Linsuffisance coronaire Dr Waly DIOUF Hôpital dEvreux Service de Cardiologie.
-
Upload
valery-bardet -
Category
Documents
-
view
112 -
download
5
Transcript of Linsuffisance coronaire Dr Waly DIOUF Hôpital dEvreux Service de Cardiologie.
L’insuffisance coronaire
Dr Waly DIOUFHôpital d’Evreux
Service de Cardiologie
L’insuffisance coronaire est une pathologie due à un manque d’oxygénation du cœur du fait d’une diminution de sa vascularisation consécutive à un obstacle au niveau des artères coronaires
I- Définition
Insuffisance coronaire chronique = angor stable (effort) Insuffisance coronaire aigue = Les syndromes
coronariens aigus (SCA): - Sans sus décalage persistant du segment ST: SCA ST(-)
. Angor instable
. IDM sous-endocardique ou sans onde Q
- Avec sus décalage persistant du segment ST: SCA ST(+) IDM Classique
I- Classification
Patients vus au cabinet ou arrivent à l’hôpital
II- Angor stable (d’effort)
Douleur thoracique d’allure angineuse irradiant dans les mâchoires, épaules, dos, bras surtout gauche
Typiquement rythmée par l’efforteffort et cédant à l’arrêt de celui-ci ou sous trinitrine
Symptômes majorés par les équivalents d’effort (froid, émotion, vent contraire, rapports sexuels,…).
A- Diagnostic est clinique
Plaque d’athérome qui se forme sur une ou plusieurs artères coronaires à l’origine d’un déséquilibre entre les apports et les besoins myocardiques en oxygène.
B- Physiopathologie
Souvent normal Rechercher un souffle vasculaire témoin de la
présence d’athérome Faire bilan des facteurs de risque cardiovasculaire:
Tabac, Diabète, HTA, Dyslipidémie, Coronaropathie familiale, Obésité.
C- Examen Physique
Intercritique souvent normal (ce qui n’élimine pas le diagnostic) ou montrer des signes d’IDM ancien
Percritique: plus grande valeur diagnostique surtout lorsqu’elle révèle des modifications de la repolarisation (segment ST et/ou onde T)
D- Electrocardiogramme
Enzymes cardiaques (troponine, CPK-MB) si faites sont normales.
Faire: Glycémie à jeun (Diabète?), Cholestérols et Triglycérides (dyslipidémie?)
D- Biologie
ECG d’effort (bicyclette ou tapis): recherche d’une souffrance myocardique (douleur thoracique et/ou sous décalage du segment ST).
Echocardiographie de stress, scintigraphie myocardique ± IRM de stress: recherche de souffrance myocardique avec l’avantage de préciser la topographie et l’importance de l’atteinte myocardique
Coronarographie: c’est opacifier à l’aide de produit de contraste iodé les artères coronaires (gauche et droite); ce qui permet de déterminer l’existence de sténose(s) coronaire(s) et l’option thérapeutique à adopter.
E- Autres Examens
Mesures hygiéno-diététiques et contrôle des facteurs de risque: manger sain et varié, régime et perte de poids pour les obèses (IMC > 25 Kg/m²), activité physique régulière, stop tabac, modération de la consommation d’alcool, bon équilibre de la TA et du diabète.
Ailleurs - Soit renforcer le traitement médicamenteux;
- Soit si coronarographie:
. revascularisation myocardique mécanique par angioplastie
percutanée (± stent) ou chirurgicale par pontage aorto-coronaire,
. sinon traitement purement médical
F- Traitement
Patients arrivent à l’hôpital C’est une urgence = syndrome de menacesyndrome de menace SCA ST(-) sont classés selon les résultats de la
troponine en:
. Si tropo (-): Angor instable
. Si tropo (+): IDM sous endocardique ou sans onde Q
III- Syndromes coronariens aigus sans sus décalage
persistant du segment STSCA ST (-)
- Patient avec douleur thoracique aigue d’allure angineuse, survenant de façon spontanéespontanée (au repos) durant 15 à 20 min et cédant spontanément ou après prise de trinitrine mais récidivanterécidivante.
- Examen physique souvent normal.
A- Clinique
Fissure ou rupture de la plaque d’athérome appel de plaquettes thrombus
↘ brusque du diamètre artériel
B- Physiopathologie
D-Biologie Troponine: très sensible et très spécifique du muscle cardiaque stratification de la gravité
Autres: CPK-MB: peu spécifique (muscle squelettique) souvent normal Myoglobine: non spécifique (muscle)
Normal ± Modification de la repolarisation
(segment ST et/ou onde T) ++
C- ECG
Troponine élevée ou normale
Rx Thorax:
- apprécier la taille du cœur,
- recherche de signes d’insuffisance ventriculaire gauche (IVG).
Echocardiographie:
. peut être normal,
. rechercher des troubles de la cinétique VG, une ↘ de la FE.
Aident aux diagnostics différentiels: péricardite, dissection aortique, embolie pulmonaire, pneumothorax,….
E- Autres Examens
urgence thérapeutique instaurer rapidement traitement médicamenteux des SCA ST(-).
Coronarographie obligatoire - dans un délai de 2H (urgente ou immédiate), de 24h (rapide ou précoce),
de 72h (différée) selon la gravité: recommandations ESC 2011
- Option thérapeutique: angioplastie (+ stent) ou pontage aorto coronaire ou traitement médical
Mesures hygiéno-diététiques et contrôle des facteurs de risque ++
F- Conduite à tenir
IV- Syndromes coronariens aigus avec sus décalage
persistant du segment STSCA ST (+) Patients amenés à l’hôpital par SAMU
C’est l’IDM IDM qui est une extrême urgence: « temps : « temps c’est du muscle cardiaque »c’est du muscle cardiaque » nécrose nécrose myocardiquemyocardique
B- Physiopathologie Fissure ou rupture de la plaque d’athérome appel de plaquettes
thrombus Obstruction totale de la lumière artérielle
Patient avec douleur thoracique aigue d’allure angineuse très intensetrès intense , se différenciant par
- sa durée prolongée plus que 20 min (pouvant atteindre plusieurs heures)
- sa résistance partielle et surtout totale à la trinitrine.
Examen physique recherchera des signes de gravité: Hypotension, état de choc, IVG, ….
A- Clinique
Typiquement: sus décalage persistant de ST réalisant l’onde de Pardee
Vu tardivement (>6H): apparition d’onde Q de nécrose
C- ECG
D- Biologie faite en urgence sans attendre les résultats pour démarrer la
thérapeutique. Enzymes cardiaques élevées: troponine, CPK-MB, myoglobine,
ASAT
Rx Thorax: non indispensable, si faite: taille du cœur, IVG?
Echocardiographie:
- ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique
- montre des troubles de la cinétique VG, estime la FE
- indispensable si suspicion de complications mécaniques:
. CIV par rupture du SIV,
. IM par rupture/dysfonction de cordages ou de piliers,
. …
E- Autres Examens
En extrême urgence, démarrer le traitement médicamenteux des SCA ST(+) et en même temps l’urgence est de
décider du mode de reperfusion de l’artère coronaire reperfusion de l’artère coronaire occluseoccluse pour les patients vus dans un délai < 12h après le début des symptômes; recommandations ESC 2012
- de préférence par angioplastie si salle de KT disponible et proche (délai de transfert < 2H idéalement 90 min)
Angioplastie primaire
- Sinon fibrinolyse ou thrombolyse (lyse médicamenteuse du thrombus par METALYSE*, ACTILYSE*…) qui peut être même débutée par le SAMU au domicile du patient.
F- Conduite à tenir (1)
.Si CI à la thrombolyse salle de KT quelque soit le délai de transport
.Si échec de la thrombolyse Salle de KT Angioplastie de sauvetage
.Si succès de thrombolyse Salle de KT (3 à 24H) Angioplastie
- Pontage aorto-coronaire rarement en Urgence
Mesures hygiéno-diététiques, prise en charge stricte des facteurs de risque et réadaptation cardiaque.
F- Conduite à tenir (2)
CONCLUSION Insuffisance coronaire
- Chronique =angor stable - Aigue = SCA ST(-) et ST(+)
Rôles IDE: prélèvements sanguins; administrer des médicaments; surveillance (état de conscience, TA, FC, SaO2, points de ponction, parfois diurèse), ECG; rassurer
Passage le message: douleur thoracique est grave, . consulter surtout si FDR, . appeler le 15 appeler le 15 pour toute douleur prolongée (>20 min).
Merci de votre attention !