Livre parodontologie-li onblanc lionblanc.pdf

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les cours de 2 eme a 5 eme annees

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  • 1. Rpublique Algrienne Dmocratique et PopulaireMinistre de lenseignement suprieur et de la recherche scientifiqueUniversit Algrienne Des Sciences Mdicales UNIVIRTADpartement de la chirurgie dentaire ALGDENT Service de ParodontologieLivre De ParodontologieTous Les Cours De ParodontologieUniversit Virtuelle AlgrienneWWW.UNIVIRTA.COMLa Communaut Algrienne Des Chirurgiens DentistesWWW.ALGDENT.COM

2. SommaireLes Cours De Parodontologie 2EME Annee Pages1 - Terminologie parodontale: les generalites en parodontologie. 52- La gencive 83 - L'attache epitheliale. 164 - Le desmodonte 205- Le cement 296- Le milieu buccal.. 34Travaux Diriges Pages1 - La gencive (TD).. 412 - L'attache epitheliale (TD).. 463 - Le desmodonte (TD).. 495 - Le cement (TD).. 544 - Le collagene (TD).... 576 - L'os alveolaire (TD).... 59Les Cours De Parodontologie 3 EME Annee Pages1 - Les gingivopathies, lesions elementaires. Formes cliniques... 642 - Inflammation, etiopathogenie de la maladie parodontale.. 763 - Classification des maladies parodontales. 884- Etiologie des parodontopathies: facteurs locaux et generaux........ 965 - Les parodontolyses100Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 2 3. 6 - La poche parodontale.. 1087 - Detartrage et surfaage radiculaire... 114Les Cours De Parodontologie 4EME Annee Pages1 - Interrelations prothese parodontie 1182 - Les parafonctions... 1243 - La rehabilitation occlusale... 1314 - Le traumatisme occlusal... 1415 - Pathologies parodontales de l'enfant 1486 - Le curetage parodontal.. 1577 - La chirurgie parodontale 1608 - Le dysfonctionnement de l'appareil manducateur.. 1659- Gingivectomie-gingivoplastie 17610 - Interrelations endodontie-parodontie.. 18011 - La chirurgie muco-gingivale.. 18612- Interrelations orthodontie-parodontie...19213 - Chirurgie muco-gingivale, lambeaux-greffes. 19914 - Mobilite dentaire et contention en parodontie.. 20915 - Cicatrisation parodontale 22016 - Maintenance en parodontie. 227Les Cours De Parodontologie 5 EME Annee Pages1 - Les therapeutiques non chirurgicales en parodontie... 2322 - Les defauts osseux parodontaux. 2543 - Les furcations. 262Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 3 4. 1 - Terminologie parodontale: les generalites en parodontologie2- La gencive3 - L'attache epitheliale4 - Le desmodonte5- Le cement6- Le milieu buccal1 - La gencive (TD)2 - L'attache epitheliale (TD)3 - Le desmodonte (TD)5 - Le cement (TD)4 - Le collagene (TD)6 - L'os alveolaire (TD)Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 4 5. 1 - Terminologie parodontale: les gnralits en parodontologiePlan du document:I. Gnralits et definitions1. Dfinitions1. L'appareil manducateur2. Odonte3. Parodontologie4. Parodontie5. ParodonteII. lments du parodonte1. Gensive2. Os alvolaire3. Cment4. DesmodonteIII. Autres dfinitions1. L'occlusion2. Bruxisme3. Gingivopathies4. ParodontolysesIV. ConclusionI Gnralits et definitionsL'organe dentaire est constitu de : L'odonte ou dent Parodonte : tissus de soutien de la dent.Ces deux lments sont considrs comme une unit fonctionnelle faisant partie de l'appareilmanducateur(=appareil masticateur). DfinitionsI.A.a. L'appareil manducateurL'appareil manducateur comprend : odonte. les 2 maxillaires. les muscles masticateurs. le systeme neuro-musculaire. les articulations temporo-mandibulaires.I.A.b. OdonteLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 5 6. Constitu par les tissus de la dent : mail, dentine et par la pulpe.I.A.c. Parodontologietude et science du parodonteLa parodontologie est l'une des spcialits mdicales de la chirurgie-dentaire oumdecine-dentaire, ct de la pathologie bucco-dentaire, la prothsedentaire, l'odontologie conservatrice (O.C.), et l'orthopdie dento-maxillo-facialeou orthodontie.I.A.d. Parodontietude et traitement des lments du parodonteI.A.e. ParodonteConstitu de 4 lments : gencive os alveolaire desmodonte cmentLes maladies qui affectent un ou plusieurs de ces lments parodontaux sontappels : parodontopathies .II lments du parodonteII.A. GensiveC'est la maquette superficielle buccale, qui recouvre les procs alvollaires et entoure lecollet des dents, elle prsente 3 parties :a : La gencive libreb : La gencive attachec : la gencive papillaireII.B. Os alvolaireDu maxillaire ou de la mandibuleII.C. CmentIl est form par le tissu calcifi qui constitue l'enveloppe extrieure de la racineanatomique.II.D. Desmodonteou ligament alvolo-dentaire ou priodonte, c'est la partie conjonctive qui entoure laracine et la rattache l'os.III Autres dfinitionsLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 6 7. III.A. L'occlusionOn appelle occlusion tout tat statique mandibulaire obtenu par des rapports decontact entre les surfaces occlusales des arcades dentaires quelque soit la position de lamandibule.III.B. BruxismeSe traduit par des serrages des dents et des grincements diurnes ou nocturnes, qui seproduisent en dehors de la mastication.III.C. GingivopathiesCe sont toutes les affections de la gencive, qu'elles soient d'origine inflammatoire,hypoplasique, tumorale ou dgnrative.III.D. ParodontolysesCe sont toutes les manifestations, qui se traduisent cliniquement et histologiquementpar une perte de substance.IV ConclusionL'tude de la Parodontologie au cours de la graduation des tudes universitaires en chirurgie-dentairecomprendra : L'anatomie avec le milieu buccal et les moyens de dfense, L'tiologie et la pathologie qui comprendra la description des atteintes du parodonte, etleurs traitements par la prvention et la chirurgie parodontale.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 7 8. 2- La gencivePlan du document:I. IntroductionII. DfinitionIII. Embryologie1. Condensation de l'ectomsenchyme2. Formation de la lame primitive3. Formation de la lame dentaire et la lame vestibulaire4. Formation du bourgeon dentaire5. Formation de la cupule dentaire6. Formation de la cloche dentaire7. Gencive attache IV. Anatomie1. Gencive marginale2. Gensive attache3. Papille interdentaire V. Histologie1. pithlium1. pithlium buccal ou pithlium oral gingival1. Couche basale ou stratum germinativum2. Couche pineuse ou stratum spinosum3. Couche granuleuse ou stratum granulosum4. Couche superficielle corne ou stratum corneum 2. pithlium sulculaire ou pithlium oral sulculaire3. pithlium jonctionnel ou de jonction 2. La lame basale3. Tissu conjonctif ou chorion1. Substance fondamentale2. Matrice extra cellulaire3. Cellules4. Fibres et leur orientation1. Les fibres collagnes1. Dento-gingival ou Cmento-gingival2. Dento-priost ou Cmento-priost3. Alvolo-gingival4. Groupe transseptale5. Fibres circulaires 2. Les fibres rticulines3. Les fibres lastiques4. Les fibres oxytalanes VI. Vascularisation1. Les artrioles supra-priostes2. les artrioles interdentaires3. Les artrioles du desmodonte VII. InnervationVIII. Physiologie1. Rle de l'pithlium2. Rle du chorion1. La fixation2. La dfense3. Nutrition et rle d'monctoire IX. Aspect clinique d'une gencive saineX. ConclusionLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 8 9. I IntroductionSchroeder en 1981 a class la muqueuse buccale en trois classes ou types : Type I, muqueuse bordante : palais mou, face ventrale de la langue, plancherbuccal, muqueuse alvolaire, vestibule, lvres, joues. Type II, muqueuse masticatoire : palais dur et gencive. Type III, muqueuse spcialise : surface dorsale de la langue.Le parodonte correspond l 'ensemble des tissus de soutien de la dent. Il se compose de : La gencive, L'os alvolaire, Le desmodonte, Le cment.Du point de vue anatomo-fonctionnel, le parodonte peut tre scind en deux partiesdistinctes : Le parodonte profond compos de : le cment, l'os alvolaire et le desmodonte, Le parodonte superficiel reprsent par : la gencive.II DfinitionLa gencive est cette partie de la muqueuse masticatoire qui recouvre les procsalvolaires et entoure les dents dans leur partie cervicale.La gencive acquiert sa forme et sa texture finale lors de l'ruption des dents.III EmbryologieLe processus aboutissant la formation de la gencive se produit comme suit :III.A. Condensation de l'ectomsenchymeCondensation de l'ectomsenchyme immdiatement au dessous de l'pithlium desurface, au niveau des futures arcades dentaires.III.B. Formation de la lame primitivel'pithlium buccal adjacent l'ectomsenchyme commence prolifrer ets'enfoncer dans la condensation cellulaire sous jacente.Cette prolifration pithliale est appele lame primitive,III.C. Formation de la lame dentaire et la lamevestibulaireTandis qu'elle continue de prolifrer dans l'ectomsenchyme, la lame primitivecommence envoyer une extension vestibulaire dans le msenchyme adjacent. La premire extension est maintenant appele lame dentaire, et l'extension vestibulaire : lame vestibulaire.III.D. Formation du bourgeon dentaire l'extrmit de la lame dentaire, la lame vestibulaire augmente de volume,III.E. Formation de la cupule dentaireLa partie ectodermique du bourgeon dentaire tend entourer la masse encroissance des cellules ectomsenchymateuses de faon produire une cupule,Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 9 10. III.F. Formation de la cloche dentairela croissance continue des cellules ectodermiques autour de la masse croissantedes cellules ectomsenchymateuses aboutit l'organe de l'mail en forme decloche,En mme temps, les cellules centrales de la lame vestibulaire se lysent sparantles versants gingivaux et labiaux dans les secteurs antrieurs, et les versantsgingivaux et jugaux dans les secteurs postrieurs.C'est au cours de ce stade que se forme la gencive et que se creuse le vestibule.Ainsi se forme le vestibule buccal qui spare les joues et les lvres de lagencive.III.G. Gencive attacheLorsque l'os alvolaire parvient au voisinage du versant interne, une liaison fermes'tablit entre le conjonctif sous pithlial et le tissu osseux, dterminant ainsi lazone qui formera plus tard la gencive attache. Au cours du dveloppement et de la croissance de l'os alvolaire, cette gencivesera entrane par l'os sous jacent entranant un profondissement du vestibuletandis que la muqueuse buccale subira un glissement sur la surface osseuse.IV AnatomieLa gencive est classiquement subdivise en diffrentes zones topographiques : Gencive libre, Gencive attache, Gencive interdentaire.Sur sa face externe, la gencive s'tend du sommet de la gencive marginale et du sommetde la papille interdentaire jusqu' la ligne muco-gingivale.IV.A. Gencive marginaleLa gencive marginale est la partie la plus couronaire de la gencive. Elle n'adhrepas la dent et forme la paroi tissulaire molle du sillon gingival ou sulcus.La gencive marginale saine a un profil en lame de couteau, une consistanceferme et une texture lisse.Elle s'tend vers l'apex jusqu'au sillon gingival, dpression peu profonde de lasurface gingivale correspondant la partie la plus couronaire de l'attachementgingival la dent.IV.B. Gensive attacheElle se situe apicalement par rapport la gencive marginale et au sillon gingivallibre, elle est fermement solidarise la dent et l'os alvolaire sous jacent.La gencive attache est de forme effile, de texture granite et de consistanceferme.La hauteur de cette gencive est variable d'une rgion de la bouche l'autre etpeut aller de moins de 1 9mm.IV.C. Papille interdentaireC'est la partie de la gencive situe dans l'espace interproximal cr par les dentsadjacentes en contact.Elle est dlimite par 2 papilles : vestibulaire et linguale (ou palatine), ces deuxpapilles sont accoles au niveau des dents antrieures et spares au niveau des dents postrieures par une dpression sous formeLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 10 11. de cuvette appele col de la papille.V HistologieHistologiquement, la gencive est compose d'un pithlium, d'un conjonctif ou chorion etd'une membrane basale sparant l'pithlium du conjonctifV.A. pithliumIl est du type pavimenteux, stratifi. Les cellules qui le composent sont : Les kratinocytes c'est les plus importantes, elles jouent un rle dans lasynthse de la kratine Les cellules claires ou non pithliales Les mlanocytes Et les cellules de langerhans.Les cellules sont relies entre-elles par des desmosomes et des tonofilaments.Cet pithlium peut tre diffrenci en 3 types : L'pithlium buccal tapissant la cavit buccale L'pithlium sulculaire faisant face la dent sans y adhrer L'pithlium jonctionnel ralisant l'adhsion entre la gencive et la dentV.A.a. pithlium buccal ou pithlium oralgingivalCet pithlium est kratinise, il prsente des digitations pithlialesdans le chorion gingival.Il se compose de 4 couches savoir:1 Couche basale ou stratum germinativumDans cette couche, les cellules sont soit cylindriques, soit cubodes,et sont en contact avec la membrane basale par l'intermdiaire deshmidesmosomes et des tonofilaments.Ces cellules possdent la capacit de se diviser.Lorsque 2 cellules filles ont t formes par division cellulaire, lacellule adjacente ancienne est pousse dans la couche pineuse etcommence traverser l'pithlium.Au cours de leur migration vers la surface pithliale, les cellulesbasales s'aplatissent selon un grand axe parallle la surfacepithliale et subissent des modifications.2 Couche pineuse ou stratum spinosumConstitu de 10 20 couches de cellules relativement larges,polydriques, munies de prolongements cytoplasmiques, courtesressemblant des pines.3 Couche granuleuse ou stratumgranulosumDes corps de kratohyalines et des amas de granules contenant duglycogne commencent apparatre.Ces granules sont en relation avec la synthse de kratine.4 Couche superficielle corne ou stratumLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 11 12. corneumLa transition entre la couche granuleuse et la couche corne estnette.La diffrenciation des cellules pithliales est accompagne de trsimportantes modifications cytoplasmiques, caractrises par ladisparition du noyau et les organelles cytoplasmiques.V.A.b. pithlium sulculaire ou pithlium oralsulculaireIl constitue la paroi du sulcus gingival, il s'tend du rebord de la gencivemarginale o il est continu avec l'pithlium oral gingival sansdmarcation, jusqu' l'pithlium jonctionnel.L'pithlium sulculaire est mince, non kratinis, ses caractristiquesstructurales sont sensiblement similaires celles de l'pithliumbuccal,sauf que les desmosomes sont moins nombreux et lestonofilaments de densit moins importante.V.A.c. pithlium jonctionnel ou de jonctionC'est un pithlium non kratinis, sans crte pithliale.Il forme un collet autour de la rgion cervicale de la dent et contigu l'pithlium sulculaire. Dans sa portion coronaire, il est constitu de 15 20 couches decellules par contre, dans sa partie apicale, il est trs mince et ne comportequ'une deux couches de cellules.V.B. La lame basaleL'pithlium et le conjonctif sont spars par la membrane basale dcrite commeune condensation de substance fondamentale et de fibres rticulines, enrobs dansdes composs homognes.Elle est constitue par : Une zone externe tourne vers le tissu conjonctif, c'est la lamina densa, Une zone claire, prs de l'pithlium, c'est la lamina lucida.V.C. Tissu conjonctif ou chorionC'est un tissu conjonctif hautement spcialis et organis, il est fermementattach la rgion cervicale de la racine et aux structures osseuses des procsalvolaires sans interposition de sous muqueuse.Il est constitu d'une substance fondamentale de cellules, les fibroblastes secrtent des fibres de collagnes de fibres de vaisseaux et de nerfV.C.a. Substance fondamentaleC'est un gel polyssacharidique, hautement hydrat dans lequel sontincluses les fibres matricielles et les cellules.V.C.b. Matrice extra cellulaireLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 12 13. Elle est essentiellement constitue de protines fibrillaires incluse dans lasubstance fondamentale.V.C.c. CellulesLes diffrents types cellulaires sont : Les fibroblastes : c'est les plus importantes, elles sont impliquesdans la synthse de divers types de fibres conjonctives et contribue laproduction de la matrice du chorion, Les mastocytes, les macrophages, les leucocytes...V.C.d. Fibres et leur orientationIls sont produits par les fibroblastes, on distingue :1 Les fibres collagnesC'est la protine majeure de la matrice cellulaire, et c'est l'lmentessentiel de chorion gingival.Les fibres sont disposes en faisceaux ou groupes.En fonction de leur insertion, orientation et leur localisation, ondistingue divers groupes principaux de fibres gingivales :1 Dento-gingival ou Cmento-gingivalqui est le plus important, ses fibres d'insrent dans le cmentet font saillie la manire d'un ventail, dans le tissu gingivaldes surfaces vestibulaires, linguales et interproximales2 Dento-priost ou Cmento-priostS'insrent dans la mme partie cmentaire que les fibres dento-gingivales,mais cheminent en direction apicale, par-dessus lacrte osseuse vestibulaire et linguale, et se termine dans lagencive attache,3 Alvolo-gingivalS'insrent au niveau de la crte de l'os alvolaire et se terminedans la crte marginale.4 Groupe transseptaleCes fibres cheminent en ligne droite travers le septuminterdentaire et s'insrent dans le cment des dentsadjacentes.Ces fibres relient aussi le cment supra-alvolaire la crtede l'os alvolaire,5 Fibres circulairesElles cheminent de la gencive libre et encercle la dent lafaon d'un anneau.2 Les fibres rticulinesLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 13 14. 3 Les fibres lastiques4 Les fibres oxytalanesVI VascularisationLa vascularisation de la gencive provient des branches des artres alvolaires suprieureset infrieures suivantes :VI.A. Les artrioles supra-priostesSur les faces vestibulaires, linguales et palatines de l'os alvolaireVI.B. les artrioles interdentairesSitues l'intrieur de l'os interproximal et ressortant sur la crte des procsalvolaires interproximaux pour vasculariser la genciveVI.C. Les artrioles du desmodonteVII InnervationLa gencive est innerve par les branches maxillaires et mandibulaires du nerf trijumeau.Les troncs nerveux suivent gnralement le mme trajet que les vaisseaux sanguinsVIII PhysiologieLa gencive grce sa situation anatomique concourt au maintien de la santparodontale.En effet, elle reprsente le premier lment en face de l'agression provenant du milieubuccal. Ce rle est assur par l'ensemble de ses constituants.VIII.A. Rle de l'pithliumLa protection est assure par l'organisation particulire de l'pithlium quicontient: Des cellules en strates Des jonctions intercellulaires De la kratinisation Et de la rgnration.Cette organisation rend l'pithlium impermable et rsistant aux agressionsdu milieu buccal.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 14 15. VIII.B. Rle du chorionVIII.B.a. La fixationgrce au diffrents groupes de fibres.VIII.B.b. La dfenseIl est assur par les leucocytes et les lymphocytes existant ausein du conjonctif.VIII.B.c. Nutrition et rle d'monctoirele chorion assure la nutrition de tous les constituants de lagencive grce sa vascularisation terminale, cette dernireconfre la gencive le rle monctoire (limination des dchets).IX Aspect clinique d'une gencive saineUne gencive saine est de couleur rose corail, uniforme, avec un contour rgulier qui suitharmonieusement la forme des dents, ferme et de texture piquet en peau d'orange.X ConclusionLa gencive, avec les lments du parodonte, prsente une structure capable d'assurer lemaintien de l'intgrit de l'organe dentaire,cependant, son atteinte peut se propager vers le parodonte profond et provoquer parconsquent la maladie parodontale.Il est donc indispensable de maintenir cette gencive en un tat desant.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 15 16. 3 - L'attache pithlialePlan du document:I. IntroductionII. DfinitionIII. Formation de la jonction gingivo-dentaire1. Avant l'ruption1. La couche profonde2. La couche superficielle2. Au moment de l'ruptionIV. Histologie1. Membrane basale interne2. Hmidesmosoms3. Produit organiqueV. Position de l'attache pithlialeVI. Rles de l'attache pithlialeVII. ConclusionI IntroductionL'organe dentaire est constitu de l'odonte et du parodonteL'union entre ces deux lments est ralise par un systme d'attacheCe dernier est compos de deux attaches L'une conjonctive L'autre pithlialeII DfinitionC'est l'union entre les cellules pithliales d'une part, et la surface dentaire d'autre partLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 16 17. Cette union est constitue par les hmidesmosoms et la membrane basale interneinterpose entre les cellules pithliales et la surface dentaire calcifie.III Formation de la jonction gingivo-dentaireLa jonction gingivo-dentaire est la portion de gencive adhrente la dentIII.A. Avant l'ruptionLa surface de la couronne est revtue par un pithlium adamantin rduit.Celui-ci est compos d'une double assise de cellules pithliales:III.A.a. La couche profondeEn contact de l'mail, est faite d'amloblastes, qui aprs avoir scrtl'mail, difient une membrane basale sur laquelle ils s'implantentsolidement par des hmidesmosoms.III.A.b. La couche superficielleFaite de cellules pithliales aplaties.III.B. Au moment de l'ruptionQuand le sommet de la dent merge dans la cavit buccale, les cellulespithliales buccal migrent vers l'Apex dentaire au dessus de l'pithliumadamantin rduit Ainsi est forme l'attache pithliale primaire.Puis les amloblastes se transforment en cellules malpighinnes, en conservantleur attache la surface de l'mail.Les cellules de la couche superficielle de l'pithlium adamantin rduit setransforment aussi en cellules malpighinnes, mais elles conservent une activitmitotique et forment le sillon gingival dfinitif.IV HistologieLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 17 18. Histologiquement, l'attache pithliale est constitue par Une membrane basale interne Des hmidesmosoms Un produit organiqueIV.A. Membrane basale interneElle est constitue par Une lamina densa: en regard de la surface dentaire o les fibres organiques del'mail s'tendent jusqu' la lamina densa. Une lamina lucida: face aux cellules pithliales, laquelle sont rattachespar des hmidesmosoms.IV.B. HmidesmosomsCe sont des excroissances situes sur la face interne des cellules pithlialesappeles plaque d'attache.IV.C. Produit organiqueC'est un produit polymuccosaccharidique scrt par les cellules pithliales.V Position de l'attache pithlialeL'attache pithliale n'est pas statique, elle se situe diffrents niveaux au cours de la vie Lorsque la dent est en place sur l'arcade, l'attache pithliale est dans un premiertemps situe sur l'mail Vers 20ans, l'attache pithliale commence migrer en direction apicale et se placepartiellement sur le cment cervical, le sulcus est toujours sur l'mail. L'attache pithliale est au niveau du cment cervical, le fond du sulcus est situ auniveau de la jonction mail-cment L'attache pithliale et le fond du sulcus migrent sur le cment par suite de ladnudation radiculaireLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 18 19. VI Rles de l'attache pithlialeL'attache pithliale constitue une barrire protectrice du parodonte profond contre lesagressions.Ce rle est assur par le : systme d'adhsion, turn-over rapide des cellules pithliales, dynamisme de l'attache pithliale, potentiel de dfense assur par l'pithlium jonctionnel.VII ConclusionL'attache pithliale est une barrire protectrice du parodonte profond, toute altration decelle-ci constitue un point de dpart de la maladie parodontale.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 19 20. 4 - Le desmodontePlan du document:I. DfinitionII. Organognse du desmodonteIII. Anatomie1. Vascularisation2. InnervationIV. Histologie1. Substance fondamentale2. Cellules3. Fibres desmodentales1. Fibres de collagne1. Fibres de la crte alvolaire2. Fibres horizontales3. Fibres obliques4. Fibres apicales ou radiaires5. Fibres interradiculaires2. Fibres de rticuline3. Fibres lastiques, prlastique et oxytalanV. Physiologie1. Rle mcanique et protecteur du desmodonte2. Rle nutritif3. Rle sensoriel4. Rle du desmodonte dans la cicatrisation du parodonte5. Participation du desmodonte l'immunit du parodonte1. Macrophages2. Mastocytes3. Polynuclaires, lymphocytes, plasmocytesVI. ConclusionLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 20 21. I DfinitionLe desmodonte ou priodonte ou ligament alvolo-dentaire (car il est principalementconstitu de fibres) est le tissu conjonctif spcialis, constitue par l'ensemble deslments contenus dans l'espace desmodontale dlimit entre la corticale interne de l'os alvolaire et le cment.II Organognse du desmodonteIl se forme autour du germe dentaire, au contact de la gaine de HertwigLe conjonctif entourant la racine en cours de dveloppement est lche et non-spcialis,immdiatement avant l'ruption parfois aprs.Les fibroblastes adjacents au cment du 1/3 coronaire de la racine s'alignent obliquementpar rapport au grand axe de la dentLes molcules de collagne qu'ils synthtisent sont libres dans le milieuextracellulaire. Peu aprs ; les premiers faisceaux des fibres collagne desmodontales sont visibles auniveau de la crte alvolaire, partir de la Jonction mail Cment Plus apicalement on ne distingue pas d'organisation, mais il existe des fibres fines, enbrosses, perpendiculaire au cment.Ces deux groupes poursuivent leur croissance, se rencontrent, se mlangent et fusionnentau moment de l'ruption.Au moment du premier contact occlusal, Le groupe des fibres principales du tiers cervical est pratiquement totalementdvelopp et s'est horizontalis.Ces fibres traversent l'espace interproximal en son centre pour rejoindre le cment desdents voisines, ce qui donne l'impression d'un lacis, aprs paississement des fibres. Les fibres obliques du tiers mdian ne sont pas encore constitues en groupes.Leurs maturation se poursuit, en direction apicale, tout au long de l'ruption et del'tablissement de l'occlusion. Le groupe apical est form le dernier et termine la constitution du tissu.III AnatomieLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 21 22. Le desmodonte dans son ensemble l'aspect d'un manchon fibreux qui entoure la surfacecmentaireSon paisseur varie selon le niveau considr et selon l'ge du sujet Entre 1 et 4/10mm ; valeur moyenne : 0.2mmL'espace desmodontal prsente un rtrcissement au tiers apical qui lui donne l'aspect d'unsablierC'est ce niveau que ce situe le l'hypomochlionCe ligament bien que rsistant conserve cependant une certaine soulpesse lie l'orientation et l'aspect des faisceaux fibreuxIII.A. VascularisationLe desmodonte est trs fortement vascularis par un systme artrio-veineux etlymphatiqueCette circulation connat 3 origines L'artre alvolaire d'o partent les artrioles qui pntrent dans ledesmodonte au travers de la lamina-dura par des fines ouvertures Les vaisseaux nourriciers de la pulpe drivant du paquet vasculo-nerveuxavant leur pntration dans le foramen apical Les vaisseaux de la gencive qui s'anastomosent avec les vaisseaux dudesmodonteLe systme veineux du retour est parallle au systme artrielLes vaisseaux lymphatiques partent du desmodonte et rejoignent l'os alvolaire,puis de l, les ganglions lymphatiquesIls assurent avec le systme veineux, l'limination des dchets organiquesIII.B. InnervationLes nerfs suivent le trajet des vaisseaux dans les espaces conjonctives, ce sont desnerfs sensitifs et proprioceptifs Ces derniers ont une grande importance, car ils renseignent le cortex sur laposition de la dent dans son alvole.Leur sensibilit est si grande qu'il peuvent apprcier une paisseur de l'ordre de1/100mmLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 22 23. IV HistologieLes dbrit pitliaux de Malassez mis part, les principaux lment du desmodonte sontdes lments conjonctifs: La substance fondamentale Les cellules Les fibres Les vaisceaux Les nerfsIV.A. Substance fondamentaleLa gel qui constitue la substance fondamentale est le vritable milieu intrieur. Les muco-polysaccharides y sont peu abondant, ils constituent seulement 0.5 5% du poids sec de la substance fondamentale. L'eau est un lment important.Cette substance fondamentale prsente un tat collodal dont la viscosit varie enfonction du mtabolisme gnral du conjonctif et des conditions locales.Cette viscolasticit joue un rle important dans l'amortissement des forcesexerces sur la dent.IV.B. CellulesLes fibroblastes sont les cellules les plus abondantes, elles sont responsables de laformation des fibres parodontalesEn moins grand nombre que les fibroblastes, en rencontre d'autres cellules Les ostoblastes et les ostoclastes le long de l'os Les cmentoblastes le long du cment Les cellules sanguines l'intrieur des vaisseaux Des histiocytes Quelques lymphocytes Quelques mastocytesLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 23 24. IV.C. Fibres desmodentalesIV.C.a. Fibres de collagneCe sont les lments fibreux les plus nombreux du desmodonte(reprsentent en volume 70 80% du desmodonte)Ces fibres desmodontaux sont constitues par des faisceaux de fibres,dont chaque faisceau est lui-mme constitu de fibrilles parallle l'tat de repos, elles prsentent des ondulations caractristiques quis'effacent lorsqu'une traction est exerce sur la dentElles sont oriente de faon s'opposer l'enfoncement et l'extrusion de la dentPar leur direction oblique et parfois entrecroise, elle empche larotation de la dent autour de son axe longitudinalOn distingue 5 groupes1 Fibres de la crte alvolaireSont attaches la partie cervicale des dents2 Fibres horizontalesSont situe dans le 1/3 occlusal et runissent angle droit l'axede la dent, le cment l'os alvolaire3 Fibres obliquesLes plus nombreuses, partent de l'os vers le cment en directionapicale4 Fibres apicales ou radiairesS'tendent du cment au fond de l'alvoleLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 24 25. 5 Fibres interradiculairesExiste la bifurcation des multiradiculesElles vont de la crte du septum interradiculaire au sommet dela bifurcation radiculaire et sont verticalement orientesIV.C.b. Fibres de rticuline Elles sont rares ou absentes l o abondent les fibres de collagne Elles sont abondantes au dbut de l'histogense dentaire ouosseuseDans le ligament parodontal adulte, elles se rencontrent au voisinagede l'pithlium gingival et ailleurs exclusivement au niveau des canauxvasculairesIV.C.c. Fibres lastiques, prlastique et oxytalanLes fibres lastiques ont rares et lies au systme vasculaire.Le terme oxytalan vient du fait que ces fibres rsistent ladgradation par l'acide formique.Ces fibres apparentes aux fibres lastiques sont assimiles desfibres prlastiques.V PhysiologieLe desmodonte jour plusieurs rles : Mcanique et protecteur par ces fibres Nutritif par son systme artrio-veineux Sensoriel par les lments du systme nerveux qu'il contient Rle dans la cicatrisation du parodonte Participation l'immunitLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 25 26. V.A. Rle mcanique et protecteur du desmodonteLe desmodonte un double rle Fixation de la dent dans son alvole Transmission des forces occlusales l'os en les amortissant (absorption du choc)Le rle mcanique est assur par les fibres cmento-alvolaires qui suspendent ladent de la mme manire dont un homme est suspendu dans un hamac (ou un pontsuspendu).Les fibres collagnes n'tant pas lastiques, l'effet amortisseur n'est obtenu qu' lafaveur de leur disposition sinusodale.Ces fibres, qui l'tat de repos ne sont pas en tat de tension, prsentent en effetun aspect sinueux, c'est sous l'effet des pressions qu'elles se dploient, pourretrouver leur disposition primitive ds que cessent les forces.Il existe donc un premier effet amortisseur d'aspect mcanique d cette dispositionparticulire des fibres cmento-alvolaires et leur possibilit de s'allonger pardploiment.Il s'y ajoutent un second aspect que l'on pourait qualifier, pour le differencier dupremier, d'effet amortisseur hydraulique.Lorsque par suite d'une charge, les fibres alvolaires se trouvent en tat detension, elles provoquent par aplatissement, l'obstruction des espaces conjonctifs,ce qui a pour consquence de chasser le flux sanguin et lymphatique des vaisseaux(vers les capillaires).La pression artrielle en y opposant une certaine rsistance, ralise un effetamortisseurV.B. Rle nutritifIl est assur par le systme artrio-veineuxIl y a de nombreuses anastomoses entre les divers capillaires permettant uneirrigation trs importante dont l'intrt se manifeste surtout proximit du cmentet de l'os (rgions au cours de remaniements o l'activit cellulaire est grande)L'irrigation sanguine assure donc la fois la nutrition du conjonctif desmodontal etles tissus minraliss qui le bordentSans oublier que la gencive puise le principal de ses ressources dans la circulationsuperficielleV.C. Rle sensorielLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 26 27. L'innervation est sensitifs et proprioceptifs Cette dernire en particulier, fournit au systme nerveux central, touteinformation sur les positions et les mouvements des dents et conditionne donc lesmouvements rflexeC'est grce ce systme que certaine surcharge occlusale pourront tre vites,d'une manire automatique, ce qui permettra de soustraire la dent et ses tissus desoutien au traumaV.D. Rle du desmodonte dans la cicatrisation duparodonteLors de la rparation des lsions parodontales ou aprs chirurgie, le desmodontefournit les cellules charges de reconstituer les structures dtruitesLes cellules indiffrencies vont donner Des fibroblastes qui vont produire des fibres de collagne D'autre vont se diffrencier en pr-cmentoblastes, puis cmentoblastes Enfin d'autres se diffrencient en ostoblastes et ostoclastes qui vontparticiper au remodelage osseuxV.E. Participation du desmodonte l'immunit duparodonteSa dfense est assure par des cellules adultes, on rencontre desV.E.a. MacrophagesRle essentiel est la prsentation des antignes et l'ingestion desparticules solidesV.E.b. MastocytesIls interviennent essentiellement dans les processus inflammatoires etscatricielsLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 27 28. V.E.c. Polynuclaires, lymphocytes, plasmocytesRarement prsent dans le desmodonte sainVI ConclusionLe desmodonte est un appareil conjonctif driv du sac folliculaire au cours del'organogense dentaire, relie le cment dentaire l'os alvolaireIl est rtabli que ce tissu : Dclanche et soutient l'ruption des dents Amortit les forces exerces par les dents Fournit les cellules ncessaires la rgnration du parodonte superficiel et profond Contient un stock des cellules immunitaires Abrite les rcepteurs proprioceptifs ncessaires au guidage de la croissance et destrajectoires mandibulaires, ainsi qu' la modulation des forces masticatoiresLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 28 29. 6- Le cmentPlan du document:I. DfinitionII. CmentogenseIII. Caractristiques morphologiquesIV. Classification1. Cment primaire ou acellulaire2. Cment secondaire ou cellulaireV. Structure microscopique1. Fibres de collagne1. Fibres de Sharpey2. Fibres matricielles2. Le cment primaire3. Le cment secondaireVI. Jonction amlo-cmentaireVII. La composition chimique1. Fraction organique2. Fraction minraleVIII. Physiologie du cmentIX. Pathologie du cment1. Hypercmentose2. Cmenticule3. Cmentomes4. Carie de cmentX. ConclusionLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 29 30. I DfinitionC'est un lment du parodonte, constitu d'un tissu minralis et calcifi, qui recouvre lasurface radiculaireIl est ni vascularis, ni innerv, il ne subit pas de rsorption physiologique ni deremodelage mais il est caractris par une apposition progressive tout au long de la vieIl permet l'insertion des fibres du ligament alvolo-dentaire la surface radiculaire donc ilparticipe au maintient de la dent dans son alvoleII CmentogenseLa formation du cment dbute avec la minralisation des fibrilles de collagneirrgulirement disposs et parpills dans une substance fondamentale interfibrillaire.Le cment s'paissie par l'addition de substance fondamentale et par la minralisationprogressive des fibrilles de collagne du ligament alvolo-dentaireDes cristaux d'hydroxyapatite se dposent tout d'abord l'intrieur la surface desfibres puis dans la substance fondamentale.Les cmentoblastes qui l'origine sont spares du cment par les fibrilles collagnes noncalcifies aprs sont enferms par un processus de minralisationLe cment continu de se dposer aprs l'ruption des dents jusqu' leurs antagonistesfonctionnelleIII Caractristiques morphologiquesL'aspect morphologique du cment est variable selon divers facteurs L'ge de l'individu Les stimuli auquels est soumis au cours de la fonction occlusale La migration physiologiqueL'paisseur du cment est de 16 60 m dans la moiti coronaire de la racine Il est beaucoup plus pais dans le 1/3 apical de l'ordre de ...IV ClassificationOn distingue 2 types de cment, primaire et secondaireLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 30 31. IV.A. Cment primaire ou acellulaireSe forme lors de la formation de la racine et de l'ruption de la dentIV.B. Cment secondaire ou cellulaireSe forme aprs la l'ruption de la dent, et en rponse aux exigences fonctionnellesV Structure microscopiqueLe cment primaire et secondaire sont constitus d'une matrice calcifie inter-fibrillaire etde fibrilles collagnesV.A. Fibres de collagneV.A.a. Fibres de SharpeyPartie incluse des fibre principales du desmodonte, produites par lesfibroblastesV.A.b. Fibres matricielles2me groupe des fibres produites par les cmentoblastes qui forme lasubstance fondamentale inter-fibrillaire glycoprotinique et fixent lesfibres de sharpeyV.B. Le cment primaireNe contient pas de cellules, c'est pour cette raison qu'il est appel cmentacellulaireOn trouve ce cment dans la partie coronaire de la racineIl se caractrise par des couches denses de collagnes calcifie spares par deslignes de croissance qui sont des zones de matriaux interfibrillaires calcifiesLes couches sont gnralement parallle au grande axe de la dentLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 31 32. V.C. Le cment secondaireContient des cellules, appel cment cllulaireIl se trouve plus dans les rgions apicales des racines et dans les zones de furcationet pluriradiculaire l'intrieur de la masse de cment cellulaire, on trouve des cmentocytes localissdans les lacunesVI Jonction amlo-cmentaireOn distingue 3 types de relation mail-cment dans 5 10%, le cment et l'mail ne se rencontrent pas Dans 30% des cas, on trouve une jonction bord--bord Dans 60 65% des cas, le cment recouvrent l'mailVII La composition chimiqueComme tous les tissus minraliss, le cment est compose d'une matrice organique etd'une fraction minraleVII.A. Fraction organiqueContient une quantit importante d'hydroxyapatite, glycine, alanine et prolineLa fraction non-collagnique de la matrice organique est principalement constituepar un complexe de glycoprotine et de muccopolysaccharides neutres et acidesVII.B. Fraction minraleElle est principalement constitue de phosphate, de Ca++ et de divers lmentsminraux sous la forme de cristaux d'hydroxy-apatiteVIII Physiologie du cmentLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 32 33. Le cment est un tissu ni vascularis ni innerv mais il est probable qu'il participe auxchanges avec la pulpe et le desmodonteEn effet c'est un tissu vivant, il possde une slectivit de permabilit suivant lessubstrats et le sens de passageAux moyen des fibres de Sharpey, le cment assure l'attachement et la fixation de la dentLe cment joue rgalement un rle de protection de la dentine et aussi il rentre dans lesprocessus de rparation des lsions radiculaires Dans certain cas, la rsorption cmentaire lie des microtraumatismes sparent parl'apposition d'un cment de type cellulaireIX Pathologie du cmentIX.A. HypercmentoseC'est un paississement saillant du cment, elle peut affecter une seule dent ouun groupe de dents ou la totalit de la dentureIl est parfois difficile de faire la difference entre l'hypercmentose et unpaississement physiologique du cment li au vieillissement de l'individuL'thiologie est extrainement varie et l'hypercmentose est gnralementprovoque par: Une tension excessive de aux appareils d'O.D.F ou des forces occlusales Absence des dent antagonistes Aprs dvitalisation pulpaireIX.B. CmenticuleSe sont des masses glandulaires du cment disposes en lamelles concentriquesqui adhrent la surface radiculaireLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 33 34. 7- Le milieu buccalPlan du document:I. IntroductionII. Dfinition du milieu buccalIII. Physiologie du milieu buccalIV. La salive1. Dfinition2. Origine3. Proprits physiques4. Composition1. Composition minrale1. Des cations2. Des anions2. Composition organique1. Les globulines2. Les glycoprotines3. Les enzymes4. Les lysosyme5. Autres lments5. Fonctions de la salive V. Le fluide gingival1. Dfinition2. L'origine3. Caractristiques4. lements protiniques5. Composition du fluide gingivalVI. Dfense du milieu buccal1. Dfense non spcifique du milieu buccal2. Dfense spcifique du milieu buccalLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 34 35. I IntroductionLe milieu buccal reprsente un compartiment ouvert sur deux cts : les lvreset le larynx.Il abrite : des lments de transit qui sont l'air et les aliments ; des lments propres mais provisoires- soit constant comme la salive,- soit inconstant tels que le fluide gingival et une flore buccale plus oumoins spcifique, mobile ou fixe telle que la plaque dentaire.Tous les constituants fixes bordant ce compartiment telles les gencives, lesmuqueuses, la langue et les dents sont sensibles aux fluctuations du milieu.II Dfinition du milieu buccalIl se dfinit comme un environnement physico-chimique qu'occupe et influencela cavit buccale.III Physiologie du milieu buccalLe milieu buccal protge la muqueuse, quilibre la flore buccale, dilue le bolalimentaire, facilite la dglutition et participe l'hydrolyse des hydrates decarbone (reprsent par le Saccharose).Dans la salive, le principal lment qu'on trouve est la mucine salivaire. Cette mucine isole la muqueuse, et inhibe les bactries.Le milieu buccal possde un ensemble de proprits qui permettent decompenser les agressions mcaniques, physiques, chimiques et bactriennes.IV La saliveIV.A. DfinitionLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 35 36. La salive est une substance liquide aqueuse qui reprsente un lmentimportant de l'environnement physico-chimique.II se comporte comme un vecteur pour d'autres lments qui sont lesaliments, les gaz dissous et les bactries.IV.B. OrigineLa salive, liquide aqueux, fait de 99.4 99.5% d'eau, est issue: d'une part ; et pour 92 95% des glandes dites principales (laparotide, la sous-maxillaire et la sub-linguale), et d'autre part; des glandes dites accessoires dissmines dans lesmuqueuses : labiales, palatines et linguales.La scrtion est variable en fonction du moment de la journe et desstimuli. La scrtion est normalement diminue au cours du sommeil, augmente au cours de la mastication et de l'locution.Elle peut tre par ailleurs perturbe : (sialhore, hyposialie, asialie).IV.C. Proprits physiquesLa salive est un liquide transparent, incolore, visqueux et triant, le PHvarie entre 6.5 et 7.5.La stabilit du PH est assure par le pouvoir tampon de la salive.- Ce pouvoir est d aux carbonates, aux phosphates minraux, auxprotines et aux mucines.- Le pouvoir tampon est individuel et stable chez un sujet en bonnesant.IV.D. CompositionIV.D.a. Composition minraleLes principaux minraux rencontrs dans la salive sont :1 Des cationsNa+, Ca+, qui se fixent sur les protines et qui jouentun rle important dans la calcification de la plaquedentaire.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 36 37. Le potassium (K+) joue un rle moindre dans lacalcification.2 Des anionsTels les phosphates, les carbonates, les chlorures, lesfluorures et les sulfatesIV.D.b. Composition organiqueDans la salive, il existe plusieurs varits de protines1 Les globulinesOu protines non spcifiques provenant du sang,parmi lesquelles on trouve les immunoglobulines Ig dont le chef de file estI'IgA salivaire. L'IgG et l'IgM existent en faible quantit.Ces Ig jouent un rle dans les mcanismes de dfenseimmunitaire.2 Les glycoprotinesIls sont spcifiques la scrtion salivaire etpossdent des proprits particulires, qui semble-t-il,lui font jouer un rle dans le dveloppement de laplaque dentaire.3 Les enzymesElles existent en faible quantit dans la salive.On trouve galement des protases, des hydrolases,des catalases, des phosphatases acides et alcalines.On peut galement trouver de la Lactoferrine (qui estune protine qui fixe le fer dans la salive, le lait et d'autresscrtions exocrines tel que la bile et le suc pancratique)Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 37 38. 4 Les lysosymeIl s'agit d'une enzyme jouant un rle dans la rupture dela paroi bactrienne.5 Autres lments Ammoniaque et ure: en grande quantit dans lasalive Acides amins: contribuant au pouvoir tampon dela salive Vitamines C et B: en faible quantitIV.E. Fonctions de la saliveLa salive remplit des fonctions protectrices diverses, qui relvent demcanismes non immunitaires tels que : limination des dbris alimentaires et des micro-organismes de lacavit buccale ; Protection des surfaces muqueuses contre le desschement et lesatteintes de l'environnement :- Lubrification- Action antimicrobienne. reminralisation de l'mail pralablement dminralis.V Le fluide gingivalV.A. DfinitionIl peut se dfinir comme tant ce liquide qui sort du sulcus gingival uneminute aprs avoir iod et sch une dent.V.B. L'origineL'origine vasculaire du fluide gingival a t dmontr par plusieurstudes.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 38 39. Le fluide traverse la paroi pithliale de l'pithlitum jonctionnel etsulculaire pour se dverser dans le sillon gingivo-dentaire.Plusieurs expriences ont montr que le dbit du fluide gingivalaugmentait nettement lors des inflammations gingivales.V.C. CaractristiquesLe fluide gingival est considr comme un lment propre au milieubuccal et c'est aussi un lment provisoire car rapidement dgluti.Il est inconstant puisqu'il est trs dpendant du processusinflammatoire de la gencive.V.D. lements protiniques Parmi les protines du fluide gingival, on retrouve lesimmunoglobulines G, A et M des concentrations comparables cellesdu plasma.Ces globulines proviennent du plasma, et peut-tre en partie descellules plasmatiques de la gencive, et tiennent certainement une placeimportante dans la dfense du sulcus. L'ure du fluide gingival, de concentration suprieure celle duplasma, contribue l'installation du PH alcalin (7.5 8.5) dans le sillongingivo-dentaire (ou sulcus)V.E. Composition du fluide gingival Eau Essentielement des enzymes (hyaluronidase, -galactosidase,phosphatases et protases) Micro-organismes Mtabolites issues du mtabolisme du courant sanguin lectrolytes: Na+, K+, Ca++VI Dfense du milieu buccalLa cavit buccale est soumise en permanence des stimuli trangerspotentiellement anti-gniques et ragissent par une rponse immunitaire,ayant pour but le rtablissement de l'quilibre cologique.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 39 40. Le milieu buccal reprsente les conditions idales pour la vie microbienneque ce soit du point de vue humidit, temprature, teneur en oxygne ou PH.VI.A. Dfense non spcifique du milieu buccalToute une srie de barrires s'oppose la pntration de l'agentagresseur : il y a le rle des diffrents mcanismes physiologiques tels : les mcanismes musculaires, le flux salivaire, le pouvoir tampon de la salive, les barrires muqueuses, enfin la desquamationVI.B. Dfense spcifique du milieu buccalC'est le rle des immunoglobulines.IX.C. CmentomesCe sont des masses de cment situes situes gnralement apicalement parrapport aux dent auxquels il peuvent ou non adhrerIl s'agit d'un noplasme d'origine dentaire ou d'une malformation du dveloppementradiculaireOn les dcouvre par suite d'un examen radiographique, ils peuvent parfoisdformer le contour de la mchoireIX.D. Carie de cmentElles sont caractrises par une dminralisation diffuse des cristaux de la sub-surfacedu cment par les acides du mtabolisme bactrienCette carie survient aprs dchassement dentaire et poche parodentale quimettent nu le cmentX ConclusionLe cment est un tissu ni vascularis ni minralis, son potentiel est trs rduit deremaniments physiologiquesMalgr l'importance des travaux rcents, certains aspect de la structure, de lacomposition chimique du cment reste encore imprcisLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 40 41. Travaux dirigs1 - La gencive (travaux dirigs)Plan du document:I. Introduction1. La muqueuse buccal2. Le parodonteII. DfinitionIII. AnatomieIV. Histologie1. L'pithlium2. Lame basale3. Tissu conjonctif ou chorion1. Fibres et leur orientationV. VascularisationVI. InnervationVII. Physiologie1. Rle de l'pithlium2. Rle du chorionVIII. Aspect clinique d'une gencive saineIX. ConclusionLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 41 42. I IntroductionI.A. La muqueuse buccalLa muqueuse buccale est de 3 types Type I : muqueuse bordante Type II : muqueuse masticatoire : palais dur et gencive Type III : muqueuse spcialiseI.B. Le parodonteEnsemble des tissus de soutien de la dent, il se compose de : La gencive L'os alvolaire Le desmodonte Le cment- Le parodonte profond compose de le cment, l'os alvolaire et le desmodonte- Le parodonte superficiel reprsente par la genciveII DfinitionLa gencive est cette partie de la muqueuse masticatoire qui recouvre les procs alvolaireet entoure les dents dans leur partie cervicaleIII AnatomieLa gencive est classiquement subdivise en diffrentes zones topographiques Gencive marginale Gencive interdentaire Gencive attacheLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 42 43. IV HistologieHistologiquement, la gencive est compose : D'un pithlium D'un conjonctif ou chorion Et d'une membrane basale sparant l'pithlium du conjonctifIV.A. L'pithliumCet pithlium peut tre diffrenci en 3 types L'pithlium buccal tapissant la cavit buccale L'pithlium sulculaire faisant face la dent sans y adhrer L'pithlium jonctionel ralisant l'adhsion entre la gencive et la dentIV.B. Lame basaleConstitue par Une zone externe tourne vers le tissu conjonctif, c'est la Lamina densa Une zone claire prs de l'pithlium, c'est la Lamina lucidaIV.C. Tissu conjonctif ou chorionConstitu de D'une substance fondamentale De cellules De fibres De vaisseaux et de nerfLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 43 44. Fibres et leur orientationIls sont produits par les fibroblastes, on distingue : Dento-gingivale ou cmento-gingivale Dento-priost ou cmento-priost Alvolo-gongival Groupe transseptal Fibres circulairesV Vascularisation L'os alvolaire Desmodonte PriosteVI InnervationLa gencive est innerve par les branches maxillaires et mandibulaires du nerf trijumeauVII PhysiologieVII.A. Rle de l'pithlium Des cellules en strates Des jonctions intercellulaires De la kratinisation Et de la rgnrationVII.B. Rle du chorion La fixation De dfenseLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 44 45. Nutrition Et rle d'monctoireVIII Aspect clinique d'une gencive saineLa gencive est de couleur rose corail, uniforme avec un contour rgulier qui suitharmonieusement la forme des dents.De forme et de texture piquet en peau d'orangeIX ConclusionLa gencive prsente une structure capable d'assurer le maintien de l'organe dentaire,cependant son atteinte peut se propager vers le parodonte profond et provoquer parconsquent la maladie parodontaleIl est donc indispensable de maintenir ce tte gencive en un tat de santLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 45 46. 2 - L'attache pithliale (travaux dirigs)Plan du document:I. IntroductionII. DfinitionIII. Formation de la jonction gingivodentaire1. Avant l'ruption2. Au moment de l'ruptionIV. HistologieV. Position de l'attache pithlialeVI. Rle de l'attache pithlialeVII. ConclusionI IntroductionLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 46 47. L'organe dentaire est constitu de l'odonte et du parodonte ; l'union entre ces deuxlments est assure par un systme d'attache.Ce dernier comporte 2 partie L'une conjonctive L'autre pithlialeII DfinitionC'est l'union entre les cellules pithliales d'une part et la surface dentaire d'autre partCette union est constitue par les hmidesmosomes et la membrane basale interne.III Formation de la jonction gingivodentaireIII.A. Avant l'ruptionLa surface de la couronne est revtue par un pithlium adamantin rduitconstitu d'une couche profonde et une couche superficielleIII.B. Au moment de l'ruptionQuand le sommet de la dent merge dans la cavit buccale, les cellules del'pithlium buccale migrent vers l'apex dentaire au dessus de l'pithliumadamantin rduit. Ainsi se forme l'attache pithliale primaire.Puis les amloblastes se transforment en cellules malpighiennes en conservant leurattache la surface de l'mail.Les cellules de la couche superficielle se transforment aussi en cellulesmalpighiennes, mais elles conservent une activit mitotique et forment le sillongingival dfinitifIV HistologieHistologiquement l'attache pithliale est constitue par : Une membrane basale interne Des hmidesmosomes Un produit organiqueLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 47 48. V Position de l'attache pithlialeL'attache pithliale n'est pas statique, elle se situe diffrents niveaux au cours de la vie L'attache pithliale est dans un premier temps situe sur l'mail Vers 20ans, l'attache pithliale commence migrer en direction apical et se placepartiellement sur le cment cervicalLe sucus est toujours sur l'mail L'attache pithliale est au niveau du cment cervical, le fond du sulcus est situ auniveau de la jonction mail-cment L'attache pithliale et le fond du sulcus migrent sur le cment par suite de la dnudationradiculaireVI Rle de l'attache pithlialeL'attache pithliale constitue une barrire protectrice du parodonte profond contre lesagressionsCe rle est assur par : Systme d'adhsion Turn-over rapide des cellules pithliale Dynamisme de l'attache pithliale Potentiel de dfense assur par l'pithlium jonctionelVII ConclusionL'attache pithliale est une barrire protectrice du parodonte profond;Toute altration decelle-ci constitue un point de dpart de la maladie parodontale.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 48 49. 3 - Le desmodonte (travaux dirigs)Plan du document:I. IntroductionII. DfinitionIII. Embryologie1. Attache initiale2. Avant l'ruption3. l'ruption4. Aprs l'ruptionIV. AnatomieV. Histologie1. Cellules1. Cellules conjonctives2. Cellules pithliales3. Cellules de dfense2. Fibres3. Substance fondamentaleVI. VascularisationVII. InnervationVIII. PhysiologieIX. ConclusionLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 49 50. I IntroductionL'ensemble des structures tissulaires qui entourent la dent et lui servant de soutienconstitue le parodonte, ce dernier est compos : D'un parodonte superficielle : la gencive D'un parodonte profond : os alvolaire, cment et le desmodonte et le ligamentparodontal ou encore ligament alvolo-dentaireII DfinitionLe desmodonte est le tissu conjonctif mou qui entoure les racines des dents et unit lecment et l'os alvolaireIII EmbryologieLe ligament parodontal drive des fibroblastes du follicule dentaire.III.A. Attache initialeAu dbut, l'espace entre cment et os alvolaire est occup par un tissu conjonctifnon organis, peupl de faisceaux courts de fibres collagnes.C'est l'attache initiale de la dent l'os alvolaire.III.B. Avant l'ruptionLa crte de l'os alvolaire est plus haute que la jonction mail-cment et les fibresdu ligament s'orientent obliquement.III.C. l'ruptionLors de l'ruption, la crte alvolaire est au mme niveau que la jonction mail-cment,les fibres du desmodonte sont alors horizontalesLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 50 51. III.D. Aprs l'ruptionQuand la dent entre en fonction, la crte alvolaire est plus basse que la jonctionmail-cment Les fibres redeviennent obliques Les fibres prexistantes s'paississent De nouvelles fibres sont ensuite labores et rorientes en permanence parles fibroblastesIV AnatomieLe desmodonte est la bande de tissu fibreux qui occupe l'espace compris entre la racinedentaire et la paroi alvolaire.Il se situe une distance de 1mm de la jonction mail-cment, avec une forme d'un sablier.V HistologieHistologiquement, le desmodonte est constitu : Cellules Fibres Substance fondamentale.V.A. CellulesV.A.a. Cellules conjonctives Fibroblastes Myofibroblastes Cellules msenchymateuses Cellules osseuses et cmentairesV.A.b. Cellules pithlialesLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 51 52. V.A.c. Cellules de dfenseV.B. FibresLes plus importantes sont les fibres collagnes, elles ont un trajet sinueuxElles sont scrtes par les fibroblastes sous forme de fibrille, ces fibrilles segroupent en fibres, elles mme associes en faisceauxCes faisceaux sont classs en 5 groupes principaux Le groupe de la crte alvolaire Le groupe horizontal Le groupe oblique Le groupe apical Le groupe interradiculaireDe chaque cot, les faisceaux sont encrs dans le cment et dans l'os alvolaire. On donne cette portion incluse le nom de fibres de Sharpey.V.C. Substance fondamentaleElle semble avoir un effet considrable sur la capacit de la dent supporter despressions importantes.VI VascularisationElle provienne de trois voies Apicale Gingivale OsseuseLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 52 53. VII InnervationLe desmodonte est vachement innerv, l'innervation sensitive provient des nerfs alvolairesuprieur et infrieur du trijumeauVIII PhysiologieLe desmodonte assure Fixation de la dent son alvole Suspension de la dent pendant sa fonction occlusale, Rle protecteur- Rle protecteur- Rle hydraulique : frein hydraulique de Wesky Rle sensoriel Rle hmostatique Rle de rparation Rle de dfenseIX ConclusionLe desmodonte permet le maintien de la dent dans son alvole grce ses faisceaux defibresIl permet galement la transmission des forces exerces sur la dent au parodonte profonden les amortissantLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 53 54. 4 Le collagne (travaux dirigs)Plan du document:I. DfinitionII. Diffrents types de collagne1. Collagne fibrillaire1. Type I2. Type II3. Type III4. Type V5. Type X2. Collagne non fibrillaireIII. Distribution du collagne au niveau des tissus parodontaux1. Au niveau de la gencive2. Au niveau de l'os alvolaire3. Au niveau du cment1. Fibres intrinsques2. Fibres extrinsques4. DsmodonteI DfinitionLe collagne constitue la protine fibreuse la plus rpondue de l'organisme puisqu'ellereprsente environ 25 30% de ses protines totales.C'est un lment essentiel du tissu conjonctif et il entre dans la composition de tous lestissus dentaires sauf l'mail.II Diffrents types de collagneLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 54 55. II.A. Collagne fibrillaireII.A.a. Type ILe plus abondant, Il est compos de deux chaines 1 et 2, ce sont desfibres paisses, larges et rsistantes la traction.II.A.b. Type IIAssure une rsistance la pression inter-mutante.II.A.c. Type IIIIl est compos de trois chaines 1.II.A.d. Type VII.A.e. Type XII.B. Collagne non fibrillaireLe plus connu d'entres eux est le collagne de type IV.III Distribution du collagne au niveau des tissusLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 55 56. parodontauxIII.A. Au niveau de la genciveLe collagne est l'lment essentiel du chorion gingival et aussi la protinemajeure de la matrice extra cellulaire du tissu conjonctif.Le collagne de type I est le constituant de toutes les rgions du chorion gingival etle collagne de type III est principalement localis au niveau des papilles de tissuconjonctif gingival.III.B. Au niveau de l'os alvolaireAprs calcification de l'os alvolaire seule la trame de collagne reste visible, On ytrouve le collagne de type I.III.C. Au niveau du cmentIII.C.a. Fibres intrinsquesElles constituent la matrice proprement dite du cment.III.C.b. Fibres extrinsquesElles sont incluses dans toute l'paisseur du cment sous forme defibres de Scharpy.III.D. DsmodonteEssentiellement faite de collagne de type I et d'un pourcentage de type III.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 56 57. 5 - Le cment (travaux dirigs)Plan du document:I. DfinitionII. Classification1. Le cment primaire2. Le cment secondaireIII. Jonction amlo-cmentaireIV. PhysiologieI DfinitionC'est un lment du parodonte profond.Il est constitu d'un tissu conjonctif calcifi et minralis.Il entoure la racine dentaire en recouvrant la dentine radiculaire.Il est ni vascularis ni innerv.Il ne subit pas de rsorption physiologique ni de remodelage.Il est caractris par une croissance en paisseur par dpt de couches successives tout aulong de la vie.Il permet l'insertion des fibres du desmodonte la surface dentaire donc il participe aumaintient des dents dans leur alvole.II ClassificationLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 57 58. II.A. Le cment primaireAcellulaire, qui se forme lors du dveloppement de la racine et de l'ruption de ladent.On le retrouve dans la partie coronaire des racines.II.B. Le cment secondaireCellulaire, qui se forme aprs l'ruption.On le retrouve dans la rgion apicale de la racine et dans les zones de furcation desdents pluriradicules.III Jonction amlo-cmentaire 60-65% : le cment recouvre l'mail; 30% : le cment est en bout bout avec l'mail; 5-10% : absence de contact entre l'mail et le cment.IV Physiologie Fixation de la dent dans son alvole par les fibres de Sharpey; Protection de la dentine radiculaire; Rparation des lsions radiculaire; Compensation de l'attrition dentaire (les dents gardent toujours leurs hauteur malgrl'usure); Permet les changes par sa permabilit.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 58 59. 6 - L'os alvolaire (travaux dirigs)Plan du document:I. DfinitionII. Structure anatomique1. Les tables osseuses2. Les alvoles dentaires3. Septa inter dentaire, septa inter radiculaire4. Crte alvolaireIII. Histologie1. Les corticales osseuses1. Le tissu osseux lamellaire2. Le tissu osseux haversien2. Septa3. Paroi alvolaireIV. PhysiologieV. L'effet des forces sur l'os alvolaireI DfinitionL'os alvolaire est un lment du parodonte profond.Il est form par l'extension des os maxillaire et mandibulaire qui forment et supportent lesalvoles dentaires.Il nat et disparat avec la dent.Il pouse parfaitement la forme des dents.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 59 60. Il soutient l'organe dentaire.II Structure anatomiqueElle est en troite relation avec plusieurs facteurs: Anatomie dentaire: uni ou pluri radicules; Position de la dent sur l'arcade; Les stimulations fonctionnelles occlusales; Anatomie vasculaire; Conditions physico-chimiques locales.II.A. Les tables osseusesConstitue d'une corticale interne et une corticale externe.L'paisseur des corticales est plus rduite au niveau du maxillaire qu'au niveau de lamandibule et aussi rduit au niveau antrieure qu'au niveau postrieur des arcadesalvolaires.II.B. Les alvoles dentairesSe sont des logettes dans les quelles sont insres les racines dentaires.Elles sont situes entre deux corticales internes.Leurs forme et leur profondeur sont conditionnes par: La forme et la longueur de la racine; La position de la dent sur l'arcade; La fonction occlusale.Les alvoles sont entours d'une paroi osseuse appele lame crible ou lamina dura.Au niveau des dents antrieures des deux maxillaires, cette paroi fusionne avec lescorticales sans interposition de tissu spongieux.Au niveau du secteur pmolo-molaire le tissu osseux spongieux peut tre interposentre la corticale et la paroi.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 60 61. II.C. Septa inter dentaire, septa inter radiculaireLes septa inter dentaire sont situs entre chaque alvole.Les septa inter-radiculaires cloisonnent les alvoles des dents pluri-radicules.II.D. Crte alvolaireSitue normalement 1,5 2mm au dessous da la jonction mail-cment.III HistologieIII.A. Les corticales osseusesConstitues de tissu osseux compact lamellaire et de tissu osseux spongieuxhaversien.III.A.a. Le tissu osseux lamellaireIl ne comporte que quelques lamelles spares d'une ligne d'appositionet les ostocytes sont dposs rgulirement sur chaque lamelle.III.A.b. Le tissu osseux haversienCanaux de Havers et les ostones.III.B. SeptaTissu osseux spongieux.III.C. Paroi alvolaireLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 61 62. Constitue de mince couche de tissu osseux fascicul.IV PhysiologieFixation de la dent par les fibres de Sharpey;Soutien ou calage de la dent;Vascularisation et innervation;Le frein hydraulique de Weski;Remaniement osseux perptuel (due cause des forces occlusales*).V L'effet des forces sur l'os alvolairePhysiologiquement il y a un quilibre entre la rsorption et l'apposition;S'il y a une force qui s'exerce en dehors de l'axe de la dent: Du cot oppos de la force exerce il y aura une apposition due une tension audessous de l'hypomochlion et une rsorption au dessus de ce dernier. Du mme cot de la force exerce il y aura une rsorption due une pression audessous de l'hypomochlion et une apposition au dessus de ce dernier.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 62 63. 1 - Les gingivopathies, lsions lmentaires.Formes cliniques2 - Inflammation, tiopathognie de la maladieparodontale3 - Classification des maladies parodontales4- tiologie des parodontopathies: facteurs locauxet gnraux5 - Les parodontolyses6 - La poche parodontale7 - Dtartrage et surfaage radiculaireLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 63 64. 1 - Les gingivopathies, lsions lmentaires.Formes cliniquesPlan du document:I. IntroductionII. DfinitionIII. Variations pathologiques de la muqueuse gingivale1. Couleur2. Volume3. Transformation de la texture superficielle et de la consistance4. Recession gingivale5. Altration du contour gingival1. Fissures de Stillmann2. Festons de MacCall 6. Gingivorragies IV. Classification1. Suivant la rpartition1. Gingivite localise2. Gingivite gnralise3. Gingivite marginale4. Gingivite papillaire5. Gingivite diffuse 2. Suivant le mode volutif1. Aigu2. Chronique 3. Suivant la lsion lmentaire1. Erythme2. Erosion3. Ulcration4. Ncrose5. Gangrne6. Vsicule7. Pustule8. Bulle9. Kratoses10. Tumeur V. Formes cliniques1. Gingivite rythmateuse2. Gingivite ulcreuse3. Gingivite ulcroncrotique4. Gingivostomatite gangreneuses (noma)5. Gingivite virale (herptique) VI. Accroissement gingivales1. Hyperplasie gingivale complique d'hypertrophie gingivale2. Hyperplasie gingivale d'origine mdicamenteuse1. Hyperplasie gingivale lie au Di-hydan2. Hyperplasie lie la cyclosporine A3. Les antagonistes calciques 3. Hyperplasie gingivale idiopathique ou fibromatosegingivale VII. Gingivite hyperplasique de la grossesseVIII. Hypertrophie gingivale lie une carence en vitamine cIX. Gingivite leucmiqueX. Epulis gingivalesXI. ConclusionLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 64 65. I IntroductionLe terme de parodontopathie englobe dans un sens gnral toutes les maladies duparodonte.Les parodontopathies vont se subdiviser en: gingivopathies : qui affectent le parodonte superficiel parodontolyses : maladies qui affectent le parodonte profondDu point de vue anatomopathologique, les parodontopathies vont se rattacher l'un des 3processus suivant: processus inflammatoire processus dgnratif processus hyperplasique et tumoralII DfinitionLes gingivopathies sont des lsions inflammatoires localises la gencive, nes'accompagnant pas d'alvolyse, ni de modification de l'hermticit desmodontale.Elles s'observent aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.Leurs causes sont locales et gnrales.La gingivite peut tre:- vraie lorsque seule la gencive est atteinte,- elle peut dborder le cadre gingival et s'tendre la muqueuse buccale dans sonensemble, c'est la gingivostomatite.III Variations pathologiques de la muqueuse gingivaleLors de l'examen clinique de la gencive, il est impratif de noter les changements decouleur, volume, consistance, contour, texture, existence ou pas de gingivorragies.III.A. CouleurLe changement de couleur est un signe clinique trs important dans lesgingivopathies.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 65 66. Il varie suivant l'intensit de l'inflammation: dans l'inflammation aigu : on note au dbut un rythme rouge vif, puisquand l'inflammation devient plus svre, il devient gris ardois brillant, quidevient progressivement gris blanchtre terne. dans l'inflammation chronique : elle dbute par une lgre rougeur, passe aurouge sombre et parfois au rouge violac.L'rythme est la premire raction l'irritation, produit par une dilatation descapillaires et une augmentation du flux sanguin. la pigmentation mtallique : comme l'absorption de bismuth, d'arsenic et demercure provoque un liser noir qui suit le contour du rebord gingival le plomb -> pigmentation linaire d'un rouge bleut ou bleu fonc du rebordgingival argent -> liser marginal violetCette pigmentation provient de la prcipitation pri vasculaire des sulfidesmtalliques dans le tissu conjonctif sous-pithlial. Elle ne se produit que dans leszones d'inflammation o la permabilit accrue des vaisseaux sanguins irritspermet au mtal de s'infiltrer dans les tissus environnants.Noter que certaines colorations de la muqueuse gingivale peuvent orienterl'examen vers la recherche d'une affection gnrale: la pleur voquera l'anmie la cyanose voquera la leucmie violac voquera le diabte tches rouges diffuses = gingivite desquamative et gingivostornatite de lamnopauseIII.B. VolumeIl peut tre augment et on parle d'hypertrophie (accroissement) gingivale, cetteaugmentation localise ou gnralise peut siger sur la gencive marginale,gencive papillaire, ou bien tre diffuse et s'tendre la gencive attache.L'augmentation du volume de la gencive peut tre de : Un oedme: c'est un exsudat inflammatoire des vaisseaux vers la rgioninflammatoire, qui se manifeste cliniquement par une augmentation de volume dela gencive plus ou moins importante. Une hypertrophie gingivale: il s'agit d'un accroissement gingival de natureinflammatoire. Une hyperplasie gingivale: accroissement gingival de nature non inflammatoire.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 66 67. III.C. Transformation de la texture superficielle et de laconsistanceL'aspect granit de la surface gingivale est un signe prcurseur de la gingivite, lasurface devient lisse et brillante, la consistance devient molle en casd'inflammation gingivale.III.D. Recession gingivaleAtrophie gingivale : c'est le retrait gingival laissant nue la surface radiculaire desdents. la rcession peut tre gnralise l'ensemble de la gencive, c'est ce qu'onappelle l'atrophie snile.On appelle position relle de la gencive : niveau de l'attache pithliale sur la dentposition apparente de la gencive : niveau de la crte du rebord gingival. (schmapage)C'est la position relle de la gencive et non la position apparente qui dtermine lagravit de la rcession.III.E. Altration du contour gingivalIII.E.a. Fissures de Stillmannon entend par fissures de Stillmann, un type de rcession gingivalespcifique caractris par des fentes troites partant de la gencivemarginale en direction apicale (schma page 8)III.E.b. Festons de MacCallhypertrophie en forme de boue de sauvetage sur la gencivemarginale.III.F. GingivorragiesC'est le saignement anormal des gencives, il peut tre spontan (lors de laphonation, la mastication ou la nuit pendant le sommeil) ou provoqu par lebrossage et le sondage du sulcus.Les gingivorragies sont variables, suivant leur svrit, leur dure et la facilitavec laquelle elles sont provoques.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 67 68. Le saignement est un signe constant de l'atteinte gingivale.IV ClassificationLes gingivopathies s'observent aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.Leur causes sont locales et gnrales.Des critres menant une classification:IV.A. Suivant la rpartitionOn parle de:IV.A.a. Gingivite localiseConcerne une dent ou un groupe de dents (ex:bloc incisivo-caninsuprieur).IV.A.b. Gingivite gnraliseConcerne toutes les dents sans exception.IV.A.c. Gingivite marginaleSeule la gencive marginale est atteinte.IV.A.d. Gingivite papillaireSeule la gencive interdentaire est atteinte.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 68 69. IV.A.e. Gingivite diffuseAtteint la gencive marginale, gencive attache et gencive papillaire.Le diagnostic sera pos de la manire suivante:Ex: gingivite rythmateuse marginale localise au bloc incisivo-caninsuprieur.Ou....gnralise l'arcade infrieure. Ou.......gnralise aux 2arcades.etc...IV.B. Suivant le mode volutifLa gingivite peut tre:IV.B.a. AiguManifestation soudaine, douloureuse, de courte dure.IV.B.b. ChroniqueS'installe progressivement, de longue dure, moins douloureuse.I1 se produit dans ce cas un remaniement des rapports : pithlium-tissuconjonctif.L'pithlium prolifre et les digitations pithliales s'allongent dans letissu conjonctif.La gingivite chronique est un conflit permanent entre le processusdestructif et rparateur. D'une part, les irritants locaux persistants endommagent la gencive,prolongeant l'inflammation et provoquant une permabilit et uneexsudation vasculaire anormale, do dgnrescence tissulaire. D'autre part, de nouvelles cellules et fibres de tissu conjonctif et denombreux vaisseaux sanguins se forment dans un effort constant derparation tissulaire.Les actions rciproques de destruction et de rparation affectent doncla couleur, le volume, la texture, le contour et la consistance de lagencive.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 69 70. IV.C. Suivant la lsion lmentairePour pouvoir diagnostiquer une gingivite, il faut d'abord rechercher la lsionlmentaire, qui peut tre:IV.C.a. ErythmeLa gencive est souple, d'un rouge intense.Il est soit localis, soit gnralis.Le signe caractristique de cette lsion est donn par une pressiondigitale faisant disparatre la coloration qui rapparat ds que lapression cesse (signe de godet).IV.C.b. ErosionCe sont des pertes de substances limites l'pithlium.IV.C.c. UlcrationCe sont des pertes de substances atteignant la membrane basale.Le fond de la lsion est souvent d'un enduit pseudo-membraneux peuadhrant.IV.C.d. NcrosePortion tissulaire atteinte de mortification.L'limination des tissus ncross laisse une lsion irrgulirecratriforme.IV.C.e. GangrneLa mortification: atteint les tissus jusqu' l'os.Il se forme des escarres pouvant laisser des pertes de substancesLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 70 71. considrables.IV.C.f. VsiculeSoulvement pidermique, gros comme une tte d 'pingle, rempli d'unliquide clair.IV.C.g. PustuleVsicule dont le contenu est purulent.IV.C.h. BulleSoulvement pidermique avec atteinte de la basale. Elle renferme unliquide et peut atteindre un diamtre de 5mm.IV.C.i. KratosesIl s'agit d'anomalies de la kratinisation de l'pithlium.IV.C.j. TumeurExcroissance pathologique due une prolifration de cellules.V Formes cliniquesV.A. Gingivite rythmateuseLsion lmentaire: rythme.On observe un liser rouge au niveau du collet des dents accompagn d'oedmeLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 71 72. hyperplasi.Signes fonctionnels : discrets. Prurit, gingivorragies provoques.V.B. Gingivite ulcreuseLsion lmentaire : ulcration.Toute la muqueuse gingivale peut tre atteinte.Les papilles sont dcapites, la gencive est recouverte d'enduits sanguinolentesmasquant les ulcrations.Signes fonctionnels:Constants avec douleurs gingivales spontanes ou provoques par la masticationd'aliments pics.La gencive a une hyper sialorrhe haleine ftide, adnopathie constante.V.C. Gingivite ulcroncrotiqueLsion lmentaire : ulcration et ncrose.Il s'agit d'une perte de substance cratriforme saignant au moindre contact. Leslsions peuvent tre plus ou moins tendues la muqueuse buccale.Signes fonctionnels:Nettement marqus avec des douleurs diffuses spontanes, rsistantes auxantalgiques, mastication douloureuse haleine ftide.L'adnopathie est de rgle.Signes gnraux : hyperthermie - insomnie asthnie.V.D. Gingivostomatite gangreneuses (noma)Lsion lmentaire : gangrne.Tissu osseux peut tre atteint.Ces lsions sont assez exceptionnelles.Elles reprsentent le stade ultime d'une gingivostomatite.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 72 73. V.E. Gingivite virale (herptique)Lsion lmentaire: vsicule.Survient le plus souvent chez l'enfant aprs une maladie infectieuse.VI Accroissement gingivalesLes accroissements gingivaux peuvent tre d'origine inflammatoires ou non inflammatoiresou rsulter de la combinaison de ces deux phnomnes (hyperplasie gingivale compliqued'hypertrophie gingivale).- Dans le stade d'une hypertrophie, la gencive peut prsenter un aspect oedmateux,hypethermique, mou et une couleur rouge violace, saignant facilement, de surface lisse etbrillante.Le volume hypertrophi recouvrant une partie importante des couronnes, entranant uneaugmentation de la profondeur du sulcus sans migration apicale de l'pithlium de jonction.On note l'importance des dpts : plaque bactrienne et tartre.- L'hyperplasie se caractrise, au contraire par une gencive ferme, dense, peu douloureuse,dont la couleur presque normale.Sur le plan histologique: L'hypertrophie implique l'augmentation du volume des cellules plutt que leur nombre. L'hyperplasie: implique l'augmentation du nombre des lments cellulaires du tissugingival.VI.A. Hyperplasie gingivale complique d'hypertrophiegingivaleUn processus inflammatoire peut tre greffer sur une gencive hyperplasie, lespoches gingivales ayant cr des niches plaque. De rose pale, la gencive devientalors rouge.VI.B. Hyperplasie gingivale d'origine mdicamenteuseVI.B.a. Hyperplasie gingivale lie au Di-hydan(diphnyl hydantoine de sodium ou phnytoine)Mdicament utilis dans le traitement de l'pilepsie.Sur le plan clinique : on constate une hyperplasie gnralise de lagencive marginale et interdentaire; l'hyperplasie peut progresser auLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 73 74. point de recouvrir les dents et mme d'interfrer avec l'occlusion.Les irritants locaux, s'il y en a, peuvent aggraver la raction due aumdicament en entranant une inflammation (et l on aura unehyperplasie complique d'une hypertrophie)VI.B.b. Hyperplasie lie la cyclosporine AEmploye depuis 1984 pour prvenir les ractions de rejet de greffesd'organes, et dans certaines maladies auto-immunes.Le tissu conjonctif gingival subit une croissance, dont l'aspect cliniquese rapproche beaucoup de celui observ chez les patients sousphnytoine.VI.B.c. Les antagonistes calciquesEn particulier la nifdipine (adalate R) employ dans le traitement del'angine de poitrine et de l'hypertension artrielle.VI.C. Hyperplasie gingivale idiopathique ou fibromatosegingivaleL'hyperplasie gingivale peut tre considrable, recouvrant plus ou moinscompltement les couronnes des dents.La gencive est dense, ferme et indolore.Ce phnomne peut intervenir avant l'apparition des dents, parfois mme lanaissance, et gner considrablement leur ruption.L'tiologie en est inconnue. Atteinte de plusieurs membres de la mme famille, unecomposante gntique est voqueVII Gingivite hyperplasique de la grossesse(gingivite gravidique)Lie au complexe physiologique hypophyso-ovarien, l'hyperplasie est papillaire marginale ougnralise.La gencive est de couleur rouge, de consistance molle, d'aspect lisse et brillant avectendance hmorragique.Elle apparat au 3me mois de la grossesse et rgresse aprs l'accouchement Elle ncessiteLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 74 75. obligatoirement la prsence de la plaque bactrienne.VIII Hypertrophie gingivale lie une carence en vitamine c(Scorbut)Atteinte de la gencive marginale qui devient rouge bleut, molle, avec surface lisse etbrillante. Elle saigne spontanment au moindre contactIX Gingivite leucmiqueOn a une augmentation de volume de la gencive marginale ou diffuse localise ougnralise.Teinte violace, surfaces brillantes et une forte tendance l'hmorragie.X Epulis gingivalesCliniquement l'pulis dsigne une excroissance gingivale hyperplasique localise,apparaissant sur la gencive marginale ou les procs alvolaire, surtout le secteur antrieurou molaire.On distingue des pulis vasculaires, pulis fibreuses et pulis cellules gantes.XI ConclusionL'volution des gingivites d'origine locale se fait vers la gurison par un traitement simple,c'est dire suppression de la cause et tablissement d'une hygine bucco-dentaireconvenable.En absence de traitement complet, les gingivites ngliges rcidivent et peuvent devenirchronique et voluer en parodontite.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 75 76. 2 - Inflammation, tiopathognie de la maladieparodontalePlan du document:I. IntroductionII. Dfinition de l'inflammationIII. Mcanismes de defense de l'hteIV. Les composantes des rponses inflammatoires etimmunitaires1. Les Cellules2. Les mdiateurs chimiques de l'inflammation3. Facteurs d'origine locale1. Amines vasoactives: (histamine - srotonine)2. Prostaglangidines et leucotrines:3. Cytokines4. Mdiateurs circulants: (plasmatiques)1. Le systme des kinines2. Le systme du complment3. Le systme coagulation fibrinolyseV. Phnomnes essentiels du processus inflammatoire1. Inflammation aigu2. Inflammation chroniqueVI. Inflammation de la gencive1. Signes cliniques de l'inflammation gingivale1. Oedme2. Erythme:3. Le saignement:4. Formation de poches parodontales1. Poche gingivale ou fausse poche2. Poche parodontale ou vraie poche3. Mobilit dentaire4. DouleurVII. Etiopathognie des lesions inflammatoires du parodonteVIII. Mcanismes pathogniques de l'inflammation parodontaleIX. Histopathognie des gingivites et parodontites (stades deformation de la poche parodontale)1. La lsion initiale2. La lsion dbutante3. La lsion tablie4. La lsion avanceX. Propagation de l'inflammation de la gencive aux tissus desoutien parodontaux1. Voies interproximales2. Voies vestibulaires et lingualesXI. Modification des voies de l'inflammation provoque par desforces occlusales excessivesXII. Destruction de l'os dans la maladie parodontale1. Histopathologie2. Mcanisme de la destruction osseuse1. La rsorption lacunaire: (Ostoclasie)2. Halistrse: (ostolyse)XIII. ConclusionLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 76 77. I IntroductionL'inflammation constitue une rponse de dfense dont le but est de limiter les effets del'argent agresseur,Cette raction peut malheureusement dpasser son objectif et tre l'origine d'unprocessus perturbant le retour la normale des tissus agresss.Les lsions inflammatoires qui apparaissent au niveau de la gencive ne sont pas diffrentesde celles qui apparaissent au sein d'autres compartiments tissulaires.II Dfinition de l'inflammationL'inflammation est l'ensemble de modifications tissulaires, vasculaires et humoralesproduites dans un organisme en rponse une agression: bactrienne, thermique ou physique.L'inflammation se droule essentiellement dans le tissu conjonctivo-vasculaire.La prsence d'lments vasculaires est la condition ncessaire une ractioninflammatoire.Le dclenchement de la raction inflammatoire se fait quand: Il y a rupture de l'quilibre entre les diffrents germes de la flore bactrienne. Soit diminution de la rsistance de l'organisme Soit introduction d'un germe pathogne.III Mcanismes de defense de l'hteLa dfense de l'hte comporte:L'immunit non spcifique qui comprend les mcanismes de dfense inns, comme lapeau et les muqueuses, les facteurs solubles la surface de la muqueuse ou l'intrieurdu sillon gingival qui interfrent dans l'adhrence et la colonisation bactriennes et lesphagocytes.L'immunit spcifique comporte les rponses immunitaires cellulaires (lymphocytes) ethumorales (anticorps) ainsi que les fonctions phagocytaires.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 77 78. Pour la dfense du parodonte: la zone d'intrt majeur contre les bactries et leursproduits est l'attache gingivo-dentaire.Ces deux lments (gencive et dent) agissent comme une barrire physique s'opposant la pntration des agents trangers dans les tissus sous-epithliaux.La barrire fonctionnelle constitue par la salive et le liquide sulculaire comporte lesneutrophiles migrateurs, la rapidit du turn-over de l'pithlium fonctionnel, ladesquamation constante des cellules pithliales kratinises, et le systme immunitairescrtoire.IV Les composantes des rponses inflammatoires etimmunitairesIV.A. Les CellulesLes cellules de l'inflammation comprennent: Les lymphocytes: sont la mmoire de l'immunit acquise:- Les lymphocytes B scrtent les anticorps- Les lymphocytes T scrtent les cytokines Les mastocytes et polynuclaires basophiles Les cellules phagocytaires ou phagocytes: comprennent les polynuclairesneutrophiles, les macrophages et monocytes Les fibroblastes: ont un rle dans la cicatrisation.IV.B. Les mdiateurs chimiques de l'inflammationLe dclenchement et la poursuite de l'inflammation, sa diffusion partir du foyerinitial font appel des facteurs qui sont synthtiss localement.Suite l'accumulation de plaque bactrienne la surface des dents, certainsproduits mtaboliques, comme les lipopolysaccharides et les peptides peuventdiffuser travers l'pithlium jonctionnelCes produits ont une action sur plusieurs cellules endothliales de la gencive(macrophages, leucocytes, cellules endothliales et pithliales) et vont provoquerle relchement de nombreux mdiateurs d'origine cellulaire et plasmatlque. Le rle de ces mdiateurs est de permettre une vasodilatation, avec fuite deliquide dans l'espace extracellulaire et migration des leucocytes traversl'pithlium fonctionnel et jusque dans le sillon gingival.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 78 79. IV.C. Facteurs d'origine localeIV.C.a. Amines vasoactives: (histamine -srotonine)Elles sont stockes dans les mastocytes, les polynuclaires basophiles,les plaquettes libres dans l'espace extracellulaire, elles produisentune vasodilatation et une augmentation de la permabilit vasculaire(congestion, oedme).IV.C.b. Prostaglangidines et leucotrines:Sont des acides gras (prsents parfois comme des hormonescellulaires), produits par les macrophages, les fibroblastes et leseosinophiles.Ils ont des effets marqus, locaux (vasodilatation, douleur,chimiotactisme dans les phagocytose), et gnraux (telle que la fivre).IV.C.c. CytokinesSont des peptides ou des protines produites par de nombreusescellules, parmi lesquelles les lymphocytes, les monocytes et lesmacrophages.Les cytokines les plus actives sont l'interleukine-1 (IL-1) et le facteurde ncrose des tumeurs (TNF-alpha).Les cytokines ont de nombreux effets: mdiation de l'immunit naturelle, rgulation de l'activation, de la croissance et de la diffrenciationdes lymphocytes.IV.D. Mdiateurs circulants: (plasmatiques)Les mdiateurs circulants ne sont actifs qu' la suite d'une cascade de raction quipermet d'en rguler la production.IV.D.a. Le systme des kininesLes kinines sont de puissants vasodilatateurs. Elles augmentent lapermabilit vasculaire.Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 79 80. La bradykinine est un mdiateur de la douleur,IV.D.b. Le systme du complmentEst un complexe de protines sriques.Il coopre avec les anticorps pour dtruire (lyser) certainesbactries, augmenter la permabilit capillaire et recruter lescellules phagocytes sur le site de l'inflammation.IV.D.c. Le systme coagulation fibrinolyseLe systme de la coagulation qui aboutit au caillot. La fibrine est uncompos important de l'exsudat inflammatoire.V Phnomnes essentiels du processus inflammatoireNous considrons la raction inflammatoire aigu et la raction inflammatoire chronique.V.A. Inflammation aiguvolue selon un mode aigu ou prcoce de courte dure, o les troubles vasculo-sanguinsont au premier plan.On peut considrer l'inflammation aigu comme la premire ligne de dfensetissulaire qui apparat au sein du tissu conjonctif la suite d'une irritation ou d'uneagression de nature chimique, thermique ou mcanique.Elle est caractrise par l'apparition de modifications vasculaires et cellulaires,qui aboutissent une dtrioration passagre ou permanente de constituantstissulaire normaux (cellules, fibres et matrice).Ceci a pour consquence une altration ou une perte de la fonction normale dutissu affect.On note: une dilatation des vaisseaux, diminution de vitesse du flux sanguin, augmentation de la permabilit des vaisseaux, fuite des leucocytes, granulocytes neutrophiles et monocytes hors du systmevasculaire et leur pntration dans le tissu conjonctif- L'inflammation peut s'arrter ce stade, et se caractrise par une cicatrisation ;la cicatrisation intervient lorsque l'agent dclenchant la rponse inflammatoire a tLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 80 81. limin ou partiellement inactiv.- Elle peut se prolonger pendant des annes et passer la chronicit.V.B. Inflammation chroniqueConsidre comme la seconde ligne de dfense tissulaire aprs une irritation ouune agression. ce stade une rponse immunitaire est dclenche.Le but principal de la rponse immunitaire est d'identifier l'antigne ainsi qued'activer les phagocytes (granulocytes neutrophiles, macrophages).L'altration de la permabilit des vaisseaux est souvent induite par des substancesbiochimiquement actives (mdiateurs), les amines (histamine-srotonine),prostaglandines, kinines.VI Inflammation de la genciveDes modifications inflammatoires apparaissent au sein de la gencive lorsque les micro-organismescolonisent la gencive marginale. Signes cliniques de l'inflammation gingivaleVI.A.a. OedmeLes parois des capillaires dilates vont devenir permables l'eau, auxsels aux macromolcules (albumine, fibronogne)Ces lments s'infiltrent au niveau du tissu conjonctif provoquant unoedme qui se traduira par une tumfaction dont la consistance est molle(signe de Godet positif), et l'aspect extrieur est lisse et brillantsOn assiste un changement de forme et de contour de la gencive avecune augmentation de volume pouvant intresser chaque unit gingivale oul'ensemble de la gencive.VI.A.b. Erythme:L'inflammation provoque l'apparition d'rythme au niveau gingival, cechangement de couleur est un signe dterminant dans les gingivopathies(lment de diagnostic des gingivites).Il varie selon l'intensit et le mode d'volution de l'inflammation: Dans le cas d'inflammation aigu, l'erythme est rouge vif, Dans le cas d'inflammation chronique, l'rythme dbute par uneLivre ALGDENT : PARODONTOLOGIE Page 81 82. lgre rougeur, puis passe par des teintes variant du rouge violac aubleu fonc.L'apparition de l'rythme est lie la vasodilatation et l'augmentationdu nombre de vaisseaux.VI.A.c. Le saignement:C'est un signe prcoce et frquent dans l'apparition des parodontopathies.Il se manifeste aprs sondage du sulcus avec un instrument (sondeparodontale).Ce saignement est provoqu par la dilatation et l'engorgement descapillaires.Aprs l'intensit de l'inflammation, l'exsudat cellulaire, les novaisseauxet les nouvelles cellules conjonctives crent une pression violente surl'pithlium qui est dja fragilis par les agents nocifs, on assiste unerupture des capillaires avec apparition du saignement.VI.A.d. Formation de poches parodontalesLa consquence du processus inflammatoire gingival est la formation de lapoche qui sera soit gingivale, soit parodontale.1 Poche gingivale ou fausse pocheQui est un approfondissement pathologique du sillon gingivo-dentaire,lie un accroissement du volume de cette gencivemarginale en direction coronaire, sans migration de l'attachepithliale, ni destruction de tissus de soutien parodontaux.C'est le signe pathognomonique des gingivopathies.2 Poche parodontale ou vraie pocheCelle-ci caractrise les parodontites. Il s'agit d'un approfondissementpathologique du sillon gi