LES PANCREATITES AUTO-IMMUNES

Louis BUSCAIL

GASTROENTEROLOGIE ET PANCREATOLOGIE

PÔLE DIGESTIF

CHU RANGUEIL - TOULOUSE

Cours Intensif SNFGE – Paris Novembre 2017

buscail.l@chu-toulouse.fr

PLAN

- DEFINITION « PAI de type 1 vs PAI de type 2 »

- CRITERES DE DIAGNOSTIC

- TRAITEMENT

- QUELQUES POINTS CHAUDS

- POUR LA MAISON

GENERALITES

(1) Okasaki et al. Gut. 2002; (2) Nishimori et al. J.Gastroenterology.2007

2% des pancréatites chroniques (1)

0,82/ 100 000 individus (Japon) (2)

Pièce opératoire >> biopsie d’un autre organe >> biopsie du pancréas

Les classifications et les critères diagnostiques

Prise en charge thérapeutique et profil évolutif

Lésions d’infiltration lymphoplasmocytaire péri-canalaire

PAI-1

fibrose et phlébite oblitérante

IgG4+

DEUX TYPES DE PAI « histologie »

PAI-2

inflammation intra-épithéliale et destruction épithéliale

infiltration lobulaire lymphoplasmocytaire

Signes et caractéristiques

(% moyen selon la littérature)

PAI 1

(45%)

PAI 2

(55%)

Age moyen (ans) 60 40

Hommes (%) 70 50

Symptômes (%)

Ictère

Douleur

Pancréatite aiguë

Autres

75

35

20

10

30 - 35

55

50 - 55

2

Atteinte autres organes (%)

MICI (%)

35 – 45

3

2

20 - 30

Atteinte diffuse à l’imagerie (%) 40 - 50 25

Elévation sérique des IgG4 (%) 60- 80 0 – 10

Diabète (%) 50 6

Insuffisance pancréatique Exocrine (%) 35 30

Récidive après corticothérapie (%) 30 10

PAI-1: LOCALISATIONS EXTRA-PANCREATIQUES

Yamamoto, M. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 10, 148–159 (2014);

60% RCH 40% MC « rectite, Colectomie, sans IS »

PAI ET MICI

PLAN

- DEFINITION « PAI de type 1 vs PAI de type 2 »

- CRITERES DE DIAGNOSTIC

- TRAITEMENT

- QUELQUES POINTS CHAUDS

- POUR LA MAISON

Nouveaux critères diagnostiques internationaux: International Consensus Diagnosis Criteria 2010 (ICDC)

Chari ST et al. Pancreatology 2010; Shimosegawa T et al, Pancreas. 2011

1) Radiologique atteinte du parenchyme

atteinte des canaux pancréatiques

2) Sérologique IgG4 > 2N IgG4 normaux

3) Autres Organes critères radiologiques

critères histologiques

MICI

4) Histologique (EUS ou pièce opératoire)

2 à 3 critères histologiques sur 4

2 critères histologiquessur 2

5) Réponse corticothérapie rapide: délai de 2 semaines

Critères PAI de type 1 PAI de type 2

Atteinte des

autres

organes

Niveau 1 : histologie typique avec

IgG4 (> 10 cellules par champs) ou

à l’imagerie au moins : atteinte

sténotique des voies biliaires et

fibrose rétro-péritonéale

Niveau 2 : Histologie avec critères

incomplets ou atteinte clinique des

glandes salivaires et des reins

Diagnostic clinique de MICI

Histologie

du pancréas

(résection

ou biopsie

sous EUS)

Lésions spécifiques (2 à 3 lésions):

- infiltration lympho-

plasmocytaire péri-canalaire

- phlébite oblitérante

- fibrose diffuse

- cellules IgG4+ > 10/ champs.

- lésions granulocytaires

épithéliales des parois du canal

principal avec ou non inflammation

granulocytaire des acini

- pas ou peu de cellules IgG4

positives (0 - 10/ champs).

LES CRITERES RADIOLOGIQUES

Niveau 1 : Elargissement diffus de la glande pancréatique associé à une diminution de la prise de contraste périphérique (parfois halo ou anneau périphérique)

Niveau 2 : Elargissement segmentaire ou focale de la glande pancréatique associé à une diminution de la prise de contraste périphérique

Niveau 1 : Sténose longue du canal de Wirsung ou plusieurs sténoses étagées sans dilatation d’amont.

Niveau 2 : Sténose segmentaire sans dilatation d’amont.

PARENCHYME PANCREATIQUE

CANAL PANCREATIQUE PRINCIPAL

DES IMAGES

*

*

VBP

LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL !!

1) Le cancer du pancréas

1) La pancréatite chronique pseudo-tumorale

1) La pancréatite à éosinophile

2) Le lymhome

3) Le cholangiocarcinome

4) Les autres causes de pancréatite aiguë

PLAN

- DEFINITION « PAI de type 1 vs PAI de type 2 »

- CRITERES DE DIAGNOSTIC

- TRAITEMENT

- QUELQUES POINTS CHAUDS

- POUR LA MAISON

QUI TRAITER ?

INDICATIONS ACTUELLES

• Patients symptomatiques

• Masse pancréatique

• Cholangite à IgG4

• Test thérapeutique en cas de doute diagnostic

COMMENT TRAITER ?

• Corticothérapie consensuelle (± prothèse biliaire)

• 0,6 à 1 mg/kg/jour

• Décroissance de 10 mg/ semaine 20 mg

• 12 semaines

• Clinique et Biologie hebdomadaire

• Radiologie mensuelle

• Réponse 80 à 90%

Avt

Avt

Apr

Apr

PLAN

- DEFINITION « PAI de type 1 vs PAI de type 2 »

- CRITERES DE DIAGNOSTIC

- TRAITEMENT

- QUELQUES POINTS CHAUDS

- POUR LA MAISON

1°) TRAITEMENT D’ENTRETIEN ? POUR QUI?

• Réponse 80 à 90%

• Mais… Corticodépendance 20 à 25% des cas!

• Le profil:– PAI de type 1, atteinte diffuse, localisations extra-

pancréatiques et IgG4 très élevées– Retard d’amélioration des signes radiologiques

• Comment?– Corticothérapie à faible dose (5 mg/jour)?– Imurel (2 à 2,5 mg /kg/jour)?–… Rituximab ??

2°) LA RECIDIVE

• Entre 20 et 37 % !! (pancréatique > Biliaire> autre)et pas forcément dans l’année qui suit!!

• Le profil:–PAI de type 1,– 2 ou plus localisations extra-pancréatiques – IgG4 > 4N–Atteinte biliaire–Hypertrophie localisée ou diffuse

• Comment?–Deuxième corticothérapie puis azathioprine

(Thiopurines)–Rituximab avec immunonitoring… Ghazale, Gastroenterology. 2008Maire, Am J of Gastroenterology. 2011

Jeune M Soumis

Pancréatite auto-immune selon les critères ICDC Élimination du diagnostic de cancer du pancréas

Symptômes cliniques (douleur, ictère obstructif..)Atteinte d’autres organes

Non

Surveillance ? Prednisolone(± prothèse biliaire)

Régression rapide des signes radiologiques Normalisation du taux d’IgG4 sous traitement

Pas d’atteinte d’autres organes

Surveillance

Rémission

Atteinte diffuse pancréatique ou retard de réponse radiologique ou persistance d’un

taux élevé d’IgG4 (> 2N) ou ≥ 2 atteintes extra-pancréatiques ou cholangite intra-hépatique

Traitement d’entretien: corticoïdes, immunosuppresseurs ou Rituximab

RECIDIVE

corticoïdes puis immunosuppresseurs ou Rituximab

4°) PRONOSTIC

• Fibrose séquellaire–Pancréas « aspect de pancréatite chronique »–Voies biliaires « sclérose cicatricielle »

• Insuffisance pancréatique- Endocrine 30 à 40%- Exocrine 25 à 30 %

• Cancer = ???

5°) LE TEP SCAN

#1

#1

# 2

#2

#2

#3 #3

#2

PLAN

- DEFINITION « PAI de type 1 vs PAI de type 2 »

- CRITERES DE DIAGNOSTIC

- TRAITEMENT

- QUELQUES POINTS CHAUDS

- POUR LA MAISON

SYN

THES

EPAI- 1:- Masse pancréatique, ictère, autres organes

- Imagerie « TDM et CP-IRM »

- Echoendoscopie ± ponction

- Lésions extra-pancréatiques« voies biliaires, rein, rétropéritoine… »

PAI-2:- Pancréatite aiguë, douleur, masse localisée ou diffuse

- MICI

- Imagerie « TDM et CP-IRM » et Echoendoscopie ± FNA

SYN

THES

E TRAITEMENT PREMIERE LIGNE:Corticothérapie Test thérapeutiqueSuivi « serré »…

Si pas d’amélioration = « DOUTER »

20 à 30 % de corticodépendance et récidivePAI-1 IgG4 élévées ≥ 2 atteintes extra-pancréatiquecholangite associée

TRAITEMENT DEUXIEME LIGNE:corticothérapie et/ou immunosuppresseurs

International consensus for the treatment of autoimmune pancreatitis.Okazaki K1, Chari ST2, Frulloni L3, Lerch MM4, Kamisawa T5, Kawa S6, Kim MH7, LévyP8, Masamune A9, Webster G10, Shimosegawa T9.

Pancreatology. 2017 Jan - Feb;17(1):1-6. doi: 10.1016/j.pan.2016.12.003. Epub2016 Dec 12.

http://www.sciencedirect.com.gate2.inist.fr/science/journal/14243903/17/1http://www.sciencedirect.com.gate2.inist.fr/science/journal/14243903/17/1https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Okazaki%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Chari%20ST%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Frulloni%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Lerch%20MM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Kamisawa%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Kawa%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Kim%20MH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=L%C3%A9vy%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Masamune%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Webster%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/?term=Shimosegawa%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28027896https://www-ncbi-nlm-nih-gov.gate2.inist.fr/pubmed/28027896

Barbara BOURNET Cyrielle GILLETTA Adrian CULETTO Jacques MOREAU

Marie ROUANETMuriel JEUNECécile LIFFRAUDThibault KAIGHOBADI

Gastroentérologie et Pancréatologie