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LIVRETDU MÉDICAMENT

Pour un bon usage chez la personne âgée

3e édition 2016

32

LA COORDINATION DE CET OUVRAGE A ÉTÉ RÉALISÉE PAR

Le Dr Bruno FAVIER, directeur médical pôle santé du groupe Korian

Le Dr Paul VERA, médecin coordonnateur, EHPAD Korian Frontenac

Le Dr Anne DAZINIERAS PICHON, pharmacienne référente du groupe Korian et pharmacienne clinique

Korian Gléteins

AINSI QUE LES DOCTEURS :

Le Dr Marie Pierre CHEVALIER, médecin cardiologue, clinique Korian Château Lemoine

Le Dr Cécile COUREL, pharmacienne, clinique Korian Saint-Jean-lez-Cèdres

Le Dr Pierre François GALLET, médecin pneumologue, clinique Korian les Trois Tours

Le Dr Lionel GALTHIER, médecin coordonateur, EHPAD Korian les Blés d’Or

Le Dr Françoise GAUTHIER, pharmacienne, clinique Korian les Trois Tours

Le Dr Anne-lise GAYRAUD, pharmacienne, cliniques Korian La Pinède et Korian Les 4 Fontaines,

Le Dr Martine GUILLARD, pharmacienne, clinique Korian Les Presles

Le Dr Sydney HATWELL, médecin coordonateur, EHPAD Korian Le Vençay

Le Dr. Elie KAROUNI, médecin cardiologue, clinique Korian Parc de Gasville

Le Dr Mary Leila LAIFA, médecin, clinique Korian Joncs Marins

Le Dr Pierre MILOX, médecin, clinique Korian Château Lemoine

ONT ÉGALEMENT COLLABORÉ À CET OUVRAGE :

Le Dr Didier ARMAINGAUD, directeur médical, éthique et qualité du groupe Korian,

Le Dr Philippe DENORMANDIE, directeur général adjoint et directeur de l’Institut du Bien Vieillir Korian,

Aude LETTY, secrétaire générale de Institut du Bien vieillir Korian.

NOUS TENONS AUSSI À REMERCIER PARTICULIÈREMENT POUR LEUR RELECTURE ATTENTIVE ET LEURS OBSERVATIONS :

Le Pr Jean-Louis MONTASTRUC, chef du Service de Pharmacologie Médicale et Clinique, CHU de Toulouse

et membre correspondant de l’Académie Nationale de Médecine, Université de Toulouse, Faculté de Médecine,

et le Dr Haleh BAGHERI, pharmacologue dans le service de Pharmacologie clinique du CHU de Toulouse et au

Centre Midi-Pyrénées de Pharmacovigilance.

Le Dr Fariba KABIRIAN, chef de pôle Gériatrie SSR Groupe Hospitalier Le Raincy-Montfermeil, coordonnateur

Médical de la Filière Gériatrique 93 et le Dr Francis FAUVEL, pharmacien, chef de Service, chef du Pôle Médico-

Technique Groupe Hospitalier Le Raincy-Montfermeil.

Le Pr Claude JEANDEL, chef du pôle de gériatrie CHU Montpellier.

LIVRET DU MÉDICAMENTPOUR UN BON USAGE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Le livret du médicament Korian a pour ambition d’accompagner les pro-fessionnels de santé de l’ensemble du périmètre des établissements Korian

dans l’initiation et la réévaluation de la prise en charge médicamenteuse chez la personne âgée.

La finalité est de lutter contre la iatrogénie médicamenteuse et d’apporter une vision éclairée sur les dernières recommandations.

Le livret propose un référencement de molécules étalons, ayant fait leur preuve, et de molécules alternatives selon les cas. Il est bien entendu rappelé que le livret ne se substitue pas aux RCP de chaque molécule.

MÉTHODOLOGIE

Le document source utilisé est le livret médicament Korian version 2013. Le co-mité du médicament, constitué de méde-cins et pharmaciens des établissements sanitaires et des EHPAD Korian, s’est ap-puyé sur les dernières recommandations publiées. La révision a été validée par le Dr Halel Bagheri du service de phar-macologie du Professeur Montastruc, par les Drs Fariba Kabirian et Francis Fauvelle de l’équipe de la filière gériatrique de Montfermeil ainsi que par le Pr Claude Jeandel. Nous remercions vivement et sin-cèrement l’ensemble de ces personnes pour leur mobilisation sur ce projet.

ÉVOLUTION 2016 VERSUS 2013

Le livret comporte un lien vers la liste nationale 2015 de la Société Fran-çaise de Pharmacie Clinique (SFPC) des médicaments à écraser et ouvrir, des recommandations sur les médica-ments à écraser et le goût des aliments,

en collaboration avec une étude menée par l’Institut du Bien Vieillir Korian, avec notam-ment l’identification des molécules au goût amer, un lien vers le tableau d’équianalgésie de la SFAP, et enfin un lien vers les dernières recommandations de la SPILF 2015 pour les infections urinaires.

ET DEMAIN

Le comité du médicament programme une révision annuelle du livret. Entre temps, nous vous invitons à nous communiquer vos remarques à l’adresse suivante :[email protected]

Dr Didier Armaingaud Directeur médical, éthique et qualité groupe Korian

Dr Bruno FavierDirecteur médical pôle santé

Dr Paul Emile HAŸ Directeur médical pôle senior

Dr Anne Dazinièras-PichonPharmacien référent

mailto:[email protected]

54

AVANT-PROPOSQUELQUES RAPPELS AVANT L’UTILISATION DU GUIDE

MÉDICAMENTS ET AVK

Nous n’avons volontairement pas mis d’alerte sur les médicaments pour lesquels il y a nécessité de réaliser un INR chez nos malades sous AVK, considérant que toute modification d’ordonnance nécessite ce contrôle.

LE CYTOCHROME P 450

Nature :

• Enzymes microsomiales ubiquitaires retrouvées principalement dans les hépatocytes

• Se subdivisant en différentes familles et sous-familles d’iso-enzymes :

- les familles sont désignées par un chiffre : CYP3,

- les sous-familles sont désignées par une lettre : CYP3A,

- les iso-enzymes individuelles par un chiffre à nouveau : CYP3A4.

Rôle :

Dans l’élimination

• Rôle déterminant pour la biotransformation en métabolites actifs ou inactifs des médicaments liposolubles éliminés par voie rénale (catalyseur des réactions d’oxydation, de réduction et d’hydrolyses dans le foie : réactions de phase I°).

• Grande variabilité d’activités des cytochromes liée à :

- facteurs génétiques individuels,

- vieillissement qui ralentit les processus d’oxydation,

- action d’autres médicaments.

Dans les interactions médicamenteuses

• Médicaments Substrats = médicaments métabolisés par le CYP

L’affinité pour cette protéine enzymatique peut être forte (+++), modérée (++) ou faible (+) et détermine l’importance de cette voie d’élimination.

• Médicaments Inducteurs = favorisent la synthèse de cette protéine enzymatique donc accélère le métabolisme des substrats.

• Médicaments Inhibiteurs = baissent l’activité de cette enzyme donc diminuent la biotransfor-mation des substrats.

LA GLYCOPROTÉINE P

Nature :

• Protéine transmembranaire située à la surface apicale des cellules du pancréas, du colon, du jéjunum et sur les hépatocytes du côté du canal biliaire.

• Famille des transporteurs ABC (ATP - Binding- Cassette).

Rôle :

Dans l’absorption et l’élimination

• Limite l’absorption des médicaments à partir du tractus gastro-intestinale,

• Favorise l’élimination rénale de certains médicaments en augmentant la sécrétion tubulaire et l’excrétion biliaire,

• Rôle de barrières protectrices pour la SNC et le fœtus,

• Grande variabilité interindividuelle d’expression et de fonction.

Dans les interactions

• Médicaments Substrats = absorption intestinale diminuée et élimination rénale et hépatique augmentée : diminution de leurs actions.

• Médicaments Inhibiteurs = augmentation des concentrations plasmatiques et de l’effet des substrats.

• Médicaments Inducteurs = diminution des concentrations plasmatiques et donc de l’effet des substrats.

FIXATION DES SUBSTANCES ET FORMATION DE COMPLEXES :

La propriété de certains médicaments de fixer d’autres substances peut être utile, mais éga- lement redoutable. Nous l'indiquons par un sigle F en face des substances avec lesquelles ils forment de tels complexes.

LIENS AVEC LES DOCUMENTS

• Liste nationale des médicaments per os concernant l'écrasement des comprimés et l'ouver-ture des gélules (SFPC – Omédit Version 09.2015)http://sfpc.eu/fr/publications-fr/documents-publies-par-la-sfpc/liste-medicaments-ecra-sables.html

• Affiche ANSM (18/11/2011) 4 règles fondamentales pour éviter les erreurs d’administration du chlorure de potassiumhttp://ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-lors-de-l-adminis-tration-du-chlorure-de-potassium-injectable/(offset)/2

• Infections urinaires communautaires – Recommandations adulte (SPILF Version 12.2015)http://www.infectiologie.com/fr/recommandations.html

• Table Pratique d’équiantalgie des opioides fortshttp://www.sfap.org/rubrique/equianalgesie

Au total : à éviter :

• Deux substrats = inhibition compétitive

• Inhibiteur + substrat = ralentissement de la biotransformation donc :

- si substrat actif : risques d’effets secondaires par surdosages du substrat,

- si substrat inactif et métabolite actif (MA) : inactivités par diminution de la biotransformation du substrat en métabolites actifs ou inactifs.

• Inducteur + substrat = accélération de l’élimination : risque d’inefficacité.

Au total : à éviter :

• Deux substrats = inhibition compétitive

• Inhibiteur + substrat = risque d’effet secondaire par surdosages du substrat

• Inducteur + substrat = risque d’inefficacité du substrat

http://sfpc.eu/fr/publications-fr/documents-publies-par-la-sfpc/liste-medicaments-ecrasables.html

http://ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-lors-de-l-administration-du-chlorure-de-potassium-injectable/(offset)/2

http://www.infectiologie.com/fr/recommandations.html

http://www.sfap.org/rubrique/equianalgesie

76

MÉDICAMENTS ÉCRASÉS ET GOÛT DES ALIMENTS - LES ESSENTIELS

En lien avec l’étude réalisée par l’institut du Bien Vieillir Korian et l’Université de Nice Sofia Antipolis (UNS).

Limiter les médicaments écrasés pour retrouver le plaisir de manger :

• Les médicaments écrasés puis mélangés aux aliments peuvent donner un mauvais goût pouvant conduire à un refus de la prise du repas, voire à des troubles graves comme l’anorexie et la malnutrition.

Identifier les médicaments problèmatiques :

• Ces molécules, au goût amer, sont identifiées dans le livret médicament par l’icône suivante :

Prendre en considération les expressions de dégoût de chaque personne âgée pour identifier les médicaments mal acceptés.

Adopter les bons réflexes :

• Vérifier que le médicament est autorisé à être écrasé, et écraser séparément chaque médicament.

• Mélanger chaque médicament écrasé dans une portion de nourriture.

• Privilégier le mélange dans des aliments mous, plutôt sucrés (gelée, compote, confiture), et en petite quantité.

• Sauf contre-indication, privilégier la prise des médicaments en fin de repas.

À NE PAS FAIRE

• Mélanger un médicament de mauvais goût avec d’autres médicaments.

• Obliger les personnes âgées fragiles à prendre des médicaments qui ont un mauvais goût et provoquent une perte d’appétit.

• Diluer les médicaments dans un volume important de liquide ou de nourriture (lait, semoule, soupe).

RECHERCHER DES ALTERNATIVES

• Limiter la prescription lorsque cela est possible.

• Prescrire une molécule équivalente de meilleur goût si elle existe.

• Envisager d’autres formes galéniques (gouttes orales, patch, poudre…) ou dosages.

RECOMMANDATIONS

À SAVOIR

Un régime mixé lié à une problématique bucco-dentaire et de mastication n’implique pas automatiquement une nécessité d’écraser les médicaments (sauf indication du médecin).

AVANT-PROPOS (SUITE)

Lien vers : http://sfpc.eu/fr/publications-fr/documents-publies-par-la-sfpc/

liste-medicaments-ecrasables.html

LISTE NATIONALE DES MEDICAMENTS SFPC PER OS

À ECRASER ET OUVRIR



98

Mat. : matin Max : maximum Méd. : médicaments Modif. : modification Monothérap. : monothérapieMTE : médicament à marge

thérapeutique étroiteMyocardiop. : myocardiopathie

NN. : nuit Nébulisat° : nébulisation

OObstruct° : obstruction

P PA : personne âgéePansemt. : pansement Pdt : pendant Pell. : pelliculé Perf. : perfusion Physio. : physiologiquePIH : médicament à prescription initiale

hospitalièrePom. : pommade Poso. : posologie Poss. : possible Pdre. : poudre Progr. : progressivement Pulv. : pulvérisation

RReco : recommandation Rect. : rectal Renouvelnt. : renouvellement Resp. : respiratoireREN SPE : renouvellement restreint

à certains spécialistes

SS. : soir S/c : sous-cutané (ou SC) Sach. : sachet Sem. : semaine

Sol. : solutionSPE : médicament à prescription

réservée à certains médecins spécialistes

STUP : médicament stupéfiantSubling. : sublingual Subst. : substrat du cytochrome Subst. P-gp : substrat de la glycoprotéine PSuppo. : suppositoireSUR : médicament nécessitant une

surveillance particulière pendant le traitement

Susp. : suspension

T Tachyc. : tachycardie Transd. : transdermique

UU. ou UI. : Unité ou Unité Internationale

VVentric. : ventriculaire Vit. : vitamine

+++ voie métabolique majeure du cytochrome P450

+ voie métabolique mineure du cytochrome P450

+++ P-gp : voie métabolique majeure de la glycoprotéïne P

+ P-gp : voie métabolique mineure de la glycoprotéïne P

: Précautions d’emploiF : Fixation des substances

et formation de complexesE : peut être écraséE : ne peut être écraséO : peut être ouvertO : ne peut être ouvertC : ne peut être coupéD : peut être dilué

A Accumul. : accumulation Adapt. : adaptationAlt. : alternative Amp. : ampoule Amp.buv. : ampoule buvable Anaphyl. : anaphylactiqueAOD : anticoagulants oraux directsApplic. : application Assoc. : associationAS STUP : médicament assimilé stupéfiant≥ : augmentation ou augmenter

Bß- : bétabloquants Buv. : buvable

C Caps. : capsule Card. : cardiaque Cell. : cellulaire Cl. : clairance de la créatinine Complx. : complexe Complic. : complicationConv. : conversion Cp. Séc. : comprimé sécable C.mesure : cuillère mesureCàc : cuillère à café Càd : cuillère à dessert Càs : cuillère à soupe

D

≤: diminution ou diminuerDisp. : dispositif

EEff. : effervescent Elim. : éliminer ou éliminationEmul. Cap. : émulsion capillaire

FFct° : fonction Fibril. : fibrillation FA : fibrillation atriale FV : fibrillation ventriculaire Fix. : fixation Fl. : flacon Format° : formation

G Gél. : Gélule P-gp : glycoprotéine PGtte. : goutte

HHémato. : hématologique

IIHC : insuffisance hépatocellulaireIM : intra-musculaire Indic. : indication Inhib. : inhibiteur (cytochrome) Init. : initial Inj. : injection Insuf. : insuffisance IV : intra-veineux

LLavmt. : lavementLI : libération immédiate Lot° : lotionLP : libération prolongée Lyoc : orodispersible

M(MA) : métabolite actif du cytochromeM.Alzh. : maladie d’Alzheimer

(MA P-gp) : métabolite actif de la glycoprotéïne P

LES ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS CE GUIDE

= goût amer

1110

MÉDICAMENTS PAR CLASSE PHARMACOTHÉRAPEUTIQUE

Allergologie p 12

Anesthésie - Réanimation p 12

Antalgiques - Antipyrétiques p 14

Anti-inflammatoires p 20

Cardiologie p 22

Dermatologie p 28

Endocrinologie p 34

Gastro-entérologie p 34

Gynécologie p 40

Hémostase - Hématologie - Anti-thrombotiques p 42

Infectiologie p 48

Métabolisme - Diabète - Nutrition p 54

Neurologie p 60

Ophtalmologie p 64

Oto-Rhino-Laryngologie p 66

Pneumologie p 68

Psychiatrie p 70

Rhumatologie p 76

Stomatologie p 76

Urologie – Néphrologie p 78

Soins palliatifs p 80

Index par dénomination commerciale p 86

Index par dénomination commune internationale p 94

Bibliographie, références p 99

La logique de classement du livret est la suivante : en priorité le référencement = molécule étalon en premier et ensuite molécule(s) alternative(s). Ceci en respectant l'ordre alphabétique de la DCI.Pour les soins palliatifs, le classement correspond à l'Indication palliative puis respecte l'ordre alphabétique.

Mode opératoire "recherche" d'une molécule : Index à la fin du livret par Dénomination Commerciale et/ou DCI. Pour la version électronique, cliquer sur "Edition" puis sélec-tionner "Rechercher" et saisir le nom de la molécule. Cliquer sur "Suivant" pour accé-der aux différents endroits du livret où peut être mentionnée la molécule.

1312

• ANESTHESIE DE SURFACE

• ANESTHESIE LOCALE

• SOLUTIONS POUR PERFUSIONS

Épilepsie; hypovolémie; troubles conductifs; bradycardie; insuf. resp.; insuf. hépatique ou rénale ou card.

Alcool ; épilepsie ; insuf. rénale 10 ‹ cl ‹ 50 ml/mn.

AERIUS - SMR modéré- ASMR V

DESLORATADINE2e intention Cp. 5 mg

- Sol buv. 0,5 mg/ml Sol. buv. 5 mg/1 fois/jUtiliser avec précaution

en cas d’insuf. rénale sévère

VIRLIXZYRTEC

ZYRTECSETSMR modéréCETIRIZINE

1ère intention- Cp. pell. séc.- Sol. buv. Gttes D

- Hypersensibilité- Cl si cl < 10 ml/mn- Insuf. rénale sévère

1 cp./jheure indifférente

- Pas d’adapt. PA- Pas d’adapt. à la

Fct° hépatique- Adapt. à la fct° rénale :

• Si 30 < cl < 49 ml/mn : 0,5 cp /j

• Si 10 < cl < 30 ml/mn : 0,5 cp tous les 2 j

GLUCOSE 2,5 %GLUCOSE 2,5 %- Sol. perf.- 500 ml- 1 l

S/c Inflation hydrique

GLUCOSE 5 % SMR importantGLUCOSE 5 %- Sol. perf.- 500 ml- 1 l

S/c Inflation hydrique

ALL

ERG

OLO

GIE

AN

ESTH

ESIE

-REA

NIM

ATIO

N

XYLOCAÏNE SMR importantLIDOCAÏNE

- Fl. 20 ml - Sol inj.à 0,5%

(5 mg/ml = 100 mg)à 1%

(10 mg/ml = 200 mg)

- Hypersensibilité- Voie IV- Porphyrie- Trouble de la

conduction de haut degré non appareillé

- Epilepsie non contrôlée

- Poso. si insuf. card.- Poso. si IHC

EMLA 5 %EMLAPATCH 5 %

- SMR important- ASMR III - IV

LIDOCAÏNEPRILOCAÏNE

- Crème- Patch

- Hypersensibilité- Porphyrie- Méthémoglobinémie

- Délai d’action : 1 heure - Durée d’action :

1 à 2 heuresPas d’adapt.

Dénomination commerciale

SMRASMR

Dénomination commune

internationaleForme

Intérêtgériatrique Contre-indicationsPosologie

Heures de prise

Voies métaboliques Adaptation

posologique

ALL

ERG

OLO

GIE

AN

ESTH

ESIE

-REA

NIM

ATIO

N

Ictère et cholestase ; ne contient pas de Vit. K.

CERNEVIT SMR importantPOLYVITAMINES Fl. pdre pour perf. à diluer S/c en perf.

- Hypersensibilité Vit. B1

- Hypersensibilité Soja

À passer en 20 à 30 min, plutôt en début ou fin

de perf.1 fl./jour

1514


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise

Voies métaboliquesAdaptation

posologique

• PALIER I - ANTALGIQUES NON OPIACES

Insuf. card. décompensée ; insuf. rénale ; hyperkaliémie ; diabète ; acidose métabolique ; insuf. hépatocell. grave, surveillance biologique régulière.

CHLORURE DE SODIUM

HYPERTONIQUE 10 %

CHLORURE DE SODIUM HYPERTONIQUE 10 %

Sol. perf. à diluer- Amp. 10 ml

- Insuf. card. décompensée- Hypernatrémie- Hyperchlorémie

LIEN VERS Fiche de l'ANSM : Chlorure de Potassium - 4 règles pour éviter les erreurs : http://ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-lors-de-l-administration-du-chlorure-de-potassium-injectable/(offset)/2

CHLORURE DE POTASSIUM 10 %

CHLORURE DE POTASSIUM 10 %HYPERTONIQUE

Sol. perf. à diluer- Amp. 10 ml

- Voie S/c- Hyperkaliémie- Insuf. rénale- Diabète déséquilibré

AN

ESTH

ESIE

-REA

NIM

ATIO

NA

NTA

LGIQ

UES

-AN

TIP

YRÉT

IQU

ES

AN

ESTH

ESIE

-REA

NIM

ATIO

NA

NTA

LGIQ

UES

- A

NTI

PYR

ETIQ

UES

CLARADOLDAFALGANDOLIPRANE

DOLKOEFFERALGANGELUPRANEPARALYOC

PERFALGAN

- Antalgique antipyrétique

- Molécule de référence- SMR important

PARACETAMOL

- 500 mg/1 g- Cp. - Cp. efferv.- Gél.- Inj. (forme réservée

aux hôpitaux)- Sach.- Suppo.

- Cp. eff. D- Sach. D

- Hypersensibilité- IHC

Max 3 g/j en gériatrie avec 4 h mini entre

2 prises

- Subst. : 1A2 2E1(MA) 3A4/5

- Adapt. si cl. < 10 ml/mn- Métabolisme hépatique

Vigilance Codéine et Tramadol : si mal supportés passer au palier III. Rappel : sous ou sur dosage fonction de l'équipement de chacun en isoenzyme CYP 2D6 du CYT P450

(Efficacité dépend de la démethylation codéine en morphine).

• PALIER II - ANTALGIQUES OPIACES FAIBLES

CLARADOL CODEINECODOLIPRANE

DAFALGAN CODEINEKLIPAL CODEINE

LINDILANE

- Antalgique- SMR important

PARACETAMOL CODEÏNE

1ère intention

Cp.eff. 500 mg/30 mgCp. séc.- Paracétamol

300, 400, 500, 600 mg- Codéine

20, 25, 30 et 50 mg

Cp. eff. D

- Hypersensibilité- Insuf. hépatique- Asthme- I nsuf. resp. quel que

soit le degré

Débuter par 1/2 cp et adapter en fct° de la

douleur. Dose max de codéine 6mg/kg/j en 6 prises, avec 4 h mini

entre 2 prises

Idem paracétamol- Subst. : 2D6(MA)

3A4/5 +++- si cl. < 30 ml/mn

espacer les doses toutes les 8 h

- codéine inactive chez 10% des Caucasiens

Instaurer un traitement préventif de la consti-pationAttention aux EI de la codéine : somnolence, vertiges, nausées, rétention urinaire

CHLORURE DE SODIUM 0,9 % SMR importantCHLORURE DE SODIUM

0,9 %

Sol. perf.- 100 ml- 500 ml- 1 l

S/c

- Insuf. card. décompensée

- Hypernatrémie- Hyperchlorémie

http://ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Erreur-lors-de-l-administration-du-chlorure-de-potassium-injectable/(offset)/2

1716


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise


posologique

AN

TALG

IQU

ES-A

NTI

PYR

ÉTIQ

UES

BIODALGICCONTRAMALMONOALGICMONOCRIXO

MONOTRAMALTOPALGICZAMUDOL

- Antalgique - SMR important- ASMR V

TRAMADOL2e intention

- Cp. LP ou gel. à 50, 100, 150, 200 mg

- Cp. efferv. 50 mg, 100 mg

- Cp. lyoc 50 mg- Sol. buv. 100 mg/ml

- Gél. LI O/ E- Cp. LP C / E- Cp. lyoc D

- Hypersensibilité- Insuf. resp. sévère- IHC sévère- Epilepsie non contrôlée - Assoc. avec IMAO A et

B, linézolide (syndrome sérotoninergique)

- Insuf. rénale Cl < 10 ml/min

- Dans les 14 jours suivant l’arrêt d’un IMAO

- Forme LI : max 100 mg toutes les 6 h (soit max 400 mg/24 h). PA : espacer les doses toutes les 9 h.

- Forme LP : après titration LI

Forme à libération prolongée mieux tolérée mais risque d'accumul. En début de traitement, privilégier la forme buv. et l'assoc. avec le paracétamol pour utiliser desdoses plus faibles.

- Subst. : 2B6 +++ 2D6(MA) ++ 3A4/5 +++

- Forme LI : Si confusion ou insuf. rénale Cl < 30 ml/mn espacer doses toutes les 12 hSi insuf. hépatique j

doses de moitiéContre-indication si Cl. créat. < 10 ml/min

IXPRIMZALDIAR

- Antalgique- SMR important

TRAMADOLPARACETAMOL

- Cp. pell. à 37,5 mg/ 325 mg

- Cp. eff. à 37,5 mg/ 325 mg

Cp. eff. D - Idem Tramadol- Idem Paracétamol

- Forme LI : max 8 cp./j, soit 2 cp. toutes les 6 h

- PA : espacer les doses toutes les 9 h

- Idem Tramadol- Idem Paracétamol

Risque de dysurie et rétention urinaire si HBP. Risque de confusion et de convulsions. Information : programmation retrait du Tramadol lors de la prochaine révision du livret. Molécule déconseillée et mal tolérée chez la PA.

Risque de dysurie et rétention urinaire si HBP.

LIEN VERS table pratique d'équianalgésie de la société française d’accompagnement et de soins palliatifs (sfap) : http://www.sfap.org/rubrique/equianalgesie

Recommandations de bon usage des morphiniques : nécessité d’une titration préalable à l’utilisation

d’une forme à libération prolongée et la préférence galénique qui doit aller aux formes orales.

Impératif à savoir : la prescription d’opiacés forts est associée à une programmation systématique de la tolérance (constipation, sédation, confusion, rétention d’urine, bouche sèche, dépression respiratoire, prurit).

• PALIER III - ANALGESIQUES MORPHINIQUES

ACTISKENANMOSCONTINORAMORPHSKENAN LPSEVREDOL

- Opoïde de référence- Antalgique- SMR important- ASMR V

SULFATE DE MORPHINE1ère intention

(antalgique de palier III de référence)

- Actiskenan : Gél. 5,10,20, 30 mg

- Oramorph : Sol.buv. fl. gttes : 20 mg/ml Unidoses : 10 mg/ 5 ml, 30 mg/5 ml et 100 mg/5 ml

- Sevredol : Cp 10 mg, 20 mg

- Moscontin et Skenan : Lp 10, 30, 60, 100 et 200 mg

- Gél O - Sol. buv. D- Gél LP O/ E

- Insuf. resp. décompensée

- Insuf. hépatocell. sévère

- Epilepsie non contrôlée

- Morphiniques agonistes-antagonistes

- Dans les 14 j suivant l’arrêt d’un IMAO

- Adulte dose init.: 1 mg/kg/24 h

- PA dose init. 0,5 mg/kg/24 h

- Titration jusque antalgie

- Prévoir interdoses

- Subst. : P-gp- En cas d’insuf. rénale jles doses et

espacer les prises- Elim. rénale de

métabolite actif

STUP

Adapter doses selon fct° rénale ; surveiller fréquence resp. ; risque de dysurie ou rétention si pathologie uréthro-prostatique ; constipation > laxatifs préventifs systématiques.Recommandations : La voie orale est à privilégier selon l’OMS. Commencer par des petites doses, 5 mg voire 2,5 mg toutes les 4 h. Agit au bout de 30 min. k de 50 % en cas de douleur persistante

(suivi de l’efficacité par le même outil que celui utilisé lors de la 1ère évaluation). En cas de douleur chronique stationnaire, prendre le relais par une forme LP sans changer la dose des 24 h. Prescrire les opioïdes à LI pour les douleurs épisodiques ou les exacerbations d’une douleur continue en assoc. avec les opioïdes à longue durée d’action.

AN

TALG

IQU

ES -

AN

TIP

YRET

IQU

ES

http://www.sfap.org/rubrique/equianalgesie

1918


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise


posologique

AN

TALG

IQU

ES -

AN

TIP

YRET

IQU

ES

Dans douleurs chroniques non cancéreuses toujours commencer par une titration de la morphine et convertir en dose équivalente de Fentanyl. Traiter les pics par de la morphine à libération normale.Recommandations : Chez les patients sans exposition préalable, 12 μg/h est trop fortement dosée (12 μg/heure = 30 à 45 mg de chlorhydrate de morphine). Sa durée d’action est de 3 j mais varie

de 48 à 96 h en fct° de l’atrophie adipeuse et musculaire. Le plateau est atteint en environ 12 h. Il ne doit être utilisé que chez les patients qui tolèrent bien des doses équianalgésiques d’opioïdes à LI ou LP. Son utilisation est particulièrement intéressante chez les patients ayant des troubles de l’observance ou de la déglutition.

DUROGESICFENTANYLMATRIFEN

- SMR important- Antalgique

FENTANYL TRANSCUTANÉE3e intention forme

patch. Alt. si vomissements, troubles de la conscience ou de

la déglutition.

Patch 12, 25, 50, 75, 100 µg/h

- Transd./72 h- Douleur chronique

sévère cancéreuse ou non

- Conv. Fentanyl patch 12 µ/h = 30 mg morphine per os

- Idem Morphine- Non indiqué dans les

douleurs aiguës ou non contrôlées

- Après titration par une morphine per os

- Délai d’action 10 -12 h- Durée d’action après

retrait = 10 -12 h

- Subst. : 3A4/5 +++

- Elim. rénale de métabolite inactif

STUP

AN

TALG

IQU

ES-A

NTI

PYR

ÉTIQ

UES

Diabète ; troubles visuels ; altération de la fct° card. ; lésions de la moelle épinière ; idée suicidaire ; insuf. rénale ‹ 60 ml/mn.

Impératifs à savoir : les doses de début de traitement sont très inférieures à celles utilisées dans l’épilepsie. Antiépileptiques indiqués dans les douleurs neuropathiques périphériques et centrales.

LYRICA SMR importantASMR VPREGABALINE

Gél. 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg,

200 mg et 300 mgGél. O E à jeûn Allergie au produit

Commencer par 25 à 50 mg/j le soir.

k d’un cp tous les 3 j. jusqu’à la dose efficace

Ajustement fct° rénale- 30 < cl. < 60 dose max

300 mg/j- 15 < cl. < 30 dose max

150 mg/j- cl. < 15 dose max

75 mg /j

• DOULEURS NEUROPATHIQUES

STUP

MORPHINE- Antalgique- SMR important- ASMR V

CHLORYDRATE DE MORPHINE

- Amp. 10 mg/ml s/c et IV

- Amp. 100 mg/10 ml IV pour pousse seringue

Conv. morphineIV = 1/3 per os

S/c = 1/2 per osIdem Morphine Idem Morphine

Adapter doses selon fct° rénale ; surveiller fréquence resp. ; risque de dysurie ou rétention si pathologie uréthro-prostatique ; constipation > laxatifs préventifs systématiques.

OXYCONTINOXYNORMORO SMR important ASMR VOXYCODONE

2e intention

Cp. LP 5, 10, 15, 20, 30, 40, 60, 80,120 mgOxynorm : Cp. oro-dispersible 5, 10 et 20 mg

Bonne tolérance Oxynorm :

Forme dispersible

- Insuf. resp. grave, - Insuf. hépatique

sévère, - Précautions en cas

d'insuf. rénale, d'HTIC

Poso. init. : 5 mg toutes les 12h.

Risque de dysurie et rétention urinaire (principalement si

adénome prostatique ou sténose urinaire)

Oxynormoro : Poso. init. : 5 mg toutes les 4 h

Adapt. poso. chez la PA, personne amaigrie, l'insuf. hépatique et rénal Débuter le traitement à la dose la plus faible, 5 mg toutes les 12 hOxynorm : 5 mg toutes les 6 hSTUP

STUP

2120


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise


posologique

AN

TI-I

NFL

AM

MAT

OIR

ES

• ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS

• ANTI-INFLAMMATOIRES STEROÏDIENS

Recommandations AINS. Attention : Pas de ttt prolongé. Les effets secondaires potentiels des AINS, digestifs, rénaux et cardiovasculaires limitent considérablement leur utilisation chez le sujet âgé. Leur poso. doit être la + faible possible et leur durée d’utilisation la + courte possible. La co-prescription

d’inhibiteurs de la pompe à protons ne se justifie que dans des situations à risques clairement identifiées : plus de 65 ans, antécédent d'ulcère gastrique ou duodénal, compliqué ou non, association à un antiagrégant plaquettaire, et/ou un corticoide et/ou un anticoagulant.

AN

TI-I

NFL

AM

MAT

OIR

ES

CORTANCYL SMR importantPREDNISONE2e intention Cp. 1 mg, 5 mg et 20 mg - Cp. E

- Dosage à 1 mg

- Etats infectieux- Virose évolutive

(hépatite, herpès, varicelle, zona)

- Psychose

Fct° du diagnostic et sévérité d’affection.- Attaque : 0,35 à

1,5 mg k/j- Entretien : 5 à 15 mg/j

en 1 prise le matin au cours du repas

Pas d’adapt.

Equivalence : 5 mg de Prednisone = 5 mg de Prednisolone = 4mg de Méthylprednisolone

ADVILANTARENE

BRUFENNUREFLEX

SPIFEN

- SMR important- Molécule de référence

la mieux tolérée

IBUPROFENE1ère intention chez

la PA robuste

Cp. de 400 mgpell., eff. Cp. eff.

- Allergie AINS- Ulcère digestif- Insuf. hépatique et

rénale sévères- Insuf. card. sévère- Lupus érythémateux

disséminéRisques digestif, cardio-vasculaire et rénal Les AINS sont suscep-tibles d’induire une insuf. rénale aiguë. Les AINS sont déconseillés chez les sujets à risque d'insuf. rénale fonctionnelle (PA, hypovolémique), sauf cas exceptionnel qui nécessite alors une surveillance biologique.

- 1 cp. aux 3 repas max.- Dose la + faible dans

durée la + courte.- Adapt. poso. à l’âge

(toxicité)

- Subst. : 2C9 +++ 2C19 +

- Pas d’adapt.

APRANAXANTALNOX

NAPROSYNE SMR important

NAPROXENE2e intention chez la PA

robuste

- Apranax/Antalnox : cp. 275, 550 ou 750 mg

- Naprosyne : cp.250, 500 et Suppo. 500 mg, 1000 mg

Précaution d’emploi = Les AINS ne sont pas reco chez la PA. Si une prescription doit être initiée, la restreindre aux sujets âgés robustes et évaluer le risque global. Prescrire et utiliser l’AINS à la dose minimale efficace, pdt la durée la + courte poss.

Antécédents d'allergie ou d'asthme déclenchés par la prise de naproxène ou de substances d'activité proche telles que autres AINS, acide acétylsalicylique

Max. 500 mg/j sur 3 à 4 jours max.

Chez la PA, le traitement doit débuter

à la poso. la + faible poss.

SOLUPRED - SMR important- ASMR V

PREDNISOLONE1ère intention

- Cp. efferv. 5, 20 mg- Cp. lyoc 5 à 20 mg

- Cp. eff., lyoc D- forme galénique : cp.

eff. et orodispersibles

- Etats infectieux- Virose évolutive

(hépatite, herpès, varicelle, zona)

- Psychose

Fct° du diagnostic et sévérité d’affection- Attaque : 0,35 à

1,2 mg k/j- Entretien : 5 à 15 mg/j

en 1 prise le matin au cours du repas

- Subst. : 3A4/5 +++ P-gp

- Pas d’adapt.

2322


SMRASMR


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Heures de prise


posologique

CAR

DIO

LOG

IE

CAR

DIO

LOG

IE

• ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II

Si ATCD d’angio-œdème ; hypotension et déséquilibre hydro-électrolytiques ; insuf. rénale ; hyperaldostérolisme primaire ; cardiopathie ischémique ; maladie vasculaire cérébrale ; insuf. card. ;

si sténose de valves aortiques et mitrales ; cardiopathie hypertrophique obstructive ; population noire (- efficace).

COZAAR

- SMR Important- ASMR II dans l’HTA

avec hypertrophie ventriculaire G

- ASMR III insuf. rénale chez le diabétique

LOSARTAN1ère intention

- Cp pell. Sé. 50 mg- Cp pell. 100 mg

À avaler avec un verre d’eau

Cp. E - Hypersensibilité - Insuf hépatique sévère

Poso. init. de 25 mg chez sujet âgé et jusqu’à 100 mg.

À prendre le matin

- Pas d’adap. Poso.- Subst 3A4/5 +- 2C9 MA- Inhib. 2C9 +

NISIS TAREG - SMR Important- ASMR V selon l'indic.

VALSARTAN2e intention Cp. 40, 80 et 160 mg Cp. E

- Hypersensibilité - Insuf. hépatique

sévère, - Cirrhose biliaire et

cholestase.

- Hypertension : poso. init. 80 mg 1 fois par jour pouvant aller jusqu'à 160 mg ou 320 mg max.

- Insuf. cardiaque : poso. init. reco. 40 mg 2 fois par jour. La dose sera k à 80 mg puis 160 mg 2 fois par jour, par paliers d'au moins 2 sem., en fct° de la tolérance du patient.

Aucune adapt. poso. nécessaire chez la PA

Choc électrique externe ; BAV de 1er degré ; cardiomyopathie hypertrophique et restrictive ; hypothyroïdie ; hypokaliémie ; hypercalcémie ; insuf. hépatique et rénale. F (cholestyramine).

HEMIGOXINEDIGOXINE SMR importantDIGOXINE

- Cp. à 0,125 mg- Sol. 50 µg/ml

(5 µg/0,1 ml ; 1 ml contient 0,05 mg)

- Cp. E poss. mais déconseillé (risque erreur dose)

- Sol.buv. D

- Blocs AV II et III non appareillés

- Flutter, FA, assoc. à un syndrome de WPW

- Tachyc. et fibril° ventric

- Hypokaliémie- Sels de Ca, voie IV

Poso max = 0.125mg. Pas de bénéfice

démontré au-delà de 0,125 mg/jour

OU d'une digoxinémie > 1,2 ng/ml

En raison d'une baisse physio. de la fct° rénale et d'une sensibilité k à la digoxine, la poso. doit être réduite à 0,125 mg par jour. Le recours àla Digoxine doit être

très limitéMTE

• ANTI-ARYTHMIQUES

Surveillance TSH ; ATCD de dysthyroïdie ; tous les troubles conductifs ; dyspnée ; toux sèche ; vision trouble ; exposition aux UV ; hypokaliémie ; surveillance fct° hépatique.

Médicament inapproprié en gériatrie selon la liste de M.-L. Laroche.

CORDARONE SMR importantAMIODARONE Cp. séc. 200 mg Cp. E

- Hypersensibilité à l’iode ou l’amiodarone

- Bradycardie sinusale non appareillée

- Blocs sino auricul. non appareillés

- Troubles conductifs- Blocs AV de haut

degré non appareillés- Hyperthyroïdie

Méd. > torsades de pointe

Dose mini efficace après dose de charge

- Subst. : 3A4/5 +++- Inhib. : 2C9 +++

2D6 +++ 3A4/5 +++ P-gp

- Pas d’adapt.

2524


SMRASMR


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Heures de prise


posologique

CAR

DIO

LOG

IE

CAR

DIO

LOG

IE

• BETABLOQUANTS

NEBILOX/TEMERIT

- SMR important- ASMR III traitement

IC chronique stable, légère et modérée, en assoc. aux traitements conventionnels chez PA

- ASMR V traitement HTA

NEBIVOLOLCo-1ère intention Cp. quadri séc. 5 mg

- Myasthénie, - Insuf hépatique,- Insuf. card.,- Dysfonctionnement

sinusal

1,25 à 5 mg

LOPRESSORSELOKEN SMR importantMETOPROLOL

Co-1ère intention- Cp. pell.100 mg, - Cp. séc. LP 200 mg

- Bradycardie, - Asthme,- BPCO, - Maladie du sinus,- Hypotension, - Occlusion intestinale (Cp

100 mg : huile de ricin)

De 50 à 200 mg/j. Forme LP : 1 prise mat.

Forme immédiate : 1 prise mat. et s. A prendre pdt ou juste après les repas, la prise alimentaire k

la biodisponibilité du Métoprolol

Init. le traitement par une poso. faible et

assurer une surveillance étroite

Si bronchospasme (asthme, BPCO) ; hypoglycémie d’un diabète fluctuant ; jeûne strict ; BAV 1er degré ; Angor Prinzmetal ; troubles artériels périphériques occlusifs ; anesthésie générale.

Prescription init. en cardiologie et médecine interne ; renouvelnt non resteint. Durée max de la prescription : 1 an.

BISOCECARDENSIELCARDIOCOR

LODOZWYTENS

- SMR important- ASMR V dans l’insuf.

card. systolique stable

BISOPROLOL2e intention

Prescriptions restreintes spécialistes.

Avis cardiologue obligatoire pour init.

de prescription

- Cp pell. 1,25 mg- Cp pell. séc. 2,5 mg,

3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg et 10 mg

Cp. E, mélangeable avec compote, produits laitiers et jus de fruits

Ne pas mâcher

- Asthme et BPCO sévères- Insuf. card. aiguë

ou au cours des décompensations

- Choc cardiogénique- Blocs AV II et III degrés

non appareillés- Maladie du sinus- Bradycardie < 60 bpm- AOMI sévère- Phéochromocytome non

traité- Troubles artériels

périphériques occlusifs sévères

- Hypotension (PA < 100 mmHg)

- Hypersensibilité au Bisoprolol

Nécessité d’une titration en période de stabilité

de l’insuf. card. :- 1,25 mg/j pdt 7 j- 2,5 mg/j pdt 7 j- 3,5 mg/j pdt 7 j- 5 mg/j pdt 28 j- 7,5 mg/j pdt 28 j- 10 mg/j en entretien

Max. de la dose tolérée

À prendre le matin

- Subst. : 2D6 + 3A4/5 +

- Adapt. en fct° de la fréquence card. > 60 bpm

- Pas d'autres adapt.

SURSPE

• DERIVES NITRES

NATISPRAY SMR importantTRINITRINE(Action rapide)

- Sol. pour pulv. buccale 0,15 mg/dose Voie sublinguale

- Hypersensibilité aux dérivés nitrés

- Etat de choc- Hypotension sévère- Cardiomyopathie

obstructive- Infarctus myocardique

de siège inférieur- Hypertension

intracrânienne

- Angor = 1 pulv. ss la langue à revoir 2 à 3 min si besoin

- OAP = 1 pulv. ttes les 1 à 2 min jusqu’à effet désiré en fct° de la PA

Pas d’adapt.

Angor instable, nécrose myocardique, collapsus, chez un sujet âgé risque d’hypotension.

2726


SMRASMR


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Heures de prise


posologique

CAR

DIO

LOG

IE

CAR

DIO

LOG

IE

Angor instable, nécrose myocardique, collapsus, chez un sujet âgé risque d’hypotension.

CORDIPATCHDIAFUSOR

DISCOTRINEEPINITRIL

NITRIDERMTRINIPATCH

SMR importantTRINITRINE

PATCH(Action prolongée)

Dispositif transdermique - 5 mg/24 h- 10 mg/24 h- 15 mg/24 h

Voie transcutanée Idem Trinitrine(Action rapide)

Applic. discontinue d’un disp./j avec intervalle

libre de 8 h miniPrivilégier 5 mg (moins

d'effets indésirables)

Pas d’adapt.

• DIURETIQUES

LASILIX SMR importantFUROSEMIDE

- Cp. séc. 20, 40 mg,- Gél. 60 mg- Cp. séc. 500 mg (HP)

sol. buv. 10 mg/ml

- Sol. buv D

- Insuf. rénale aiguë fonctionnelle

- Encéphalopathie hépatique

- Obstruct° des voies urinaires

- Hyponatrémie sévère- Hypokaliémie sévère

Prise de préférence le matin et midi Pas d’adapt.

Hypotension ; syndrome hépato-rénal ; l’hypoprotidémie entraîne k effets indésirables, surveillance biologique régulière.

F (cholestyramine, sévélamer).

Surveillance natrémie, kaliémie, calcémie, uricémie, glycémie et cl. créatinine, F (cholestyramine). Médicament inapproprié en gériatrie selon la liste de M.-L. Laroche (P. 74).

ESIDREX SMR important HYDROCHLORO-

THIAZIDE Cp. à 25 mg Cp. C/E

- Hypersensibilité aux sulfamides, au gluten

- Insuf. rénale avec cl < 30 ml/mn

- Encéphalopathie hépatique

1/2 à 1 cp. le matin en fct° de l’indication

- Fix. et format ° de complexe insol. avec cholestyramine

- Pas d’adapt. si cl. > 30 ml/mn

Si insuf. hépatique. Si asthénie, anorexie et nausées faire dosage des enzymes hépatiques

• INHIBITEURS CALCIQUES

AMLOR SMR importantAMLODIPINE Gél. à 5 et 10 mg Gél. O Hypersensibilité aux dihydropyridinesDébuter à 5 mg le matin Subst. : 3A4/5 +++

Pas d’adapt.

Surveillance biologique à adapter en fonction du risque d’hyperkaliémie (diabète, âge > 70 ans, méd. hyperkaliémiant, insuf. rénale).

ALDACTONE

- SMR insuf pour myasthénie

- ASMR I pour insuf. card. II - IV

SPIRONOLACTONE Cp. à 25 mg Cp. C/E

- Insuf. rénale sévère- Hyperkaliémie- Stade terminal de

l’insuf. hépatique- Autres diurétique

hyperkaliémiants

25 mg max/j Inhib. : P-gp

2928


SMRASMR


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Heures de prise


posologique

CAR

DIO

LOG

IE

DER

MAT

OLO

GIE

DER

MAT

OLO

GIE

• INHIBITEUR DE L’ENZYME DE CONVERSION

Arrêt 1 jour avant toute chirurgie ; surveillance de la fct° rénale, kaliémie, toux et neutropénie.

TRIATEC

- SMR important- ASMR VDans les 2 nouvelles indic. « néphropathies » et « insuff. card. sympto-matiques », n’apporte pas d’amélioration du Service Médical Rendu (ASMR V) par rapport aux autres IEC possédant ces indic.

RAMIPRIL- Cp. 1,25 mg- Cp. séc.

2,5 mg, 5 mg et 10 mg

- Cp. sec. C- Alt. Perindopril : cp. E

- Antécédents d’hypersensibilité au Ramipril, IEC ou ARAII

- Hypotension- Sténoses artérielles

rénales

Débuter à 1,25 mg et k progr.

- Pas d’adapt. si cl. > 60 ml/mn

- Entre 30 et 60 ml/mn : dose quotidienne max 5 mg.

- Entre 10 et 30 ml/mn débuter à 1,25 et ne pas dépasser 5 mg.

En cas de valvulopathie mitraortique ; assoc. avec lithium ; lors de l’introduction chez un diabétiquele 1er mois ; en assoc. avec méd. épargneurs de potassium. Stop si ictère ou élévation des enzymes

hépatiques ; neutropénie et thrombocytopénie ; toux.

COVERSYL - SMR important- ASMR V

PERINDOPRIL Cp. 2,5 mg, 5 mg et 10 mg Cp. E

- Allergie à l’un des constituants

- ATCD d’angio-œdème lié à la prise d’un IEC

- Angio-œdème héréditaire ou idiopathique

Débuter à 2,5 mg et k par palier de

1 mois jusqu’à 10 mg max

Adapt. poso. si insuf. rénale : - CI > 60 : 5 mg/j- 30 < CI < 60 : 2,5 mg/j- 15 < CI < 30 : 2,5 mg

1 j/2- Cp. 2,5 mg, 5 mg

et 10 mg équivalence générique : 2 mg, 4 mg et 8 mg Attention à l'équivalence suivant les sels (arginine ou non)

CAR

DIO

LOG

IE

• ANTI-BACTERIENS LOCAUX

FUCIDINE SMR modéréACIDE FUSIDIQUE Pom. et crème tube 15 g Allergie à l'acide fusidique2 à 3 applic. par jour

Éviter l'applic. en couche épaisse.Durée max 1 sem.- Forme crème

adaptée aux lésions suintantes, macérées, et des plis.

• ANTI-FONGIQUES LOCAUX

Risque de déséquilibre de l’INR sous AVK, ne pas utiliser avec savon acide.

PEVARYL SMR modéréECONAZOLE

- Crème Tube/30 g- Emuls° fl/30 g- Pdre fl/30 g- Sol. fl/30 g

Intolérance aux imidazolés,

butylhydroxyanisole, acide benzoïque

1 applic. matin et soir jusqu’à disparition des

lésions

LOCERYL SMR modéréAMOROLFINE Sol. fl/2,5 ml10 spatules

Antécédents d’allergie à l’un des composants

1 applic. 1 à 2 fois par semaine

3130


SMRASMR


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Heures de prise


posologique

DER

MAT

OLO

GIE

DER

MAT

OLO

GIE

Risque de déséquilibre de l’INR sous AVK, ne pas utiliser avec savon acide.

KETODERM SMR modéréKETOCONAZOLE - Crème Tube/15 g- Gel unidose ou sach.

Traitement de la dermite séborrhéique et Pityriasis Versicolor

Intolérance aux imidazolés,

butylhydroxyanisole, acide benzoïque

1 à 2 applic. par jour

• ANTI-INFLAMMATOIRES LOCAUX OU AUTRES SUBSTANCES

DEXERYL SMR faibleGLYCEROL

PARAFFINE LIQUIDEVASELINE

Tube/250 g Allergie parabens, lanoline

ADVILMED 5% IBUFETUMANTARENE

IBUPROFENEgel

- Gel tube 100 g - Gel tube 60 g

Antécédent d'allergie AINS, à l'un des

excipients.Peau lésée

1 applic. 3/j

• ANTI-PARASITAIRES

TOPISCAB - SMR important- ASMR IVPERMETHRINE - Crème à 5 %, tube de

30 g Alt. à la voie orale

Hypersensibilité à la substance active, à

d'autres substances de la classe des

pyréthrines ou à l'un des excipients

2 applic. espacées de 7 à 14 j

Les PA doivent appliquer la crème sur les mêmes zones que l'adulte, + le visage, les oreilles et le cuir

chevelu. Eviter les yeux

Risques sytémiques possibles sur des grandes surfaces ; dès l’ouverture contamination microbienne possible.

DOSISEPTINESol. pour applic. cutanée à 0,05 %

CHLORHEXIDINE Sol. pour applic. cutanée à 0,2 %

SMR faibleCHLORHEXIDINE (GLUCONATE)

- Fl. unidoses de 5, 15, 20, 45, 50 et 100 ml

- Fl. pressurisé 100 ml

- Hypersensibilité- Désinfection du

matériel médico-chirurgical

- Pas d’applic. sur œil, oreilles et muqueuses

• ANTI-SEPTIQUES LOCAUX

ALCOOL modifiéETHANOL 70 % Fl./250 ml Désinfection peau saine pour inj.

BETADINE alcoolique

SMR important : antisepsie de la peau saine avant acte de petite chirurgie et

antisepsie chirurgicale: préparation du champ

opératoire.

POVIDONE IODEEET ETHANOL

Alcoolique à 5 %Fl.125 ml et 500 ml (modèle hospitalier), Unidoses

ATCD d’allergie à l’iode ou assoc.

aux mercuriels

Antisepsie avant petite chirurgie

3332


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Heures de prise


posologique

DER

MAT

OLO

GIE

DER

MAT

OLO

GIE

BETADINE dermique

SMR important dans l'indic. de l'antisepsie de la peau du champ

opératoire

POVIDONE IODEE

Dermique 10%- Unidoses 5 ml (Ville)

10 ml (modèle hospitalier)

- Fl. de 125 ml et 500 ml (modèle hospitalier)


aux mercuriels

Antisepsie point d'inj. et ponction

BETADINE scrub

SMR important dans l'indic. :

lavage antiseptique pré-opératoire

POVIDONE IODEE

Moussante à 4 % : Fl.125 ml et 500 ml (modèle hospitalier)Unidoses


aux mercuriels

Toilette nettoyage des plaies

ZOVIRAX SMR faibleACICLOVIR - Crème à 5% , tube de 10 g

- Antécédents d'hyper-sensibilité à l'aciclovir ou au propylèneglycol.

- L'applic. oculaire, intrabuccale ou intra-vaginale de la crème est contre-indiquée.

1 applic. 5 fois/j pdt 5 à 10 j

• ANTI-VIRAUX LOCAUX

• DERMO-CORTICOÏDES DE NIVEAU 1 A 3

Pas d’utilisation prolongée en particulier sur le visage ; attention aux effets sytémiques lors de l’applic. sur de grandes surfaces ou en pansemt occlusif.

DERMOVAL SMR importantCLOBETASOLActivité très forte

- Crème Tube/10 g- Gél. capillaire- Fl. 20 g

- Hypersensibilité au produit,

- Infection cutanée primitive parasitaire, fongique, virale et bactérienne

- Acnée rosacée - Dermite péri-orale - Lésions ulcérées

paupières

1 à 2 applic. par jour

DIPROSONE SMR importantBETAMETHASONEActivité forte

- Crème Tube/30 g- Pom. Tube/30 g- Lot fl./30 g

Idem clobetasol1 à 2 applic. par jour

LOCAPRED SMR importantDESONIDEActivité modérée Crème Tube/15 g Idem clobetasol1 à 2 applic. par jour

DAKIN COOPER STABILISE SMR modéréHYPOCHLORITE

DE SODIUM Sol. fl. 60, 125, 250 ml HypersensibilitéAntispesie peau,

muqueuses et plaiesAES

3534


SMRASMR


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Heures de prise


posologique

END

OC

RIN

OLO

GIE

END

OCR

INO

LOG

IEG

AST

RO

-EN

TER

OLO

GIE

HYDROCORTISONE ROUSSEL SMR important

HYDROCORTISONEAvis spécialiste recommandé

Cp. de 10 mg Cp. C/E20 à 40 mg à répartir

sur matin, midi,16 h

Pas d’adapt.

Dialysé avec hyperparathyroïdisme secondaire ; si voie orale imposs. substitution parentérale à plus forte dose ; assoc. déconseillée avec sultopride et vaccin vivant atténué.

• MEDICAMENTS DE LA SURRENALE

• MEDICAMENTS DE LA THYROÏDE

k INR avec AVK, adapt° des doses si assoc. avec inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, griséofulvine, rifampicine) ; surveill. TSH ; hypothyroïdie d’origine hypophysaire.

F (sévélamer, polystyrène, cholestyramine).

LEVOTHYROX

- Médicament de référence dans l’hormonothérapie substitutive

- SMR important

LEVOTHYROXINE SODIQUE

- Cp. séc. 25, 50, 75,100, 125, 150, 200 µg

- Sol. buv. à 150 µg/ml : Fl. gtte de 15 ml.

- Cp. C- Alt. L Thyroxine gttes

- Hyperthyroïdie- Cardiopathie

décompensée- Coronaropathie non

contrôlée- Troubles du rythme

non contrôlés

En fct° du degré d’hypothyroïdie le matin

à jeûn 30 mn avant repas

- Fix. et complx soluble. avec sévélamer, polystyrène et cholestyramine

- Pas d’adapt.

Surveillance de la NFS avant le traitement et toutes les sem. pdt les 6 premières sem. de traitement ; toute infection, fièvre ou angine > NFS.

NEO-MERCAZOLE - SMR important- ASMR IIICARBIMAZOLE Cp. à 5 mg et

20 mg Cp. C / E

- Cancer TSH - dépdt de la thyroïde

- Hémopathies- Insuf. hépatique

- Dose d’attaque de 20 à 60 mg/j pdt 1 à 2 mois.

- Dose d’entretien 5 à 20 mg/j 12 à 18 mois

Pas d’adapt. mais surveillance TSH

régulière

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• ANTI-FONGIQUES A VISEE DIGESTIVE

Éviter l’assoc. avec modificateurs du transit intestinal, pansements digestifs.

FUNGIZONE SMR importantAMPHOTERICINE B Susp. buv. Sol. buv. D

Allergies à amphotéricine B, polyènes, sulfites,

parabens.

3 à 4 càc/j Pas d’adapt.

TRIFLUCAN SMR importantFLUCONAZOLE

- Gél. 50 mg- Gél. 100 mg- Gél. 200 mg- Susp. buv. 50 mg pour

5 ml

- Gél. O- Sol. buv. D

Allergie fluconazole, dérivés triazolés,

sulfitesPas d'assoc. avec Pimozide (Orap)

Dans les formes habituelles

50 mg/j pdt 14 jours

- Cl. entre 50 et 11 ml/mn : moitié dose

- Cl. < 11 ml/mn : une dose après chaque séance de dialyse

- Inhib. puissant du CYP450 (risques d'interactions)

Arrêt immédiat si signes d’atteinte hépatique grave : asthénie, anorexie, nausées, vomissements, ictère avec contrôle biologique des paramètres hépatiques.

Surveillance si ATCD de réaction cutanée après prise d’un dérivé azolé et arrêt immédiat en cas de lésions bulleuses ; allongement du QT et risque de torsades de pointes (Halfan+++).

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Heures de prise


posologique

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• ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES

MOPRALZOLTUM

- SMR important- ASMR V

OMEPRAZOLERéférencement EHPAD Gél. à 10 mg et 20 mg O/ E

- Hypersensibilité à l’un des constituants.

- Pas d’assoc. avec Atazanavir

- Assoc. au Ritonavir

De 20 à 40 mg selon les indications

- Subst. : 3A4/5 + 2C19 +++

- Inhib. 2C19- Pas d’adapt.

OGASTLANZOR


LANSOPRAZOLERéférencement établissements

sanitaires (critères de choix : dose unitaire et

économique)

- Cp- Cp dispersible 15

et 30 mg

Forme galénique dispersible et dose

unitaireHypersensibilité15 à 30 mg/prise/j

Adapt. poso. en cas d'insuf. hépatique

(7,5 mg/j)

Cancer gastrique à éliminer ; insuf. hépatique (dose ‹= 20 mg). Réévaluer les indic., la pertinence et la durée de prescription d'un IPP. Risque iatrogène si prescription inappropriée d’IPP au long cours (> à 1 an). Risques potentiels pas ou peu décrits dans les RCP :

infections digestives (Clostridium difficile), troubles métaboliques (hypomagnésémie, hyponatrémie), fracture osseuse, insuff. rénale, cancer gastrique, neutropénie, anémie et démence. Risque accru de pneumopathie survenant essentiellement au début du traitement.

Pertinence du référencement alt. en ét. sanitaire : dose unitaire, couvre l'ensemble des indic. des IPP, forme orodispersible.

Effets secondaires : troubles gastro-intestinaux fréquents : nausée, vomissement.

OMÉPRAZOLE SMR important

OMEPRAZOLE INJECTABLE

Alt. à la voie orale (Ets sanitaires. Non disponible en ville)

40 mg inj. fl.Traitement

antisécrétoire gastrique qd voie orale imposs.

Hypersensibilité40 mg perf. IV sur

une durée entre 20 et 30 min.

Aucun ajustement poso. nécessaire pour la PA

• CONSTIPATION

FORLAXMOVICOL

TRANSIPEG

- Macrogol 4000, sach. 10 g

- Magrocol 3350, - Transipeg, sach. 2,95 g

et 5,9 g- Forlax 10 g

MACROGOL1ère intention

- DCI 400 sach. 10 g- DCI 3350 sach.

2,95 g ; 5,9 g

Sach. DMOVICOL : traitement de l'impaction fécale

- Maladies inflamma-toires du colon

- Risque de perforat° intestinale

- Occlusion intestinale- Allergies

1 à 2 sach.s/j le matinMOVICOL : ttt impaction

fécale4 sach./prise, 2 fois

par jour

Pas d’adapt.

Patients présentant une altération de la fct° rénale ou hépatique, sous diurétiques (désordres électrolytiques en cas de diarrhée).

Patients présentant une altération de la fct° rénale ou hépatique, sous diurétiques (désordres électrolytiques en cas de diarrhée).

DUPHALAC SMR modéréLACTULOSE2e intention Sach. 10 g Sach. D

- Allergie- Colopathies

inflammatoires- Syndrome douloureux

abdominal de cause indéterminée

- Syndrome occlusif- Perforation digestive

1 à 3 sach./j Pas d’adapt.

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Heures de prise


posologique

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EDUCTYL SMR modéré

TARTRATE ACIDE DE POTASSIUM BICARBONATE

DE SODIUM

Suppo.

Laxatif de contact : forme eff. ayant un effet

laxatif au niveau de l'ampoule rectale

- Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des constituants.

- Syndrome doulou-reux abdominal de cause indéterminée et inflammatoire (rectocolite ulcéreuse, maladie de Crohn...).

1 suppo. quelques min avant le moment choisi

pour l'exonération

Utilisation si tonus anal préservé. La réalisation répétée comporte un risque de perforation colique Poussée hémorroïdaire ; fissure anale ; rectocolite hémorragique ; altération fct° rénale ; insuf. card. ; rétention hydosodée.

NORMACOL

- SMR faible- Constipation basse- SMR important : préparation aux examens radiologiques et endoscopiques du rectosigmoïde

DIHYDROGÉNOPHOS-PHATE DE SODIUM

HYDRATÉHYDROGÉNOPHOS-PHATE LAVEMENT

Poire unidose de 130 ml

- Hypersensibilité parabens

- Anomalie du ionogramme avec rétention sodée

- Occlusion intestinale- Insuf. rénale sévère- Mégacolon

1 lavemt 5 à 20 mn avant le moment choisi

• DIARRHEES

Le recours au lopéramide doit être surveillé (fréquence et consistance des selles) en privilégiantl’administration per os des gél. ouvertes après chaque selle liquide (ne pas écraser le contenu des gél).

Au-delà de 2 jours réévaluation indispensable, si hépatopathie. Éviction de certains aliments.

IMODIUM - SMR modéré- ASMR V

LOPERAMIDE2e intention

- Gél. 2 mg- Sol. buv. 0,2 mg/ml Forme buv.

- Allergie au produit- Poussée de rectocolite

hémorragique, diarrhée bactérienne, diarrhée hémorragique et/ou fièvre

- Diarrhée survenant pdt traitement anti-biotique : intolérance au lactose

- Diarrhée aiguë : 2 gél. d'emblée et 1 gél. à chaque selle liquide sans dépasser 8 gél./j

- Diarrhée chronique : de 1 à 3 gél./j

- Utilisation prudente

Pas d’adaptSubst. = P-gpInhib. = P-gp

ATCD de constipation chronique sévère.

SMECTA SMR modéré dans diarrhée aiguë

DIOSMECTITE1ère intention Sach. de 3 g Sach. D

- Allergie au produit- Intolérance au glucose

et saccharose

2 sach. 3 fois/j le 1er jour puis 3 fois/j loin des

repasPas d’adapt.

• NAUSEES ET VOMISSEMENTS

PRIMPERAN- SMR modéré

(cp., suppo.)- SMR important (inj.)

METOCLOPRAMIDE- Cp. - Suppo. - Amp. 10 mg

Voie SC poss.

- Hypersensibilité- Parkinson, - Epilepsie,- Phéochromocytome- Hémorragie, - Perforation ou

obstruction digestive- ATCD de dyskinésie

sous neuroleptique

1 à 3/jpériode la

+ courte poss.Durée max reco. : 5 j

À utiliser avec précaution et sur une courte durée. Risques d'arythmie ventriculaire, de mort subite cardiaque, de dyskinésie faciale irréversible. Surveillance rapprochée : ECG, kaliémie.

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Heures de prise


posologique

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GYN

ECO

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Durée du traitement limitée, insuf. rénale.

Pas de savon acide associé ; k de l’action des anticoagulants > surveillance INR.

POLYGYNAX SMR modéréNÉOMYCINEPOLYMYXINENYSTATINE

Caps. gynéco Allergie aux constituants1 le soir pdt 12 j

Possibilité d’effets systémiques majorés si

insuf. rénale

GYNO-PEVARYL SMR modéréECONAZOLE Ovule LP 150 mg Allergie à ce groupe- Ovule LP 150 mg 1 le

soir en prise unique

GYN

ECO

LOG

IE

Régime hyposodé.

GAVISCON SMR faibleALGINATE DE SODIUM

BICARBONATE DE SODIUM

- Sach. de 500 mg- Susp. Buv.

250 mg/5 mlSach., sol. buv. D Pas de contre-indication

1 sach. ou 2 càc après les 3 repas et éventuellement au

coucher

Pas d’adapt.

• REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

• TROUBLES FONCTIONNELS DIGESTIFS

SPASFON SMR faiblePHLOROGLUCINOL- Cp. et lyoc à 80 mg - Amp. inj. 40 mg- Suppo. 150 mg

Lyoc D

- Allergie au produit- Intolérance au gluten- Assoc. avec

antalgiques morphiniques à éviter (effet antispasmodique annulé).

- 6 cp./j - 1 à 3 amp. IT ou IM/j- 3 suppos/j

Pas d’adapt.

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Heures de prise


posologique

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• ANTI-HEMORRAGIQUES

VITAMINE K1 ROCHE SMR importantPHYTOMENADIONE 2 amp. 1/2 de 2 mg ou 1 amp. 2 mg/0,2 ml Formes buv. et inj. Allergie aux

composants

- 1/2 à 1 amp. de 2 mg 6 ≤ INR ≤ 10

- 1/2 amp. de 10 mg si INR > 10 : soit 5 mg

Pas d’adapt.

HEM

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ATCD d’ulcère gastro-duodénal, d’hémorragie digestive, insuf. rénale, asthme, geste chirurgical même mineur, AVK si dosage supérieur à 500 mg.

• ANTI-THROMBOTIQUES - ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES

KARDEGIC

- Antiagrégant plaquettaire de référence dans le traitement des accidents cardiovasculaires. Ischémiques et dans les AVC

- SMR important

ACIDE ACETYL-SALICYLIQUE Sach. 75, 160, 300 mg Sach. D

- Ulcère G.D évolutif- Allergie aspirine- Troubles Hémostase- Méno et métrorragie- Méthotrexate si dose

> 15 mg/sem

1 sach./j au repas Pas d’adapt.

PLAVIX- SMR important- ASMR II ou III selon

les indic.CLOPIDROGEL Cp. pell. 75 mg Cp. E

- Insuf. hépatique sévère

- Lésion hémorragique évolutive

1 cp./j

- Subst. : 1A2(MA) + 2B6(MA) +++ 2C19(MA) + 3A4/5 +++

- Inhib. : 2B6 +++ 2C9 + 2C19 +

- Pas d’adapt.

Risque de saignement lié à un traumatisme, intervention chirurgicale; AVC ischémique < 7 jours, insuf. rénale, assoc. avec AINS, anticoagulants oraux et substances métabolisées par CYP 450.

Arrêt au moins 7 jours avant intervention chirurgicale.Risque hémophilie acquise.

CALCIPARINE SC SMR importantHEPARINE CALCIQUE

Amp. Inj.- 5 000 UI/0,2 ml- 7 500 UI/0,3 ml- 12 500 UI/0,5 ml- 20 000 UI/0,8 ml- 25 000 UI/1 ml

- S/c- Fréquence de l’insuf.

rénale chez le sujet âgé

- Allergie héparine- ATCD de thrombopénie

ss héparine- Maladies hémorrag.

constitutionnelles- Lésions organiques

pouvant saigner- Troubles de l’hémostase - Hémorrag.

intracérébrale- AVC ischémique étendu à

la phase aiguë- Assoc. Aspirine dose

antalgique, AINS, dextran

- En prévention 5 000 UI toutes les 12 heures

- En curatif 500 UI/kg/jPas d’adapt.

• ANTI-THROMBOTIQUES - ANTICOAGULANTS INJECTABLES

TIH surveillance des plaquettes et devant tout événement thrombotique sous héparine rechercher une thrombopénie induite.

Lors d’un épisode aigu infectieux ou rhumatologique HBPM justifiée si 1 de ces facteurs de risque : > 75 ans, cancer, ATCD MTEV, obésité, insuf. card., insuf. resp. chronique.

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Heures de prise


posologique

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-TH

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ES

LOVENOX- SMR important- ASMR II ou V selon

les indic.

ENOXOPARINE SODIQUE

1ère intentionEHPAD et 2e intention sanitaire (critère de choix économique)

Sol. inj.- 2 000 UI/0,2 ml- 4 000 UI/0,4 ml- 6 000 UI/0,6 ml- 8 000 UI/0,8 ml- 10 000 UI/1 ml

S/c

Si Cl. < 30ml.min. : Contre-indication à dose curative et déconseillée à dose préventive. Allergie héparine. ATCD de thrombopénie sous héparine. Lésions organiques pouvant saigner. AVC. Endocardite. Association et CI : injection IM, AINS, aspirine et salicylés, Clopidogrel

Prévention de la TVP. Chez patient alité 0,4 ml/jTraitement curatif TVP 100 UI anti Xa/kg en s/c matin et soir

FRAGMINE SMR importantDALTÉPARINE

2e intentionEHPAD

- 2500 UI anti-Xa/0,2 ml


- 10 000 UI anti-Xa/0,4 ml

- 10 000 UI anti-Xa/1 ml

- 12 500 UI anti-Xa/0,5 ml

- 15 000 UI anti-Xa/0,6 ml

- 18 000 UI anti-Xa/0,72 ml



- S/c- HBPM à chaînes

longues : Élimination inchangée en cas d’insuf. rénale Pas de risque d’accumul. rénale donc amoindrissement du risque hémorragique

Si Cl. < 30 ml.min. : Contre-indication à dose curative et déconseillée à dose préventive. Allergie héparine. ATCD de thrombopénie sous héparine. Lésions organiques pouvant saigner. AVC. Endocardite. Association et CI : injection IM, AINS, aspirine et salicylés, Clopidogrel.

- Préventif : de 2500 UI à 5000 UI 1 inj /j

- Curatif : 100 UI/kg 2 inj./j

- Surveillance fct° rénale - Pas d’adapt. de poso.

Fraxodi utilisé uniquement en curatif : 1 Inj./j. (171 UI/kg). Vigilance avec la poso. de FRAXIPARINE en curatif qui est de 2 Inj./j.

FRAXIPARINE FRAXODI SMR important

NADROPARINE CALCIQUE

1ère intention (éts sanitaires/critère de choix économique)

- FRAXIPARINE 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, 1 ml

- FRAXODI 0,6, 0,8, 1mlS/c

Si Cl. < 30 ml.min. : Contre-indication à dose curative et déconseillée à dose préventive. Allergie héparine. ATCD de thrombopénie sous héparine. Lésions organiques pouvant saigner. AVC. Endocardite. Association et CI : injection IM, AINS, aspirine et salicylés, Clopidogrel.

- En prévention : selon le poids et le risque de 1900 UI (Fraxiparine 0,2 ml) à 5700 UI (Fraxiparine 0,6 ml) 1 inj./j

- En curatif : TVP 85 UI/kg (0,1 ml/10 kg) en 2 inj./ j

Surveillance fct° rénale. La m des doses est

nécessaire.Toutefois, il n’existe

aucune donnée officielle sur l’adapt. poso.

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SMRASMR


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Heures de prise


posologique

HEM

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ELIQUIS- SMR important- ASMR IV ou V selon

dosage et indic.

APIXABAN(1ère intention AVK/ 2e intention AOD)

Cp pell. 2,5 et 5mg

- Hypersensibilité- Hémorragie- Insuf. rénale

(Cl. < 30 ml/min)

5 à 20 mg/j selonl'indic.

jà 2,5mg mat. et soirBien surveiller la fct° rénale

XARELTO- SMR important- ASMR IV ou V selon

dosage et indic.

RIVAROXABAN (1ère intention AVK/ 2e intention AOD)

Cp. pell. 10, 15 et 20 mg CP E

- Hypersensibilité - Hémorragie - Atteinte hépatique- Cirrhose- Insuf. rénale

10 à 30 mg/j selon l'indic.

Pas d'adapt. poso. chez la PA

Bien surveiller la fct° rénale

• ANTI-THROMBOTIQUES - ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD)

• ANTI-THROMBOTIQUES - ANTIVITAMINES K (AVK)

Hypoprotidémie ; tout évènement pathologique intercurrent ; HTA maligne diastolique > 120 mm Hg ; lésions organiques susceptibles de saigner ; intervention récente neurochirurgicale ou ophtalmo ;

ulcère gastro-duodén. récent ou en évolution ; varices oesophagiennes ; AVC sauf embolie sustémique ; insuf. rénale sévère F (cholestyramine).

COUMADINE

Anticoagulant le + utilisé mondialement

et le mieux évalué

SMR important

WARFARINE SODIQUE1ère intention Cp. séc. 2 mg

- Cp. E poss. mais déconseillé (erreur de dose)

- 1/2 vie plus longue avec moins d’accident

- Insuf. hépatique sévère- Insuf. rénale sévère- Inj. IM en assoc. avec :

Aspirine > 1 g par prise et ou < 3 g/jour, Daktarin gél. buccale, AINS pyrazolés, forme locale aussi millepertuis

Débuter par 1/2 ou 1/3 dose habituelle le soir

- Subst. : 1A2 + 2C9 +++ 2C19 + 3A4/5 +

- Déconseillé si cl. < 20 ml/mn

MTE

PREVISCAN SMR importantFLUINDIONE2e intention Cp. 20 mg Alt. à Warfarine

(Coumadine)

- Insuf. hépatique sévère- Hypersensibilité- Allergie au blé- Interactions méd.

multiples- Acide acétylsalicylique

doses anti-inflammatoires (≥ 1 g par prise et/ou ≥ 3 g/j) et doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g/j) AINS pyrazolés Miconazole (voie générale et gel buccal) Millepertuis

Dose init. : 10 mg 1 fois/jAdapt. par paliers de 5 mg délai d'action 36-72 h durée 3 à 4 j

Le traitement doit être débuté par une dose plus faible. La dose moyenne d'équilibre est plus faible chez la PA que chez le sujet jeune, habituellement ½ à ¾ de la dose

La prescription des anticoagulants oraux directs (AOD) chez le sujet âgé nécessite l’utilisation de poso. adaptées à la fct° rénale calculée selon la formule de Cockcroft. Après 80 ans, il faut utiliser les faibles poso.

ATTENTION : interactions avec les Inhibiteurs et inducteurs puissants du CYP3A4 et P-gp (ex : antimycosiques azolés, millepertuis...).

4948


SMRASMR


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Heures de prise


posologique

INFE

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IE

INFE

CTIO

LOG

IE

Insuf. rénale et hépatique.

• ANTI-PARASITAIRES SYSTEMIQUES

• ANTI-VIRAUX SYSTEMIQUES

ZELITREX ASMR III, IV ou V selon indic.VALACICLOVIR Cp. de 500 mg - Alt. : famciclovir : Cp. E

- Cp. EHypersensibilité

valaciclovir, aciclovir

Traitement administré dans les 72 h suivant

l’apparition des lésions cutanées

- 15 < cl. < 30 ml/mn 2 cp. x 2 f/j

- Cl. < 15 ml 2 cp. 1 f/j

La poso. doit être adaptée en cas d’insuff. rénale. Risque majeur d’insuff. rénale aiguë, de convulsions, d’hallucinations, de confusion.

STROMECTOL - SMR important- ASMR II selon indic.IVERMECTINE Cp. de 3 mg Cp. E Allergie au produit

- Monodose fct° du poids

- Pas de nourriture 2 h après la prise

- Subst. : P-pg- Inhib. : P-gp- Pas d’adapt.

• BETA-LACTAMINES : CEPHALOSPORINES

OROKEN 200 mg SMR importantCEFIXIME Cp. pell.

Cystite à risque de complic. traitement de 2e intention si le traitement ne peut être différé et si Cl

Nitrofurantoine

Allergie connue au céfixime ou à un

antibiotique du groupe des céphalosporines, ou

à l'un des excipients

400 mg/j, en 2 administrations,

à 12 h d'intervalle

- Si Cl. > à 20 ml/min, pas d’adapt. poso.

- Si Cl. < à 20 ml/min, y compris chez les patients hémodialysés, max 200 mg/j en 1 administration.

Pertinence du référencement Cefotaxime pour les établissements sanitaires (médicament non disponible en ville) : préservation de l'efficacité des antibiotiques.

Résistance supérieure à la Ceftriaxone vs Cefotaxime sur un plan épidémiologique et microbiologique.

CEFOTAXIME SMR important

CEFOTAXIMERéférencement pour les établissements

sanitaires (réservé aux hôpitaux) à privilégier

par rapport à la Ceftriaxone

500 mg, 1 g, 2 g IM IVAllergie aux

antibiotiques du groupe des céphalosporines

En moyenne : 3 g/j. en 3 inj. Max 12 g/j

Allergie pénicillines ; douleurs de l’hypocondre droit ; douleur abdominale ; insuf. rénale et hépatique ; régime désodé et hyposodé F (calcium). Antibiotiques particulièrement générateurs de résistances bactériennes (liste des antibiotiques

ROCEPHINE SMR importantCEFTRIAXONESol. inj.500 mg

1 gS/c

- Allergie au cephalosporine et lidocaïne

- Bloc AV non appareillé- Choc cardiogénique

De 1 à 2 g/j selon gravité

- Fix. et complx. insolubles avec le calcium

- Pas d’adapt.

Critiques de l'ANSM). Toute prescription d’antibiotique doit être raisonnée : pour mieux préserver l’écologie, il faut utiliser les C3G à bon escient, éliminer les prescriptions inutiles et tenir compte dans le choix de la molécule de l’impact observé sur la résistance.

5150


SMRASMR


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Heures de prise


posologique

INFE

CTIO

LOG

IE

INFE

CTIO

LOG

IE

• BETA-LACTAMINES : PENICILLINES

Si dose élevée surveillance de NFS ; apport hydrique suffisant ; pustulose exanthématique aiguë généralisée ; leucémie lymphoïde en évolution.

AMODEXCLAMOXYL SMR importantAMOXICILLINE

- Gél. 500 mg- Cp. dispersible 1 g- 500 mg 1g IM/500 mg,

1 g, 2 g IV (voie IV réservée aux hôpitaux)

- Gél. O- Sach., cp.

dispersible O- Inj. Alt. à la voie orale

- Voie IM : 1 g 2 fois/j- Voie IV : 2 à 12 g/j (IV

directe : max 1 g/inj.)

- 30 < cl. < 60 ml/min : 2 à 4 g/j max en 2 administrations.

- 10 < cl. < 30 ml/mn : 1 g puis 500 mg toutes les 12 h

- Cl. < à 10 ml/min : 1 g puis 500 mg toutes les 24 h

AUGMENTIN SMR importantAMOXICILLINEACIDE CLAVULANIQUE

- Cp. pell. 500 mg/ 62,5 mg

- Sach. 500 mg/62,5 mg ; 1 g/125 mg

- Inj. 1 g/200 mg et 2 g/200 mg

- Cp. E- Sach. D- Alt. à la voie orale

Allergie pénicillines, céphalosporines, acide

clavulanique

- Forme inj. 1 g 3 à 4 fois/j (poso. exprimée en g. amoxicilline)

- Forme orale entre 2 et 3 g/j en fct° des indications

Forme inj.- 10 < cl. < 30 ml/mn :

dose init. 1 g/200 mg, puis 500 mg/100 mg 2 x/j

- Cl. < à 10 ml/min : dose init. 1 g/200 mg, puis 500 mg/100 mg 1x/j

Forme orale :- 10 < cl. < 30 ml/mn :

1 g les 12 à 24 h- cl. < 10 ml/mn : pas de

recos

Pustulose exanthématique aiguë généralisée ; mononucléose infectieuse ; leucémie lymphoïde ; facteurs prédisposant aux convulsions ; insuf. rénale < 30 ml/mn ; atteinte hépatique ; régime hypokaliémiant.

Antibiotiques particulièrement générateurs de résistances bactériennes (liste des antibiotiques critiques de l'ANSM).

Colite pseudomembraneuse ; exposition au soleil ; myasthénie ; syndrome dépressif ; idée suicidaire ; tuberculose pulmonaire et ostéo-articulaire ; tendinite du tendon d’Achille ; ATCD de convulsions ; insuf. rénale < 50 ml/mn.

• FLUOROQUINOLONES : QUINOLONES DE 2E GENERATION

OFLOCET SMR importantOFLOXACINE Cp. séc. 200 mg Cp. E(instable à la lumière)

- ATCD de tendinopathie avec une fluoroqui

- Epilepsie- Allergie au produit

1 cp. matin et soir

- 20 < cl. < 50 ml/mn 200 mg/j

- cl. < 20 ml/mn 200 mg/48 h

• INFECTIONS URINAIRES

Arrêt immédiat si effets indésirables (atteinte hépatique, pulmonaire ou symptôme d’hypersensibilité). Pas adapté à l’homme.

FURADANTINE SMR importantNITROFURANTOÏNE Gél. de 50 mg Gél. O

- Allergie à un des composants

- Insuf. rénale - Traitement prolongé

ou continu- Déficit en G6PD ; - Allergie au blé

(autre que maladie coeliaque)

2 gél. 3 fois par jour pdt 5 jours Interdit cl. < 60 ml/mn

LIEN VERS Recommandations SPILF 12 2015 Infections urinaires : http://www.infectiologie.com/fr/recommandations.html

http://www.infectiologie.com/fr/recommandations.html

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Heures de prise


posologique

INFE

CTIO

LOG

IE

INFE

CTIO

LOG

IE

SELEXID 200 mg

SMR Importantet ASMR V

(cystites aiguës simples de la femme)/ SMR

Insuffisant cystite aiguë compliquée

(HAS 30 04 2013), pyélonéphrite et prostatite aiguë

PIVMECILLINAM Cp. pell. 200 mg

PA : > 75 ansou > 65 ans et fragile BU + ECBU + signes cliniques--> Traitement : considérer la pathologie comme à risque de complic. Évite l'emploi d'antibiotiques dont la résistance évolue

- Allergie aux antibiotiques du groupe des pénicillines et des céphalosporines.

- Infection par les virus du groupe Herpes virus, notamment la mononucléose infectieuse (risque accru d'accidents cutanés).

- Assoc. avec l'allopurinol (risque accru d'accidents cutanés

Poso. moyenne :600 à 800 mg en 2ou 3 prises mat. (midi)et soir (soit environ 10 à 13 mg/kg/j), pouvant être portée à 1200 à 1600 mg en 2 ou3 prises, mat. (midi) et s. en cas de nécessité. Dans tous les cas, il ne semble pas utile de dépasser 1600 mg/jour

En cas d'insuf. rénale : La dose de charge sera identique. La poso. d'entretien sera ensuite réduite en rapport avec la m de la Cl. - Si 15 < Cl. < 30 ml/

min : diviser la posologie par 2.

- Si Cl. < à 15 ml/min : diviser la posologie par 3

• MACROLIDES ET APPARENTES

Réajustement poso. des antiparkinsonniens ; déséquilibre de l’INR. Stop si pustulose exanthématique aiguë.

ROVAMYCINE- SMR important- Le profil d’interactions

plus favorable en fait le macrolide de 1er choix.

SPIRAMYCINE1ère intention

Cp. pell. 1,5 M UIet 3 M UI

Macrolide qui présente le moins d’interactions

Allergie à la spiramycine

6 à 9 M UI par jour en 2 à 3 prises

Ni à croquer/ EPas d’adapt.

Assoc. avec colchicine déconseillée.

PYOSTACINE SMR important

PRISTINAMYCINE2e intention Cp. pell. 250, 500 mg Cp. E

(goût amer)

- Allergie au produit- ATCD d’éruption

pustuleuse avec le produit

- Allergie au blé autre que maladie coeliaque

Exacerbation de BPCO 3 g/j en 3 prises pdt 4 j

aux repas

- Biotransformation inconnue

- Pas d’adapt.

Affections neurologiques (paresthésies, ataxie, vertiges, crises convulsives) ; ATCD de trouble hématologique ; leucopénie.

• NITRO - 5 – IMIDAZOLES

FLAGYL SMR importantMETRONIDAZOLE - Cp. pell. 250, 500 mg

- Susp. buv. à 4% mesure 125 mg

- Cp. E (mauvais goût)- Susp. buv.

- Allergie aux imidazolés- Patient présentant une

allergie au blé autre que maladie coeliaque

1 à 1,5 g/j selon indic. - Inhib. : 2C9 +++- Pas d’adapt.

BACTRIM SMR importantSULFAMETHOXAZOLE

TRIMETHOPRIME

- Bactrim adulte : Cp. E 400 mg/80 mg

- Bactrim Forte : Cp. 800 mg/160 mg

Cp. E(mauvais goût)

Allergie à l'un des constituants,

hépatopathie sévère, assoc. avec

méthotréxate

1 cp. matin et soir

- Subt 2C9+- Si cl < 30 ml/mn, pas de

modif. poso.- Si 30 ml < cl < 15 ml, 1/2

dose en 1 seule prise- Si cl < 15 ml, avis

néphro

Chez sujet de + 65 ans, augmentation du risque immuno-allergique grave (leuco-neutropénie, agranulocytose, anémie hémolytique), risque d'hyperkaliémie. Apport hydrique insuf. (2 l mini), risque d'atteinte hépatique.

• SULFAMIDES

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SMRASMR


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Heures de prise


posologique

INFE

CTIO

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IE

INFE

CTIO

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IEM

ETA

BO

LISM

E-D

IAB

ETE-

NU

TRIT

ION

MET

AB

OLI

SME-

DIA

BET

E-N

UTR

ITIO

N

• ANTIDIABETIQUES

Si signes d’acidose lactique (dyspnée, douleurs abdominales, hypothermie suivie de coma) ; assoc. avec produits de contraste iodés, antihypertenseurs, diurétiques et AINS ;

arrêt 48 h avant une anesthésie générale, rachidienne ou péridurale.

GLUCOPHAGESTAGID SMR importantMETFORMINE

1ère intention

- Cp. pell. - Sach. 500, 850, 1 000- 700 mg (Stagid)

- Cp. E - Sach. D

- Hypersensibilité - Diabète décompensé- Insuf. rénale < 30 ml/mn- Insuf. hépatique- Intoxication alcoolique

aiguë- Hypoxie cell. liée à

insuf. card., resp., infarctus du myocarde, etc.

- Commencer par 500 mg matin et soir et k progr. jusqu’à 1 000 mg matin et soir max.

- Prise au cours ou après repas

Rester très prudent en surveillant la cl. de la

créatinine.Arrêt si < 30 ml/min.

Si 30 ml/mn< Cl.Cr. < 60 ml/mn

1500 mg/j max

MTE

• VACCINS

Réaction anaphylactique, ATCD de syndrome de Guillain et Barré ; trouble de la coagulation ; déficit immunitaire sauf VIH.

BOOSTRIXTETRAREPEVAX

- SMR important- ASMR IV

VACCIN DIPHTÉRIE TÉTANIQUE,

COQUELUCHEUX ACELLULAIRE ET

POLYOMYÉLITIQUE

Sol. inj.

- Allergie aux constituants

- Encéphalopathie évolutive

- Maladie fébrile aiguë

Après un rappel contenant la coqueluche (lorsqu’il n’a jamais été fait), il faut par la suite n’utiliser qu’un vaccin

DTP tous les 10 ans

AGRIPPALIMMUGRIPINFLUVACVAXIGRIP

SMR importantVACCIN GRIPPAL

INACTIVÉ À VIRION FRAGMENTÉ

Sol. inj.

- Hypersensibilité aux composants (ovalbumine, protéines de poulet)

- Maladie fébrile ou infect° aiguë en cours

- Inj. intravasculaire

1 inj./an début automne

Surveillance après inj.

Pas de rappel < 3ans ; traitement immunosuppresseur ; immunodéficience ; hémophilie.

PNEUMO 23 - SMR important- ASMR III

VACCIN PNEUMOCOC-CIQUE POLYOSIDIQUE Sol. inj.

- Allergie aux constituants

- Infection sévères aiguës

- Inj. intravasculaire

Rappel tous les 3 à 5 ans uniquement pour- Splénectomie- Syndrome néphrotique- Insuf. resp.- Insuf. card.- Hépatopathie

alcoolique active- ATCD d’infection

pulmonaire ou invasive à pneumocoque

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Heures de prise


posologique

INSULATARDUMULINE NPH SMR importantINSULINE ISOPHANE

Umuline NPH100 UI/mL en fl.,

cartouche KwikPen

Indication de 1ère intention

- Hypoglycémie- Hypersensibilité à l’un

des constituants - Voie IV

- Inj. de préf. le matin.- Dose à adapter aux

glycémies

HUMALOGHUMALOG KwikPen

- SMR important- ASMR V par rapport

aux autres insulinesINSULINE LISPRO

Humalog 100 UI/mlen cartouche/stylo de

300 UI, en fl. de 1000 UI et en KwikPen de 300 UI

Action rapide de 10 à 20 min. après inj.

et brève 2 h à 5 h

- Hypersensibilité- Hypoglycémie

Doses à adapter aux glycémies

MET

AB

OLI

SME-

DIA

BET

E-N

UTR

ITIO

N

MET

AB

OLI

SME-

DIA

BET

E-N

UTR

ITIO

N

Sténose des artères coronaires, carotidienne et rétinopathie proliférante en cas d’insuf. hépatique ou rénale m dose.

INSULINE LANTUS- SMR important- ASMR V- Versus NPH

INSULINE GLARGINE(Alternative à

l'INSULINE ISOPHANE)

LantusSolostar cartouche

de 3 ml 300 UI.

Allergie à l’un des constituants Voie IV

- Inj. de préf. le matin.- Dose à adapter aux

glycémies

Insuf. rénale chronique ; sarcoïdose ; immobilisation avec ostéoporose.

• ELEMENTS MINERAUX

FUMAFER SMR importantFUMARATE FERREUX - Cp. pell. 200 mg- Pdre c.dose 100 mg

- Cp. E- Pdre D

Surcharge martiale2 à 3 cp./j Pas d’adapt.

Contrôle de la kaliémie avant et pdt traitement. Équivalence Chlorure de K (KCl) : 600 mg = 8 mmol ; 1000 mg = 13,4 mmol.

DIFFU-KSIROP DE POTASSIUM

RICHARDSMR important

CHLORURE DE POTASSIUM

(+ Gluconate de K)

- Gél. 600 mg- Sirop 3 % 50 mg/ml fl.

250 ml 440 mg/15 ml sach. dose

- Gél. O/ E- Forme buv.

- Hyperkaliémie- Insuf. rénale- Syndrome addisonien- Diabète non contrôlé- Méd. épargneur de K- Myotonie congénitale

- 2 à 3 gél./j en fct° de la déplétion aux repas

- 10 à 50 mmol/j en 2 à 3 prises en fin de repas

Insuf. surrénalienne ; hypopituitarisme ; insuf. hépatique et rénale modérée. À prescrire uniquement chez la PA robuste.

DAONILHEMI-DAONIL SMR importantGLIBENCLAMIDE

2e intention

- Hemi Daonil cp. à 2,5 mg

- Daonil cp. à 5 mg

Cp. E(goût amer)

- Allergie au produit- Insuf. hépatique et

rénale sévères- Diabète insulino-dépdt- Miconazole (Daktarin)

- Initier par le Daonil faible et adapter les doses en fct° des glycémies au cours des repas

- Prise avant les repas

Subst : 2C9 +++ 2C19 + 3A4/5 +++

Pas d’adapt si cl > 30 ml/mnContre-Indication si cI < 30 ml/min, risque d'hypoglécmie chez PA, à utiliser avec précaution si sujet non vigoureuxMTE

CACITCALCIDOSE SMR important

D3 PHOSPHATE TRICALCIQUE

CARBONATE DE CALCIUM

CHOLECALCIFEROL

- Cp. 500 mg, 1 000 mg- Sach. 1 g Calcium+

880 UI vit. D (Cacit)- Sach. 500 mg et Vit. D

D3 500 mg/ 400 UI (Calcidose)

Intérêt ét. sanitaire : forme sach. (Calcidose)

plus adaptée que la forme vrac (Cacit)

- Hypercalcémie- Hypercalciurie- Lithiase rénale- Hypervitaminose D- Hypersensibilité à

l’une des substances

1 g de calcium par jour + 880 UI vit D.

- Surveiller calcémie si > 300 mg/24 h arrêt

- Interdit si cl. < 30 ml/mn

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Heures de prise


posologique

MET

AB

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DIA

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E-N

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N

MET

AB

OLI

SME-

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BET

E-N

UTR

ITIO

N Dépistage des effets indésirables : hépatiques (ALAT, ASAT) musculaires (CP.K) ; ATCD d’atteinte hépatique ; ATCD d’alcoolisme ; symptômes musculaires inexpliqués ; insuf. rénale ; hypothyroïdie ;

ATCD d’atteinte musculaire avec les fibrates et statines.

• HYPOLIPEMIANT

ELISORVASTEN

- SMR important ASMR I

- Molécule de référencePRAVASTATINE Cp. séc. 10, 20,

40 mg Cp. E - Allergie- Hépatopathie évolutive

1 cp. le soir à adapter aux objectifs

- m les doses si IR modérée

- Si cl. < 30 mg/ml g 10 mg/j

• VITAMINES

L'hyperparathyroïdisme autonomisé (primaire ou tertiaire) et les ostéomalacies par intoxication à l'aluminium ne sont pas justiciables d'un traitement par l'Alfacalcidol.

Surveillance calcémie, phosphorémie, créatininémie, magnésémie, phosphatases alcalines, calciurie.

SPECIAFOLDINE SMR importantACIDE FOLIQUE Cp. de 5 mg Cp. E Allergie à l’un des composants1 à 3 cp./jour Pas d’ajustement

UN ALFA SMR importantALFACALCIDOL - Caps. 0,25 ; 0,50 ; 1 µg- Sol. buv.

- Caps. O- Sol. buv. D

- Hypersensibilité- Hypercalcémie

> 2,6 mmol/l- Hyperphosphorémie

sauf ds hypoparathyroïdies

- Hypermagnésémie

De 0,5 à 3 µg/j selon l'indication

UVEDOSEZYMA D SMR importantCHOLECALCIFEROL

- Amp. buv. 100 000 UI- Amp. buv. 2 ml

80 000 UI Sol. buv. D

- Hypercalcémie- Hypercalciurie- Lithiase calcique

- UVEDOSE Prophylaxie : chez les PA, 1 amp. tous les 3 mois

- Curatif :Dosage vit. D- < 10 mg/ml > 1 amp.

tous les 15 j pdt 2 mois- entre 10 et 20 mg/ml

>1 amp. tous les 15 j pdt 1 mois 1/2

- entre 20 et 30 mg/ml >1 amp. tous les 15 j pdt 1 mois

- ZYMA D Prophylaxie : 1 amp./2 à 3 mois. Traitement : 1 amp./2 à 3 mois. Ne pas dépasser une dose totale de 600 000 Ul/an.

VIT. B12 DELAGRANGEVIT. B12 GERDA SMR importantCYANOCOBALAMINE Sol. buv. et inj. IM Sol. buv. D

- Allergie- Tumeur maligne- Voie IV

1 amp./mois en entretien Pas d’ajustement

• HYPOKALIEMIANT

Nécessité d’une surveillance de la kaliémie, natrémie, magnésémie, calcémie ; constipation ; régime hyposodé.

KAYEXALATE SMR importantPOLYSTYRENE SULFONATE DE

SODIUM

Pdre susp. orale et rect. mesure de 15 g

Voie rect. en lavmt dans 100 ml de glucose à

10 % à retenir entre 4 et 10 h suivis d’un lavmt

évacuateur

- ATCD d’allergie aux résines de polystirène sulfonate

- Kaliémie < 5 ml/l pathologie intestinale obstructive (voie orale)

1 à 4 c.mesure en fct° de la kaliémie

Fix. et complx insolubles avec

lévothyroxine, lithium, anti-acides comme sels

de magnesium et de calcium, carbonate de

calcium, laxatifs à base de magnésium

Pas d’adapt.

• HYPOLIPEMIANT

6160


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Heures de prise


posologique

Éruption cutanée ; ATCD suicidaire ; insuf. rénale ; insuf. hépatique modérée à sévère.

• ANTI-EPILEPTIQUES

LAMICTAL- SMR important- ASMR II ou V

selon indic.

LAMOTRIGINE1ère intention

Cp. disp. 2 ; 5 ; 25 ; 50 ; 100; 200 mg Cp. dispersible D/E Hypersensibilité à l’un

des composants

- En monothérapie et en assoc. pour les épilepsies partielles, les crises tonicocloniques généralisées

- En monothérapie dose init. de 25 mg et k de 25 mg ts les 15j jusqu’à 100 à 200 mg en 1 à 2 prise par j

- Elimin° par glucuronisation donc taux sériques

- Sensibles aux induc. (phénytoïne, carbamazépine, primidone) ou inhib. (valproate) de cette voie

KEPPRA®

- SMR Important- ASMR III (epilpepsie

myoclonique) ou IV selon indic.

LÉVÉTIRACÉTAM- Cp. 250 mg, 500 mg,

1000 mg - Sol. buv. 100mg/ml

Epilepsie myoclonique

Hypersensibilité au principe actif ou aux autres dérivés de la

pyrrolidone, ou à l'un des excipients listés

500 à 1500 mg 2 fois/j

- 50 < Cl.< 79 : 500 à 1000 mg 2 fois/j

- 30 < Cl.< 49 : 250 à 750 mg 2 fois/j

- Cl. < 30 : 250 à 500 mg 2 fois/j

NEU

RO

LOG

IE

NEU

RO

LOG

IE

Assoc. déconseillée : imipraminiques, ISRS, neuroleptiques, chroroquine, tramadol ; contrôle biologique des fct° hépatiques avant et pdt le traitemt ;

NFS + coagulation avant traitemt, interv° chirurg. et si saignements spontanés ; insuf. rénale ; risque de prise de poids, F (fer, aluminium, magnésium, antiacides, laxatifs).

DEPAKINEDEPAKINE CHRONO

MICROPAKINE LPVALPROATE DE

SODIUM

Antiépileptique de 1er choix dans l’épilepsie

généralisée

Antiépileptique de 2e choix dans les

épilepsies partielles

SMR important

ACIDE VALPROÏQUE2e intention

(Antiépileptiqueà large spectre)

- Granulés 100, 250, 500, 750, 1 000 mg

- Sol. buv. 200 mg/ml

- Cp. gastrorés 200 mg et 500 mg

- Cp. pell. Séc. 200 mg, 500 mg.

- Cp. E- Cp. pell. C/ E- Sol. buv. D

- Allergie- Hépatite aiguë- Hépatite chronique- ATCD d’hépatite

sévère- Lupus érythémateux

disséminé- Méfloquine- Millepertuis

Traitement de 1er choix des épilepsies généralisées et 2e choix dans les épilepsies partiellesPoso. initiale de 5 à 10 mg/kg/j k de 250 mg/sem sans dépasser 60 mh/kg/j en 1 à 2 prises en fct° de la réponse clinique

Non inducteur des enzymes impliquées dans le système métabolique du cytochrome P450 - Inhib. : 2C9 +++Si insuf. rénale tenir compte de la concentration plasmatique et adapter la dose en conséquence.

MTE

Contrôle NFS si fièvre, angine, infection ; absence ou crise épilepsie myoclonique ; sujet d’origine thaï ou chinoise ; idée suicidaire ; glaucome ; rétention urinaire ; affection hépatique ; insuf. card.

TEGRETOL

SMR important sauf traitement des douleurs

neuropathiques de l’adulte ASMR V

CARBAMAZEPINE3e intention

(Antiépileptique à spectre étroit ;

épilepsies localisées)

- Cp. 200 mg- Cp. LP 200 et 400 mg- Susp. buv.

- Cp., Cp. LP E- Sol. buv. D

- BAV non appareillé- ATCD hypoplasie

médullaire- ATCD de porphyrie

hépatique- Occlusions

intestinales

Monothérapie : 10 mg/j en doses fractionnées :2 prises > cp. LP et 3 prises > cp. simples.Poso. initiale 100 mg 2f/j et k par paliers 100 mg/sem 300 à 800 mg moy.

- Subst. : 1A2 + 2C9 + 3A4/4(MA) +++

- Induct. : 1A2 + 2C9 +++ 3A4/5 +++

Pas d’adapt. à la fct° rénale

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Heures de prise


posologique

NEU

RO

LOG

IE

NEU

RO

LOG

IE

Troubles psychiques ; détérioration intellectuelle ; ATCD de troubles du rythme, d’insuf. card., d’hypotension orthostatique, d’ulcère gastro-duodénal, de glaucome à angle ouvert. F (fer).

Troubles psychiques ; détérioration intellectuelle ; ATCD de troubles du rythme, d’insuf. card., d’hypotension orthostatique, d’ulcère gastro-duodénal, de glaucome à angle ouvert. F (fer).

Recommandations : • Formes galéniques standard (gél.) : en 1ère intention.• Formes oro-dispersibles : en cas de troubles de la déglutition ou pour m le délai d'action (dose starter du matin).• Forme à LP : en cas de symptomatologie nocturne ou en cas de fluctuations motrices importantes.

• ANTI-PARKINSONIENS

SINEMET

- Traitement de référence de la maladie de Parkinson

- SMR important

LEVODOPA+

CARBIDOPA

- Cp. séc. 100 mg/10 mg 250/25 mg

- Cp. LP : 100 mg/ 25 mg, 200 mg/50 mg

- Cp. sec. E- Cp. LP E

- Allergie au produit- Psychoses graves- Confusion mentale- Accidents card.

récents avec angor et trouble du rythme

- Neuroleptiques- Antiémétiques- Occlusion intestinale

Débuter par 62,5 3 à 4 fois/j et dose d’entretien atteinte par paliers pour obtenir dose mini efficace ½ h avant ou 1 h après les repas en commençant par 1/2 cp. à 100 si bonne tolérance puis k ts les 2 j d’1/2 cp. jusqu’à poso. optimale fin du repas

MODOPAR

- Traitement de référence de la maladie de Parkinson

- SMR important

LEVODOPA+

BENSERAZIDE

- Gél. 62,5 ; 125 ; 250- Cp. 125 dispersible- Gél. 125 LP

- Gél. E- Gél. LP O / E- Cp. dispersible D

- Allergie au produit- Psychoses graves- Confusion mentale- Accidents card.

récents avec angor et trouble du rythme

- Neuroleptiques- Antiémétiques- Occlusion intestinale

Débuter par 62,53 à 4 f/j et dose d’entretien atteinte par paliers pour obtenir dose mini efficace ½ h avant ou 1 h après les repas

Pas d’adapt.

Démence autre que Alzheimer ; anesthésie générale ; maladie du sinus ; bloc sino-auriculaire ; bloc auriculo-ventriculaire ; ATCD de maladie ulcéreuse ; affections génito-urinaire à risque de rétention urinaire ; ATCD de convulsions, d'asthme, de BPCO, d'insuf. hépatique sévère ; antécédent d'épilepsie.

Pour les 3 InAchE : prescription init. en neurologie et psychiatrie ou capacité de gériatrie. Renouvelnt non restreint. Déréférencement programmé pour la prochaine révision du livret.

Importance de la réévaluation à 1 mois de la tolérance puis à 6-12 mois de l'efficacité et tolérance.Si inefficacité passage envisageable d'une classe à une autre et il est souhaitable de discuter l’intérêt du maintien du traitement.

• MALADIE D'ALZHEIMER ET AUTRES DEMENCES ANTICHOLINESTERASTIQUES (InAchE)

ARICEPT - SMR faible- ASMR VDONEPEZIL - Cp. pell. 5 et 10 mg

- Cp. lyoc 5 et 10 mgCp. E

(goût amer) Allergie au produit

Efficacité modeste et transitoire chez 10 % des malades Débuter à 5 mg pdt 1 mois k à 10 mg le matin

- Subst. : 2D6 + 3A4/5 +++

- Pas d’adapt.

SPE SUR

6564


SMRASMR


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Heures de prise


posologique

NEU

RO

LOG

IE

NEU

RO

LOG

IE

EXELON - SMR faible- ASMR VRIVASTIGMINE

- Gél. 1,5 mg ; 3 ; 4 ; 5 et 6 mg

- Sol. buv. 2 mg/ml- Disp. transd. 4,6 mg,

et 9,5 mg/24 h

- Gél. O- Sol. buv. D- Transd.

- Hypersensibilité à la rivastigmine et aux dérivés des carbamates.


Efficacité modeste et transitoire chez 10 % des malades - Dose init. : 1,5 mg x

2f/j - k de 1,5 mg à chq

prise après 15 j mini si bonne tolérance jusqu’à 6 mg x 2f/j

- Patch : débuter à 4,6 mg/24 h pdt 1 mois et passer à 9,5 mg si bonne tolérance

Pas d’adapt.

SPE SUR

Épilepsie et ATCD de convulsions ; infarctus myocarde récent ; insuf. card. congestive ; HTA non contrôlée ; insuf. rénale < 30 ml/mn; acidose tubulaire rénale ; infection urinaire sévère à Proteus.

Prescription restreinte identique InAchE.

REMINYL - SMR faible- ASMR VGALANTAMINE

- Cp. pell. 4, 8, 12 mg- Sol. buv. 4 mg/ml- Gél. à LP 8, 16, 24 mg

- Gél. O- Sol. buv.

- Allergie à l’une des substances

- Insuf. hépatique et rénale sévères

Efficacité modeste et transitoire chez 10 % des malades - Dose initiale de 4 mg

x 2f/j ou 8 mg LP 1 f/j pdt 1 mois.

- k par palier d’1 mois jusqu’à 8 mg x 2f/j ou 16 mg LP 1f/j

- puis 12 mg x 2 f/j ou 24 mg LP 1 f/j

Tjrs le matin

- Subst. : 2D6 +++ 3A4/5 +++

- Interdit si cl. < 9 ml/mn

SPE SUR

Risque réaction cutanée grave Stevens Johnson. Dès 1ers symptomes arrêt du traitement.

EBIXA - SMR faible- ASMR VMEMANTINE

- Cp. pell. 10, 20 mg- Sol. buv. 10 mg/gtte- Sol. buv : 10mg par

gtte --> 5 mg par pression de sol buv

- Cp. E- Sol. buv. D

- Allergie à l’un des composants

- Insuf. rénale sévère cl. < 9ml/mn


Intérêt incertain dans la maladie d’Alzheimer1e sem. : 5 mg2e sem. : 10 mg3e sem. : 15 mg4e sem. : 20 mgdose d’entretien Toujours en une prise le matin

- Pas d’adapt. si 50 ml/mn > cl. > 80 ml/mn

- Dose de 10 mg si 30 ml/mn > cl. > 49 ml/mn pdt 7 j. puis passer à 20 mg si bonne tolérance.

- 5 ml/mn < cl. < 29 ml/mn dose de 10 mg/jSPE SUR

• ANTI-ALLERGIQUES LOCAUX

ALLERGOCOMOD CROMABAK

CROMADOSES CROMEDIL

CROMOFREE CROMOPTIC MULTICROM OPTICRON

SMR modéréCROMOGLYCATE DE SODIUM Collyre Fl. unidose Intérêt ét. sanitaire :

forme unidose

Hypersensibilté à l'un des constituants.

Ne pas réutiliser une undisose entamée.

1 gtte 2 à 6 fois/jour

OP

HTA

LMO

LOG

IE

OP

HTA

LMO

LOG

IE

• MALADIE D'ALZHEIMER ET AUTRES DEMENCES

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SMRASMR


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Heures de prise


posologique

OP

HTA

LMO

LOG

IE

• ANTI-BACTERIENS LOCAUX

TOBRAMYCINE TOBREX SMR importantTOBRAMYCINE - Collyre fl.

- Pom. ophtalmique

- Hypersensibilité aux composants

- Kératite virale

- 1 gtte toutes les 4 à 6 h- 1 applic. 2 à 3 fois/j

5 à 15 j

OP

HTA

LMO

LOG

IE

• ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANTIBACTÉRIENS LOCAUX

TOBRADEX - SMR modéré- ASMR IV

DEXAMÉTHASONE TOBRAMYCINE Collyre

CI absolue :- Hypersensibilité à l'un

des composants- Kératite herpétique

épithéliale dendritique- Kératite mycosique- Kératoconjonctivite

virale épidémique au stade précoce

Instiller une gtte dans le cul-de-sac conjonctival toutes les 4 à 6 h en fct°

des symptômes

• ANTISEPTIQUES LOCAUX

VITABACT SMR modéréPICLOXYDINE Collyre Fl. 10 mlunidose 0,4 ml

1 gtte2 à 6 fois/jour

DACRYOSERUM - SMR modéré- ASMR V

BORAX ACIDE BORIQUE Unidoses

Hypersensibilité à l'un des constituants de la sol.

Ne pas réutiliser une unidose entamée

1 à 3 lavages oculaires par jour

• ANTIVIRAUX LOCAUX

ZOVIRAX 3%OPH SMR importantACICLOVIR Pom. ophtalmique 1 applic. 5 fois/jour

• VOIE AURICULAIRE

OFLOCETSolution auriculaire SMR importantOFLOXACINE Sol. auriculaire

Unidoses 0,5 mlAllergie aux composants

1 unidosematin et soir

OTO

-RH

INO

-LA

RYN

GO

LOG

IE

OTO

-RH

INO

-LA

RYN

GO

LOG

IE

6968


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise


posologique

PN

EUM

OLO

GIE

PN

EUM

OLO

GIE

• ASTHME ET BRONCHOPATHIES CHRONIQUES - BRONCHODILATATEURS ACTION COURTE - 1ère INTENTION

Infection bronchique ; bonchorrhée abondante ; glaucome par fermeture de l’angle ; ATCD d’adénome prostatique ou sténose urétrale. Prescription init. et renouvelnt.

ATROVENT SMR important

IPATROPIUMForme spray

en 1ère intention. Aérosols unidoses :

prescription restreinte/situation urgence

- Unidoses pour inhalation par nébulisation 0,5 mg/2 ml

- Fl. Spray

Allergie au produit

- 1 dose diluée dans du sérum physio pour volume de 5 ml

- 1 à 2 bouffées 2 à 4 fois/j

SPE REN SPE

Infection bronchique ; bronchorrhée abondante.

BRONCHODUAL SMR importantFENOTEROL IPATROPIUM

Gél.Fénot 100 mg

Ipat 40 mg

1 gél.2 à 4 fois/jour

dans BPCO


VENTOLINEAIROMIR

AUTOHALERSMR important

SALBUTAMOLForme spray



- Fl. Spray 100 µg susp. pour inhalation

- Ventoline unidoses 1,25 mg 2,5 mg et 5 mg

Allergie- inhaler 1 à 2 bouffées. - Max. 15 bouffées/24h

Infection bronchique ; bronchorrhée abondante ; hyperthyroïdie ; cardiomyopathie obstructive ; insuf.coronarienne ; troubles du rythme ; HTA ; diabète; hypokaliémie ; hypoxie ; QT long.

BRICANYLTURBUHALER SMR important

TERBUTALINEForme spray



- Unidoses de 5 mg/2 ml

- Spray turbuhaler 500 µg/dose pdre pour inhalation

IntoléranceAllergie

- 1 à 2 doses par inhalation

- 1 dose max. 8 inhalations/j

SPE REN SPE

• ASTHME ET BRONCHOPATHIES CHRONIQUES - BRONCHODILATATEURS ACTION LONGUE - 2e INTENTION

Infection bronchique ; bronchorrhée abondante ; hyperthyroïdie ; cardiomyopathie obstructive ; insuf coronarienne ; troubles du rythme ; HTA.

FORADIL SMR importantFORMOTEROL Gél. pdre 12 mg

Allergie à l’un des composants

Utilisat° tjs en assoc. avec un corticoïde

inhalé (surmortalité)1 gél. matin et soir

Glaucome à angle fermé ; hypertrophie de la prostate ; maladie du col de la vessie ; Insuf. rénale ≤ 50ml/mn

SPIRIVA SMR importantTIOTROPIUM Gél. de 18 µg Allergieaux composants

1 gél./jourà heure fixe

À éviter en cas d’insuf. rénale sévère

7170


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise


posologique

PN

EUM

OLO

GIE P

NEU

MO

LOG

IE

ATCD suicidaires ; suspecter une aplasie médullaire si fièvre, maux de gorge, stomatite, infection; ictère ; épilepsie; syndrome cérébral organique; insuf. hépatique et rénale < 40 ml/mn; trouble de la conduction ; angor ; nécrose myocardique récente ; hypotension artérielle ; diabète ; trouble psychotique ;

ATCD de maladie bipolaire ; hypertrophie de la prostate ; glaucome aigu par fermeture de l’angle ; pression intra-oculaire k.

ZOLOFT- SMR important- ASMR V selon

l'indication

SERTRALINE1ère intention Gél. 25 et 50 mg

Pas d'action sur QT et pas d'adapt. à la fct°

rénaleInsuf. hépatique sévère50 à 200 mg/j en une

prise pdt le repas

Chez la PA, la dose doit être soigneusement adaptée en raison

du risque accru d'hyponatrémie

NORSET - SMR important- ASMR III ou V

MIRTAZAPINE2e intention Cp. pell. 15 mg - Cp. E

Allergie IMAO

- Dose init. entre 15 et 30 mg

- Dose efficace entre 15 et 45 mg

Prise unique le soir.

- Subst. : 1A2 + 2D6 +++ 3A4/5 +++

- Si cl. < 40 ml/mnjla poso- Si insuf. hépatique

sévère m la poso

• ANTIDEPRESSEURS

PSY

CHIA

TRIE

PSY

CH

IATR

IE

• ANXIOLYTIQUES

ATCD de dépendance ; dépression ; insuf. rénale ; insuf. resp. ; sujet âgé risque d’accumulation du produit.

SERESTA SMR importantOXAZEPAM1ère intention

- Cp 10 mg- Cp 50 mg Cp.E

- Hypersensibilité au produit

- Insuf. resp. sévère- Syndrome d’apnée

de sommeil- Insuf. hépatique

sévère- Myasthénie

De 10 mg à 30 mg max. Réserver la prise la

plus importante le soir.

DURÉE BRÈVE UTILISATION PRUDENTE

Cl. < 30 ml/mnm la poso. usuelle

de moitié

• ASTHME ET BRONCHOPATHIES CHRONIQUES - CORTICOÎDES


BECOTIDE SMR importantBECLOMETASONE Dose de 250 mg Intolérance au produit (toux)

1 à 2 doses matin et soir

PULMICORTTURBUHALER

MIFLONILSMR important

BUDESONIDEForme spray



- Unidoses 1 mg/2 ml- Spray turbuhaler

200 µg/dose et 400 µg/dose pdre pour inhalation

- Gel 200 et 400 µg Gél

Allergie à l’un des constituants

- 1 dose matin et soir- Asthme persistant

léger à modéré : 400 et 800 µg/j

- Asthme persistant sévère : 800 et 1600 µg/j


7372


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise


posologique

PSY

CHIA

TRIE

PSY

CH

IATR

IE

Somnambulisme ; ATCD de dépendance ; dépression ; insuf. resp., rénale et hépatique. Médicament inapproprié en gériatrie selon la liste de M.-L. Laroche.

IMOVANE SMR importantZOPICLONE1ère intention Cp pell. à 3,75 mg Cp. E


- Insuf. resp. sévère- Syndrome d’apnée de

sommeil - Insuf. hépatique

sévère- Myasthénie

Dosage à 3,75 mg plus adapté chez sujet âgé.1 cp le soir au coucher

pour une durée la + brève possible

UTILISATION PRUDENTE ET RÉÉVALUATION

- Subst. : 2C8 + 3A4/5 +++

- Poso. de 3,75 mg pour un sujet âgé et insuf. rénale.

STILNOX SMR importantZOLPIDEM2e intention Cp. séc. pel. 10 mg Alt. à Zopiclone

- Insuf. resp. sévère- Syndrome d'apnée du

sommeil- Insuf. hépatique

sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d'une encéphalopathie), myasthénie

1/2 dose reco. = 5 mg. Max 10 mg/j (soit 1 cp.

max/jour)

PA insuf. hépatique : Il est reco. de m la poso. de moitié, soit 5 mg

• HYPNOTIQUES

• NEUROLEPTIQUES

XANAX SMR importantALPRAZOLAM2e intention Cp. 0,25 et 0,50 mg 1/2 vie courte : 10 à 20 h

Alt. à Oxazépam

- Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des autres constituants.

- Insuff. resp. sévère.- Syndrome d'apnée

du sommeil.- Insuf. hépatique

sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d'une encéphalopathie).

- Myasthénie

0,5 à 4 mg/j en :- 1/4 dose le mat.,- 1/4 le midi, - 1/2 le s.Max. 2 mg/j

Chez la PA, l'insuff. rénal ou hépatique : il est reco. de m la poso, de moitié par exemple.

Le dosage à 0,25 mg est plus particulièrement adapté dans ces cas

Surmortalité en assoc° avec furosémide ; k de l’incidence des AVC; risques cardiovasculaires : insuf. Card., hypotension orthostatique, nécrose myocardique, troubles de la conduction et bradycardie, déshydratation, hypovolémie, diabète, hypokaliémie,

ATCD familial de QT long ; maladie de Parkinson ; dyskinésies tardives aux neuroleptiques ; syndrome malin des neuroleptiques ; ATCD d'hyperprolactinémie et tumeur proloctinodépendantes.

RISPERDAL SMR importantRISPERIDONE1ère intention

- Cp. pell. sec. 1, 2, 4 mg

- Sol. buv. 1 mg/ml

- Cp. lyoc 0,5, 1, 2, 3, 4 mg

- Cp. E- Sol. buv. D- Cp. lyoc D

Hypersensibilité à l’un des constituants

Agressivité persistante chez le patient Alzheimer :- Dose init. de 0,25 mg

2f/j reco. - Adapt. individuelle de

la poso. par paliers de 0,25 mg 2 f/j en respectant un délai mini de 2 jours.

Théoriquement ne pas dépasser 1 mg/j chez le sujet âgé pour éviter les effets extrapyramidaux

RÉÉVALUATION RÉGU-LIÈRE OBLIGATOIRE

UTILISATION PRUDENTE

- Subst. : 2D6 +++ 3A4/5 +

- Inhib. : 2D6 +++- Poso. initiales divisées

par 2 en cas d’insuf. rénale

7574


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise


posologique

PSY

CH

IATR

IE

PSY

CHIA

TRIE

Surveillance régulière de la lithiémie; mesure de la fct° rénale; ionogramme et NFS; recherche de troubles du rythme card.; correction d’une hypothyroïdie avant traitement; glycémie; prise de poids; épilepsie; trouble de la vision avec oedème papillaire. F (polystirène).

Nombreuses interactions avec : IEC,ARAII, AINS, carbamazépine, chlorpromazine, diurétiques, halopéridol, clozapine, ISRS, verapamil, topiramate.

TERALITHE

Thymorégulateur de référence à marge

thérapeutique étroite.SMR important

LITHIUM1ère intention

- Cp. séc. 250 mg.- Cp. LP séc. 400 mg. Cp. LI, LP E


- Insuf. rénale et en cas d’impossibilité d’une surveillance très stricte de la lithiémie et créatinine

- Dose init. de 1 à 2 cp. 250 mg et k progr. pour obtenir une lithiémie matinale (2f/sem.) se situant entre 0,5 et 0,8 mEq/l

- A prendre au cours des repas avec dose la + élevée le soir.

Possibilité avec le tableau de correspondance de passer à la forme LP.

- Interdit si insuf. rénale- Cl. < 40 ml/mn

• NORMOTHYMIQUES

MTE

k du risque d’encéphalopathie nécessite la surveillance du risque de confusion ; dépistage d’effets secondaires hépatiques par la clinique (asthénie,anorexie,ictère) et la biologie (TP, transaminases, bilirubine) ; pancréatite ; risque suicidaire ; NFS avec TS et TC avant et pdt traitement ; prise de poids.

Éviter d’associer avec Lamotrigine. F (fer, aluminium, magnésium, antiacides, laxatifs).

DEPAKOTE

- Deuxième choix comme stabilisant de l’humeur.


DIVALPROATEDESODIUM2e intention

Cp. à 250, 500 mg Cp. E


- Hépatite aiguë- Hépatite chronique- ATCD d’hépatite

sévère, notamment médicamenteuse

- Assoc° avec méfloquine millepertuis

- Dose init. de 250 mg x 2 f/j aux repas

- k lentement tous les 2 j en fct° de la réponse clinique avec dose mini efficace.

- Réévaluation du bénéfice-risque à intervalles réguliers

Cl. < 30 ml/mnjla poso.

Sujets épileptiques ; affections cardiovasculaires graves ; Sujets âgés : attention à l’hypotension et la sédation ; fièvre inexpliquée ; facteurs de risque de torsades de pointe ; QT long ; hypokaliémie ; bradycardie < 55 bpm ; surmortalité chez déments.

TIAPRIDAL SMR modéréTIAPRIDE2e intention

- Cp. séc. 100 mg.- Sol. buvable

5 mg/gtte

- Cp. E- Sol. buv. D


- Tumeur prolactino- dépendante

- Phéochromocytome- Assoc° avec

dopaminergiques non parkinsonniens (cabergoline, quinagolide)

- Consommation d’alcool et éthylisme aigu

- Médicament torsadogène

- Dose init. de 50 mg 2 f/jr et k progr. par palier de 50 mg 2 f/j ts les 2 à 3 jours.

- Dose moyenne : 200 mg/j- Dose max. reco. :

300 mg/j

RÉÉVALUATION RÉGULIÈRE OBLIGATOIREUTILISATION PRUDENTE

Si cl. < 20 ml/mnm la poso. et renforcer

la surveillance

7776


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise


posologique

RH

UM

ATO

LOG

IE

• ANTIGOUTTEUX

Avant le trait contrôle de la cl. créatinine ; NFS si trait au long cours ; réduire la poso. à 0,5 mg de colchicine (1/2 comprimé), voire arrêt de ttt, en cas de diarrhée.

Traitement « test » : Dose maxi/prise 1 mg• Schéma classique : 2 mg/j de J1 à J3, puis 1 mg/j à partir de J4 en raison du risque de diarrhée et de

ses conséquences chez la PA

• Schéma faible dose J1 : 1 mg suivi de 0,5 mg 1 h après (1,5 à 2 mg au total).g Titration des doses en fonction du résultat obtenu sur l’intensité des douleurs et l’inflammation articulaire.Traitement conjoint du traitement de fond lors de son initialisation (Cf. stratégie du traitement de fond).

COLCHICINE OPOCALCIUM SMR important

COLCHICINE

Cp. à 1 mg Cp. E

- Insuf. rénale sévère- Insuf. hépatique

sévèreMacrolides et pristinamycine

La poso. doit être adapt. en fct° de l'efficacité

obtenue et de la tolérance.

La colchicine est + efficace qd elle est

donnée précocement (dans les 12 premières h. et jusqu'à 36 h. après

l'accès aigu) et des doses faibles doivent être privilégiées. Voir

schéma de poso. ci-dessous "Traitement

test"

Subst. : 3A4/5 +++ P-gp

Interdit si cl.< 30 ml/mn

RH

UM

ATO

LOG

IE

Jamais lors d’une crise de goutte ; colchicine associée systématiquement dans les 2 ou 3 premiers mois de traitement ; surveillance uricémie et uraturie ; insuf. rénale. L'allopurinol peut provoquer des toxidermies graves, incluant des syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson et des syndromes de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Elles peuvent se manifester par des éruptions cutanées. Elles peuvent survenir à n'importe quel moment du traitement,

mais le plus souvent dans les deux mois qui suivent l'instauration du traitement. Il convient de rappeler aux patients traités par l'allopurinol qu'en cas de survenue d'une éruption cutanée ou d'autres signes d'hypersensibilité (atteinte des muqueuses oculaire, buccale ou génitale, fièvre, adénopathies, érosion cutanée), l'allopurinol doit immédiatement être arrêté et qu'un avis médical doit être pris.

ZYLORIC

- Méd. de 1er choix dans l’hyperuricémie symptomatique

- SMR important

ALLOPURINOL Cp. à 100, 200, 300 mg Hypersensibilité à l’un des composants

Dose reco. : 100 mg/jLa plupart du temps

Si cl. < 20 ml/mn100 mg/j1 jour/2

• TRAITEMENT DES DESORDRES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Risque d’atteinte de l’oesophage surtout si le patient s’allonge après la prise (dysphagie, odynophagie, douleurs rétro-sternales et brûlures rétro-sternales) ;

correction de l’hypocalcémie et déficit en vit. D avant traitement. F (calcium).

FOSAMAX

Bisphosphonate de 1er choix dans

l’ostéoporose

SMR important ASMR V

ACIDE ALENDRONIQUE Cp. à 70 mg d’alendronate Cp. E

- Hypersensibilité - Maladie de

l’œsophage- Hypocalcémie - Incapacité à la

position verticale au moins 30 min

1 Cp. 1 fois par sem. après le lever

- Fixation et complx. insolubles avec alim. ou méd. riches en calcium

- Pas d’adapt.- Si cl. > 35 ml/mnInterdit si cl. < 35 ml/mn

• ANTISEPTIQUES LOCAUX

PAROEX SMR faibleCHLOHEXIDINE Sol. pour bains de bouche 300 ml Ne contient pas d’alcool Hypersensibilité au

produit

1/2 godet ou 1 càs 1 à 3 /j après brossage des dents et rinçage de la

bouche

STO

MAT

OLO

GIE

STO

MAT

OLO

GIE

7978


SMRASMR


internationaleForme


Heures de prise


posologique

• DIVERS MEDICAMENTS DE L’APPAREIL URO-GENITAL

Ne pas injecter; si muqueuse urétrale traumatisée ou inflammatoire ; assoc. avec d’autres antiarythmiques.

XYLOCAÏNE 2% SMR importantLIDOCAÏNE Gél urétralseringue de 10 g

- Allergie- Porphyries- Epilepsie non contrôlée

- Chez l'homme , Inj. urétrale lente, maintien 3 min, anesthésie après 5 à 10 min.

- Chez la femme, n'inject. que quelques gr.

Pas d’adapt.

UR

OLO

GIE

- N

EPH

RO

LOG

IE

UR

OLO

GIE

- N

EPH

RO

LOG

IE

• HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

m du taux de PSA même si cancer ; m de moitié du taux de PSA après 6 mois de traitement.

CHIBROPROSCAR SMR modéréFINASTERIDE2e intention Cp. pell. 5 mg

- Cp. E- Traitement des

symptômes modérés à sévères de l'hypertrophie bénigne de la prostate (indiqué si volume prostatique > 40 ml et PSA > 1,25 micro gr)

Allergie à l’un des composants

1 cp./j pdt 6 mois mini

Subst. : 3A4/5 +++Pas d’ajustement

Chirurgie de la cataracte ; majoration de l’effet hypotenseur avec risque de chute ; ATCD d’hypotension avec un alphabloquant coronarien.

XATRAL LP 10 mg SMR modéré ALFUZOSINE1ère intention Cp. LP 10 mg

- Alt. cp. non LP. E à éviter

- Traitement des symptômes fonctionnels de l'hypertrophie bénigne de la prostate

- Hypersensibilité- Hypotension orthost - Insuf. hépatique- Insuf. rénale sévère

1 cp. avec de l’eau après le dîner

Interdit si cl. < 30 ml/mn

8180

Dénomination commerciale Forme


internationale

Indicationpalliative

IntérêtVoies métaboliques

Adaptation posologique

Posologie Précautions d'emploi

SOIN

S PA

LLIA

TIFS

SOIN

S PA

LLIA

TIFS

Anxiolyse

- Sol. à 5 mg/ml (amp. de 1 ml et 10 ml)

- Sol. à 1 mg/ml (amp. 5 ml)

MIDAZOLAM Anxyolyse en fin de vie Rudkin 2 = somnolent

Titration idem sédation, mais jusqu'à l’obtention

d'un score de 2 de Rudkin

SERESTA Cp. de 10 mg et 50 mgOXAPEZAM Réduire de 50 % en cas d'insuf. rénale

Potentialisation de l'effet dépresseur resp.

de la morphine

SPE

En cas de nécessité d'anxiolyse

en continue : entretien en inj. 1 dose horaire, en perf.

Continue = 50 % de la dose de titration qui a été nécessaire pour obtenir le

Rudkin 2

MIDAZOLAM GENERIQUES

(Médicament de la réserve hospitalière.

Pas disponible en EHPAD mais utilisation

possible via l'HAD).

La surveillancede la profondeur de l'anxiolyse se fait,

chez l’adulte, toutesles 15 min

pdt la 1ère heure, puis au mini 2 fois par jour.

Dyspnées de fin de vie

MORPHINE Amp. de 10 mg/ml S/c ou IV

MORPHINE(CHLORHYDRATE DE)

En cas de dyspnée sévère de fin de vie

Dose d'entretien : 1/6 de la dose de titration à faire toutes les 4 h, avec réévaluation et surveillance à H+1 h puis toutes les 4 h

Titration per IV ou S/c, en l'absence de

morphine : 1 mg IV ou 2 mg S/c toutes les 10 à 15 min jusque soulagement de la

dyspnée, en gardant une fréquence. resp.

sup. à 10/mn.

Intervalle thérapeutique étroit

ORAMORPH Sol. buv. 20 mg/1ml (4 gttes = 5 mg)

MORPHINE(SULFATE DE)

La morphine est le seul traitement efficace dans

les dyspnées de fin de vie

Titration per os, en l'absence de morphine : débuter chez l'adulte à 0,5 mg/kg/24 h et chez

le PA à 0,25 mg/kg/24 h, en 6 prises (toutes les 4 h) et adapter en fct° du soulagement de la dyspnée, en gardant la fréquence. resp. sup.

à 10/mn. Si traitement morphinique

antérieur : k la dose de fond de 30 %

Intervalle thérapeutique étroit

8382



internationale





SOIN

S PA

LLIA

TIFS

SOIN

S PA

LLIA

TIFS

HALDOL- Sol. Buv. 2 mg/ml

(10 gttes = 1 mg),- Cp 1 et 5 mg

HALOPERIDOL Hoquet

En moyenne, commencer à 10 gttes

3 fois /j et k progr. selon soulagement

MIDAZOLAM GENERIQUES

(Médicament de la réserve hospitalière.

Pas disponible en EHPAD mais utilisation

possible via l’HAD)

- Sol. à 5 mg/ml (amp. de 1 ml et 10 ml)

- Sol à 1 mg/ml (amp. 5 ml)

MIDAZOLAM

Sédationen fin de vie

Rudkin 4 = yeux fermés répondant stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l'oreille)

½ vie courte 2 à 4h, voie IV ou à défaut S/c

En cas de nécessité de sédation réversible :

entretien en inj. 1 dose horaire, en perf.

réversible = 50 % de la dose de titration qui a été nécessaire pour

obtenir le Rudkin 4

Chez l’adulte, la titration débute par 1 inj. de 1 mg toutes les 2 à 3 min jusqu'à l’obtention d'un score de 4 de Rudkin

Chez le sujet très âgé ou fragilisé, la titration débute par 1 inj. de 1 mg toutes les 5 à 6 min jusqu'à l’obtention d'un score de 4 de Rudkin

La surveillance de la profondeur de la sédation se fait, chez

l’adulte, toutes les 15 min pdt la 1ère heure,

puis au mini 2 fois par jour.

SPE

NALOXONENARCAN

Amp. inj. 0,4 mg/ml en IVNALOXONE Surdosages aux

morphiniques

Ne pas faire les morphiniques et si

Rudkin > 2 et fréquence resp. < 10/mn, appeler

le médecin

Si Rudkin > 3 et fréquence resp.

< 10/mn, réalisation d'une titration de naloxone par le

médecin.

La demi-vie des morphiniques étant différentes de celle de la naloxone : - Mettre 1 perf. avec la

dose de titration de naloxone dans 250 ml de sérum physiol. à passer sur 3 à 4 h

- Et hospitaliser pour surveillance sauf exception

Préparer pour le médecin 1 seringue

avec 1 amp. de naloxone de 0,4 mg/ 1ml + 9 ml

de sérum physio.

Titration par le médecin: inj. de 1 ml (soit 0,04 mg) toutes

les 2 min jusqu'à récupération

d'une fréquence resp. > 10/mn

En cas de traitement par morphinique, il faut surveiller la fréquence

resp. à partir du score 2 de Rudkin (somnolent)

(Le score 3 de Rudkin = yeux fermés répondant

à l'appel)

Si affections cardiovasculaires sévères (risque d’OAP, poussée hypertensive). Surveillance fréquence resp., diamètre pupillaire. Frissons, hyperventilation, vomissements, agitation, anxiété décrits si surdosage.

SCOPOLAMINE SCOPODERMTTS

- Amp. inj. 0,5 mg/2 ml - S/c- IV- Patch 1 mg/72 h

SCOPOLAMINE(BUTYLBROMURE)

Encombrement bronchique

Réduction des sécrétions bronchiques et des râles agoniques

Utilisation des patch comme "traitement de

fond"

1/2 à 2 amp. toutes les 4 à 8 h et/ou 1 patch

toutes les 72 h

À n'utiliser que lorsque la kiné resp. n'est plus indiquée et afin d'éviter l'aspiration bronchique

en fin de vie.

8584



internationale





SOIN

S PA

LLIA

TIFS

SOIN

S PA

LLIA

TIFS

Vomissements

HALDOL - Sol. Buv. 2 mg/ml (10 gttes = 1 mg),

- Cp 1 et 5 mg- Sol inj. 5 mg/ml IM

HALOPERIDOL En cas d'échec du Metoclopramide, voie

S/c

PRIMPERAN- Amp. IV, IM 10 mg/2 ml- Cp sec. 10 mg- Sol. buv. adulte 0,1 %

METOCLOPRAMIDE- Voie S/c- Mélange poss.

avec morphine IV

La dose journalière max. reco. est de 30 mg. La durée de traitement

max. reco. est de 5 j

En moyenne, commencer à 5 gttes le

matin, 5 le midi et 10 le soir, et k progr. ou 1 amp. de 5 mg IM

À diluer uniquement avec du NaCl

Vigilance lors de toute prescription (poso. et durée de traitement). Risque d’effets indésirables neurologiques (tels que symptômes extrapyramidaux aigus et dyskinésie tardive irréversible). De très rares cas d’effets indésirables cardiovasculaires sévères ont été rapportés en particulier

lors de l’utilisation des formes injectables. Le risque de survenue de ces effets indésirables augmente avec la dose et la durée de traitement.

ZOPHREN 4 mg et 8 mg LYOPHYLISAT ORAL

ONDANSETRON médicament d'exception Vomissements

Prévention des nausées et vomissements aigus induits : par la chimiothérapie

cytotoxique moyennement et

hautement émétisante chez l’adulte par la radiothérapie

hautement émétisante chez l’adulte

8 mg admin. toutes les 12 h par voie orale sur une durée moyenne de

2 à 3 jours pouvant aller jusqu'à 5 jours

Hypersensibilitéà l'ondansétron ou

à l'un des excipients. Utilisation concomitante

d'apomorphine.En raison de la

présence d'aspartam, ce médicament est

contre-indiqué en cas de phénylcétonurie

Toux

PADERYL - Cp. à 19,5 mg- Sirop 0,1 %

(16,12 mg par c à s)

CODEINE(PHOSPHATE

HEMIHYDRATE)

15 à 30 mg toutes 4 h. Max 120 mg/j

ORAMORPH Sol. buv. 20 mg/1ml (4 gttes = 5 mg)

MORPHINE(SULFATE DE)

En seconde intention, sauf traitement

morphinique de fond

Si traitement de fond morphinique : utiliser

les interdoses ou k dose de fond de 30 %

Chez patient sans morphine : 2,5 à 5 mg

toutes les 4 h

8786

AActiskenan – Antalgiques - Antipyrétiques ...........................................................................p 16Advil – Anti-inflammatoires ...................................................................................................p 20Advilmed 5% – Dermatologie ................................................................................................p 30Aerius – Allergologie ..............................................................................................................p 12Agrippal – Infectiologie ..........................................................................................................p 54Airomir Autohaler – Pneumologie ........................................................................................p 68Alcool modifié – Dermatologie ..............................................................................................p 30Aldactone – Cardiologie .........................................................................................................p 26Allergocomod – Ophtalmologie .............................................................................................p 64Amlor – Cardiologie ...............................................................................................................p 26Amodex – Infectiologie ...........................................................................................................p 50Antalnox – Anti-inflammatoires ............................................................................................p 20Antarene – Anti-inflammatoires ...........................................................................................p 20Antarene – Dermatologie ......................................................................................................p 30Apranax – Anti-inflammatoires .............................................................................................p 20Aricept – Neurologie ..............................................................................................................p 62Atrovent – Pneumologie ........................................................................................................p 68Augmentin – Infectiologie ......................................................................................................p 50

BBactrim – Infectiologie ...........................................................................................................p 52Becotide – Pneumologie ........................................................................................................p 70Bétadine alcoolique – Dermatologie ....................................................................................p 30Bétadine dermique – Dermatologie .....................................................................................p 32Bétadine scrub – Dermatologie ............................................................................................p 32Biodalgic – Antalgiques - Antipyrétiques ..............................................................................p 16Bisoce – Cardiologie ...............................................................................................................p 24 Boostrixtetra – Infectiologie ..................................................................................................p 54Bricanyl Turbuhaler – Pneumologie ....................................................................................p 68Bronchodual – Pneumologie .................................................................................................p 68Brufen – Anti-inflammatoires ................................................................................................p 20

CCacit – Métabolisme - Diabète - Nutrition ............................................................................p 56Calcidose – Métabolisme - Diabète - Nutrition ....................................................................p 56Calciparine sous-cutanée – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques .................p 42Cardensiel – Cardiologie .......................................................................................................p 24Cardiocor – Cardiologie .........................................................................................................p 24Cefotaxime – Infectiologie .....................................................................................................p 48Cernevit – Anesthésie - Réanimation ...................................................................................p 12Chibroproscar – Urologie - Nephrologie ..............................................................................p 78Chlorhexidine 0,2 % – Dermatologie ....................................................................................p 30Chlorure de sodium 0,9 % – Anesthésie - Réanimation ......................................................p 14Chlorure de sodium hypertonique 10 % – Anesthésie - Réanimation ...............................p 14Chlorure de potassium 10 % – Anesthésie - Réanimation ..................................................p 14

INDEXPAR DÉNOMINATION

COMMERCIALE

8988

Clamoxyl – Infectiologie .........................................................................................................p 50Claradol – Antalgiques - Antipyrétiques ...............................................................................p 14Claradol Codéiné – Antalgiques - Antipyrétiques ................................................................p 14Codoliprane – Antalgiques - Antipyrétiques .........................................................................p 14Colchicine – Rhumatologie ....................................................................................................p 76Contramal – Antalgiques - Antipyrétiques ............................................................................p 16Cordarone – Cardiologie ........................................................................................................p 22Cordipatch – Cardiologie .......................................................................................................p 26Cortancyl – Anti-inflammatoires ...........................................................................................p 20Coumadine – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques .........................................p 46Coversyl – Cardiologie ...........................................................................................................p 28Cozaar – Cardiologie ..............................................................................................................p 22Cromabak – Ophtalmologie ...................................................................................................p 64Cromadoses – Ophtalmologie ...............................................................................................p 64Cromedil – Ophtalmologie .....................................................................................................p 64Cromofree – Ophtalmologie ..................................................................................................p 64Cromoptic – Ophtalmologie ...................................................................................................p 64

DDacryoserum – Ophtalmologie .............................................................................................p 66Dafalgan – Antalgiques - Antipyrétiques ..............................................................................p 14Dafalgan Codéine – Antalgiques - Antipyrétiques ................................................................p 14Dakin Cooper stabilisé – Dermatologie ................................................................................p 32Daonil – Métabolisme - Diabète - Nutrition ..........................................................................p 56Depakine – Neurologie ..........................................................................................................p 60Depakine Chrono – Neurologie .............................................................................................p 60Depakote – Psychiatrie ..........................................................................................................p 74Dermoval – Dermatologie ......................................................................................................p 32Dexeryl – Dermatologie .........................................................................................................p 30Diafusor – Cardiologie ...........................................................................................................p 26Diffu-k – Métabolisme - Diabète - Nutrition .........................................................................p 56Digoxine – Cardiologie ...........................................................................................................p 22Diprosone – Dermatologie .....................................................................................................p 32Discotrine – Cardiologie ........................................................................................................p 26Doliprane – Antalgiques - Antipyrétiques .............................................................................p 14Dolko – Antalgiques - Antipyrétiques ....................................................................................p 14Dosiseptine 0,05 % – Dermatologie ......................................................................................p 30Duphalac – Gastro-Entérologie .............................................................................................p 36Durogesic – Antalgiques - Antipyrétiques .............................................................................p 18

EEbixa – Neurologie .................................................................................................................p 64Eductyl – Gastro-Entérologie ................................................................................................p 38Efferalgan – Antalgiques - Antipyrétiques ............................................................................p 14Eliquis – Hémostase - Hématologie- Anti thrombotiques ...................................................p 46Elisor – Métabolisme - Diabète - Nutrition ..........................................................................p 58Emla 5 % – Anesthésie - Réanimation ..................................................................................p 12Emlapatch 5 % – Anesthésie - Réanimation .........................................................................p 12Epinitril – Cardiologie ............................................................................................................p 26Esidrex – Cardiologie .............................................................................................................p 26Exelon – Neurologie ...............................................................................................................p 64

FFentanyl – Antalgiques - Antipyrétiques ...............................................................................p 18Flagyl – Infectiologie ..............................................................................................................p 52Foradil – Pneumologie ...........................................................................................................p 68Forlax – Gastro-Entérologie ..................................................................................................p 36Fosamax – Rhumatologie ......................................................................................................p 76Fragmine – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ............................................p 44Fraxiparine – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ........................................p 44Fraxodi – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ................................................p 44Fucidine – Dermatologie ........................................................................................................p 28Fumafer – Métabolisme - Diabète - Nutrition ......................................................................p 56Fungizone – Gastro-Entérologie ............................................................................................p 34Furadantine – Infectiologie ....................................................................................................p 50

GGaviscon – Gastro-Entérologie ..............................................................................................p 40Geluprane – Antalgiques - Antipyrétiques ............................................................................p 14Glucophage – Métabolisme - Diabète - Nutrition ................................................................p 54Glucose 2,5 % – Anesthésie - Réanimation ..........................................................................p 12Glucose 5 % – Anesthésie - Réanimation .............................................................................p 12Gyno-Pevaryl – Gynécologie ..................................................................................................p 40

HHaldol – Soins palliatifs ...................................................................................................p 82-84Hémi-Daonil – Métabolisme - Diabète - Nutrition ...............................................................p 56Hémigoxine – Cardiologie ......................................................................................................p 22Humalog – Métabolisme - Diabète - Nutrition .....................................................................p 56Humalog KwikPen – Métabolisme - Diabète - Nutrition ......................................................p 56Hydrocortisone Roussel – Endocrinologie ...........................................................................p 34

IIbufetum – Dermatologie .......................................................................................................p 30Immugrip – Infectiologie ........................................................................................................p 54Imodium – Gastro-Entérologie ..............................................................................................p 38Imovane – Psychiatrie ............................................................................................................p 72Influvac – Infectiologie ...........................................................................................................p 54Insulatard – Métabolisme - Diabète - Nutrition ...................................................................p 56Insuline Lantus – Métabolisme - Diabète - Nutrition ..........................................................p 56Ixprim – Antalgiques - Antipyrétiques ..................................................................................p 16

KKardégic – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques .............................................p 42Kayexalate – Métabolisme - Diabète - Nutrition ..................................................................p 58Keppra – Neurologie ..............................................................................................................p 60Ketoderm – Dermatologie .....................................................................................................p 30Klipal codéiné – Antalgiques - Antipyrétiques .....................................................................p 14

LLamictal – Neurologie ............................................................................................................p 60Lanzor – Gastro-Entérologie .................................................................................................p 36Lasilix – Cardiologie ...............................................................................................................p 26Levothyrox – Endocrinologie .................................................................................................p 34

9190

Lindilane – Antalgiques - Antipyrétiques ..............................................................................p 14Locapred – Dermatologie ......................................................................................................p 32Loceryl – Dermatologie .........................................................................................................p 28Lodoz – Cardiologie ................................................................................................................p 24Lopressor – Cardiologie ........................................................................................................p 24Lovenox – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ..............................................p 44Lyrica – Antalgiques - Antipyrétiques ...................................................................................p 18

MMatrifen – Antalgiques - Antipyrétiques ...............................................................................p 18Micropakine LP – Neurologie ................................................................................................p 60Midazolam Génériques – Soins palliatifs ......................................................................p 80-82Miflonil – Pneumologie ..........................................................................................................p 70Modopar – Neurologie ...........................................................................................................p 62Monoalgic – Antalgiques - Antipyrétiques ............................................................................p 16Monocrixo – Antalgiques - Antipyrétiques ............................................................................p 16Monotramal – Antalgiques - Antipyrétiques .........................................................................p 16Mopral – Gastro-Entérologie .................................................................................................p 36Morphine – Antalgiques - Antipyrétiques .............................................................................p 18Morphine – Soins palliatifs ....................................................................................................p 80Moscontin – Antalgiques - Antipyrétiques ............................................................................p 16Movicol – Gastro-Entérologie ................................................................................................p 36Multicrom – Ophtalmologie ...................................................................................................p 64

NNaloxone – Soins palliatifs ....................................................................................................p 82Naprosyne – Anti-inflammatoires .........................................................................................p 20Narcan – Soins palliatifs ........................................................................................................p 82Natispray – Cardiologie .........................................................................................................p 24Nébilox/Temerit – Cardiologie ..............................................................................................p 24Neomercazole – Endocrinologie ...........................................................................................p 34Nisis Tareg – Cardiologie .......................................................................................................p 22Nitriderm – Cardiologie .........................................................................................................p 26Normacol – Gastro - Entérologie ..........................................................................................p 38Norset – Psychiatrie ...............................................................................................................p 70Nureflex – Anti-inflammatoires ............................................................................................p 20

OOflocet – Infectiologie ............................................................................................................p 50Oflocet Solution Auriculaire – Oto-Rhino-Laryngologie .....................................................p 66Ogast – Gastro-Entérologie ....................................................................................................p 36Omeprazol – Gastro-Entérologie ...........................................................................................p 36Opocalcium – Rhumatologie ..................................................................................................p 76Opticron – Ophtalmologie ......................................................................................................p 64Oramorph – Antalgiques - Antipyrétiques ............................................................................p 16Oramorph – Soins palliatifs ............................................................................................. p 80-84Oroken 200 – Infectiologie .....................................................................................................p 48Oxycontin – Antalgiques - Antipyrétiques .............................................................................p 18Oxynormoro – Antalgiques - Antipyrétiques ........................................................................p 18

PPaderyl – Soins palliatifs .......................................................................................................p 84Paralyoc – Antalgiques - Antipyrétiques ...............................................................................p 14Paroex – Stomatologie ...........................................................................................................p 76Perfalgan – Antalgiques - Antipyrétiques .............................................................................p 14Pevaryl – Dermatologie .........................................................................................................p 28Plavix – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ..................................................p 42Pneumo 23 – Infectiologie .....................................................................................................p 54Polygynax – Gynécologie .......................................................................................................p 40Previscan – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ............................................p 46Primperan – Gastro-Entérologie ...........................................................................................p 38Primperan – Soins palliatifs ..................................................................................................p 84Pulmicort Turbuhaler – Pneumologie ..................................................................................p 70Pyostacine – Infectiologie ......................................................................................................p 52

RReminyl – Neurologie ............................................................................................................p 64Repevax – Infectiologie ..........................................................................................................p 54Risperdal – Psychiatrie ..........................................................................................................p 72Rocephine – Infectiologie .......................................................................................................p 48Rovamycine – Infectiologie ....................................................................................................p 52

SScopoderm TTS – Soins palliatifs ..........................................................................................p 82Scopolamine – Soins palliatifs ..............................................................................................p 82Selexid 200 mg – infectiologie ...............................................................................................p 52Seloken – Cardiologie ............................................................................................................p 24Seresta – Psychiatrie .............................................................................................................p 70Seresta – Soins palliatifs .......................................................................................................p 80Sevredol – Antalgiques - Antipyrétiques ...............................................................................p 16Sinemet – Neurologie ............................................................................................................p 62Sirop de Potassium Richard – Métabolisme - Diabète - Nutrition .....................................p 56Skenan LP – Antalgiques - Antipyrétiques ............................................................................p 16Smecta – Gastro-Entérologie .................................................................................................p 38Solupred – Anti-inflammatoires ............................................................................................p 20Spasfon – Gastro-Entérologie ................................................................................................p 40Speciafoldine – Métabolisme - Diabète - Nutrition .............................................................p 58Spifen – Antalgiques - Antipyrétiques ...................................................................................p 20Spiriva – Pneumologie ...........................................................................................................p 68Stagid – Métabolisme - Diabète - Nutrition ..........................................................................p 54Stilnox – Psychiatrie ..............................................................................................................p 72Stromectol – Infectiologie ......................................................................................................p 48

TTegretol – Neurologie ............................................................................................................p 60Teralithe – Psychiatrie ...........................................................................................................p 74Tiapridal – Psychiatrie ...........................................................................................................p 74Tobradex – Ophtalmologie .....................................................................................................p 66Tobramycine – Ophtalmologie ...............................................................................................p 66Tobrex – Ophtalmologie .........................................................................................................p 66Topalgic – Antalgiques - Antipyrétiques ...............................................................................p 16

9392

Topiscab – Dermatologie .......................................................................................................p 30Transipeg – Gastro-Entérologie ............................................................................................p 36Triatec – Cardiologie ..............................................................................................................p 28Triflucan – Gastro-Entérologie ..............................................................................................p 34Trinipatch – Cardiologie .........................................................................................................p 26

UUmuline NPH – Métabolisme - Diabète - Nutrition ..............................................................p 56Un Alfa – Métabolisme - Diabète - Nutrition ........................................................................p 58Uvedose – Métabolisme - Diabète - Nutrition ......................................................................p 58

VValproate de Sodium – Neurologie .......................................................................................p 60Vasten – Métabolisme - Diabète - Nutrition .........................................................................p 58Vaxigrip – Infectiologie ...........................................................................................................p 54Ventoline – Pneumologie .......................................................................................................p 68Virlix – Allergologie ................................................................................................................p 12Vit. B12 Delagrange – Métabolisme - Diabète - Nutrition ...................................................p 58Vit. B12 Gerda – Métabolisme - Diabète - Nutrition ............................................................p 58Vitabact – Ophtalmologie .......................................................................................................p 66Vitamine K1 Roche – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ............................p 42

WWytens – Cardiologie .............................................................................................................p 24

XXanax – Psychiatrie ................................................................................................................p 72Xarelto – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ................................................p 46Xatral LP 10 mg – Urologie - Néphrologie ............................................................................p 78Xylocaïne – Anesthésie - Réanimation ..................................................................................p 12Xylocaïne 2 % – Urologie - Néphrologie ................................................................................p 78

ZZamudol – Antalgiques - Antipyrétiques ...............................................................................p 16Zaldiar – Antalgiques - Antipyrétiques ..................................................................................p 16Zelitrex – Infectiologie ...........................................................................................................p 48Zoloft – Psychiatrie ................................................................................................................p 70Zoltum – Gastro-Entérologie .................................................................................................p 36Zophren – Soins palliatifs ......................................................................................................p 84Zovirax – Dermatologie ..........................................................................................................p 32Zovirax 3% – Ophtalmologie ..................................................................................................p 66Zyloric – Rhumatologie ..........................................................................................................p 76Zyrtec – Allergologie ..............................................................................................................p 12Zyrtecset – Allergologie .........................................................................................................p 12Zyma D – Métabolisme - Diabète - Nutrition ........................................................................p 58

9594

AAciclovir – Dermatologie .......................................................................................................p 32Aciclovir – Ophtalmologie ......................................................................................................p 66Acide Acetylsalicylique – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques .....................p 42Acide Alendronique – Rhumatologie ....................................................................................p 76Acide Clavulanique – Infectiologie ........................................................................................p 50Acide Folique – Métabolisme - Diabète - Nutrition ..............................................................p 58Acide Fusidique – Dermatologie ...........................................................................................p 28Acide Valproïque – Neurologie ..............................................................................................p 60Alfacalcidol – Métabolisme - Diabète - Nutrition ................................................................p 58Alfuzosine – Urologie - Néphrologie .....................................................................................p 78Alginate de Sodium – Gastro-Entérologie ............................................................................p 40Allopurinol – Rhumatologie ..................................................................................................p 76Alprazolam – Psychiatrie .......................................................................................................p 72Amiodarone – Cardiologie .....................................................................................................p 22Amlodipine – Cardiologie .......................................................................................................p 26Amorolfine – Dermatologie ...................................................................................................p 28Amoxicilline – Infectiologie ...................................................................................................p 50Amphotéricine B – Gastro-Entérologie .................................................................................p 34Apixaban – Hémotase - Hématologie - Anti-Thrombiques ..................................................p 46

BBeclometasone – Pneumologie ............................................................................................p 70Betamethasone (action forte) – Dermatologie ....................................................................p 32Bicarbonate de Sodium – Gastro-Entérologie ......................................................................p 40Bisoprolol – Cardiologie ........................................................................................................p 24Borax acide Borique – Ophtalmologie ..................................................................................p 66Budesonide – Pneumologie ...................................................................................................p 70

CCarbamazepine – Neurologie ................................................................................................p 60Carbimazole – Endocrinologie ..............................................................................................p 34Carbonate de Calcium – Métabolisme - Diabète - Nutrition ...............................................p 56Cefimixe – Infectiologie ..........................................................................................................p 48Cefotaxime – Infectiologie .....................................................................................................p 48Ceftriaxone – Infectiologie .....................................................................................................p 48Cetirizine – Allergologie ........................................................................................................p 12Chlohexidine – Stomatologie .................................................................................................p 76Chlorhexidine Gluconate – Dermatologie ............................................................................p 30Chlorhydrate de Morphine – Antalgiques - Antipyrétiques .................................................p 18Chlorure de Potassium – Métabolisme - Diabète - Nutrition .............................................p 56Chlorure de Potassium Hypertonique 10% – Anesthésie - Réanimation ..........................p 14Chlorure de Sodium 0,9% – Anesthésie - Réanimation ......................................................p 14Chlorure de Sodium Hypertonique 10% – Anesthésie - Réanimation ...............................p 14

Cholecalciferol – Métabolisme - Diabète - Nutrition .....................................................p 56-58Clobetasol (action très forte) – Dermatologie .....................................................................p 32Clopidrogel – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques .........................................p 42Codéine (Phosphate hemihydrate) – Soins palliatifs ..........................................................p 84Colchicine – Rhumatologie ....................................................................................................p 76Cromoglycate de Sodium – Ophtalmologie ..........................................................................p 64Cyanocobalamine – Métabolisme - Diabète - Nutrition ......................................................p 58

DD3 phosphate tricalcique – Métabolisme - Diabète - Nutrition ..........................................p 56Dalteparine – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ........................................p 44Desloratadine – Allergologie .................................................................................................p 12Desodium – Psychiatrie .........................................................................................................p 74Desonide (activité modérée) – Dermatologie ......................................................................p 32Dexamethasone – Ophtalmologie .........................................................................................p 66Digoxine – Cardiologie ...........................................................................................................p 22Dihydrogénophosphate de Sodium hydraté – Gastro-Entérologie .....................................p 38Diosmectite – Gastro-Entérologie .........................................................................................p 38Divalproate – Psychiatrie .......................................................................................................p 74Donepezil – Neurologie .........................................................................................................p 62

EEconazole – Dermatologie .....................................................................................................p 28Econazole – Gynécologie .......................................................................................................p 40Enoxoparine Sodique – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ........................p 44Ethanol 70% – Dermatologie .................................................................................................p 30

FFenoterol – Pneumologie ......................................................................................................p 68Fentanyl transcutané – Antalgiques - Antipyrétiques .........................................................p 18Finasteride – Urologie - Néphrologie ...................................................................................p 78Fluconazole – Gastro-Entérologie .........................................................................................p 34Fluindione – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombiques .............................................p 46Formoterol – Pneumologie ...................................................................................................p 68Furamate Ferreux – Métabolisme - Diabète - Nutrition .....................................................p 56Furosemide – Cardiologie ......................................................................................................p 26

GGalantamine – Neurologie .....................................................................................................p 64Glibenclamide – Métabolisme - Diabète - Nutrition ............................................................p 56Glucose 2,5% – Anesthésie - Réanimation ...........................................................................p 12Glucose 5% – Anesthésie - Réanimation ..............................................................................p 12Glycérol – Dermatologie ........................................................................................................p 30

HHaloperidol – Soins palliatifs ..........................................................................................p 82-84Héparine Calcique – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques .............................p 42Hydrochloro-Thiazide – Cardiologie .....................................................................................p 26Hydrocortisone – Endocrinologie ..........................................................................................p 34Hydrogénophosphate Lavement – Gastro-Entérologie .......................................................p 38Hypochlorite de Sodium – Dermatologie .............................................................................p 32

INDEX PAR DÉNOMINATIONCOMMUNE INTERNATIONALE

9796

IIbuprofène – Anti-inflammatoires ........................................................................................p 20Ibuprofène gel – Dermatologie .............................................................................................p 30Insuline Glargine – Métabolisme - Diabète - Nutrition .......................................................p 56Insuline Isophane – Métabolisme - Diabète - Nutrition ......................................................p 56Insuline Lispro – Métabolisme - Diabète - Nutrition ...........................................................p 56Ipatropium – Pneumologie ....................................................................................................p 68Ivermectine – Infectiologie ....................................................................................................p 48

KKetoconazole – Dermatologie ...............................................................................................p 30

LLactulose – Gastro-Entérologie .............................................................................................p 36Lamotrigine – Neurologie .....................................................................................................p 60Lansoprazole – Gastro-Entérologie ......................................................................................p 36Lévétiracépam – Neurologie .................................................................................................p 60Levodopa + Benserazide – Neurologie .................................................................................p 62Levodopa + Carbidopa – Neurologie .....................................................................................p 62Levothyroxine Sodique – Endocrinologie .............................................................................p 34Lidocaïne –Anesthésie - Réanimation ..................................................................................p 12Lidocaïne – Urologie - Néphrologie ......................................................................................p 12Lidocaïne Prolicaïne – Anesthésie-Réanimation .................................................................p 78Lithium – Psychiatrie .............................................................................................................p 74Lopéramide – Gastro-Entérologie .........................................................................................p 38Losartan – Cardiologie ...........................................................................................................p 22

MMacrogol – Gastro-Entérologie .............................................................................................p 36Memantine – Neurologie .......................................................................................................p 64Metformine – Métabolisme - Diabète - Nutrition .................................................................p 54Metoclopramide – Gastro-Entérologie .................................................................................p 38Metoclopramide – Soins palliatifs ........................................................................................p 84Metoprolol – Cardiologie .......................................................................................................p 24Métronidazole – Infectiologie ................................................................................................p 52Midazolam – Soins palliatifs ............................................................................................ p 80-82Mirtazapine – Psychiatrie ......................................................................................................p 70Morphine (Chlorhydrate de) – Soins palliatifs .....................................................................p 80Morphine (Sulfate de) – Soins palliatifs .........................................................................p 80-84

NNadroparine calcique – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ........................p 44Naloxone – Soins palliatifs ....................................................................................................p 82Naproxène – Anti-inflammatoires .........................................................................................p 20Nébivolol – Cardiologie ..........................................................................................................p 24Néomycine – Gynécologie ......................................................................................................p 40Nitrofurantoïne – Infectiologie ..............................................................................................p 50Nystatine – Gynécologie ........................................................................................................p 40

OOfloxacine – Infectiologie .......................................................................................................p 50Ofloxacine – Oto-Rhino-Laryngologie ...................................................................................p 66

Omeprazole – Gastro-Entérologie .........................................................................................p 36Omeprazole inj. – Gastro-Entérologie ..................................................................................p 36Ondansetron – Soins palliatifs ..............................................................................................p 84Oxazepam – Psychiatrie .........................................................................................................p 70Oxazepam – Soins palliatifs ...................................................................................................p 80Oxycodone – Antalgiques - Antipyrétiques ...........................................................................p 18

PParacétamol – Antalgiques - Antipyrétiques ........................................................................p 14Paracétamol Codéïne – Antalgiques - Antipyrétiques .........................................................p 14Paraffine liquide – Dermatologie ..........................................................................................p 30Perindopril – Cardiologie ......................................................................................................p 28Permethrine – Dermatologie ................................................................................................p 30Phloroglucinol – Gastro-Entérologie ....................................................................................p 40Phytomenadione – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques ................................p 42Picloxydine – Ophtalmologie .................................................................................................p 66Pivmecillinam – Infectiologie ................................................................................................p 52Polymyxine – Gynécologie .....................................................................................................p 40Polystyrene Sulfonate de Sodium – Métabolisme - Diabète - Nutrition ............................p 58Polyvitamines – Anesthésie - Réanimation ..........................................................................p 12Povidone iodée – Dermatologie ............................................................................................p 32Povidone iodée et ethanol – Dermatologie ..........................................................................p 30Pravastatine – Métabolisme - Diabète - Nutrition ...............................................................p 58Prednisolone – Anti-Inflammatoires ....................................................................................p 20Prednisone – Anti-inflammatoires ........................................................................................p 20Pregabaline – Antalgiques - Antipyrétiques .........................................................................p 18Prilocaïne – Anesthésie - Réanimation ................................................................................p 12Pristinamycine – Infectiologie ...............................................................................................p 52

RRamipril – Cardiologie ...........................................................................................................p 28Risperidone – Psychiatrie ......................................................................................................p 72Rivaroxaban – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques .......................................p 46Rivastigmine – Neurologie ....................................................................................................p 64

SSalbutamol – Pneumologie ...................................................................................................p 68Scopolamine Butylbromure – Soins Palliatifs .....................................................................p 82Sertraline – Psychiatrie .........................................................................................................p 70Spiramycine – Infectiologie ...................................................................................................p 52Spironolactone – Cardiologie ................................................................................................p 26Sulfamethoxazole – Infectiologie ..........................................................................................p 52Sulfate de Morphine – Antalgiques - Antipyrétiques ...........................................................p 16

TTartrate Acide de Potassium – Gastro-Entérologie .............................................................p 38Terbutaline – Pneumologie ...................................................................................................p 68Tiapride – Psychiatrie ............................................................................................................p 74Tiotropium – Pneumologie ....................................................................................................p 68Tobramycine – Ophtalmologie ...............................................................................................p 66Tramadol – Antalgiques - Antipyrétiques .............................................................................p 16Tramadol paracétamol – Antalgiques - Antipyrétiques .......................................................p 16Triméthoprime – Infectiologie ...............................................................................................p 52

9998

Trinitine (action rapide) – Cardiologie ..................................................................................p 24Trinitine Patch (action prolongée) – Cardiologie .................................................................p 26

VVaccin diphtérie, tétanique, coquelucheux acellulaire et polyomyélitique – Infectiologie .........................................................................................p 54Vaccin grippal inactivé à virion fragmenté – Infection .......................................................p 54Vaccin pneumococcique polyosidique – Infectiologie ..........................................................p 54Valaciclovir – Infectiologie .....................................................................................................p 48Valsartan – Cardiologie ..........................................................................................................p 22Vaseline – Dermatologie ........................................................................................................p 30

WWarfarine Sodique – Hémostase - Hématologie - Anti-Thrombotiques .............................p 46

ZZolpidem – Psychiatrie ..........................................................................................................p 72Zopiclone – Psychiatrie ..........................................................................................................p 72

• Ouvrages consultésApfelbaum M., Romon M., Dubus M. Diététique et nutrition. 7e édition. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2009. (Abrégés de médecine).

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• Revues consultées Annales de dermatologie et vénéréologie

Annales médico-psychologiques

European Journal of Clinical Pharmacology (Mise à jour liste de M-L Laroche)

Gérontologie et société

Journal of the American Geriatrics Society (Mise à jour liste de Beers)

Preuves et Pratiques

Psychologie et neuropsychiatrie du vieillissement

Repères en gériatrie

Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer et autres démences

Revue de gériatrie

Revue du praticien

Revue du praticien médecine générale

Revue francophone de gériatrie et de gérontologie

Revue médicale Suisse

Revue Prescrire

Soins gérontologiques

• Sites internet consultés

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Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques - ALFEDIAM www.alfediam.org

Centre belge d’information pharmaco-thérapeutique - CBIP - http://www.cbip.be/

Cochrane : www.cochrane.fr

Collège national des enseignants de pharmacologie médicale www.pharmacomedicale.org/

European Medicines Agency - EMEA - www.emea.europa.eu

Formulaire de soins aux Personnes Agées . Dernière mise à jour le 10 juin 2016. www.farmaka.be

Haut Conseil de la santé publique www.hcsp.fr

Formulaire MRS 2010 - www.farmaka.be

Haute Autorité de la Santé - HAS - www.has-sante.fr

Institut de veille sanitaire - INVS - www.invs.sante.fr

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Société Nationale Française de Gastroentérologie - SNFGE - www.snfge.org

Société Française de Rhumatologie - SFR - www.rhumatologie.asso.fr

Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations - SFFPC - www.sffpc.org

>> Sites sur les médicaments : banque de données, dictionnaire

Banque Claude Bernard - RESIP - www.resip.fr

Base de données publique des médicaments www.medicaments.gouv.fr

Banque de données Theriaque - www.theriaque.org

Pharmacorama : connaissance des médicaments - www.pharmacorama.com

Pharmacie interjurassienne - Suisse - www.pij-medic.info

Vidal : dictionnaire des médicaments - www.vidal.fr

>> Sites sur la formation – E-learning

Néphrologie – E-learning : site expérimental consacré au e-learning en néphrologie et à ses intersections avec le web médical - www.nephrohus.org

Union Nationale des Associations de Formation médicale et d’évaluation continue www.unaformec.org

>> Sites d’information : Bibliothèque médicale – Bulletin d’information – Centres hospitaliers - Facultés

Bibiothèque médicale - http://gigamed.blogspot.com/

Bulletin d’Informations de Pharmacologie (CHU Toulouse) - www.bip31.fr

Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier – La pharmacovigilancewww.crpv-lr.fr

Doc’CISMeF : outil de recherche par mot-clef en français. http://doccismef.chu-rouen.fr/servlets/Simple

Faculté de médecine Pitié-Salpétrière - www.chups.jussieu.fr

Groupe médecine et hygiène – Suisse - http://www.medhyg.ch/

Répertoire commenté des médicaments 2016 - Centre belge d’information pharmacothérapeutique. www.cbip.be

UNIVADIS : Actualités médicales et services pour les professionnels de santé.www.univadis.fr

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