PLAN INTRODUCTION ……………………………………………………………………………… 1

HISTORIQUE ………………………………………………………………………………….. 4

RAPPEL………………………………………………………………………………………… 7

I- Rappels embryologiques………………………………………….……………….. 8

A- Embryologie normale ………………..………………..……………………… 8

B- Embryologie pathologique…………………………………………………… 10

II- Rappel anatomique et histologique …………………………………………… 12

A- Diverticule de Meckel ………………………………………………………… 12

1-Nombre………………………………………………………………………. 12

2- Siège…………………………………………………………………………. 12

3- Forme et dimension……………………………………………………… 12

4- Rapport avec l’anse porteuse ………………………………………….. 13

5- Contenu …………………………………………………………………….. 13

6 -Histologie …………………………………………………………………. 14

B- Les autres malformations …………………………………………………… 14

MATERIEL ET METHODES………………………………………………………………….. 16

RESULTATS…………………………………………………………………………………… 20

I- Epidémiologie ………………………………………………………………………. 21

A-Age moyen ……………………………………………………………………… 21

B-Sex ratio ………………………………………………………………………….. 21

II- Clinique……………………………………………………………………………….. 21

A-Tableau de bourgeon ombilical suintant…………………………………. 21

B- Tableau pseudo appendiculaire…………………………………………….. 23

C- Tableau occlusif……………………………………………………………….. 23

D- Tableau d’invagination intestinale aigue………………………………… 23

III- Paraclinique ……………………………………………………………………….. 24

A-Bilan biologique ……………………………………………………………….. 24

B-ASP ………………………………………………………………………………… 24

C-Echographie …………………………………………………………………….. 26

D-Fistulographie ………………………………………………………………….. 28

IV- Traitement ………………………………………………………………………….. 29

A-Voie d’abord……………………………………………………………………... 29

B-Exploration chirurgicale ………………………………………………………. 29

C-Techniques opératoires ………………………………………………………. 31

D-Gestes associés ………………………………………………………………… 31

E-Traitement médical ……………………………………………………………. 31

V- Anatomo-pathologie ……………………………………………………………… 32

VI-Evolution ………………………………………………..…………………………… 32

DISCUSSION…………………………………………………………………………………… 33

I-INTRODUCTION ………………………………………………………………………. 34

II- DIVERTICULE DE MECKEL………………………………………………………….. 34

A- Epidémiologie …………………………………………………………………. 34

1- Incidence …………………………………………………………………… 34

2- Sex ratio……………………………………………………………………… 35

B-Clinique……………………………………………………………………………. 36

1-Les complications aigues graves ………………………………………. 36

2- Les complications chroniques …………………………………………. 42

C- Examens complémentaires…………………………………………………… 44

1-Biologie ………………………………………………………………………. 44

2-Radiologie…………………………………………………………………….. 44

3-La laparoscopie…………………………………………………………….. 51

D-Traitement du diverticule de Meckel………………………………………. 51

1- Traitement du diverticule de Meckel proprement dit……………... 51

2- Traitement des complications du DM………………………………… 58

E-les indications…………………………………………………………………… 60

F-Conclusion……………………………………………………………………….. 63

III- FISTULE ENTERO-OMBILICALE ………………………………………………….. 64

A- Epidémiologie………………………………………………………………….. 64

B- Clinique …………………………………………………………………………. 64

C- Diagnostic différentiel ………………………………………………………. 67

D- Les examens complémentaires…………………………………………….. 67

E- Traitement ……………………………………………………………………… 67

F- Conclusion………………………………………………………………………. 68

IV- SINUS OMBILICAL ………………………………………………………………….. 69

A- Clinique ………………………………………………………………………… 69

B- Para clinique …………………………………………………………………… 69

C- Traitement……………………………………………………………………… 69

V- BRIDE OMPHALO-MESENTERIQUE ……………………………………………… 70

VI- POLYPE OMBILICAL………………………………………………………………… 70

VII- KYSTE JUXTA OMBILICAL………………………………………………………… 70

CONCLUSION……………………….………………………………………………………… 71

RESUMES………………………………………………………………………………………. 73

BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………….. 79

LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES

ABD : ABDOMEN ADP : ADENOPATHIE AG : ANESTHESIE GENERALE ANAPATH : ANATOMOPATHOLOGIE ASP : ABDOMEN SANS PREPARATION BEG : BON ETAT GENERAL COM : CANAL OMPHALOMESENTERIQUE DG : DIAGNOSTIC DLR : DOULEUR DM : DIVERTICULE DE MECKEL ECHO : ECHOGRAPHIE F : FEMININ FID : FOSSE ILIAQUE DROITE FOM : FISTULE OMPHALOMESENTERIQUE GG : GANGLIONNAIRE IIA : INVAGINATION INTESTINALE AIGUE IRM : IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE M : MASCULIN NHA : NIVEAUX HYDROAERIQUE PPP : POST PRANDIAUX PRECOCES RAS : RIEN A SIGNALER TDM : TOMODENSITOMETRIE

1

INTRODUCTION

2

L’ombilic est sur le plan anatomique, le point d’insertion du cordon ombilical

au niveau de la paroi abdominale. Sur le plan embryologique, il est la zone de

convergence de plusieurs voies nutritionnelles fœtales, dont les fonctions vont

disparaître, pour certaines au cours de la vie fœtale, pour d’autres au clampage du

cordon.

Dans les premières semaines de vie intra-utérine, le cordon est traversé :

• par le canal omphalo-mésentérique ou canal vitellin qui fait communiquer

à plein canal intestin primitif et vésicule vitelline.

• par les vaisseaux ombilicaux.

Entre la 5ème et la 7ème semaine, le canal vitellin s’oblitère et perd

normalement toute connexion avec l’intestin, la nutrition fœtale n’est plus assurée

que par les deux artères et la veine ombilicales. Mais des anomalies de régression

peuvent se rencontrer et seront responsables de pathologies variables selon le degré

de la régression et selon le segment du canal touché par l’involution ainsi on

décrira :

1/Les anomalies d’involution totale : tout le canal reste perméable, on parlera

alors de fistule omphalo-mésentérique.

2/Les anomalies d’involution partielle : plusieurs cas de figure existent :

Si l’involution touche le segment distal ou ombilical il s’agira alors de sinus

omphalo-mésentérique, de kyste juxta ombilical ou de vestiges cutanés.

Si l’involution touche le segment moyen, on parlera de kyste entéroide ou

vitellin, suspendu entre l’intestin et l’ombilic.

3

Si elle touche le segment proximal ou intestinal, le vestige libre ou appendu

par un cordon fibreux, sera nommé diverticule de Meckel.

Ces anomalies d’involution peuvent aussi toucher le pédicule artério-veineux,

à l’origine des brides vasculaires d’insertion mésentérique. Toutes ces anomalies

peuvent rester latentes ou être découvertes fortuitement mais sont parfois

responsables de complications graves qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Les examens complémentaires sont très peu contributifs sauf en cas de

complications.

Le traitement de ces pathologies est surtout chirurgical basé sur la résection

intestinale soit par chirurgie classique ou par coeliochirurgie.

Par ce travail, nous rappellerons les différents pathologies du canal

omphalomésentérique , l’apport des examens complémentaires et enfin, nous

comparerons les différents techniques chirurgicales que nous opposerons à la

coeliochirurgie actuellement de plus en plus utilisée.

Pour une meilleure compréhension de ces pathologies, un bref rappel

historique, embryologique et anatomique sera abordé.

4

HISTORIQUE

5

On trouve dans la littérature, la description de diverticules intestinaux dont

certains paraissent bien correspondre à ce que nous appelions aujourd’hui le

diverticule de Meckel

Cela concerne les comptes rendus autopsiques de HILDANUS (1598),

LAVATER (1672), RUYSCH (1698), LITTRE (1700), MORGAGNI (1761).

• HILDANUS est le premier à avoir décrit le diverticule de Meckel à partir

d’un cas d’autopsie

• LAVATER et RUYSCH signalent pour la première fois les diverticules du

grêle [1].

• LITTRE décrit l’existence d’un diverticule dans un sac herniaire [1].

• MORGAGNI suspecte l’origine congénitale du diverticule de même que

SANDIFORT.

• JOHAN FRIEDERICH MECKEL: est un anatomiste allemand qui a démontré

à partir des observations les principales anomalies anatomiques

résultant d’une persistance anormale du canal vitellin et de ses

vaisseaux.

Il a tracé les principaux caractères du DM : unique, antimésentérique, implanté

sur l’iléon au niveau où le canal vitellin unit l’intestin au sac vitellin. Ses idées sont

d’abord critiquées, mais ses publications de 1809 à 1820 emportent la conviction, si

bien que l’anomalie d’origine vitelline la plus fréquente : le diverticule intestinal, est

vite connue sous le nom du diverticule de Meckel [2].

Depuis Meckel les travaux se sont multipliés, et il y a lieu de distinguer deux

étapes :

Ø Première étape où les descriptions sont plus anatomiques que cliniques.

• PEAK (1811) observe une fistule entéro-ombilicale.

6

• KING (1843) une persistance totale du canal omphalo-mésentérique avec

prolapsus iléal [3].

Ø Deuxième étape où les médecins et chirurgiens sont vite confrontés aux

complications mortelles des pathologies du canal omphalo-mésentérique.

• ZENKER, en 1861, est le premier a démontré la présence d’une hétérotopie

pancréatique dans le DM, suivi en 1882 de TULMANS qui y retrouve de la

muqueuse gastrique. DEEZ démontre la relation entre l’hétérotopie gastrique

et l’ulcération.

Les complications du DM ont été décrites dans l’ordre suivant :

• L’invagination en 1898 par KITTER.

• La diverticulite par PIQUE et GUILLEMOT en 1899.

Les mécanismes de l’occlusion et de l’ulcération ont été décrits par

ILGNREINER en 1902.

Enfin, JEWETT [4], en 1907 propose une nouvelle méthode diagnostique : la

scintigraphie au Tc99 pertechnetate.

7

RAPPEL

8

I- Rappels embryologiques

A- Embryologie normale :

Durant la période embryonnaire précoce (2ème-4ème semaine) du

développement post-conceptionnel, l’embryon est constitué de 3 feuillets :

mésoblaste, endoblaste et ectoblaste. Chacun de ces feuillets s’étire depuis la région

céphalique jusqu’à la région caudale. Ces feuillets vont s’étendre, se modeler et

déterminer ainsi les organes et les contours embryonnaires. Tous ces feuillets

convergent antérieurement vers l’ombilic. De manière concomitante, une série

d’espaces enveloppent l’embryon ; ils vont subir rapidement d’importantes

modifications : certains vont totalement disparaître, d’autres vont contribuer à la

formation partielle ou totale d’organes fœtaux. La vésicule ombilicale (aussi appelée

vitelline et yolk sac) est reliée à l’intestin moyen par le canal vitellin (omphalo-

mésentérique). Une anomalie du développement des feuillets embryonnaires ou des

espaces péri embryonnaires induit des malformations spécifiques plus ou moins

sévères [5]. Chez l’embryon de 4 semaines, le futur tube digestif communique

largement avec la vésicule vitelline par l’intermédiaire du canal vitellin (Figure 1).

Entre la 6ème semaine et la fin du 3ème mois, l’anse intestinale primitive se trouve

dans le coelome extra embryonnaire du cordon ombilical. Parallèlement, les artères

vitellines vont confluer pour former des artères situées dans le méso dorsal de

l’intestin primitif en particulier l’artère mésentérique supérieure qui va constituer

l’axe de l’intestin moyen.

A son sommet, l’anse intestinale primitive communique avec la vésicule

vitelline par le canal vitellin (figure 2). La veine gauche disparaît, la veine droite

forme la veine mésentérique supérieure.

9

Lors de la réintégration des anses dans l’abdomen, à partir de la 10ème

semaine, le canal vitellin s’amenuise puis disparaît totalement. Il présentait alors

quelques structures tubulaires épithéliales analogues à celles qu’on rencontre dans

l’estomac au début de sa formation [6].

Figure 1 : Coupe d’un embryon de 4 semaines

1 : intestin moyen 3 : allantoïde

2 : canal vitellin 4 : vésicule ombilicale

Figure 2 : Coupe sagittale d’un hémi-fœtus de 8 semaines

10

B- Embryologie pathologique :(Figure 3)

Le canal vitellin ou canal omphalo-mésentérique régresse normalement en

totalité. Différents défauts d’involution peuvent se rencontrer, à des degrés

variables, réalisant des situations diverses. Suivant le type et l’importance du défaut

d’involution du COM, on peut distinguer les aspects suivants :

1. la persistance du canal perméable sur tout son trajet, qui fait

communiquer la lumière intestinale avec l’ombilic et réalise la fistule

omphalo-mésentérique.

2. L’oblitération du canal peut être partielle ou totale. L’oblitération complète

réalise une bride fibreuse reliant le bord libre de l’intestin à la face

profonde de l’ombilic. L’oblitération peut être partielle, associée à la

perméabilité d’un ou plusieurs segments. C’est ainsi qu’on peut voir la

perméabilité du canal réalisant un diverticule de Meckel, celui-ci étant uni

par une bride fibreuse à la face profonde de l’ombilic. C’est la plus

fréquente des anomalies de régression du canal vitellin [7]. Le diverticule

de Meckel se présente comme un segment intestinal appendu. La même

anomalie peut être de siège distal réalisant un sinus ombilical. Un kyste

entéroide ne communiquant ni avec l’ombilic ni avec l’intestin peut exister

au sein de la bride fibreuse reliant l’intestin à l’ombilic

A côté de ces anomalies d’involution du canal vitellin, existent des anomalies

d’involution vasculaires, liées à la persistance d’une partie des vaisseaux vitellins qui

sont soit perméables, soit réduits à un cordon fibreux. Elles peuvent être associées à

un diverticule de Meckel. Et ce qui permettra de distinguer le caractère vasculaire du

reliquat coronal est le fait que ce reliquat naît du méso et non de la partie distale du

diverticule [6].

11

Figure 3 : Schémas des différentes pathologies de COM

1. Canal omphalomésenterique perméable 2. Bride fibreuse 3. Bride fibreuse unissant le Meckel à la paroi 4. Sinus ombilical associé à une Bride fibreuse 5. Kyste 6. Sinus ombilical 7. Kyste pariétal 8. Bride vasculaire unissant l’intestin à la paroi.

12

II- Rappel anatomique et histologique :

A- Diverticule de Meckel

Le diverticule de Meckel présente un certain nombre de caractères

anatomiques qui permettent de le reconnaître [6, 8,9] :

1-Nombre:

Il est unique

2- Siège:

Il siège au niveau du tiers distal de l’intestin grêle. Plus de 80% des

diverticules de Meckel siègent à moins d’un mètre de la valvule iléocæcale, mais 20%

d’entre eux siègent sur l’intestin plus proximal. Ceci a une conséquence :

l’exploration des derniers centimètres du grêle au cours d’une appendicectomie ne

permet pas d’affirmer à 100% qu’il n’existe pas un diverticule de Meckel plus haut

situé [9]. Cette distance serait très variable. La croissance de l’intestin après la

naissance pourrait expliquer que le diverticule paraisse plus proche du caecum chez

le nouveau né que chez l’adulte [10].

3- Forme et dimension:

L’aspect macroscopique est variable, certains diverticules ont une base

d’implantation très large et sont courts rappelant le chapeau chinois (forme

conique), ce sont ceux-là qui auront tendance à s’invaginer et à être responsable

d’invagination. Certains diverticules, à l’opposé, sont longs avec une base étroite, ce

sont ceux qui seront à l’origine de diverticulite [6]. Enfin, dans 0.5% des cas, le

diverticule de Meckel a un aspect géant, qui peut être à l’origine soit de masse

abdominale [11] soit de syndrome de l’anse intestinale borgne avec malabsorption

13

digestive [12]. Il en existe 2 types : le type I de forme allongée, de diamètre à peu

prés identique à celui de l’iléon. Le type II beaucoup plus rare, ovoïde. Le DM a une

longueur qui varie de 1à 5cm pouvant aller jusqu’à 15cm. Il peut être : sessile,

pédiculé parfois retourné en doigt de gant.

4- Rapport avec l’anse porteuse :

Il s’implante normalement sur le bord anti-mésentérique de l’intestin à partir

duquel il se dresse perpendiculairement à son axe. Il convient de différencier ici les

diverticules intra mésentériques ayant une vascularisation identique à celle de

l’intestin adjacent, ces diverticules rentrent dans le cadre des dédoublements du

tube digestif. Parfois l’existence d’un pédicule vasculaire aberrant, né directement

du mésentère, peut recourber la pointe du DM pour le coucher sur la face latérale du

grêle. A l’extrême, le DM a une base d’implantation qui n’est pas strictement anti-

mésentérique et dans ces cas, il adhère par une de ses faces à l’anse intestinale.

5- Contenu :

5-1 Entérolithes :

Ce sont des calculs radio-opaques. Ils résultent de la stagnation de secrétions

muqueuses à l’intérieur du DM du fait d’un mauvais drainage. Ceci favorise la

précipitation de calcium et d’autres minéraux. L’inflammation est un facteur

favorisant la formation d’entérolithe, de même que l’étroitesse du col diverticulaire

[13 ; 14].

Ces entérolithes sont rarement retrouvés, certains auteurs expliquent cela par

le fait que le diverticule de Meckel a souvent une base large et que sa musculature

est douée de péristaltisme favorisant le drainage de son contenu. De plus les

entérolithes ont tendance de se former en pH alcalin, alors que le diverticule de

14

Meckel est siège d’hétérotopies gastriques dont les secrétions tendent à rendre le

pH local acide [15].

5-2 Phytobésoards :

Ils résultent de l’accumulation d’aliments dans le diverticule. Ils favorisent

l’inflammation et donc les complications [16].

6 -Histologie

Le diverticule de Meckel est constitué par les quatre tuniques de l’intestin

grêle, contrairement aux diverticules acquis, ces tuniques sont : une muqueuse, une

sous muqueuse, une musculeuse et une séreuse. Les muqueuses peuvent être

pancréatiques, duodénales, coliques, biliaires voire endométriales [9]. Il faut insister

sur la fréquence des hétérotopies gastriques, environ 20% de tous les diverticules

contiennent une ectopie de muqueuse gastrique, mais la technique de recherche

d’une hétérotopie peut modifier ces chiffres. Ainsi, pour Soderlund, si les îlots

d’hétérotopie supérieurs à un cm2 sont faciles à détecter, ceux de moins d’un mm2

ne pourront être découverts que sur des coupes sériées. Toujours est-il que pour les

Meckels pathologiques, l’hétérotopie gastrique est retrouvée trois fois sur quatre.

Quand à l’hétérotopie pancréatique elle est plus fréquemment compliquée

d’invagination [6].

B- Les autres malformations :

Il s’agit du défaut de fermeture du canal omphalo-mésentérique qui relie le

sac vitellin au tractus digestif. Les marqueurs de dysraphie omphalomésentérique

sont des lésions cutanées ombilicales, à type de fistule, de polype ferme, rouge

brillant, de quelques millimètres à un centimètre de diamètre, à surface lisse,

saignotant (à différencier d’un botriomycome) ou sécrétant un matériel muqueux. La

15

persistance du canal omphalo-mésentérique peut être incomplète, réalisant un sinus

vitellin ou un kyste vitellin, nodule sous-cutané ombilical. L’histologie confirme le

diagnostic en montrant une intrication de structures épidermiques et intestinales

mucipares. Exceptionnellement, on peut observer des hétérotopies (ou chorista)

d’épithélium intestinal dans la peau péri-ombilicale, sans continuité avec l’ombilic

[17].

16

MATERIEL ET

METHODES

17

Il s’agit d’une étude rétrospective qui porte sur 4 cas qui ont été colligés au service

de chirurgie pédiatrique du CHU de Fès sur une période de 6 ans, de 2003 à 2008.

Ces cas sont répartis comme suit :

1 cas de fistule ombilicale.

1 cas de diverticule de Meckel dans un tableau pseudo-appendiculaire.

Les 2 derniers cas sur diverticule de Meckel compliqué d’invagination

intestinale aigue.

Ci-après le tableau récapitulatif de notre étude :

18

Ordre Entrée Nom Age Sexe Signes fonctionnels

Signes physiques Examens complémentaires L’acte opératoire Conduite a tenir et suites

operating

43 395/2003 Hakim 40 jours M RAS

Inspection de l’abdomen trouve une tumeur fistulisée de type muqueuse avec issu de selles.

Fistulographie : les cliches montrent l’opacification de structures digestives iléales confirmant ainsi le dg de fistule omphalo mésentérique.

Incision périombilicale, libération puis section de ligament rond ligature et section des 2 artères ombilicales et de la veine ombilicale libération de la fistule qui se termine au niveau de l’iléon à base d’implantation large. Ligature section avec anastomose termino terminale de l’iléon.

Nourrisson en BEG, plaie de l’incision très bien cicatrisée. Anapath : diverticule grélique de 4 cm de long 1,5 cm de diamètre présentant une lumière étroite ou végétante de nombreuses villosités intestinales la muqueuse de revêtement est de type intestinal bien différencié modérément congestive et catarrhale.

Echo : image hypoéchogène à centre hyperéchogène mesurant 10,5 mm d'épaisseur et en continuité avec les anses digestives.

560 8852/2004 Omar 13 ans M

Dlr de la fosse iliaque droite évoluant depuis 15 jours.

Sensibilité et petite défense de la FID.

ASP : RAS

l'exploration chirurgicale trouve: un appendice d'aspect normal, une formation sur le bord antimésentérique a peu près de 15 cm de carrefour iléo ceocal (diverticule de Meckel perforé), appendicectomie, résection anastomose termino terminale emportant le DM

suites simples

Echo: aspect faisant évoquer une péritonite probablement appendiculaire avec des ADP satellites.

19

Ordre Entrée Nom Age Sexe Signes fonctionnels Signes physiques Examens complémentaires L’acte opératoire Conduite a tenir et suites operating

734 12467/2005 Meryem 10 ans F

Début : 3 jours avant la consultation par des dlr abdominales diffuses suivi d’arrêt des matières et des gaz + vomissements : syndrome occlusif

fièvre : 39° distension abdominale, orifices herniaires libres

ASP : NHA coliques Echo : distension grèlique de plus de 25 mm de diamètre avec une image en cocarde faite de double paroi intestinale circonscrivant l'une l'autre avec à l'intérieur une image arrondie échogène sans cône d'ombre mesurant 2x2,5cm, présence d'épanchement péritonéal anéchogène de moyenne abondance en interanse.

résection intestinale emportant le diverticule de Meckel puis anastomose termino terminale.

Anapath : pièce de résection de 18 cm de long, présentant des lésions de nécrose ischémique sans perforation située a distance des limites chirurgicales. Les prélèvements réalisés montrent des lésions de nécrose de granulation intéressant l'ensemble des tuniques intestinales avec quelques thromboses vasculaires, ailleurs la paroi est bordée d'une muqueuse bien différenciée, les autres plans pariétaux étant sans particularités. Conclusion : boudin d'invagination avec un DM sans hétérotopie gastrique.

688 10835/2007 Rachid 2 ans M

Début : 2 jours avant son admission par des cris incessants + vomissements PPP

Pas de rectorragie, pas d'arrêt des matières et des gaz, pas de distension abdominale, les aires GG sont libres

ASP: NHA Echo: présence au niveau de la FID d'une image en cocarde avec des ADP mésentériques en son sein évoquant IIA, présence d'un épanchement abdominal échogène de moyenne abondance

Réduction pneumatique sous contrôle scopique. A l'écho de contrôle : persistance de l'IIA + épanchement de moyenne abondance. Chirurgie : sous AG, incision de Mac Burney transversal découverte d'un boudin d'invagination au niveau de l' HCD avec une invagination iléo-colique, désinvagination douce avec découverte a 20 cm de la valvule de Bauhen d'un DM mesurant 2 cm de longueur et 1,5 cm de largeur sur le bord anti-mésentérique avec cyanose de l'anse en regard. Résection de l'anse porteuse + anastomose termino-terminale

l'enfant a présenté au moment de réveil un pic à 41°C jugulé après par les moyens physiques et des antipyrétiques. L'évolution est favorable. Le patient est asymptomatique. La plaie propre. Anapath: signes de diverticulite

20

RESULTATS

21

I- Epidémiologie : A-Age moyen :

L’âge moyen de nos patients est de 6 ans et demi avec des extrêmes de 40

jours à 13 ans.

B-Sex ratio :

On note une prédominance masculine avec un sex ratio=3/1.

II- Clinique: Les 4 patients ont été admis dans des tableaux cliniques variés.

A- Tableau de bourgeon ombilical suintant.

Retrouvé chez Hakim nourrisson de 40 jours qui a présenté une tumeur

fistulisée de type muqueux avec issue de selles. (Photo 1)

22

Photo 1 : Bourgeon ombilical framboisé, centré par un orifice cathétérisable.

23

B- Tableau pseudo appendiculaire

C’est le cas du patient Omar âgé de 13 ans qui a présenté des douleurs de la fosse

iliaque droite évoluant depuis 15 jours. A l’examen on note une sensibilité et légère

défense de la fosse iliaque droite.

C- Tableau occlusif

Retrouvé chez Meryem âgée de 10 ans, admise pour douleurs diffuses suivie

d’arrêt des matières et des gaz avec vomissements. A l’examen la patiente était

fébrile à 39°C, avec une distension abdominale.

D-Tableau d’invagination intestinale aigue

C’est le cas Rachid âgé de 2ans admis pour des cris incessants avec vomissements

post prandiaux précoces sans signes physiques associés. En l’absence d’occlusion,

une réduction par insufflation a été tentée, elle a vouée à l’échec, imposant ainsi une

réduction chirurgicale.

24

III- Paraclinique : Les examens paracliniques ont été dictés par le tableau clinique à l’admission

et l’état d’urgence des patients.

A- Bilan biologique :

Tous nos patients ont bénéficié d’une NFS et d’un bilan hydroélectrolytique

qui ont montré ces résultats :

Une hyperleucocytose chez Meryem, Omar et Rachid.

Une anémie chez Rachid.

Elle est normale dans un cas Hakim.

Le bilan hydroélectrolytique est perturbé chez Meryem : Ca2+=80mg/l ;

protéines=50g/l ; RA=17,4meq/l

B- ASP :

Réalisé chez 3 patients. Il a montré dans la majorité des cas des niveaux

hydroaériques (Photo 2), et est revenu normal chez Omar.

25

Photo 2 : ASP montrant des niveaux hydroaériques.

26

C- Echographie :

L’échographie a été réalisée chez les 4 patients, et a permis de confirmer le

diagnostic d’invagination dans 2 cas en objectivant une image en cocarde associée à

un épanchement de moyenne abondance (Photo 3).

Elle a mis en évidence une péritonite probablement d’origine appendiculaire dans un

seul cas.

Dans le cas de la fistule ombilicale, l’échographie a monté une image

hypoéchogène à centre hyperéchogène en continuité avec les anses digestives.

27

Photo 3 : Echographie montrant une invagination intestinale aigue : aspect en

pseudorein et en cocarde

28

D- Fistulographie :

Elle a montré chez le patient présentant la fistule, une opacification des anses

iléales confirmant ainsi le diagnostic de fistule omphalo-mésentérique. (Photo 4)

Photo 4 : L’opacification, à travers l’orifice, par un produit de contraste iodée

hydrosoluble, objective la communication avec les anses iléales

29

IV- Traitement : Tous nos patients ont été opérés et ont bénéficié d’une chirurgie

conventionnelle.

A- Voie d’abord

• Incision périombilicale chez Hakim (fistule ombilicale).

• Mac Burney chez deux malades :

• Omar (pseudo-appendicite) et Rachid (invagination intestinale aigue).

• Incision médiane sous ombilicale Meryem (occlusion).

B- Exploration chirurgicale :

L’exploration chirurgicale a mis en évidence :

• Chez Hakim : un trajet fistuleux entre l’ombilic et l’iléon ayant une base

d’implantation large, une libération de la fistule a été faite (Photo 5).

• Chez Rachid : un boudin d’invagination intestinale au niveau de l’hypochondre

droit avec une invagination iléo-colique associé à un épanchement péritonéal

séreux de moyenne abondance.

• Chez Omar : appendice d’aspect normal avec un épanchement localisé au

niveau FID.

• Chez Meryem : un boudin d’invagination intestinale associé à un épanchement

péritonéal séreux de moyenne abondance.

Concernant les DM découvert :

Le premier était à 20cm de la valvule de Bauhin, il mesurait 2cm de largeur et

1.5cm de longueur sur le bord anti-mésentérique avec cyanose de l’anse porteuse.

Le deuxième était perforé et à 15cm de la valvule.

Quand au dernier, ces dimensions sont imprécises.

30

Photos 5 : Photographie per-opératoire qui montre la communication de la fistule

ombilicale avec une anse grêle.

31

C- Techniques opératoires :

La résection intestinale avec anastomose termino-terminale a été réalisée chez

les 4 patients.

D- Gestes associés :

La réduction de l’invagination a été effectuée dans le cas de Rachid alors que

l’appendicectomie n’a été réalisée que chez Omar.

E- Traitement médical :

Le traitement antibiotique a été prescris pour les 4 patients.

Omar a bénéficié d’une triple antibiothérapie (Ampicilline pendant 11 jours,

Aminoside 7 jours et Métronidazole 5jours) alors que les trois restants ont été mis

sous bithérapie (Pénicilline A 3 à 6 jours et Aminoside 4 à 5 jours).

32

V- Anatomo-pathologie : L’étude histologique des pièces d’exérèse a été réalisée chez 3 patients et les

résultats étaient comme suit :

Une diverticulite chez Rachid,

Un DM sans lésions inflammatoires spécifiques ni prolifération tumorale chez

Hakim.

Un DM sans hétérotopie gastrique chez Meryem.

VI-Evolution : L’évolution immédiate a été marquée par un pic fébrile à 41°c au moment de

réveil chez Rachid qui a été jugulé par des moyens physiques et des antipyrétiques.

Le patient est devenu apyrétique et asymptomatique, la cicatrice est propre.

Pour l’évolution à long terme, les patients ont été perdus de vue.

33

DISCUSSION

34

I-INTRODUCTION : Le défaut d’involution du COM peut avoir plusieurs aspects [6] :

ü Persistance complète du canal omphalo-mésentérique responsable

d’une fistule omphalo-mésentérique qui relie l’intestin à l’ombilic.

ü Persistance partielle avec plusieurs éventualités :

o persistance de la portion juxta-ombilicale, c’est le sinus

ombilical ;

o persistance du segment juxta-intestinal : c’est le diverticule de

Meckel ;

o persistance de la partie intermédiaire : c’est le kyste vitellin

Chacune de ces pathologies sera traité et détaillé cas par cas.

II- DIVERTICULE DE MECKEL

A- Epidémiologie

1- Incidence :

Le diverticule de Meckel reste l’anomalie la plus fréquente de régression du

canal vitellin, sa fréquence est estimée à 2% [6 ; 9]. En effet, dans les séries qui

recherchent le Meckel au cours d’autopsie, la fréquence est entre 1.1 et 2.5% (Gray

et Skandalakis). Il est volontiers latent et peut être de découverte fortuite. Le risque

de complications liées au DM est estimé à 4% selon SOLTERO et BILL. Ce risque

diminue avec l’âge pour devenir quasi nul chez les personnes âgées. Le tableau A

montre la fréquence des diverticules de Meckel pathologiques par rapport à

l’ensemble des diverticules de Meckel enlevés, ou découverts lors d’autopsies. Tous

35

les auteurs sont d’accord pour considérer que la plupart de complications des DM se

voient chez l’enfant surtout dans les 2 premières années de la vie (tableau B) [6].

2- Sex ratio

La répartition selon le sexe est quasiment identique dans les groupes

asymptomatiques, alors qu’on note une nette prédominance masculine [18] pour les

DM compliqués (tableau C). Cela concorde avec notre série.

Tableau A

Soderlund (1959) 34% de Meckel pathologique sur 413 cas en 15 ans

Rutherford (1966) 54% de Meckel pathologique sur 148 cas en 25 ans

Pellerin (1976) 46,4% de Meckel pathologique sur 250 cas en 25 ans

Yamaguchi (1978) 97% de Meckel pathologique sur 600 cas en 20 ans

Tableau B

Gross (1953) 60% de complication avant 2 ans

Soderlund (1959) 33% de complication avant 2 ans 80% avant 10 ans

Rutherford (1966) 48% de complication avant 2 ans

Pellerin (1976) 30,7% de complication avant un an

Yamaguchi (1978) 41% de complication avant 10 ans

Le Neel (1983) 38% de complication chez l'enfant

Tableau C

Soderlund (1959) 82% de garçons

Meguid (1974) 78% de garçons

Yamaguchi (1978) 70% de garçons

Leveille (1978) 90% de garçons

36

B-Clinique :

C‘est la plus fréquente des anomalies de régression du canal vitellin ; il est le

résultat d’une involution partielle de ce canal et n’est pas responsable de

pathologies ombilicales proprement dit [7]. Le diverticule de Meckel se présente

comme un segment intestinal appendu sur le bord antimésentérique de l’iléon,

siégeant à une distance variable de l’angle iléocaecal (20 à 80 cm environ), au niveau

de la terminaison de l’artère mésentérique supérieure. Il communique plus au moins

largement avec la lumière iléale; et peut être de forme variable : en doigt de gant ou

sacculaire, pédiculé ou sessile, libre ou maintenu plaqué contre l’iléon par une bride

ou un pédicule vitellin. Le diverticule peut être tapissé d’une muqueuse iléale

normale mais la présence de tissu hétérotopique est fréquente: (gastrique ou

duodénale, associée éventuellement à du tissu pancréatique). Ce diverticule peut

également être relié à l’ombilic par une bride fibreuse. La présence de ce reliquat

embryonnaire expose cependant à des complications : occlusions, hémorragies

digestives ou inflammation souvent révélatrice.

1-Les complications aigues graves :

Il s’agit surtout de complications mécaniques et infectieuses du DM qui

réalisent des tableaux d’abdomen aigu chirurgicaux non spécifiques. Et c’est ainsi

que le diagnostic est souvent porté en peropératoire.

1-1-Invagination intestinale aigue :

Elle est la cause d’occlusion la plus fréquente chez l’enfant. Elle représente

67.5% pour PELLERIN [6 ; 9]. Dans notre série l’invagination représente 50% des

complications.

37

C’est le diverticule lui-même, en s’invaginant en doigt de gant, qui va être

responsable d’une invagination endoluminale responsable d’un syndrome sub-

occlusif chronique. Le plus souvent, du fait du péristaltisme intestinal, cette

invagination se complète pour devenir iléoiléale ou iléocolique [6].

Deux tableaux peuvent être réalisés :

Soit celui d’une occlusion de grêle, où les signes classiques de l’invagination

ne seront pas évidents : crise douloureuse moins typique que dans l’invagination

habituelle, rectorragies plus tardives, vomissements bilieux, arrêt des matières et

des gaz, distension abdominale, aspect radiologique d’une occlusion basse du grêle

faite de niveaux hydroaériques sur le grêle.

Dans d’autre cas, l’invagination du DM peut se propager très vite au colon et

le tableau réalisé sera celui d’une invagination classique avec un boudin palpable et

visible au lavement opaque. L’ASP peut être normal ou objectiver des niveaux

hydroaériques. L’échographie est l’examen de choix, elle permet de porter le

diagnostic d’invagination en montrant une image en cocarde qui correspond au

boudin. Néanmoins, aucun de ces examens ne permet de porter le diagnostic de

DM. Le lavement baryté et l’insufflation vont pouvoir réduire l’invagination, si ce

lavement est fait précocement, avant que n’apparaissent des signes d’occlusion du

grêle. C’est secondairement qu’apparaîtront les signes occlusifs qui nécessiteront

l’intervention.

Dans ces deux cas, la désinvagination peropératoire est la plupart du temps

impossible et la résection du grêle s’impose pratiquement toujours.

Il faut différencier ces invaginations, où le Meckel est directement

responsable, des invaginations intestinales banales aigues de nourrisson, où

l’intervention, quand elle est faite, permet de découvrir un diverticule de Meckel à

distance de l’invagination et non responsable de l’invagination.

38

Enfin, on a décrit des invaginations du DM sur lui-même, réalisant un obstacle

intraluminal, sans invagination iléo iléale, responsable d’un tableau d’occlusion

chronique.

1-2-Autres occlusions mécaniques

Elles se voient souvent chez l’adulte. Un certain nombre de mécanismes peuvent

être à l’origine de ces occlusions

• Le volvulus peut intéresser le diverticule lui-même (Photo 6), lorsque celui-

ci est attaché à la face profonde de l’ombilic par une bride vasculaire ou

fibreuse. Les brides congénitales, qu’il s’agisse de bride fibreuse ou de

bride vasculaire, peuvent constituer des pièges à anse qui vont entraîner

des strangulations ou des volvulus du grêle.

• l’inflammation d’un diverticule de Meckel, quelle que soit son origine, peut

être à l’origine de brides acquises qui seront elles mêmes responsables

d’occlusion.

• Hernie de LITTRE [6; 19; 20]: initialement ce terme regroupait uniquement

les hernies crurales dont le contenu comprenait un DM, actuellement, il

s’étend à toutes les hernies externes avec diverticule de Meckel. Il s’agit de :

hernie inguinale, hernie crurale ou hernie ombilicale.

Les signes d’étranglement herniaire sont moins nets qu’à l’habitude. Le diagnostic

de DM est porté en peropératoire.

• Enfin, des coprolithes ou des phytobésoards issus du diverticule peuvent

être à l’origine d’occlusion par obstruction [6]. Dans tous ces cas, c’est avec

un diagnostic d’occlusion de grêle qu’on interviendra, et le diagnostic de

Meckel sera fait en peropératoire.

39

• Enfin on a décrit des syndromes de malabsorption secondaires à une stase

intestinale dans les diverticules de Meckel géants [12]. Le tableau est celui

d’une anse intestinale borgne, avec une anémie, un déficit en fer en

vitamine B12 et en acide folique [6].

40

Photo 6 : Volvulus de DM.

41

1-3-Inflammation :

Classiquement rapportée mais en fait assez rare, la meckelite ou diverticulite

est une découverte opératoire chez un enfant opéré avec un diagnostic

d’appendicite [9]. La symptomatologie clinique est faite de douleurs para ombilicales

droites, de vomissement alimentaires, parfois bilieux, et de fièvre associée à une

défense localisée en para ombilical droit. L’appendice est sain, et à quelque

distance, en amont sur le grêle, le chirurgien découvre un diverticule inflammatoire

parfois même perforé au sein d’une péritonite localisée. Certains diverticules

constituent une véritable anse borgne et peuvent être très volumineux (pouvant

contenir plus d’un litre !). Ces diverticules géants sont responsables de tableaux

abdominaux variables mais en fait sont souvent de découverte opératoires devant

un syndrome abdominal aigu. La fréquence de ces diverticulites par rapport aux

complications de DM varie entre 11 et 17%. Ces diverticulites se voient

essentiellement dans les diverticules à collet étroit; on a décrit des diverticulites

parasitaires et médicamenteuses [6].

1-4- Péritonite :

D’étiologies variables, il en existe trois causes principales :

1-4-1-Perforation ulcéreuse [6 ; 21] :

Seule une hétérotopie de muqueuse gastrique de type fundique, c'est-à-dire

acidosécrétante, pourra être à l’origine d’un ulcère peptique qui représente

20à30%des complications de DM, se voyant chez l’enfant dans la moitié des cas

avant l’âge de un an, avec une très nette prédominance masculine. Habituellement

l’ulcère siège au niveau du DM, mais on a décrit quelques cas où l’hétérotopie

42

siégeait à la base du diverticule et l’ulcère siégeait sur le grêle avoisinant, ce qui

justifie pour certains la résection du grêle

Un ulcère sur trois peut évoluer vers la perforation. Il s’agira soit d’une perforation

en péritoine libre réalisant un tableau de péritonite aigue généralisée, soit une

perforation couverte réalisant le tableau d’une occlusion fébrile. Ces perforations

sont quelquefois précédées d’épisodes hémorragiques qui pourrant faire évoquer le

diagnostic. Parfois la perforation se fait dans un organe voisin entraînant une fistule

diverticulo-iléale, diverticulo-colique ou diverticulo-vésicale.[22]

1-4-2-La perforation sur diverticulite :

Un tiers des diverticulites se compliquent de perforation réalisant soit un

abcès méso-coeliaque ou une péritonite généralisée.

1-4-3-la perforation sur corps étranger :

Le séjour d’un corps étranger en intraluminal peut être à l’origine d’érosion et

donc de perforation du DM. Le tableau clinique est identique à celui d’une péritonite

appendiculaire. Les patients sont souvent opérés avec ce diagnostic mais le siège

para-ombilical droit de la douleur initiale doit nous faire penser au diverticule de

Meckel.

2- Les complications chroniques :

2-1-Hémorragie digestive:

Il peut s’agir d’une émission massive de sang rouge par l’anus responsable

d’un tableau aigu, parfois dramatique, et conduisant à la laparotomie en urgence

après réanimation. L’hémorragie est habituellement due à un ulcère retrouvé au

niveau de l’hétérotopie muqueuse du diverticule. Il peut s’agir d’hémorragie répétée,

43

faite d’émission par l’anus de sang rouge accompagnant les selles, et pouvant

conduire à une anémie quelques fois accompagnée de douleurs abdominales[6 ;9].

La mise en évidence de l’hétérotopie de muqueuse gastrique par une scintigraphie

au technétium 99m [23], avec une sensibilisation à la pentagastrine, peut aider au

diagnostic. Mais cet examen n’est pas constamment fiable et c’est souvent

l’exploration chirurgicale, par un petit abord horizontal de la fosse iliaque droite,

qui retrouvera le diverticule. La coelioscopie permet la recherche du diverticule et la

résection intestinale qui en est le traitement logique. Il n’y a jamais d’hématémèse

dans le diverticule de Meckel. Une fibroscopie digestive haute éliminera une cause

gastroduodénale. L’examen de l’anus éliminera une ulcération thermométrique. La

colonoscopie éliminera une lésion colique.

Une fois ces examens réalisés, on aura le choix entre une artériographie

sélective [24], qui pourra affirmer le diverticule de Meckel en montrant une artère

vitelline, ou préciser le siège de l’hémorragie, à condition que celle-ci soit

supérieure à 0.5ml par minute, voire permettre une embolisation pour des malades

jugés inopérables, mais celle-ci nécessite chez l’enfant une anesthésie générale.

C’est pourquoi devant un tel tableau nous préférons une incision de Mac Burney,

qui permet d’affirmer le diagnostic et de réaliser le traitement.

Dans le cadre de ces hémorragies, il faut citer des hémorragies ombilicales

d’un diverticule fistulisé à l’ombilic, les hémorragies intra péritonéales par

arrachement d’une artère vitelline quelques fois après un traumatisme, enfin les

hémorragies du Meckel chez l’opéré récent, qui peuvent se voir même après une

intervention non abdominale.[6]

44

2-2-Tumeurs sur diverticule de Meckel :

Les cas de tumeurs développées sur un diverticule de Meckel sont rapportés

dans 0.5 à 3.2% des DM symptomatiques [9].

La tumeur la plus fréquente est le carcinoïde. Parmi les tumeurs bénignes, la

plus fréquente est le léiomyome, parmi les tumeurs malignes, les deux plus

fréquentes étant le léiomyosarcome et l’adénocarcinome. Ces tumeurs sont révélées

par des douleurs abdominales chroniques, hémorragies digestives basses [25],

altération de l’état général.

C- les examens complémentaires:

1-Biologie :

1-1-NFS :

Elle peut révéler soit :

• une anémie aigue secondaire à une hémorragie digestive aigue nécessitant

ainsi une transfusion.

• une anémie chronique par spoliation sanguine.

• une hyperleucocytose est souvent retrouvée dans les diverticules

compliqués de diverticulite ou péritonite

1-2-Bilan hydro-électrolytique :

Il peut être perturbé dans certains cas d’occlusion ou d’état de choc

2-Radiologie:

2-1-ASP :

L’ASP réalisé de face et debout est utile surtout pour montrer les signes d’une

complication: IIA, occlusion ou perforation. Ainsi il peut montrer une opacité le plus

45

souvent sous hépatique correspondant à l’invagination, une vacuité de la fosse

iliaque droite, des niveaux hydro-aériques dans les formes occlusives, ou un

croissant gazeux interhépato-diaphragmatique en cas de perforation. Cet examen

n’est ni spécifique ni sensible pour le diagnostic de DM. Cependant l’ASP peut

montrer des entérolithes sous forme d’opacités radio-opaques siégeant au niveau

de quadrant inférieur droit de l’abdomen. Cet aspect est très évocateur mais il est

exceptionnellement retrouvé du fait de la rareté des entérolithes. Dans notre étude

l’ASP n’a été contributif que pour la mise en évidence d’un syndrome occlusif.

2-2-Echographie :

L’échographie n’a d’intérêt que lorsque il y’a des complications de DM telles

que invagination ou péritonite. Elle peut mettre en évidence le DM comme structure

similaire à l’intestin avec absence de péristaltisme. Sa sensibilité est supérieure à

l’ASP en cas des entérolithes [26 ; 27]. L’échographie reste le meilleur examen de

diagnostic lorsque l’on suspecte une invagination intestinale aiguë, car elle permet

de visualiser le « boudin » d’invagination avec une image en « cible » ou en

« cocarde » dans le plan transversale et en «Sandwich » dans le plan longitudinal

parfois l’image de duble target sign ou image de double cocarde serait évocateur de

DM (figure 4 et 5) [27]. Il existe fréquemment des adénopathies mésentériques.

L’examen Doppler recherche une absence de vascularisation de l’anse invaginée

signe d’un diagnostic tardif avec possible strangulation intestinale. Il existe

fréquemment un petit épanchement intra péritonéal qui ne présente pas de

caractère péjoratif.

46

Figure 4: Echographie montrant le DM

Figure 5: Schéma explicatif du « double target sign »

47

2-3-Les opacifications digestives :

Elles n’ont aucune place dans l’urgence car elles nécessitent la participation de

malade ce qui n’est pas toujours facile pour l’enfant, elles peuvent être contributives

lorsque le DM est responsable de douleurs abdominales chroniques et ou

d’hémorragie digestive

Le lavement opaque peut confirmer le diagnostic en montrant l’arrêt de la

progression du produit de contraste au niveau de la tête du « boudin »

d’invagination (photo 7). Le lavement baryté peut rarement mettre en évidence le

DM si celui-ci en est la cause. Elles entraînent une irradiation non négligeable.

48

Photo 7 : Lavement opaque montrant l’arrêt du produit de contraste au niveau

de la tête « boudin » d’invagination.

49

2-4-Les examens endoscopiques :

Ils n’ont d’intérêt que pour le bilan d’hémorragie digestive en éliminant

certains diagnostics différentiels.

2-5-TDM et IRM :

Elles sont sans intérêt car la différence entre une anse intestinale et le DM est

très difficile [30].

2-6-L’artériographie :

C’est un examen intéressant dans le cadre d’une hémorragie digestive non

expliquée. Il consiste en l’injection de produit de contraste au niveau de l’artère

mésentérique supérieure, et permet de confirmer le diagnostic en montrant les

artères vitellines embryonnaires de calibre irrégulier issues de la partie terminale de

l’artère mésentérique supérieure et une pariétographie arciforme plus ou moins

dense du diverticule. L’artériographie a beaucoup d’inconvénient limitant son

utilisation chez l’enfant [28].

Elle ne permet un diagnostic précis que dans 33% des cas.

Le saignement doit être supérieur à 0.5ml/mn pour qu’il soit localisé.

C’est un examen invasif comportant un risque de thrombose des vaisseaux

iliaques internes ou externes.

2-7-La scintigraphie au Tc 99 pertéchnétate:

L’utilisation du pertechnétate a été imaginée en 1967 par Harden, rapportée

par Jewett en 1970. Elle utilise la propriété du technétium de se fixer sur la

muqueuse gastrique, qu’elle soit normale ou ectopique. La méthode comporte

l’injection intraveineuse de 4 à 5millicuries de pertéchnétate de technétium et

50

l’étude de l’abdomen pendant l’heure qui suit, à l’aide d’une gamma caméra. Il a

une demi-vie de 6 heures avec un pic de concentration de 15 à 30mn, son excrétion

se fait essentiellement par les voies urinaires et une petite partie est éliminée par les

selles. Cette méthode a, à l’heure actuelle, une sensibilité de 85% et une spécificité

de 95%. On pourra sensibiliser la méthode en utilisant des modificateurs de

comportement : la pentagastrine qui va augmenter la fixation sur la muqueuse

gastrique, mais qui entraîne un hyperpéristaltisme, celui-ci pouvant être corrigé par

l’administration de glucagon. De même, certains ont utilisé la cimétidine. On pourra

également aspirer l’estomac de façon à éviter les superpositions, évacuer l’urine de

la vessie et la remplir afin d’éliminer des images liées à l’élimination urinaire du

technétium [4 ; 6 ; 9 ; 29].

Un certain nombre d’erreurs sont cependant possibles :

• faux positifs liés à un ulcère iléal [6 ; 30], à une invagination, à une

malformation vasculaire digestive, à une hétérotopie gastrique sans DM, à

une duplication, à une pathologie obstructive rénale ou urétérale ;

• faux négatifs peuvent s’expliquer par un effet de masque lié à un résidu

baryté ou une quantité insuffisante de muqueuse gastrique.

Il est bien évident que cette technique ne peut mettre en évidence le DM que

s’il a une hétérotopie gastrique. Dans le cadre de diverticule hémorragique,

l’utilisation du sulfure de technétium permet de mettre en évidence une hémorragie

du diverticule à condition que celle-ci soit supérieure à 0.1ml par minute. Cette

technique ne met pas en évidence le diverticule de Meckel, mais le siège d’une

hémorragie digestive.

51

3-La laparoscopie :

C’est le moyen le plus performant pour le diagnostic de DM avec possibilité de

réaliser un traitement concomitant. [31 ; 32]

L’exploration commence par l’iléon terminal jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal.

Cette technique permet une exploration complète du grêle sans l’extérioriser

ce qui limite le risque de dépéritonisation et de bride. Cependant quelques

difficultés peuvent se présenter : les adhérences et la distension du grêle gênent

l’exploration, et la fragilité de l’intestin impliquent l’utilisation de pinces

atraumatiques. Mais l’impossibilité de palper l’intestin peut laisser échapper un DM

limité à un épaississement de paroi.

D-Traitement du diverticule de Meckel.

Il s’agit d’un traitement strictement chirurgical ayant pour but de :

• traiter le diverticule de Meckel et éviter les complications.

• traiter les complications

Les différents moyens :

1- Traitement du diverticule de Meckel proprement dit :

a- Chirurgie conventionnelle

a-1- les voies d’abord chirurgicales :

Elles dépendent fortement du mode de révélation du diverticule de Meckel.

• En cas de découverte fortuite, la voie d’abord sera celle imposée par la

pathologie pour laquelle le malade est opéré. En général toute intervention

abdominale chez l’enfant impose la recherche de DM.

52

• En cas de DM compliqué, les voies d’abord sont :

o Mac Burney : c’est une incision horizontale à l’union des 2 tiers externes

et du tiers interne de la ligne reliant l’ombilic à l’épine iliaque

antérosupérieure droite. Cette voie est utilisée lorsque le diagnostic de

diverticule de Meckel n’est pas posé, ou lorsque le DM est révélé par

un tableau pseudo appendiculaire ou lorsque le DM est compliqué d’IIA

et que le boudin d’invagination est retrouvé au niveau de la fosse

iliaque droite.

o La voie médiane : c’est la voie de l’urgence, elle est utilisée lorsqu’on

est devant un tableau de péritonite ou d’occlusion et que le diagnostic

de DM n’est pas posé en préopératoire. Cette voie permet une

exploration large de la cavité abdominale. La recherche de DM se fait

par l’examen rétrograde du grêle à partir de la valvule iléo-cæcal; on le

trouve au niveau de terminaison de l’artère mésentérique supérieure.

a-2 Techniques opératoires :

Trois techniques sont utilisées [6.33] : (Figure 6)

• La diverticulectomie simple :

Cette technique est analogue à celle utilisée pour pratiquer une appendicectomie

avec ou sans enfouissement du moignon. Cette méthode ne peut s’adresser qu’aux

diverticules à base d’implantation saine. Cette technique est abandonnée

actuellement car on risque de laisser en place un peu de DM avec son ectopie

muqueuse qui peuvent ultérieurement s’ulcérer saigner ou dégénérer d’une part, et

d’autre part elle expose au risque de rétrécissement du grêle ou de fistule iléale.

• La résection cunéiforme :

53

Elle consiste après avoir lié l’artère diverticulaire à pratiquer une résection angulaire

sous forme de triangle sous la base d’implantation de DM et à refermer l’intestin par

une suture transversale non sténosante. Cette technique, si elle est très économique

expose au risque de laisser en place une hétérotopie gastrique, si elle est trop large

elle expose à une suture sténosante ou à une invagination secondaire.

• La résection segmentaire avec anastomose termino-terminale : c’est la

technique utilisée chez tous nos patients. Elle consiste en:

o La résection segmentaire :

Elle consiste en l’exérèse du DM ainsi que l’anse porteuse, les sections

intestinales sont transversales et passent de part et d’autre de la base

d’implantation du DM. La résection du mésentère est minime en coin

pour ne pas couder le grêle au niveau de la suture.

o L’anastomose termino-terminale : peut être immédiate et se fait par des

points extra muqueux, comme elle peut être différée une iléostomie

peut être alors réalisée si l’abdomen n’est pas infecté et le

rétablissement de la continuité se fera dès l’amélioration de l’état

général.

54

Figure 6

Résection simple de diverticule

Résection cunéiforme de diverticule

Résection intestinale de part et d’autre de

diverticule

55

b- Traitement par coelioscopie.

Cette technique est de plus en plus indiquée [34]. Trois orifices de trocart

sont nécessaires l’un au niveau de l’ombilic, l’autre au niveau de la fosse iliaque

droite et le dernier en suspubien.

Deux méthodes sont décrites, la résection laparoscopique pure du DM et la

résection après extériorisation du DM et de son anse porteuse.

b-1 L’exérèse en extracorporel du DM :

L’étape initiale reste la même et consiste en la recherche du DM. Pour cela il

est souvent utile de mettre le patient en position de Trendelenburg et en léger

décubitus latéral gauche afin de repousser de l’autre coté les anses intestinales.

• Par la suite, par deux pinces atraumatiques, on déroule l’intestin grêle en

commençant par la jonction iléo-coecale et en recherchant le DM sur le bord

antimésentérique du grêle de la même façon que pour la chirurgie

conventionnelle. Une fois détectés, le DM et son anse porteuse, pris sur une

pince sont amenés à la surface et sont extériorisés après agrandissement

d’une des incisions. La résection se fera en extracorporel selon deux

méthodes possibles :

• La méthode d’ATWOOD, consistant en une simple diverticulectomie à la base

du DM après agrafage avec la pince JA55 [35], elle a les mêmes inconvénients

que la diverticulectomie par chirurgie classique.

• La méthode de S.VALLA, consiste à réaliser une résection segmentaire du grêle

et un rétablissement de la continuité par anastomose termino-terminale [36].

L’intestin est ensuite remis en place. L’intérêt de cette méthode est qu’elle

obéit à la règle de la chirurgie du DM. Elle s’applique surtout chez l’enfant très

jeune avec un DM compliqué.

56

b-2 Traitement purement laparoscopique :

Cette méthode peut s’appliquer chez le grand enfant, le DM latent et à base

étroite.

La résection de DM se fait in situ, deux techniques sont possibles :

• La diverticulectomie grâce aux pinces automatiques « Endo-GIA » [37], la

résection du DM doit être transversale afin d’éviter la réduction du diamètre

intestinal. Pour cela le clamp doit être perpendiculaire au bord

antimésentérique et non parallèle. Les sutures se font par der agrafes.

(figue7)

Cette méthode comporte 2 inconvénients :

Elle nécessite une pince à agrafes imposant une incision de 12mm.

Elle laisse des corps étrangers dans la cavité abdominale.

• La diverticulectomie par ligature à la base du DM au moyen d’une endoloop

avec électrocoagulation de la tranche de section permettant l’aversion de la

muqueuse, elle a l’avantage d’utiliser l’endoloop qui ne nécessite qu’une

incision de 5 mm.

57

Ligature artérielle par clips

Resection de DM par Endo GIA

Figue 7 : Diverticulectomie à l’Endo GIA

58

2- Traitement des complications du DM :

a- Occlusion sur diverticule de Meckel.

L’occlusion est la plus fréquente et la plus grave des complications du

diverticule de Meckel. Elle représente entre 30 à 50% des complications. Le

traitement vise un double but : supprimer la cause mécanique qu’est le diverticule et

traiter l’état occlusif.

Si on découvre une torsion, un étranglement ou une coudure, si l’intestin

n’est pas profondément altéré, la levée de l’obstacle et la résection du diverticule

suffisent. En cas de sphacèle du diverticule ou de l’intestin, la résection se fait en

zone saine.

Quand il s’agit d’invagination, il faut d’abord la réduire mais elle est parfois

impossible et une résection de segment invaginé est alors nécessaire emportant

aussi le DM suivie d’une anastomose terminoterminale.

b- Ulcère peptique :

C’est la seconde complication du DM, il représente 20à30% des complications.

Sa gravité tient à ses complications qui sont l’hémorragie et la perforation.

La majorité des auteurs pensent qu’il existe peu ou pas d’îlots hétérotopiques

sur l’iléon à distance de l’implantation du DM et préconisent la résection

cunéiforme. A l’inverse, SODERLUND [6] estime que les îlots microscopiques sont

très fréquents, qui risquent de passer inaperçus lors de la résection cunéiforme.

Dans ces conditions pour être certain de ne pas laisser en place une partie de cet

ulcère, la seule logique recommande de pratiquer une résection segmentaire.

59

c- Diverticulite :

A la façon de l’appendice, le diverticule de Meckel s’infecte, se gangrène et se

perfore. Elle est plus rare que l’ulcère et l’occlusion, elle représente 20%des

complications de DM selon MONO BROCA. SODERLUND lui rapporte un pourcentage

de 16.9%. Dans notre série un seul cas de diverticulite a été retrouvé.

La résection du diverticule est suffisante même s’il est techniquement difficile

en raison de l’oedème inflammatoire des tuniques intestinales. La résection est

similaire à l’appendicite sauf qu’ici on intervient en milieu septique. Ce facteur de

gravité doit être compensé par la qualité des soins per et post-opératoires. Dans

notre série le traitement a consisté en résection segmentaire avec anastomose

termino terminale.

d- les tumeurs :

Les tumeurs se développent rarement sur un DM. Si l’on considère les

publications de SODERLUND et WEINSTEIN, elles existent dans 0.9% des cas et sont 3

fois sur 4 malignes et elles surviennent surtout chez l’adulte masculin. Nous n’avons

cependant pas retrouvé dans notre série de tumeurs sur DM.

Le traitement des tumeurs bénignes consiste en une simple exérèse

intestinale de part et d’autre de la base du DM.

En cas de tumeurs malignes limitées, une exérèse large s’impose. Elle consiste

en une résection segmentaire sur une dizaine de centimètres de part et d’autre de la

base du DM, associée à l’ablation de mésentère correspondant et des ganglions

satellites. En présence d’une tumeur trop étendue ou déjà métastatique, on fait une

résection de propreté voire une dérivation palliative.

60

e- Hernie du DM :

Appelée aussi hernie de LITTRE, elle est exceptionnelle et à prédominance

masculine. Son traitement varie selon qu’il s’agit d’une hernie simple ou

compliquée :

• Au stade de l’hernie simple, on fait l’exérèse locale avec résection de

diverticule à sa base ou entérectomie avec anastomose termino terminale.

• En cas de phlegmon herniaire ou étranglement, la manipulation de ce

foyer septique est dangereuse. Le traitement se fera en deux temps :

o laparotomie, section de l’intestin puis anastomose terminoterminale.

o abord second de la région herniaire pour cure radicale de la hernie.

f- les gestes associés

• Les brides : Le débridement est nécessaire quel que soit l’origine des

brides : congénitales ou acquises afin d’éviter les récidives.

• Lavage péritonéal :

Il est nécessaire de même que la mise des drains.

• L’appendicectomie :

Certains auteurs la réalisent de principe, d’autres n’en voient pas l’utilité.

Cependant il semble logique de la réaliser lorsque il est inflammé, ou s’il participe à

l’invagination, ou lorsque le Mac Burney est la voie réalisée.

E-les indications : L’exérèse chirurgicale du DM compliqué ne se discute pas. La résection

segmentaire semble être la méthode de choix la plus adoptée par tous les auteurs

c’est aussi l’attitude de notre service.

La discussion porte sur la technique chirurgicale à adopter :

61

Chirurgie conventionnelle ou coelioscopie.

ü la chirurgie conventionnelle présente beaucoup d’avantages dont la

possibilité de palper le DM permettant la mise en évidence d’une

éventuelle hétérotopie muqueuse ressentie comme induration et de

réaliser la résection segmentaire.

ü La coeliochirurgie a pour avantage de permettre le diagnostic et le

traitement de DM. Elle diminue la durée d’hospitalisation les douleurs

post opératoires sans oublier le coté esthétique. Cependant, elle

présente un certain nombre d’inconvénients :

Celui de ne pas permettre la résection segmentaire avec le risque de laisser en

place une hétérotopie. Pour cela la méthode de S.VALLA semble être une solution car

elle permet la résection segmentaire en extracorporel.

En cas d’occlusion intestinale, la distension rende l’exploration difficile

d’autant plus que le grêle est fragile et que le système adhérentiel est complexe.

ü Conduite à tenir devant un DM de découverte fortuite.

Si l’exérèse du Meckel ne se discute pas lorsque celui-ci est compliqué, le

problème existe par contre dans les Meckel découverts au cours d’une autre

intervention.

Il y a 30 ans, la résection du Meckel était faite systématiquement pour les

raisons suivantes :

• Fréquence des complications estimée alors entre 15 et 33%, mais il

s’agissait de séries purement chirurgicales ;

• Mortalité et morbidité après exérèse d’un diverticule de Meckel sain peu

importante contrastant avec la mortalité et la morbidité des Meckel

pathologiques.

62

SOLTERO est le premier, en 1976, à essayer de chiffrer quel était le risque

exact du DM. Il a estimé que dans une population, le risque de voir un Meckel se

compliquer durant toute la vie est de l’ordre de 4%. Se basant sur une série de Von

Eden Berg, il a estimé la morbidité postopératoire à prés de 9% pour l’exérèse d’un

diverticule sain et seulement à 11% pour l’exérèse d’un diverticule pathologique. En

s’appuyant sur ces chiffres, il a calculé qu’il faudrait enlever 800 diverticules sains

pour éviter un décès par complication d’un diverticule, et ceci au prix d’une

morbidité importante [6].

En fonction de tous ces éléments, on peut considérer aujourd’hui que

l’attitude à avoir devant un Meckel de rencontre va dépendre de trois facteurs :

• Nature de l’intervention réalisée [6]

Il parait licite de ne pas faire l’exérèse d’un DM de rencontre lorsqu’on

intervient par exemple pour une tumeur volumineuse ou le risque potentiel

d’exérèse digestive soit être pris en compte.

Par contre, au cours d’un Mac Burney pour appendicectomie, si on découvre

un appendice peu malade, la recherche du DM doit être systématique, s’il est trouvé,

quel que soit son aspect, il parait tout a fait licite de l’enlever.

• Aspect macroscopique du diverticule :

Un Meckel long à base étroite faisant courir le risque de diverticulite doit être

enlevé.

• Age du malade

La plupart des complications s’observent chez l’enfant et surtout avant l’äge

de 2 ans, on sera beaucoup plus tenté d’enlever le diverticule de Meckel chez le

jeune enfant que chez l’adulte.

63

F-CONCLUSION :

Le DM reste une pathologie rare, due à une involution partielle du COM.

Sa découverte peut être fortuite lors d’une laparotomie comme il peut se

compliquer et peut être responsable d’abdomen aigu ou de douleurs chroniques ou

d’hémorragie digestive .Les examens complémentaires trouvent leur utilité en cas

de complications notamment la scintigraphie au technitium99m pertechnetate, la

laparoscopie elle aussi est utile sur le plan diagnostic comme sur le plan

thérapeutique.

Le traitement de DM est chirurgical et consiste en une exérèse segmentaire

avec anastomose terminoterminale. C’est la méthode de choix chez l’enfant surtout

quand il existe une hétérotopie muqueuse.

Le choix entre chirurgie conventionnelle et coeliochirurgie dépend de

plusieurs facteurs : circonstances de découverte du DM, l’age du patient, et de la

présence ou non d’hétérotopie muqueuse.

64

III- FISTULE ENTERO-OMBILICALE

A- Epidémiologie :

La fistule omphalo-mésentérique est une anomalie congénitale en rapport avec

la persistance complète du canal omphalo-mésentérique sur tout son trajet. C’est

une affection très rare qui relie souvent l’intestin grêle à l’ombilic mais parfois elle

fait communiquer le caecum ou l’appendice à l’ombilic [38] ; elle représente 2% [38]

des malformations liées au canal vitellin. Seul 6% qui peut se compliquer dont 20%

peut être responsable d'invagination intestinale. Cette constatation est 8 fois plus

fréquente dans le sexe masculin surtout les 28 premiers jours de vie [39]. Cette

affection peut être isolée comme elle peut être associée à une hernie ombilicale,

atrésie intestinale, malformation cardiaque, trisomie 13 ou le Down syndrome.

B- Clinique :

La clinique varie d’un simple écoulement ombilical comme elle peut être

responsable de complications graves.

On distingue deux aspects cliniques :

1-Aspect typique :

La fistule omphalo-mésentérique se révèle dans la période néonatale par un

écoulement de liquide intestinal ou par un écoulement purulent si la fistule est

étroite; et par des pertes fécaloïdes en cas de fistule large [40]. L’examen de l’ombilic

montre un bourgeon framboisé saignant au contact au sein duquel on peut repérer

un petit pertuis facilement cathétérisable. C’est le cas de notre patient (photo 1).

2-Aspect atypique :

Ø La fistule entéro ombilicale peut être discrète et suspectée devant la

présence d’une lumière non vasculaire sur la section du cordon ombilical ou

encore devant la persistance d’un bourgeon ombilical suintant malgré des

65

traitements appropriés. Dans ces cas, un examen attentif après

déplissement de l’ombilic peut mettre en évidence un orifice cathétérisable.

Ø La FOM peut simuler des douleurs abdominales, des crampes épisodiques

ou un volvulus de colon comme a été reporté par BEDART et AL [41].

Plus rarement, elle peut se révéler de façon impressionnante par des

complications :

Ø L’évagination de l'intestin au niveau de l'ombilic resté largement perméable;

cette évagination réalise un prolapsus en T ou en "corne de taureau", car

elle intéresse de façon symétrique le segment intestinal d'amont et le

segment d'aval. Ce prolapsus devient vite irréductible et risque de se

nécroser ce qui nécessite une intervention chirurgicale d’urgence

[40](Figure 8).

Ø La fistule OM peut se compliquer d’ulcère peptique par hétérotopie de

muqueuse gastrique. Cet ulcère peut se compliquer lui-même par une

hémorragie, une perforation ou même une cancérisation.

Ø Quelques rare cas de régression spontanée de la fistule ont été décrits avec

transformation en un diverticule de Meckel [42].

66

Figure 8 : Schéma qui montre un prolapsus intestinal à travers une fistule omphalo-

mésentérique.

67

C- Diagnostic différentiel :

La fistule de l’ouraque et l’adénome ombilical peuvent simuler une FOM. La

fistulographie confirme la fistule de l’ouraque en montrant une opacification de la

vessie à travers l’orifice ombilical.

D- Les examens complémentaires

Le diagnostic de la fistule omphalo-mésentérique repose sur la clinique et la

confirmation se fait par la fistulographie.

Cette technique consiste en l’injection de produit de contraste hydrosoluble à

travers l’orifice détecté au niveau de l’ombilic. En cas de FOM on note une

communication de l’orifice avec les anses intestinales qui se traduit par une

opacification de ces dernières.

L’échographie abdominale peut être contributive dans certains cas en

permettant de dépister un kyste vitellin sous jacent à l’ombilic.

E- Traitement :

A fin de prévenir les complications graves dues à la fistule omphalo-

mésentérique, le traitement précoce de celle-ci s’impose. C’est un traitement

chirurgical. L’abord se fait par voie trans-ombilicale au niveau de la jonction

cutanéo-muqueuse. Elle consiste à libérer le bourgeon ombilical, à suivre la fistule

jusqu’au niveau de l’intestin qui sera extériorisé. Une résection intestinale de part et

d’autre de l’implantation de la fistule est alors réalisée avec anastomose termino-

terminale. Récemment, la résection laparoscopique peut être réalisée [43 ; 44]

68

F- Conclusion.

La fistule omphalo-mésentérique est une affection très rare, elle correspond à

une persistance complète du canal omphalo-mésentérique; le diagnostic repose sur

la clinique et la fistulographie, elle peut se compliquer par l'évagination de l'intestin

en T ou en corne de taureau d’où la nécessité de traiter toute fistule ombilicale. Le

traitement comporte une exérèse intestinale de part et d'autre de la fistule avec

anastomose terminoterminale.

69

IV- SINUS OMBILICAL

A- Clinique :

C'est la persistance de la portion juxta ombilicale du canal omphalo-

mésentérique [45]. Il se présente sous la forme d'un bourgeon rougeâtre et réalise

une fistule borgne correspondant à la persistance d'une petite cavité ouverte à

l'ombilic. Cette cavité est responsable d'un petit suintement permanent ou

intermittent, résistant aux soins locaux (nitratage).

B- Para clinique :

La fistulographie montre un trajet borgne ne communicant pas avec le tube

digestif. La persistance de ce suintement conduit à l'intervention exploratrice qui

retrouve un trajet fistuleux borgne facile à réséquer.

C- Traitement.

Le traitement de sinus ombilical est chirurgical. L'exérèse est réalisée par une

incision centrée sur l'ombilic et doit comporter une ouverture péritonéale de façon à

s'assurer de l'absence d'anomalies sous jacente (bride fibreuse reliée à l'intestin ou

DM) ou à la traiter si elle existe [43].

70

V- BRIDE OMPHALO-MESENTERIQUE La régression incomplète du canal vitellin peut aboutir à une bride fibreuse

reliant la face postérieure de l'ombilic au sommet d'une anse iléale. Cette bride peut

rester latente comme elle peut être responsable d'occlusion mécanique du grêle de

découverte opératoire chez un enfant sans antécédents chirurgicaux [46].

VI- POLYPE OMBILICAL: Le polype se présente comme une masse framboisée, saignant au contact. On

élimine une communication digestive par une fistulographie. L'exérèse chirurgicale

permet de confirmer la présence de muqueuse intestinale [47].

VII- KYSTE JUXTA OMBILICAL: Le kyste entéroide est la conséquence de la persistance de la partie

intermédiaire du canal omphalo-mésentérique. Il peut se traduire par une

tuméfaction profonde ferme de taille variable au niveau de la région ombilicale

comme elle peut être superficielle au niveau de la peau ombilicale avec une surface

humide et suintante ou végétante. La fistulographie n'a pas d'intérêt. L'échographie

peut être contributive en montrant une masse sous jacente à l’ombilic. L'exploration

chirurgicale met en évidence un kyste à contenu muqueux. Son pronostic est souvent

favorable sauf en cas de surinfection ou d’ abcèdation de la paroi abdominale.

71

CONCLUSION

72

Les pathologies du canal omphalomésentériques sont des pathologies rares

résultants d’un défaut d’oblitération du canal vitellin.

Ces pathologies sont souvent latentes mais peuvent se compliquer d’abdomen

aigu, d’hémorragie digestive d’occlusion ou de dégénérescence.

Les examens complémentaires trouvent leur utilité surtout en cas de

complications.

La laparoscopie est de plus en plus utilisée sur le plan diagnostique et

thérapeutique.

Le traitement est chirurgical avec tendance à la la coeliochirurgie et consiste en

une résection intestinale avec anastomose termino terminale.

73

RESUMES

74

RESUME

Il s’agit d’un travail rétrospectif, concernant 4 cas de pathologie de canal

omphalomésentérique, colligés au service de chirurgie pédiatrique du CHU Hassan II

de FES sur une période de 6 ans.

L’âge moyen de nos patients est de 6 ans et demi avec une très nette prédominance

masculine. Sex ratio égale à 3/1.

Les pathologies rencontrées étaient 3 diverticules de Meckel et une fistule

omphalomésetérique selon les tableaux suivant :

Tableau de bourgeon ombilical dans un cas

Tableau pseudo appendiculaire dans un autre cas

Deux cas d’invagination intestinale aigue.

Dans tous les cas, le diverticule de Meckel a été découvert en per opératoire.

Les examens complémentaires n’ayant jamais permis de porter le diagnostic de DM.

Par contre, la fistulographie a permis de porter le diagnostic de fistule

omphalomésenterique en montrant une communication de la fistule avec les anses

iléales.

Le traitement dans tous les cas était chirurgical, il a consisté en une résection

intestinale emportant le DM ou la fistule suivie d’une anastomose termino terminale.

L’anatomopathologie n’a jamais retrouvé d’hétérotopie de muqueuse gastrique sur

la pièce opératoire.

Les suites opératoires étaient bonnes dans tous les cas. Aucune complication

ni décès n a été survenu.

75

Les pathologies du canal omphalomésentérique sont des anomalies en rapport avec

le défaut d’involution du canal vitellin.

Si le canal est resté perméable sur tout son trajet, on parlera de fistule

omphalomésentérique qui se manifeste par un écoulement ombilical en période

néonatale. Son diagnostic positif est porté sur la clinique et la fistulographie qui

montre la communication entre la fistule et les anses iléales. Le traitement doit être

précoce à fin de prévenir les complications telles que le prolapsus et les occlusions.

L’intervention consiste de suivre la fistule jusqu’à son origine, faire son exérèse avec

l’anse porteuse suivie d’anastomose terminoterminale.

Si l’involution ne touche que le segment intestinal, on parlera alors de

diverticule de Meckel qui peut être libre ou attaché à l’ombilic à l’aide d’une bride

fibreuse. C’est une pathologie rare de découverte fortuite lors d’une laparotomie

comme il peut se compliquer et être responsable de complications graves mettant

en jeu le pronostic vital. Les examens complémentaires trouvent leur utilité en cas

de complications notamment la scintigraphie au Technetium99m pertechnetate, la

laparoscopie est aussi utile sur le plan diagnostic comme sur le plan thérapeutique.

Le traitement de diverticule de Meckel est chirurgical et consiste en une

exérèse segmentaire avec anastomose terminoterminale. La coeliochirurgie troue de

plus en plus de place surtout chez le grand enfant en dehors de toutes

complications et en absence de muqueuse hétérotopique. Dans ce dernier cas la

méthode de S VALLA représente une solution satisfaisante.

76

Abstract

Our retrospective study is about 4 patients with omphalomesenteric duct

pathology collected at pediatric surgery service of UHC HASSAN II in Fez during 6

years (2003-2008).

The mean age of our patients in 6.5 years. We notice a male predominance.

With sex ratio 3/1.

We have 3 cases of Meckel’s diverticulum and one case of fistula remnant with

umbilicus discharges.

Meckel’s diverticulum was discovered accidently with diverticulitis in one case

and reveleted by intussusseption in 2 cases.

In all of cases Meckel’s diverticulum was discovered at surgery. The treatment

was based on surgery. Complementary exams had not help to diagnosis of DM. Only

in fistula, fistulography had prooved communication between umbilic and the bowel.

All of patients had resection with end to end anastomosis of the bowel.

The heterotopic gastric mucosa wasn’t found in any case. Evolution in post

operative was good in all cases Omphalomesenteric duct anomalies are a remnant of

the embryonic yolk sac. Partial or complete failure of involution of the

omphalomesenteric duct results in various residual structures.

77

Patent omphalomesenteric ducts is patent from the terminal ileum to the

umbilicus and called fistula. Faecal or discharges from umbilic will observed in

neonatal period. Fistulography avoid diagnosis after an injection of radioopaque

material through the orifice. A terminal ileum protrusion in the large umbilical cord

and intestinal fistula were imaged.

Diagnosis and treatment of a patent omphalomesenteric duct are important as it

may cause severe complications such as prolapsus, occlusion. Treatment is resection

and end to end anastomosis of the bowel.

Meckel’s diverticulum is resulting from the incomplete regression of the

omphalomesenteric duct (vitelline duct). It may have a persistent connection to the

umbilicus via a fibrous cord. Most ofen it is free and isolated Meckel’s diverticulum

is often encountred incidentally during laparotomy and is infrequently a cause of

morbidity and mortality in the surgical patients. 99m Tc-pertechnetate scanning is

recognized as a useful means of detecting Meckel’s diverticula. Laparoscopy is

useful for diagnosis and therapy.

The best treatment is based on partial resection of ileum with end to end

anastomosis.

Laparoscopic surgery is advocated in older patients without complications and

without heterotopic mucosa. In this case, the intestinal resection after

exteriorisation of Meckel’s diverticulum (S.VALLA) is advocated.

78

ملخص

.المعوي السري الحبل بتشوھات متعلقة حاالت أربع بصدد تراجعیة دراسة إنھا

الثاني الحسن الجامعي بالمستشفى االطفال جراحة بقسم 2008-2003 سنوات ست مدى على الحاالت ھده سجلت.

.بفاس

. الدكور من غالبیتھم ونصف سنوات ست ھو المرضى عمر متوسط و الدودیة الزائدة لالتھاب اجریت جراحة اثناء صدفة احدھما اكتشف میكل رتج من بثالث تتعلق سجلناھا التي الحاالت

.مساره طول على مفتوح المعوي السري حبلبال فتتعلق الرابعة اماالحالة معوي انغالق شكل على اكتشفتا االخریین الحالتین وكانت نھائیة بمفاغرة متبوعا الجانبین من الرتج قطع في جراحتھ تكمن و الجراحة اثناء الحاالت جمیع في الرتج اكتشف

.الحاالت كل في حسنة النتائج مفیدة تكن لم حین في الرقیق عيالم و السري الحبل بین ما اتصال وجود تبیان من السرة سیالن حالة في الكشوفات مكنتنا

.الرتج حاالت في العمر من االولى المراحل في السرة سیالن شكل على مساره طول على المعوي السري الحبل انغالق عدم عالمات وتظھر تساعدنا العمرولتاكیده من االولى المراحل في السرة سیالن شكل على المعوي السري االنغالق عدم عالمات وتظھر

لتفادي مبكرا العالج یكون ان یجب. الرقیق المعي و الفتحة بین اتصال وجود تبیان على الكشوفات الى اضافة السریریة عراضاال

.المعوي كاالنغالق المضاعفات

.نھائیة بمفاغرة متبوعا جانبیھا من الرقیق بالمعي المتصلة الفتحة بتر في الجراحة وتتمثل كما مفتوحة جراحة اثناء صدفة اكتشافھ یمكن قلیل مرض وھو بالسرة متصال او حرا ونیك ان فیمكن میكل لرتج بالنسبة

خاصة الرتج مضاعفات تبیان في تساعدالكشوفات و منھم االطفال خاصة االنسان حیاة تھدد خطیرة مضاعفات في یتسبب ان یمكن

. وعالجھ كشفھ یساعدعلى قد بالمنظار الكشف كماان technetium Tc 99m pertechnetate اشعة

.نھائیة بمفاغرة متبوعا جانبیھ ببتر الرتج عالج یكمن میكل بتر یصعب االخیرة الحالة ھده في انھ اال التنظیریة الجراحة باستعمال او الكالسیكیة بالجراحة میكل رتج بتر یمكن

بالتنظیر مفاغرة اجراء و معیھ مع تجالر اخراج من تمكن التي S. VALLA تقنیة لھداوجدت البطن داخل اطرافھ من

79

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