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LITHIASE URINAIRE Maladies et grands syndromes Question n° 259 Dr VORDOS – Dr DE LA TAILLE SERVICE D’UROLOGIE

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LITHIASE URINAIRE

Maladies et grands syndromesQuestion n° 259

Dr VORDOS – Dr DE LA TAILLESERVICE D’UROLOGIE

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DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE

• La lithiase urinaire se définit par la présence d’un ou de plusieurs calculs dans les voies excrétrices urinaires, du calice à l’urètre.

• En France, elle touche près de 2 millions de personnes: la prévalence est de 3%. Elle touche 2 hommes pour une femme. Elle se révèle le plus souvent entre 30 et 60 ans.

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CLASSIFICATION DES LITHIASES

1) Les calculs minéraux-les calculs d’oxalate de calcium

-les calculs de phosphate de calcium

-les calculs ammoniaco-magnésien

2) Les calculs organiques-les calculs d’acide urique

-les calculs de cystine

-les calculs de xanthine

3) Les calculs d’origine médicamenteuse-les cristaux d’indinavir et de sulfadiazine

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Remarques:• Les calculs calciques (oxalate ou phosphate de

calcium) représentent 75% des lithiases.• Les calculs phospho-ammoniaco-magnésien

représentent 15% des lithiases;• Les calculs d’acide urique représentent 8% des

lithiases.

On distingue donc deux grandes classes de lithiases: les lithiases calciques et les lithiases non calciques. De plus, Parmis les lithiases calciques, on distingue: les lithiases primitives ou idiopathiques, des lithiases secondaires à une maladie identifiable.

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PHYSIOPATHOLOGIEFacteurs favorisants

1°) CC URINAIRE ELEVEE DE CRISTALLOIDES

A) PAR DIURESE INSUFFISANTE

Ex: diminution des boissons, augmentation de l’élimination extra-rénale (transpiration)…Cette baisse de diurèse entraîne uneAugmentation des cc urinaires en sels minéraux:ceux-ci peuvent dépasser leur seuil de solubilité.

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B) PAR EXCRETION ACCRUE DES CONSTITUANTS DES CALCULS

Du fait d’un apport exogène excessif, d’uneproduction endogène excessive ou d’une élimination rénale excessive.On distingue:Les hypercalciuries avec hypercalcémie(car augmentation de la qqté de calcium filtré par les glomérules)

Les hypercalciuries sans hypercalcémies(car diminution de la réabsorption tubulaire normale du calcium filtré)

L’hyperoxalurie(car augmentation de l’absorption intestinale d’oxalate, i.e. apportalimentaire en oxalate > 5g/j ou maladie de l’iléon terminale: Crohn,résection terminale….

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L’hyperoxalurie peut être aussi due à une oxalose: l’hyperoxaluriePrimitive, maladie génétique rare autosomique récessive)

L’hyperuraturie: excrétion d’acide urique sup. à 800 mg chez l’homme et sup. à 750 mg chez la femme par jour

( hyperuraturie avec hyperuricémie: par apport exogène excessif, i.e.régime riche en purines: viandes, abats… ou par production endogèneexessive: goutte primitive, synd. De Lesh-Nyhan, synd.Myeloprolifératif, chimiothérapie antinéoplasique. hyperuraturie sans hyperuricémmie, par élimination rénale excessive,I.e. diuétiques thiazidiques, salicyclates et autres uricosuriques.)

La xanthinurie (défaut de xanthine oxydase) La Cystinurie(maladies héréditaires récessives, rares, résultant de l’incapacité par lerein de réabsorber certains acides aminés normalement présents dsles urines)

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2°) DEFICIT EN FACTEURS INHIBITEURS DE LA CRISTALLISATION

La citraturie < 1 mmol/L

La magnésurie < 1,5 mmol/l

+ OU – UN DEFICIT EN FACTEURS

INHIBANTS L’AGREGATION

(protéïne néphro-calcine et protéïne de

Tamm-Horsfall)

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3°) LES ANOMALIES DU PH

Le PH normal des urines est aux alentours de 5,8.Un PH acide favorise la formation des lithiases uriques.

4°) LES ANOMALIES ANATOMIQUES

Certaines anomalies anatomiques favorisent la

stase des urines et donc la formation de calculs.(ex.:Maladie de Cachi Ricci, malformation de la jonction pyelo-urétérale…)

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5°) L’INFECTION URINAIRE

Certains germes possèdent une enzyme: l’uréase

qui dégrade l’urée en une matrice protéique sur

laquelle précipitent les sels minéraux pour former

des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens.

Ex.:

protéus mirabilis, pseudomonas, staphylococcus.

!!!!!!! E. Coli ne possède pas d’uréase !!!!!!!

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6°) CAS PARTICULIERS

A) CALCULS SUR CORPS ETRANGERS(Ex.: morceau de ballonet de sonde vésical, fils de suture,

endoprothèse urétérale, œufs de S. Haematobium)

B) POLYKYSTOSE RENALE

7°) CALCUL IDIOPATHIQUE

(Les lithiases calciques représentent 80-85% des lithiases

urinaires et sont idiopathiques ds plus de 80 % des cas, i.e.

qu’aucune cause n’est décelée et que les calculs récidives après

traitement)

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DIAGNOSTIC

1. INTERROGATOIRE

Insister sur:

• Antécédents personnels:

Autres crises de colique néphrétique

Terrain goutteux

Notion d’immobilisation prolongée

Habitudes alimentaires (régimes riches en protéines, purines, sel, sucre raffiné, calcium)

Maladie avec ostéolyse

Traitement cytolytique ou par anti-protéase

Abus de thérapie à base de calcium

Vitamines D, Diurétiques

•Antécédents familiaux:

Maladie lithiasique familiale,

Maladie urique, cystinique

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2. EXAMEN CLINIQUE

SIGNES FONCTIONNELSLA DOULEUR+++++

localisée au rein: la douleur rénale est une douleur

sourde

plutôt permanente

lombaire

avec souvent une irradiation antérieure,vers l’ombilic

localisée à l’uretère: la douleur urétérale est une douleur

violente

spasmodique

lombaire

avec une irradiation vers les organes génitaux externes

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Remarque: La douleur urétérale = crise de colique néphrétique (QUESTION n°14)Celle-ci résulte d’une mise en tension du bassinet et de la partiesupérieure de l’uretère. Cette douleur peut-être associée à des signesd’irritation vésicale: pollakiurie, impériosités, traduisant un calcul

bloquéds les derniers centimètres de l’uretère et à des vomissements.Les patients sont très agités, anxieux, incapables de trouver unePosition qui les soulage. Colique néphrétique = patient phrénétique.

La douleur est parfois trompeuse:Il peut s’agir de lombalgies chroniques, de douleur modérée voireInexistante (en cas d’obstruction et de dilatation progressive des voiesexcrétrices urinaires), de douleurs associées à des signes digestifs, dedouleurs dont le siège ou leurs irradiations orientent vers une autrepathologie.MALGRE TOUT, LA DOULEUR LITHIASIQUE A TJS DESCARACTERES PARTICULIERS:• Exacerbation lors de la prise de boissons• Irradiation descendante et associations à des signes urinaires

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L’HEMATURIE

Elle résulte des blessures de l’urothélium au contact du calcul.

Elle peut être:• Microscopique+++++: quasiment constante, facile à déceler par

la bandelette réactive++• Macroscopique: plus rare et imposant toujours la reherche d’une

autre cause++ La recherche d’une hématurie à la bandelette est un élément

d’orientation important devant une douleur abdomino-pelvienne atypique.

L’hématurie microscopique est une circonstance de découverte fréquente de lithiase urinaire en médecine du travail.

SIGNES FONCTIONNELS URINAIRES TEMOIGNANT D’UNE INFECTION

Pollakiurie, brûlures mictionnelles

L’infection urinaire et la lithiase sont souvent associées.

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ABSENCE DE SIGNE FONCTIONNEL: LITHIASE

ASYMPTOMATIQUE

Une lithiase asymptomatique (souvent calicielle) peut être découverte

sur un ASP ou une échographie réalisés pour une autre cause.

AUTRE MOTIFS DE REVELATION RARE

• L’insuffisance rénale (aigüe ou chronique)• L’anurie lithiasique

SIGNES GENERAUX:TEMPERATURE (infection?)

pouls

tension arterielle

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SIGNES PHYSIQUES:

Inspection: Rien de spécifique

Palpation: 1.Examen des fosses lombaires avec recherche d’un gros rein

2.L’abdomen est souvent souple, parfois il est le siège d’un météorisme ou d’une défense localisée.

Percussion: Rien de spécifique

Auscultation: Rien de spécifique

T.R.: Rien de spécifique

T.V.: Chez la femme, le toucher vaginal peut révéler un calcul du méat urétéral

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Remarque:En dehors de la crise de colique néphrétique, l’examen physique d’unpatient porteur d’un calcul est en règle générale très peu contributif.

3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

L’MAGERIE

A.L’ASP: réalisée de face en décubitus,cet examen est primordial car 90% des calculs sont radio-opaques.

Les calculs d’oxalate de calcium st radio-opaques

Les calculs de phosphate de calcium st radio-opaques

Les calculs de phosphate ammoniaco-magnésiens st radio-opaques Rq: Le caractère coralliforme d’un calcul phospho-ammoniaco-magnésien oriente vers une lithiase infectieuse.

Les calculs d’acide urique st radio-transparents

Les calculs de cystine st radio-opaques et les calculs de xanthine st Radio-transparents.

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L’ASP peut-être normal, ne montrant pas le calcul s’il est radiotransparent, ou s’il est radio-opaque mais de petite taille ou encoreprojeté devant une structure osseuse de mêle tonalité.Il peut être difficile de faire la différence avec une calcification nonurologique près du trajet de la voie excrétrice.

B. L’ECHOGRAPHIE RENALE ET VESICALE (VESSIE PLEINE):Elle détecte les calculs rénaux dont le diamètre est sup. à 0,5cm, les calculs urétéraux ne sont visibles que s’ilss’accompagnent d’une dilatation importante de l’uretère susjacent. Elle détecte aussi les calculs paravésicaux, calculsenclavés ds le méat urétéralL’écho-doppler confirme ou non l’existence d’une obstruction de la voie

excrétrice par la présence ou non d’un jet urétéral ds la vessie.Les calculs apparaissent comme des zones très échogènes suivies

d’un cône d’ombre postérieur.Elle précise l’état de dilatation des cavités rénales et l’état du

parenchyme rénal.

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Elle permet parfois de différencier une tumeur urothéliale d’un calcul radio-transparent.

C. L’UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE (UIV):

Cet examen fait apparaître avec précision la morphologie de la

Voie excrétrice et la localisation du calcul ou tout autre élément

guidant le choix thérapeutique.

Conditions d’examen:

Connaître au préalable: la fonction rénale, la glycémie, l’état

d’hydratation du patient, terrain allergique (IODE), grossesse

débutante.

On fait d’abord une radiographie de l’ensemble de l’appareil urinaire

puis on injecte du produit de contraste. Les clichés après injection sont

réalisés selon une périodicité qui dépend des anomalies constatées. Il

est parfois nécessaire de réaliser des clichés tardifs en cas d’obstacles

franc sur la voie excrétrice.

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Sur l’UIV, les calculs radio-transparents apparaissent comme des images lacunaires

les calculs radio-opaques de fondent souvent ds la tonalité du p.d.c.

Le retentissement de ce calcul sur la voie excrétrice est apprécié:

l’œdème péri-calculeux, les anomalies de la voie excrétrice congénitale

ou acquise, retentissement sur le parenchyme rénal,…

Rq: Après levée de l’obstruction aigüe, le retour à l’aspect

urographique antérieur est habituel, au contraire de l’obstruction

chronique où la voie excrétrice peut rester dilatée par perte de son

élasticité pariétale.

Le signe de Vespignani = image de lacune intravésivale en « tête de

serpent », témoigne d’un calcul bloqué dans l’uretère pelvien

intramural.

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D. LE SCANNER ABDOMINO-PELVIEN AVEC URO-TDMIl permet:

1. De rechercher un calcul urinaire quand les autres méthodes sont moins performantes. ( scanner hélicoïdal, ss injection d’iode +++ )

2. d’apprécier le retentissement du calcul lui-même ou de ses conséquences sur le parenchyme rénal:

( scanner avec injection d’iode+++ )

EX.: *augmentation du volume du rein

*hydronéphrose

*dilatation de l’uretère en amont du calcul

*aspect flou de la graisse périrénale ou péri-urétérale par

rupture de la voie excrétrice

*œdème de la jonction urétéro-vésicale: signe de

Vespignani

Rq: L’UROSCANNER EST AMENE A REMPLACER L’UIV DS LE

DIAGNOSTIC DES COLIQUES NEPHRETIQUES

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E. L’URETEROGRAPHIE RETROGRADE (UPR) et

PYELOGRAPHIE DESCENDANTE:Ces examens sont indiqués quand le siège de l’obstacle reste inconnu.

L’UPR est une source d’infection, elle est donc utilisée avec parcimonie

et réalisée au bloc opératoire, en per-opératoire.

La pyélographie descendante nécessite une néphrostomie percutanée

et donc des cavités rénales dilatées.

F. L’URO-IRM:Peu développée, elle est de grand intérêt chez LA FEMME

ENCEINTE.

G. LA SCINTIGRAPHIE RENALE AU DMSA:Elle évalue l’état fonctionnel du rein quand on pense qu’il est

altéré.

(obstruction chronique, calcul coralliforme…..)

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EXAMENS BIOLOGIQUES ET BACTERIOLOGIQUES

A. L’ANALYSE DU CALCULElle peut se faire par des méthodes:

CHIMIQUES: qualitatives ou quantitatives

Elles identifient les éléments ioniques présents ds les urines.

PHYSIQUES: • Par examen de la surface de chaque calcul à l’aide d’une loupe

binoculaire. Elle permet d’apprécier les particularités structurales superficielles, l’organisation interne et d’identifier la plupart des espèces cristallines courantes.

• Par cristallographie par diffraction des rayons X: elle permet de déterminer la composition moléculaire et critalline des caluls.

• Par spectrophotométrie infrarouge+++++ et spectrométrie de Raman

ces deux méthodes permettent de déterminer de façon précise la composition moléculaire et cristalline des calculs.

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• Par analyse des cristaux urinaires, cristallurie, sur les urines du matin.

B. RECHERCHE DE FACTEURS FAVORISANTS OU DECOMPLICATIONS• L’ECBU: infection urinaire?• Mesure répétée ds la journée du PH urinaire à l’aide de

bandelettes• Urée, Créatininémie• Calcémie + Protidémie

De plus, Si lithiase calcique:Pour certains, le bilan bio n’est justifié que si récidive ou lithiasesmultiplesPour d’autres, on réalise d’emblée un bilan phosphocalcique, répété

2 à 3 jours de suite, ds les conditions alimentaires habituelles, i.e. ambulatoire.

• Bilan phosphocalcique:calcémie, calciurie des 24 heuresphosphorémie, phosphaturie des 24 heures

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De plus, si lithiase urique:• Uricémie, uricurie des 24 heures

Remarques:

En cas de lithiases multiples ou récidivantes chez un enfant, ou

d’antécédants familaux de cystinurie:

réaction de Brand: coloration pourpre des urines produite par le nitroprussiate de sodium en présence de cystine

chromatographie des acides aminés urinaires.

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DIAGNOSTICS DIFFERENCIELS

• En cas de coliques néphrétiques:C’est essentiellement l’interprétation de la douleur decolique néphrétique et des signes d’accompagnement quipeuvent poser un problème diagnostique avec:*Colique hépatique*Appendicite*Occlusion intestinale*Pathologie gynécologique aigüe (torsion d’un kyste ovarien,

grossesse extra-utérine….)*Torsion du cordon spermatique…..Une hématurie microscopique à bandelette est de grande valeur

pour orienter le diagnostic vers la colique néphrétique.

• En cas d’anomalie sur l’UIV:*Calcification extra-utérine au temps non injecté?*Tumeur de la voie excrétrice au temps injecté?Ect…

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EVOLUTION

1°) L’EVOLUTION SIMPLE

• Par élimination par les voies naturelles. Il s’agit en général de calculs de petite taille, i.e. inf. à 5-6 mm.

•En persistant pendant des années à l’intérieur des cavités rénales sans se modifier ni provoquer le moindre trouble et ceci pendant des années.

•En se dissolvant spontanément par changement de régime ou sous traitement médical possible pour les calculs uriques.

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2°) EVOLUTION COMPLIQUEE

A.L’OBSTRUCTION

Le calcul peut obstruer le cours des urines par sa présence

mais aussi par la réaction inflammatoire et oedémateuse

qu’elle entraîne au niveau de l’urothélium.

C’est par ce phénomène d’obstruction qu’un calcul peut

entraîner la destruction plus ou moins rapide du rein sus

jacent.

Rq: une obstruction incomplète qui s’installe de façon progressive n’entraîne pas de symptomatologie identifiable et peut de ce fait n’être reconnue que tardivement lorsque le rein est déjà très altéré. Ex.: le calcul coralliforme.

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B. L’INFECTIONL’infection urinaire aigüe avec obstacle:

La pyelonéphrite sur obstacle: URGENCE MEDICALE ET CHIRURGICALE

Risque de choc septique: d’où antibiothérapie et drainage d’urgence.

Linfection urinaire chronique:

Bactériurie + leucocyturie asymptomatique.

Autres:

Pyonéphrose, phlegmon périnéphrétique, pyelonéphrite chronique,

nécrose papillaire, pyelonéphrite xanthogranulomateuse.

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C. RECIDIVE

Elle peut-être due:

*à la persistance d’une maladie métabolique,

*à la persistance d’une malformation urologique congénitale ou acquise,

*à la persistance, ou la récidive, d’une infection urinaire à germe uréasique.

L’ABOUTISSEMNT DE TOUTES CES

COMPLICATIONS SONT:

LA DESTRUCTION DU PARENCHYME RENAL

ET L’INSUFFISANCE CHRONIQUE(On estime que les lésions rénales irréversibles surviennent après 3

semaines d’obstruction complète)

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TRAITEMENTCAS DE LA COLIQUE NEPHRETIQUE

(voir question n°14)

• SI COLIQUE NEPHRETIQUE NON COMPLIQUEE:

URGENCE MEDICALE= traitement médical

Restriction hydrique: 500cc/24h

Voie veineuse périphérique

1. antalgique AINS: Voltarène 75 mg: 1amp. en IM

ou Kétoprofène Profénid 1 amp. 100 mg IV en 30 minutes.

2. Antispasmodique: Phloroglucinol Spasfon 2 amp. en 30 minutes

ou 2 cp. Matin, midi et soir.

Si persistence de la douleur: morphinique IV (chlorhydrate de morphine 0,1 mg/kg/4h) ou Diantalvic 2 gélules matin, midi et soir.

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TRAITEMENTCAS DE LA COLIQUE NEPHRETIQUE

(voir question n°14)• SI COLIQUE NEPHRETIQUE COMPLIQUEE:

URGENCE CHIRURGICALE= traitement chirurgical

1. Drainage des urines en urgence: sonde urétérale ou JJ2. Traitement antibiotique APRES PRELEVEMENTS si fièvre3. Traitement d’une éventuelle hyperkaliémie

4. A distance de l’épisode aigu: règle hygiéno-diététique=cure de diurèse + tamiser les urines.

(On parle de colique néphrétique compliquée s’il s’agit d’une crisehyperalgique (résistante au traitement médical bien conduit), d’unecolique néphrétique fébrile (ou pyélonéphrite aiguë sur lithiase) oud’une anurie lithiasique)

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TRAITEMENTDE LA LITHIASE URINAIRE

1°)TRAITEMENT MEDICAL

A. SI LITHIASE CALCIQUE

cas de la lithiase idiopathique:

AUCUNE DISSOLUTION n’est possible. Le traitement médical vise, UNE FOIS LE CALCUL ENLEVE, À prévenir les récidives.

But du traitement: éviter la sursaturation en sels minéraux.

1. Par hyperdiurèse, i.e. diurèse supérieure à deux litres.

Boissons abondantes pauvres en calcium: éviter l’eau de contrex et l’eau d’hépar !!!!!, régime peu salé…

2. Diminution des cc urinaires en sels minéraux par diminution des apports alimentaires en calcium, en oxalate,…

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cas de la lithiase secondaire:Traitement de la maladie causale.

Ex: si lithiase calcique secondaire à un adénome para-thyroïdien (

hyper PTH => hyperCa ): ablation chirurgicale….

B. LITHIASE URIQUE

traitement curatif:Alcalinisation des urines par apport de bicarbonates: eau de Vichy

ou de citrate de sodium

ou de citrate de potassium

En amenant le PH urinaire au-dessus de 7. Dissolution du calcul en un mois environ.

Conditions:

*pas d’obstruction de la voie excrétrice urinaire

*diurèse élevée, sup. à 2 litres

*PH, contrôlé par bandelette urinaire, maintenu au dessus de 7, y

compris la nuit.

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*absence d’infection urinaire*surchage sodée supportable pour le patient si apport de bicarbonates de sodium, sinon utiliser autre alcalinisant.*si il existe une hyperuricémie avec hyperuricurie: régime avec réduction des apports en protéïnes animales: charcuterie, abats + traitement hypo-uricémiant.

traitement préventif:Régime + ou – traitement hypo-uricémiant (allopurinol).

C. LITHIASE PHOSPHO-AMMONIACO-MAGNESIENNErappel: Ce sont des calculs qui se forment au cours des infections

urinaires à germes uréasique en PH alcalin.

1. Suppression des boissons alcalines2. Stérilisation des urines par une antibiothérapie adaptée3. Acidification des urines4. Ablation chirurgicale du calcul

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D. LITHIASE CYSTINIQUERappel: La cystinurie est une maladie congénitale ds laquelle le défaut

de réabsorption tubulaire de la cystine entraîne une sur-saturation de

celle-ci.

1. Régime pauvre en méthionine, précurseur de la cystéine, i.e. suppression de la plupart des protides.

2. Alcalinisation des urines: PH en permanence sup. à 7,5

3. Diurèse de 3-4 litres, par jour (boissons+++ > 4 litres)

4. Administration de la D-pénicillamine: Trolovol (1 à 2 g par jour) ou Captopril ou Acadione.

(la D-pénicillamine se lie à la cystine pour former un complexe 50 fois plus oluble que la cystine seule)

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TRAITEMENTDE LA LITHIASE URINAIRE

2°)TRAITEMENT CHIRURGICAL

A.LA LITHOTRICIE EXTRACORPORELLE

Principe: Un générateur produit des ondes de choc acoustiques

qui seront focalisées et dirigées vers le calcul grâce à un système de

repérage radiographique et ou échographique. Ces ondes de choc

vont pulvériser le calcul en fragments très fins qui s’élimineront

spontanément par les voies naturelles.

Une UIV pré-lithotricie est indispensable pour

connaître l’état de la voie excrétrice sous-jacente et donc la possibilité

aux Fragments calculeux de s’éliminer sans difficulté.

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Bonnes indications à la L.E.C.:

1. La taille du calcul: on estime qu’un calcul qui dépasse 25 mm de diamètre devient une mauvaise indication car risque d’obstruction urétérale par de nombreux fragments.

2. La structure chimique du calcul: les calculs d’oxalate mono-hydraté et les calculs de cystine sont difficilement fragmentables par les ondes de choc.

3. Le siège du calcul: les calculs ds le calice inf. du rein st difficiles à éliminer, les calculs ds l’uretère iliaque sont difficiles à repérer.

Contre-indications:

GROSSESSE

PERIODE INFECTIEUSE

TRAITEMENT ANTICOAGULANT OU TROUBLES DE LA COAGULATION NON CORRIGES

OBSTACLE EN AVAL DU CALCUL

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B. NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEEElle consiste à mettre en place un néphroscope opérateur ds les

cavités rénales à travers la paroi lombaire afin d’extraire par une pince,

ou de casser par un lithotripteur in situ, un calcul rénal.

Elle est indiquée pou les calculs dt la taille est sup. à 25 mm.

COMPLICATIONS:

HEMORRAGIE, INFECTION, PERFORATION COLIQUE

C. L’URETEROSCOPIEElle consiste à mettre en place un endoscope opérateur ds l’urètre

de façon rétrograde, i.e. par les voies naturelles.

Cet endoscope permet de voir, d’attraper, par une sonde à panier

ou une sonde à lasso, et de casser au contact, par lithotriptie in situ (

par ondes de choc électrohydrauliques, pneumatique, ultrasons ou

fibre laser) le calcul.

Page 41: LITHIASE URINAIRE Maladies et grands syndromes Question n° 259 Dr VORDOS – Dr DE LA TAILLE SERVICE DUROLOGIE.

Indications:

1. Echec de la lithotricie extra-corporelle2. Calcul de l’uretère pelvien3. Les cas où les patients désirent être débarrassés en une seule

séance de leur calcul (profession)

D. CHIRURGIE A CIEL OUVERT

Elle s’adresse aux volumineux calculs coralliformes qui ne peuvent êtretraités efficacement.

Elle consiste à ouvrir puis à fermer les cavités afin d’enlever le calcul *au niveau du bassinet: pyélotomie ou pyélolithotomie

*au niveau du calice: néphrotomie *au niveau de l’uretère: urétérotomie ou urétérolithotomie

Rq: il peut aussi s’agir d’une chirurgie d’une anomalie anatomiquelithogène.