilline-R (SARM) est résistant à toutes les béta-

lactamines, même au TIENAM!

– Les allergies vraies sont rares, bien interroger!!!

– Pénicillines/céphalosporines: 5-10% d’allergies X

– Aztréonam: pas d’allergie croisée avec autres BL

– Carbapénèmes (TIENAM, INVANZ):

• Limiter prescriptions +++:

• Documentée, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation

et pas d’alternative

• Préférer INVANZ si abdomen, uro-génital, peau, et pas Pseudomonas

– Pas d’association de BL, sauf rares exceptions


« LES ANTIBIOTIQUES » • Béta-lactamines

• Aminosides




• Cyclines



LES AMINOSIDES

• Molécules très bactéricides

• Activité concentration-dépendante

• Effet post-antibiotique

• Réservés au sepsis sévère et certaines indications

(endocardites)

• Inactives sur les anaérobies

– Entrée dans la cellule par transport actif

• Modalités:

– Jamais en monothérapie!!!

– À bonne dose: quitte à en faire une seule

• Gentamicine: 5 à 7 mg/kg,

• Amikacine: 15 à 20 mg/kg

LES AMINOSIDES (2)

– Perfusion sur 30 minutes, en IVSE

– Pic et creux non systématiques:

• durée > 3jours ou

• insuffisance rénale

• modifications de l’état clinique (volume de distribution)

– Durée d’administration limitée (< 5jours) sauf

exceptions

LES AMINOSIDES (3)



• Aminosides




• Cyclines



LES FLUOROQUINOLONES

• Molécules très

– Large spectre, y compris SASM et parfois SARM

– Efficaces,

– bactéricides,

– faciles d’utilisation

– Bonne diffusion et biodisponibilité (per os et iv)

• Mais sélection de mutants résistants +++

• Donc très précieuses = à épargner

– Toujours rechercher alternative

– Éviter de prescrire en probabiliste, sauf certaines conditions

• Bronchopathe colonisé à pyo ciflox-S

• Eviter si prise < 6 mois

• Utilisation possible comme aminosides, en association à BL

dans infections sévères

• Penser/prévenir patient: risque de tendinite

LES FLUOROQUINOLONES (2)

• Norflo

– Cystite compliquée, après furane et cefixime!

• Oflo:

– Infection urinaire haute, en 2e intention/allergie

• Cipro:

– Infections nosoc, couverture pyo+++

– Jamais en monothérapie

• Levoflo:

– Antipneumococcique

– Seul dans PAC seulement si allergie vraie aux BL !!!

– Très utile dans infections ostéo-articulaires,

LES FLUOROQUINOLONES (3)



• Aminosides




• Cyclines



Macrolies, Lincosamides, Streptogramines

• Molécules (toutes des « mycines »):

– Macrolides:

• erythro, Spira (rova), Clarithro (zeclar) , Azithro (zithromax)

– Lincosamides:

• Clinda = dalacine

• Linco = lincocine

– Streptogramines:

• Pristina = pyostacine

• Macrolides

– Bonne alternative aux FQ (poumon)

– Actions non ATB: gastrointest, bronchopathies

• Lincosamides

– Bonne activité sur le staph, les anaérobies

– Bonne diffusion osseuse

• Pristinamycine:

– Indications: infections non sévères

• EABPCO/sinusites (2e intention) : 4 jours

• PAC/peau : 7-14 jours

– Non indication: angines, gynéco, ostéo-articulaires !!!!

• Si infections à staph:

Toujours demander avis spécialisé, même rendu sensible à pristinamycine !!

Macrolies, Lincosamides, Streptogramines



• Aminosides




• Cyclines



LES GLYCOPEPTIDES

• Vancomycine, Teicoplanine

• Anti CG+ (Staph, strepto) et anti-anaérobies

• Moins bons sur le SASM que l’oxacilline!!!!

→ Savoir « désescalader »

• Toxicité: reins, oreilles, peau

• Teico/Vanco

– Meilleure tolérance

– Moins bonne maniabilité

– Coût plus élevé: 92 vs 8 euros

• Modalités: dans infections sévères à SARM! – Exclusivement IV

– Vanco: en IVSE • DC : 15mg/kg à 1g maximum/h

• DE: 30-40mg/kg/24h

• Dosage résiduel à 48h, objectif ≥ 20 mg/l , toxicité ← 28mg/l

– Teico: en IVL/perfusette • DC: 12mg/kg/12h x 3 à 5 injections

• Dosage résiduel avant 3e/5e injection, si Ok

• DE: 12mg/kg/24h, sinon re-DC

• Objectif: idem Vanco

LES GLYCOPEPTIDES (2)

LES LIPOPEPTIDES = DAPTOMYCINE

• Nom commercial = CUBICIN (500mg, 350mg)

• Anti CG+ exclusif !!!

• Administration IV uniquement

• Bactéricide +++

• Bonne diffusion +++

• Action antibiofilm +++

→ endocardite, infections sur matériel

• Assez bonne tolérance

DAPTOMYCINE (2)

• AMM:

– VIDAL: inf peau et tissus mou + EI cœur droit, avec ou sans

bactériémie

– Vraie vie: IOAM, IPV, EI/prothèses, bactériémies à staph

• Poso: 10mg/kg/24h, 1 prise

• Limites:

– Inactivé par surfactant → KO sur pneumonies

– Coût: 200 euros/j

– Risque de rhabdomyolyse: surveillance CPK/2 j la 1ère semaine



• Aminosides




• Cyclines


• Autres: imidazolés, linezolide, fosfomycine, acide fusidique, furanes, polymyxines, antituberculeux, etc.

LINEZOLIDE • Nom commercial: Zyvoxid (600mg iv et po)

• AMM:

– Poumon et peau, communautaire et nosocomial

• Anti CG+ et anti anaérobie

• Action anti toxinique Staph PVL+

• Bactériostatique, biodisponible, bonne diffusion

• Meilleure tolérance/vanco à court terme

• Limite

– Toxicité durée dépendante: hémato et neuro +++

– Coût: 124 euros/j

– Pas d’AMM dans bactériémie

PLAN











QUELQUES AUTOMATISMES A EVITER

• Pneumopathie ± sévère = Rocéphine + Tavanic

• Infection à staphylocoque = Pyostacine

• BU +/- ECBU systématique aux urgences

• Prescrire parce qu’on a « trouvé » une bactérie

• Escalader après 2-3 jours si patient toujours fébrile

• « Frapper fort » parce que patient délicat

PLAN











RESPECT DES RECOMMANDATIONS 631 patients hospitalisés pour PAC

5 hôpitaux nord-américains

Impact du respect des recos ATS et BTS

RESPECT DES RECOMMANDATIONS 787 patients, 2 hôpitaux USA

Impact du respect des recommandations sur

la survie

PLAN








• Prendra le temps de réfléchir/chercher

• Conseil diagnostique et thérapeutique

3- Savoir utiliser le joker

Infectiologue Docteur XYZ

PLAN




1. Méningites bactériennes

2. Poumons

3. Abdomen

4. Uro-génital

5. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques

6. Retour pays tropical


MENINGITE BACTERIENNE

• Urgence diagnostique et thérapeutique

• Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB

• Pas de fonds d’œil avant PL

• Pas de bilan d’hémostase en l’absence d’ATCD

• Pas de scanner avant PL, sauf

– Signes de focalisation,

– Glasgow ≤ 11,

– Convulsions récentes ou en cours

Conférence de consensus SPILF 2008

• ATB seulement après PL, sauf

– Purpura

– PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes

– Contre-indication à la PL immédiate: instabilité hémodynamique, anomalie

hémostase, signes d’engagement cérébral…

• Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations

de retard ou contre-indication à la PL

• Avis réanimateur et/ou infectiologue obligatoires

MENINGITE BACTERIENNE (2)

Conférence de consensus SPILF 2008

PLAN





2. Poumons

3. Abdomen

4. Uro-génital




POUMONS

• Pas de ROCEPHINE + TAVANIC « à tout bout de

champ »

• Bi-antibiothérapie = pneumonies graves

(détresse respiratoire ou sepsis sévère)

• Plutôt ß-lactam + macrolide

• Épargner le TAVANIC, réservé aux légionelloses

sévères, en association avec macrolide

Mise au point AFSSAPS 2010 Infectiolille.com, 2013

PLAN





2. Poumons

3. Abdomen

4. Uro-génital




ABDOMEN

AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE FACILES

URO-GENITAL

• GENITAL: peu fréquent – Homme: couverture gonocoque (ceftriaxone) +

chlamydiae (doxycycline)

– Femme: gynéco

– Avis infectio

• URINAIRE: pas trop mal – Indications claires

– Recommandations assez bien respectées

PLAN





2. Poumons

3. Abdomen

4. Uro-génital




PEAU ET TISSUS MOUS

• En général

– Bactéries simples: SASM, Streptocoques

– Donc ATB simples: oxacilline, amoxicilline

– Dermo-hypodermite bactérienne

• Délimiter la zone inflammatoire

• DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!!

– Abcès/phlegmon = drainage chirurgical:

• Idem peau et tissus mous, + …

• Toute plaie n’est pas infection

– Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès,

lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite,

gangrène humide, etc.

– Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS

PIED DIABETIQUE

Pas d’infection Infection Infection

• Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM…

• Prélèvement local nécessaire si signe d’infection!!!

– Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++

– Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde

non collectée, contact osseux

– Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié

– biopsie osseuse: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio,

mais préférable au bloc op

PIED DIABETIQUE (2)

RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005

PIED DIABETIQUE: que faites vous? Pas de prélèvement Curetage

Ponction

Pas de prélèvement

• Systématiquement :

– Décharge stricte +++

– Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI

– Recherche d’ostéite sous-jacente:

contact osseux, radio du pied

– Contrôle glycémique strict

• Antibiothérapie :

– Après tout ce qui précède, rarement urgente

– Sur documentation, sauf sepsis sévère

– Au minimum amoxicilline + acide clavulanique

PIED DIABETIQUE (3)

PLAN 1. Pourquoi tant de bruit?




2. Poumons

3. Abdomen

4. Uro-génital




Causes de rapatriements médicalisés (Département médical d’Inter Mutuelles Assistance. Année 2000)

CAUSE NOMBRE %

Traumatologie 957 29

Cardiologie 673 20

Neurologie 404 12

Psychiatrie 248 8

Gastro-entérologie 209 6

Pneumologie 207 6

Cancérologie 129 4

Urologie 78 2

Infectiologie 75 2

Rhumatologie 67 2

Gynécologie 66 2

Divers 177 5

TOTAL 3290 100

CAUSES DE DECES EN VOYAGE

CAUSE Suisses (Lustenberger 1988)

Canadiens (MacPherson 2000)

Américains (Hargaten 1989)

Naturelle / 62% /

Cardiovasculaires 14% / 49%

Accidents VP 13% 25% 25%

Inconnues 29% / 25%

Noyade 4% / /

Meurtres / 7,8% /

Suicide / 5,2% /

Infections 3% 3% 1%

MOTIFS DE CONSULTATION EN RETOUR DE VOYAGE

MOTIF Cuzin-Ferrand 1993

(N=926) Caumes 1992

(N=109)

Fièvre 43% 28%

Diarrhée 12% 25%

Dermatose 7% 34%

A EVOQUER EN CAS DE …

Fièvre

Signes digestifs

Derma-tose

Larva migrans cutané Prurit , progression sous-épidermique, DIAGNOSTIC CLINIQUE

Dermatite cercarienne Lésions d’allure urticarienne, DIAGNOSTIC CLINIQUE

Prurit réactionnel aux arthropodes Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, DIAGNOSTIC CLINIQUE

Filariose Cutanée, oculaire, lymphatique, Eosino, GE, SNIP TEST

Paludisme Fièvre intermittente, Céphalée, myalgies, Signes de gravité +++ (clinique, bio), GE + FROTTIS SANGUIN

Typhoïde et autres bacilloses Fièvre en plateau, céphalée, vertiges, insomnie, myalgies, épistaxis, pls vs T°, diarrhée/constipation; HÉMOC, COPRO ± UROCULTURE

Hépatite virale A Fièvre, myalgies, asthénie +++ SEROLOGIE

Phase d’invasion des parasitoses Fièvre, asthénie, Eosino, SEROLOGIES

Amibiase Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, PARASITOLOGIE DES SELLES

DERMATOSE EN IMAGES Larva migrans cutané

Loa loa

Dermatite cercarienne

http://www.google.com/imgres?um=1&hl=en&sa=N&biw=1366&bih=565&tbm=isch&tbnid=kCPxCR2OtTHIlM:&imgrefurl=http://rad.usuhs.edu/medpix/kiosk_image.html?mode=quiz&imid=10766&quiz=&th=&table=card&showall=&docid=-A3k6QYvuAKjyM&imgurl=http://rad.usuhs.edu/medpix/include/medpix_image.php3?imageid=10766&w=579&h=394&ei=bNvbTvPVH47U4QTRqpG_DQ&zoom=1&iact=hc&dur=1331&sig=111225296959749224276&page=1&tbnh=113&tbnw=147&start=0&ndsp=21&ved=1t:429,r:15,s:0&tx=175&ty=248&vpx=315&vpy=259&hovh=185&hovw=272

PLAN





3 sources accessibles en libre accès

L’intranet du CHA

Antibiogarde

Infectiolille.com

Antibiothérapie selon le site

Fiches antibiotiques

Fiche par situation clinique et/ou

bactérie

Infectiologie.com

Consensus et recommandations

THE END

L’USAGE RAISONNE DES ANTIBIOTIQUES - Infectio …€¦ · PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 4...

Documents

Transcript of L’USAGE RAISONNE DES ANTIBIOTIQUES - Infectio …€¦ · PLAN 1. Pourquoi tant de bruit? 4...