Lithiase Urinaire

Epidémiologie

Physiopathologie de la lithogenèse

Facteurs favorisants

Etiologie

Diagnostic

Evolution

Traitement

PLAN

• Prévalence 3 %

• Sexe Ratio H/F 2/1

• Age de découverte: de 30 à 50 ans

• Facteurs favorisants: - Alimentation riche en Ca++, protéines,

purines, sel , sucre raffiné

- Hydratation insuffisante

EPIDEMIOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LITHOGENESE

4 étapes de formation

Sursaturation de l’urine par un

sel lithogène

CristallisationPar modification du pH

urinaire

NucléationAgrégation des cristaux

Adhésion du nucléus

Croissance du calculObstruction de la voie excrétrice

Anomalies anatomiques CONGENITALES de la voie excrétrice :

Maladie de Cacchi et Ricci: ectasie tubulaire précalicielle

Mégacalicose

Kystes parapyéliques

Polykystose rénale

Rein en fer à cheval

Mal rotation rénale

Syndrome de la jonction pyélo urétérale

Méga uretère

Reflux vésico urétéral

Urétérolcèle

Duplicité bifidité pyélourétérale

Diverticules caliciels et pyéliques

Vessie neurogène

FACTEURS FAVORISANTS

Anomalies anatomiques ACQUISES de la voie excrétrice :

Dérivations urinaires

Compression urétérale extrinsèque

Obstacles urétro prostatiques

Infection urinaires a germes uréasiques:

• Proteus mirabilis• Klebsiella

Déficit en inhibiteurs naturels de la lithogenèse Mg Citrates

FACTEURS FAVORISANTS

Souvent mixte

Calculs calciques: 90 % Oxalate de calcium (le + fréquent)

Phosphate de calcium

Formation en pH urinaire variable

Favorisé par l’ hypercaliurie et l’hyperoxalurie

Calculs radio opaques

NATURE DES CALCULS

Calculs non calciques : 10 % Calculs d’acide urique

pH urinaire acide

Favorisé par l’hyperuraturie

Calculs radio transparents

Calculs phospho amoniaco magnésiens ( = Struvite ) pH urinaire alcalin

Favorisé par les infections urinaires a germe uréasiques

Calculs radio opaques

Formation de calculs volumineux et coralliformes

Calculs de cystine Formation en pH urinaire acide

Calculs radio transparents

Calculs médicamenteux Ex: cristaux d’ Indinavir ( CrixivanR )

Calculs radio transparents

NATURE DES CALCULS

Lithiase urique

Lithiase calcique primitive ou idiopathique : Maladie la + fréquente

Représente 90 % des lithiases calciques

Lithiase calcique secondaire Hypercalciurie Avec hypercalcémie

Hyperparathyroidie I ou II

Sarcoidose

Myélome

Métastase osseuse

Intoxication a la Vit D

Hypercalciurie Sans hypercalcémie Acidose tubulaire distale idiopathique

Apport exogène excessif

Hypercorticisme

Hyperthyroïdie

Immobilisation prolongée

ETIOLOGIE

Hyperoxalurie secondaire Iléite inflammatoire : Maladie de Crohn

Maladie coeliaque

Malabsorption intestinale

Intoxication chronique à la Vit C

Lithiases Urique Goutte

Syndrome de Lech Nyhan

Hémopathies

Syndrome de lyse cellulaire (chimiothérapie)

Médicaments uricouriques: Benzobromarone

Amiodarone

Maladie lithiasique familiale Cystinurie : tubulopathie congénitale

Xanthinurie

ETIOLOGIE

Circonstances de découverte Colique Néphrétique

Circonstance de découverte la plus fréquente

Douleur lombaire unilatérale

Crises paroxystique violentes

Irradiation antérieur vers Fosse Iliaque et OGE

Agitation pas de position antalgique

Nausées vomissements

Autres circonstances Fortuite sur un ASP ou TDM

Lombalgie chronique

Impériosité et pollakiurie

Hématurie microscopique / macroscopique ( BU +++)

Pyélonéphrite aigue

Insuffisance rénale aigue / chronique

DIAGNOSTIC

Examens complémentaires Confirmation du diagnostic clinique

BU recherche Hématurie microscopique

ASP recherche calcul radio opaque

Echographie rénale recherche dilatation des CPC

Si le doute persiste

UIV Urographie Intra Veineuse

TDM abdo spiralé : visualise tous les calculs sauf médicamenteux

Elimination de complications Vérifier l’apyrexie

ECBU en cas de Nitrites ou de Leuco a la BU

Créatininémie

Bilan pré op en cas de forme compliquée

Jamais de bilan métabolique en urgence

DIAGNOSTIC

Bilan complémentaire d’une lithiase urinaire :

Bilan métabolique de 1 ère intention

A demander des le 1 er calcul a distance de tout obstruction ( 1 mois )

- Analyse spectrophotométrique infrarouge du calcul si expulsé 50 %

- Analyse du sang a jeun: Urée, Créat, Calcémie

- Analyse des urines des 24 heures

- Analyse des urines du matin: pHmétrie, cristallurie, densité, BU/ECBU

Bilan radiologique

UIV

Uro TDM

Uro IRM

DIAGNOSTIC

SimpleElimination spontanée du calcul; souvent diamètre < 5 mm

Compliquée Colique néphrétique HYPERALGIQUE

Pyélonéphrite aigue obstructive

Infections urinaires chroniques favorisées par la présence du calcul

Obstruction sur rein unique: IRA ET ANURIE

En cas d’Obstruction chronique:

Hydronéphrose ou urétro hydronéphrose

Destruction progressive du parenchyme rénal

Récidive

EVOLUTION

Etapes de la prise en charge d’une lithiase urinaire

1. Soulager le patient

2. Bilan radiologique

3. Traitement curatif de la lithiase

4. Bilan métabolique

5. Traitement préventif de la lithiase et règles hygiéno

diététiques

TRAITEMENT

Traitement de la colique néphrétique : Traitement médical :

Traitement ambulatoire de 1 ere intention ( 5 à 7 j ) AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroidien

Voltarene : Diclofénac 75 mg IM 1 x/j

Profénid : Kétoprofene 100 mg IM de 100 à 300 mg/j

Antalgiques simples : Paracétamol

Antispasmodiques : Spasfon : Phoroglucinol 1 am IV ou IM 3x/j

ou 1 gel

3x/j

Restriction hydrique tant que persistance des douleurs : < 500 ml/j

Tamisage des urines

Hospitalisation en cas d’echec

TRAITEMENT

Traitement chirurgical : Drainage des cavités rénales

Endoscopique: Cathé uréteral rétrograde par une sonde double J

Percutanée : Nephrostomie antérograde sous contrôle echo

INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Colique néphrétique fébrile

Colique Néphrétique

hyperalgique

Anurie

TRAITEMENT

Traitement curatif de la lithiase urinaire Traitement urologique

Indication Calculs calciques qui ne sont pas évacués spontanément

LEC Lithotritie Extra Corporelle 3T de 1ere intention de la majorité des calculs

Traite 70 % des calculs

Fragmentation du calcul par des ondes de choc

Peut être utilisé pour les localisations rénales et urétérales

Contre indications : Infection urinaire = ECBU systématique

Trouble de la coagulation = TP,

TCA, Pq

Grossesse

Anévrisme aortique ou rénal

Taille du calcul doit être < 25 mm

TRAITEMENT

LEC

Urétéroscopie: Endoscopie urétérale Capture ou fragmentation des calculs urétéraux par

voie endoscopique rétrograde

Surtout utilisé pour les calculs de l’urètre pelvien

Taille du calcul doit être < 25 mm après échec de la LEC

TRAITEMENT

NLPC : Néphro Lithotomie Per Cutanée

(endoscopie) Capture ou fragmentation des calculs urétéraux par

voie endoscopique percutanée

Surtout utilisé pour les calculs du rein

Taille du calcul > 25 mm

TRAITEMENT

NL Néphro Lithotomie (chirurgie ouverte)

Néphrolithotomie

Pyélothomie

Néphrectomie partielle ou totale si destruction

parenchymateuse

Indication rare !

Indiquée pour les gros calculs coralliformes

TRAITEMENT

Traitement médical

Permet la dissolution du calcul si lithiase urique

Alcalinisation des urines : Eau de Vichy

Diurèse > 2 l / 24h

Contrôle du pH urinaire qui doit être > 7

TRAITEMENT

Traitement préventif de la lithiase urinaire Apports hydriques

Mesure la plus importante

> 2 l/24h en dehors de la phase algique

Lithiase Oxalo calcique Boissons pauvres en Calcium : Volvic, Evian

Jus d’agrume qui augmente le tx de citrate urinaire (inh. de la lithogenèse)

Apports calciques normaux : 1g/j

Modération des apports en sel et en protéines animales

Suppression des aliments riches en oxalate: Chocolat/ Thé / Vit C

TRAITEMENT

Lithiase cystinique Boissons alcalines abondantes Vichy 3 a 4 L/j

Baisse des apports en méthionine, précurseur de la cystine

( Traitement médical préventif: Trolovol : D. penicillamine )

Mesure la plus importante

> 2 l/24h en dehors de la phase algique

Lithiase Urique Boissons alcalines abondantes Vichy 3 a 4 L/j

Régime normo protidique

Traitement par Allopurinol : Zyloric si hyperuricémie

Contre indication aux urico uriques

Traitement étiologique des lithiases secondaires Antibiothérapie si calcul PAM

Traitement chirurgical des anomalies anatomiques

TRAITEMENT