1

Agathe Raynaud-Simon Service de Gériatrie, Hôpitaux Bichat, Beaujon

Secteur ambulatoire de Bretonneau, APHP Faculté de Médecine Denis Diderot, Paris

Laboratoire de Biologie de la Nutrition , Faculté de Pharmacie Paris Descartes

Nutrition en Oncogériatrie

•  La dénutrition est très fréquente chez les patients atteints de cancer, à tous les âges

•  Enquête un jour donné, 154 services en France, n = 1903 •  Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 (≥75 ans) et/ou perte

de poids >10% depuis début de la maladie

Prévalence de la dénutrition / cancer

Hébuterne X, JPEN 2014

•  Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903 •  Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 (≥75 ans) et/ou

perte de poids >10% depuis début de la maladie

•  Dénutrition = 39 % des patients •  Risque de dénutrition :

–  Envahissement régional OR = 1,96 [1,42 - 2,70] –  Métastasé OR = 2,97 [2,14 - 4,12] –  Radiothérapie OR = 1,53 [1,21 - 1,92]

•  Parmi les dénutris, seuls 57,6 % reçoivent un support nutritionnel…

Prévalence de la dénutrition / cancer

Hébuterne X, JPEN 2014

•  Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903 Prévalence de la dénutrition / cancer

Hébuterne X, JPEN 2014

Prévalence de la dénutrition chez les malades atteints de cancer

Segura Clin Nutr 2005

•  781 malades avec cancer •  Evaluation nutritionnelle par

le PG-SGA •  60 % des malades en cours

de traitement

2

Cachexie cancéreuse

⇓ Apports alimentaires –  Troubles de la mastication/déglutition –  Obstruction digestive –  Anorexie

•  ⇓ goût et odorat •  Anxiété, dépression •  Nausées vomissements diarrhée •  Troubles métaboliques

–  ⇑ Tryptophane ? –  ⇑ Cytokines IL-6, TNF-α ? –  NPY ? Leptine ? Mélanocortine ?

–  Traitements •  Chirurgie, chimio et radiothérapie

30-75 % des malades sont anorexiques lors de la découverte d’une tumeur 20-80 % sont dénutris en cours de traitement à l’hôpital

⇑ dépense énergétique ? –  ⇑ DER Pancréas, poumon… –  ⇔ DER Sein, estomac…

Cachexie cancéreuse

Nintenberg et Raynard, dans Traité de Nutrition Artificielle de l’Adulte, 3ème éd, Springer 2007

Cachexie : nouvelle définition

Evans WJ, Clin Nutr 2008

PATHOLOGIE CHRONIQUE Insuffisance cardiaque

Broncho pneumopathie chronique obstructive Insuffisance rénale chronique Infection chronique et sepsis

cancer

Anorexie Inflammation Insulinorésistance Hypogonadisme Anémie

⇓ Masse grasse ⇓ Masse musculaire

⇓ Poids Faiblesse et Asthénie ⇓ Force musculaire, VO2max, activité physique

Sarcopénie •  Entre 40 et 90 ans, perte de la

masse musculaire de ~ 40 %

•  ⇓ masse musculaire –  Anthropométrie, BIA, DEXA

•  ⇓ force musculaire –  Préhension (grip test)

•  ⇓ fonction musculaire –  Vitesse de marche (4m), SPPB

(vitesse de marche, lever de chaise, équilibre), Get-up-and-go

•  5 % à 8 % des 67-72 ans •  12 à 22 % des > 80 ans

Vieillissement - Dysrégulation de l ’appétit

•  Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans) •  Phase 1 : 10 jours : observation •  Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j) •  Phase 3 : 46 jours : observation

Roberts S, JAMA 1994

Mod

ifica

tion

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(kg)

App

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( %)

0

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2

Sous-alimentation

100

60

100

60

140

jours 0 5 10 jours 5 10 0

-2

jeunes âgés

Vieillissement

Comorbidités Cancer

Dénutrition

Cachexie

Altération du statut nutritionnel

3

⇑ décès précoces ⇑ Toxicité de chimio et radiothérapie

⇑ Hospitalisations ⇑ Décompensations de pathologies chroniques

⇑ Infections nosocomiales ⇑ Complications post-opératoires

⇓ Qualité de vie

Dénutrition Dénutrition et pronostic des cancers

•  3047 patients dans 12 protocoles de chimiothérapie •  Perte de poids avant chimiothérapie : de 31 % dans les lymphomes

non hodgkiniens à 87 % dans les cancers gastriques •  Durée de survie (semaines) :

Dewys WD, Am J Med 1980

Extension de tumeur

Pas de perte de

poids

n Perte de poids

n p

0 52 60 31 51 0.05

1 37 75 19 101 0.01

2 25 6 14 14 NS

Dénutrition et pronostic des cancers

•  4288 malades consécutifs avec cancer du colon (Dukes B et C)

Dignam, J. J. et al. J. Natl. Cancer Inst. 2006 98:1647-1654

Dénutrition et pronostic des cancers •  Evaluation et suivi oncologique et gériatrique d’une série de patients ≥

70 ans devant recevoir une première ligne de chimiothérapie pour tumeur solide (colon, estomac, pancréas, ovaire, lymphome, prostate, vessie, bronches)

•  N = 364, âge = 70 – 99 ans (moy 78 ans), 110 cancers coliques, 166 cancers digestifs

•  Statut nutritionnel –  Perte de poids : 33, 1 % « moyen » ; 28,1 % « mauvais »

Soubeyran, J Clin Oncol 2012

N = 353 MNA <17 N = 50 (14,2 %)

MNA 17 – 23,5 N = 181 (51,3 %)

MNA ≥ 24 N = 122 (34,6%)

Décès à 6 mois 19 (38 %) 28 (18,5 %) 9 (7,4 %)

Décès à 1 an 32 (64 %) 73 (40,3 %) 40 (32,8 %)

Critères de vulnérabilité

•  âge>85 ans •  Syndrome gériatrique> ou égal à 1 : démence, syndrome

confusionnel, dépression, incontinence, chute, ostéopathie, dénutrition, maltraitance, AEG

•  Dépendance ADL> ou égal à 1 : continence urinaire, transfert, aller aux toilettes, alimentation, toilette, habillage

•  Comorbidités> ou égal à 3 : cardio-vasculaire, pulmonaire, rénale, endocrinienne, rhumatologique hémato (CIRS-G).

•  absence d’aidant naturel

Balducci, hematology 2000, 35:147-54

G8

•  Le patient a-t-il moins mangé ces 3 derniers mois par manque d’appétit,

problème digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? 0 = sévère baisse de l’alimentation 1 = légère baisse de l’alimentation 2 = pas de baisse de l’alimentation

•  Perte récente de poids (<3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids

•  Motricité 0= du lit au fauteuil 1 = autonome à l’intérieur 2 = sort di domicile

•  Problèmes neuropsychologiques 0= démence ou dépression sévère 1 = démence modérée 2 = Pas de problème psychologique

Bellera CA, Ann Oncol 2012

• IMC 0 = IMC < 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23

• Prend-il plus de 3 médicaments par jour ?

0 = oui 1 = non

• Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?

0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1 = aussi bonne 2 = meilleure

• Age 0 = < 85 1 = 80-85 2 = < 80

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Recommandations pour la Pratique Clinique

« Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : recommandations »

Coordonnateur : Xavier Hébuterne Chargé de Projet : Pierre Senesse

Nutrition Clinique et Métabolisme 2012;26:149-302

Questions posées 1.  Quand et comment évaluer l’état nutritionnel d’un malade atteint de

cancer ? Comment faire le diagnostic de dénutrition et le diagnostic de dénutrition sévère chez un malade atteint de cancer ?

2.  Quels sont les besoins énergétiques et protéiques au cours de la prise en charge du cancer chez l’adulte ?

3.  Quand doit-on proposer une consultation ou un conseil diététique chez le malade atteint de cancer ?

4.  Quand et comment prescrire des compléments nutritionnels oraux (CNO) hors pharmaconutrition chez le malade atteint de cancer ?

5.  Faut-il proposer des compléments alimentaires antioxydants pendant et au décours du traitement des cancers ?

6.  Quelle est la place de la pharmaconutrition chez le malade atteint de cancer ?

7.  Quelle est la place des orexigènes et des médicaments anti-cachectisants chez le malade atteint de cancer ?

8.  Quelle est la place de la nutrition artificielle chez le malade atteint de cancer ?

9.  Quelle est le stratégie thérapeutique en cas de dénutrition du sujet âgé atteint de cancer ?

Poids : les recommandations

•  Il est recommandé de peser le patient à chaque visite

•  Il est recommandé de tracer dans le dossier médical l’évolution de la perte de poids

•  Notifier en pourcentage le delta entre le poids actuel par rapport au poids habituel ou au poids forme ou dans les 6 mois qui précèdent le diagnostic ou le geste chirurgical (grade B).

L’IMC •  La mesure de l’IMC est indispensable pour dépister les

patients en surpoids ou obèses, probablement à plus haut risque sur le plan évolutif et sur le plan nutritionnel.

•  Par manque de sensibilité, l’IMC au seuil de 18,5 n’est pas un bon marqueur pronostique.

•  L’IMC n’est pas corrélé aux autres marqueurs ou index nutritionnels.

•  Pour les personnes âgées, la HAS recommande l’utilisation d’un IMC à 21 pour le dépistage de la dénutrition. Les données de la littérature confortent le fait qu’un IMC à ce seuil aurait une meilleure sensibilité.

Ingesta : Recommandations

L’évaluation systématique des ingesta est recommandée au minimum à l’aide d’une échelle analogique (visuelle ou verbale) (grade C) et au mieux par une diététicienne (avis d’experts).

Critères biologiques •  L’hypoalbuminémie est associée à un risque accru de

morbidité et de mortalité quelle que soit le type de cancers.

•  L’hypoalbuminémie (< 30g/L) est un facteur de mauvais pronostic en chirurgie à risque élevé, ceci de façon indépendante au statut inflammatoire.

•  Il est donc recommandé d’intégrer l’albuminémie dans le bilan préopératoire (grade B).

•  En oncologie médicale, le seuil d’hypoalbuminémie se situe à 35g/L en tant que facteur pronostique.

5

Syndrome inflammatoire

Il  est  recommandé  de  doser  la  CRP  et  de  l’intégrer  au  sein  d’un  score  global  (m-­‐GPS)  (grade  C).    Caractéris=ques  biochimiques        m-­‐GPS  Score    Protéine  C-­‐réac.ve  ≤10mg/L            0  Protéine  C-­‐réac.ve  >10mg/L          1  Protéine  C-­‐réac.ve  >10mg/L  et  albumine  <35g/L      2  

Le  mGPS  est  prédic0f  de  survie  (indépendamment  du  stade  tumoral,  des  capacités  fonc0onnelles  du  pa0ent  et  du  traitement  (ac0f  ou  pallia0f)).    

Scores multidimensionnels

En   cas   d’u=lisa=on   de   score   mul=dimensionnel   de  dépistage   pour   évaluer   le   statut   nutri=onnel,   il   est  recommandé  d’u=liser   le   SGA  ou   le   PG-­‐SGA  ou   le  MNA  en  gériatrie  (grade  B).    

Diagnostic de la dénutrition > 70 ans

•  Un ou plusieurs des critères suivants : – Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois –  IMC ≤ 21 – Albuminémie < 35 g/l – MNA-global < 17

•  Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : – Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois –  IMC < 18 – Albuminémie < 30 g/L

HAS 2007

MNA-SF

6

Recommandations

•  Pour le patient atteint de cancer, les besoins protéino-énergétiques totaux (indépendamment de la voie d’administration, orale, entérale ou parentérale) sont d’environ –  30 kcal/kg/j en péri-opératoire –  30 à 35 kcal/kg/j en oncologie médicale

•  Les besoins en protéines sont de (1g d’azote = 6,25g de protéine).

–  1,5 g de protéines/kg/j en péri-opératoire –  1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j en oncologie médicale

•  Il  est   recommandé,  en  cancérologie  d’aHeindre  au  minimum  ces  besoins  (grade  C).  

Pour atteindre les besoins protéino-

énergétiques

•  Une consultation et des conseils diététiques –  recommandés dans les tumeurs aérodigestives

supérieures, colorectales et de l’œsophage (grade B) •  Il est recommandé de préférer en première

intention le conseil diététique aux CNO (grade B)

Le conseil diététique correspond à une prise en charge personnalisée précoce des patients, avant tout traitement, avec un suivi hebdomadaire jusqu’à la fin du traitement et une évaluation 1 à 3 mois après la fin de la radiothérapie ou de la radiochimiothérapie.

Il permet la couverture des besoins énergétiques journaliers, tient compte des habitudes alimentaires et des effets indésirables des traitements.

Orale Conseils nutritionnels Alimentation enrichie CompL nutr oraux

Entérale Parentérale

Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux

•  75 patients atteints de cancer tête et cou traités par radiothérapie –  Alimentation orale habituelle (n = 37) –  Conseils ditétiques (n = 37) –  2 CNO /jour (n = 37)

•  Après radiothérapie –  Qualité de vie

•  ⇑ si conseils diététiques (p < 0,003) –  ⇓ incidence de mauvaise tolérence (anorexie, nausées, vomissements,

dysgueusie, xerostomie) •  Alimentation orale habituelle 51 % •  Conseils diététiques 90 % •  2 CNO /jour 67 % p < 0,0001

Ravasco, head Neck 2005

Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux

•  111 patients atteints de cancer colorectal traités par radiothérapie –  Alimentation orale habituelle (n = 37) –  Conseils diététiques (n = 37) –  2 CNO /jour (n = 37)

•  A 3 mois ou après radiothérapie –  Anorexie nausées vomissements et diarrhées

•  ⇑ si alimentation orale habituelle (p < 0,005) –  Qualité de vie

•  ⇑ si conseils diététiques (p < 0,05)

Ravasco, J Clin Oncol 2005

Prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux

•  28 malades avec cancer tête et cou + RTE – 11 malades : complémentation nutritionnelle – 12 malades : PEC habituelle

•  Groupe intervention – ⇑ poids et PCT – Traitement RTE complet

•  Groupe contrôle – 58 % ont perdu du poids – 42 % n’ont pas eu le traitement RTE complet

Nayel, Nutrition 1992

Médicaments orexigènes

Effet favorable sur l’appétit Faible utilisation en pratique courante Le plus souvent cancer évolué ou stade palliatif Très nombreux médicaments testés : -  corticoïdes -  progestatifs de synthèse -  sulfate d’hydrazine -  pentoxifylline -  nandrolone -  cannabinoïdes -  certains antidépresseurs -  thalidomide -  métoclopramide -  neuroleptiques -  anticorps monoclonaux anti TNFα -  mélatonine -  ghréline -  cyproheptadine

?

OUI

7

Recommandations •  Il n’est pas recommandé, en cas d’anorexie, d’utiliser

systématiquement des médicaments orexigènes (avis d’experts).

•  En l’absence d’étude, il n’est pas recommandé d’utiliser les orexigènes en périopératoire, en radiothérapie ou radiochimiothérapie en phase curative (avis d’experts).

•  En situation palliative ou palliative avancée, si la perte de poids

est préjudiciable au projet de vie ou si l’hypophagie est une plainte caractérisée du patient, il est recommandé de mettre en place un traitement orexigène en parallèle des mesures diététiques et de la complémentation nutritionnelle orale (avis d’experts).

Objectifs nutrition artificielle (NA) en cancérologie

•  Le but de la nutrition artificielle est de maintenir l’état nutritionnel, à but préventif et curatif de la dénutrition, pour éviter l’apparition de complications en rapport avec l’état carentiel et diminuer les comorbidités des traitements oncologiques.

•  En situation curative, la nutrition artificielle a pour but de favoriser la faisabilité complète des protocoles thérapeutiques, donc de réduire ainsi l’incidence des complications des traitements tout en limitant les complications propres du support nutritionnel.

•  En situation palliative, la nutrition artificielle a pour objectif principal le maintien ou l’amélioration de la qualité de vie.

Nutrition entérale précoce en post-opératoire

•  Étude randomisée, NEP vs placebo, en double aveugle •  N = 60, chirurgie digestive majeure (oesophagectomie,

gastrectomie, colectomie, amputation abdomino-périnéale) •  Mise en place d’une sonde naso-duodénale •  Groupe NEP : à la 4ème heure post-opératoire, 60 ml/h d’une

solution à 1,5 kcal/ml et 0,05 g de protéines/ml pendant 5 jours •  Groupe placebo : eau colorée aromatisée •  Dans le groupe nutrition entérale précoce

–  ⇑ apports protéino-énergétiques –  ⇔ nausées, vomissements et météorisme –  ⇓ nombre de complications infectieuses (p < 0,05) –  ⇓ durée d’hospitalisation (8 j vs 11,5 j) –  ⇓ coût global de 25%

Beier-Holgersen R, Boesby S Gut 1996

Nutrition entérale pour les cancers ORL traités par radio ou chimiothérapie

•  75 à 80 % de ces patients présentent une perte de poids significative pendant la période de traitement, aggravant un statut nutritionnel déjà altéré

•  Les pertes de poids peuvent atteindre 15 à 20 % du poids corporel

•  Causes : –  Mucites –  Dysgueusie –  Xérostomie –  Odynophagie –  Anorexie –  Nausées vomissements

! Gastrostomie avant traitement +++

Nutrition entérale ou nutrition parentérale ?

•  Tant que le tube digestif est fonctionnel, il faut l’utiliser : nutrition entérale ++++

•  Nutrition parentérale : –  Complications métaboliques +++ –  Complications thrombotiques +++ –  Complications septiques +++

Nutrition entérale ou nutrition parentérale ?

•  Résection oesophagienne ou gastro oesophagienne –  Groupe NE précoce 6 h post-op, n = 44, âge 62 [30 – 82] ans –  Groupe NP n = 44, âge 62 [41 – 79] ans

•  Groupe parentéral –  ⇑ durée de séjour en soins intensifs –  ⇑ durée de séjour totale à l’hôpital –  ⇓ durée de reprise du transit

Gabor S, Br J Nutr 2005

8

Bachmann P Bull cancer 2001

En phase terminale

Place de la pharmaconutrition en

cancérologie

Définition de la pharmaconutrition

•  Ajouts de nutriments dans un mélange nutritif de nutrition orale, entérale ou parentérale, du fait de leurs propriétés sur différents paramètres qui peuvent être bénéfiques au malade en dehors de l’apport d’énergie ou de protéines

•  Les principaux nutriments envisagés sont : –  La glutamine –  L’arginine –  Les huiles de poissons

Pharmaconutrition : principaux points abordés

•  Effets anti-cachectisant des acides gras n-3 •  Pharmaconutrition péri-opératoire •  Pharmaconutrition au cours de la greffe de

moelle •  Chimiothérapie pour tumeur solide ou

hématologique •  Radiothérapie et radio-chimiothérapie

Oméga 3 au cours du Cancer

•  60 malades en échec thérapeutique

•  Divers cancers •  18 g d’huile de poisson

(3,06 g EPA, 2,07 g DHA)/j (+ Vitamine E 200 mg/j) ou placebo à vie

•  Pas de réponse nutritionnelle

•  Elévation de l’indice de Karnofsky

Omega-3"

Placebo"

P<0,025

Survie sous acides gras n-3 Gogos et al. Cancer 1998

Oméga 3 au cours du Cancer

•  Evaluation systématique des essais concernant les effets des omega-3 sur le poids, masse maigre, DER et survie chez les patients souffrant de cancer pancéatique non opérable.

•  11 études

•  ⇑ poids : 0,62 IC 95% 0.54-0.69, P < 0.00001

•  ⇑ masse maigre : 0,96 IC 95%, 0.86-1.06, P < 0.00001

•  ⇓ DER : -29.74; 95% CI, -55.89-3.59, P = 0.03

•  ⇑ survie (130-259 jours vs. 63-130 jours)

MA YJ, Nutr Cancer 2014

9

Acides gras n-3 au cours de la cachexie cancéreuse : recommandations

•  Dans l’objectif de limiter la perte de poids, une utilisation de compléments nutritionnels oraux enrichis en acides gras n-3 (2 g/j pendant 8 semaines) est recommandée (grade B).

•  La complémentation en acides gras n-3 en dehors de compléments nutritionnels oraux protéino-énergétiques n’est pas recommandée (avis d’experts).

Immunonutrition entérale périopératoire

•  Immunonutrition : nutrition enrichie en arginine, glutamine, nucleotides, et acides gras omega-3

•  22 études comparant immunonutrition et NE standard ; 2419 malades en chirurgie ou en USI

•  Mortalité RR = 1.10 [0.93-1.31]

•  ⇓ complications infectieuses RR = 0.66 [0.54-0.80]

•  Analyse en sous groupes – Malades en chirurgie : ⇓ complic post-op

•  RR = 0,53 [0,42 – 0,68]

Heyland JAMA 2001

•  150 patients avec chirurgie digestive pour cancer modérément à sévèrement dénutris (perte de poids moyenne 13%; albumine moyenne 34 g/L)

Braga Arch Surg 2002

Rien en pré-op CNOe pré-op CNOe pré-op NE std postop NE std postop NEe postop

Immunonutrition en périopératoire chez des malades cancéreux dénutris

CNOe et NEe = enrichi en arginine, ARN, oméga3

Braga et al. Nutrition 2005

Immunonutrition rapport bénéfice/coût

Groupe CNO enrichi

Groupe contrôle

P

Coût patient 1872 € 3122 €

0,04

Coût patient avec complications

4639 € 6178 € 0,05

Pharmaconutrition péri-opératoire : recommandations

•  En préopératoire d’une chirurgie digestive oncologique programmée et à risque, que le patient soit dénutri ou non, il est recommandé de prescrire pendant 5 à 7 jours, un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaconutriments (L-arginine, oméga3 et nucléotides) (grade A).

•  En postopératoire d’une chirurgie digestive oncologique à risque : –  Chez le patient non dénutri, il n’est pas recommandé de prescrire,

un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaconutriments (L-arginine, oméga3 et nucléotides) (grade A).

–  Chez le patient dénutri, il est recommandé de poursuivre la prescription d’un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaconutriments (L-arginine, oméga3 et nucléotides). Il faut compléter cette pharmaconutrition par un apport protéino-énergétique suffisant pour couvrir les besoins nutritionnels du patient (grade A). 

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Impact® en chirurgie digestive carcinologique

" 7 jours préopératoires (oral : 3 briquettes/jour) et 7 jours postopératoires (NE) si le malade est dénutri

" Chirurgie carcinologique digestive majeure

" Ordonnance de médicament d'exception

Conclusion

•  Il est indispensable de dépister, prévenir ou traiter la dénutrition car les bénéfices sont multiples

•  La prise en charge nutritionnelle a toute sa place dans les soins de support en oncologie au même titre que la prise en charge de la douleur ou des troubles psychologiques. Elle est indispensable si un projet thérapeutique à visée carcinologique (curatif ou palliatif) est décidé

•  Un support nutritionnel est discutable en l’absence de traitement carcinologique et doit être mis en balance avec la qualité de vie du patient

•  En chirurgie digestive carcinologique majeure, l’immunonutrition a montré son efficacité : elle doit être prescrite en pré-opératoire chez le malade non dénutri et en péri-opératoire chez le malade dénutri