L’INFIRMIERE FACE AUX URGENCES PSYCHIATRIQUES

Institut de Formation en Soins InfirmiersPromotion 2005/2008

Mercredi 23 Janvier 2008Bouiges Grégory

Etudiant Cadre de Santé C.H.U. Poitiers

INTRODUCTION / DEFINITIONS

1/L’URGENCE PSYCHIATRIQUE1.1/Les Pathologies Psychiatriques: les urgences psychiatriques

a/-puresb/-mixtesc/- transitoires

1.2/Comportements les plus fréquents et attitudes à adoptera/-Agitationb/-Le Risque Suicidairec/-Les Etats Dangereux et les Menaces d’Hétéro-agressivitéd/-La Stupeur

1.3/Les Renseignements et Examens de Base

2/LES URGENCES PSYCHIATRIQUES2.1/Textes et références2.2/CAP Orléans2.3/UAMP Poitiers

3/CAS PARTICULIER 3.1/-Suicide3.2/-Situation d’Agressivité et de Violence3.3/-Précarité

CONCLUSION /BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION / DEFINITIONS

-Compétences (2/4/6/8/9)

-Cours Dr Okemba (Novembre)

-Quelques chiffres

-Analyse des Questionnaires

-Rappel des questions posées

-méthodologie de l ’analyse

-Définitions Crise / Urgence

Crise : -urgence ressentie, urgence subjective (70%évoqués)-pas pathologie diagnostiquée et évolutive-situation clinique marquée par l’instabilité répond à des

critèresAu final : la crise se situe dans le champ de l’acte et non

du dire

Urgence psychiatrique : c’est une demande dont la réponse ne peut être différée 

INTRODUCTION / DEFINITIONS(Suite)

-Plusieurs angles d’approche sont possibles

1/L’URGENCE PSYCHIATRIQUE1.1/Les Pathologies Psychiatriques: les urgences psychiatriques

a/-pures

Décompensation d’une affection psychiatrique lourde

-les épisodes dépressifs majeurs-les accès maniaques-les bouffées délirantes aigues-la schizophrénie délirante et hallucinatoire

b/-mixtes

manifestations organiques et psychiatriques simultanées

-les intoxications (alcool…) (délirium trémens)-la gestion des tentatives de suicide

c/- transitoires

Expressions émotionnelles intenses dans contexte particulier

-réactionnel-émotionnel

1/L’URGENCE PSYCHIATRIQUE (suite)

1.2/Comportements les plus fréquents et attitudes à adopter

a/-Agitation (tb du comportement avec manifestationsphysiques et motrices)

2 étiologies -organiques : trauma, toxique, infectieuse, vasculaire, tumorale

-psych. : manie, confusion mentale (dt), psychose delirante

C.A.T. -objectif: contrôler l’agitation-parole-prévoir contention (avt presc en urgence cf.

cours/protocole)-nb de soignants-préparation matériel injection-matériel surveillance

b/-Le Risque Suicidaire

DéfinitionsCrise suicidaire : -rupture dans l’existence d’un être vivant ou d’un ensemble d’êtres

-perturbation du système de régulation assurant leur continuité et leur intégrité

Tentative de suicide : -acte incomplet dont intentionnalité est à retravailler

Velléité suicidaire -acte plus ou moins ébauché

Idée du suicide -simple représentation mentale de l’acte

Ce qu’on appelle « Chantage » au suicide : prendre compte++

C.A.T. -pas hiérarchisation des actes-inflation des moyens et risque systématique-recherche ATCD-surveillance et protection-sujet abordé (idées noires? Idées de suicide?)

c/-Les Etats Dangereux et les Menaces d’Hétéro-agressivité

-attaque armée = intervention des forces de l’ordre

-sinon: espace pour contrôler l’hétéro agressivité

-jamais intervenir seul mais toujours en équipe-intervenir rapidement mais sans précipitation-idéal : protocole d’intervention-s’il y a contention : elle doit être prescrite-éviter le plus possible de répondre à l’agressivité par l’usage de

la force « effet miroir »

-cf. Situation d’Agressivité et de Violence

d/-La Stupeur

Le patient est immobile, il n’exprime plus rien, il est comme statufié, ne répond à aucune sollicitation, refuse de s’alimenter etc.

C.A.T.-constantes-réhydrater-surveiller et être attentif à un éventuel état d’agitation et un

risque suicidaire-milieu sécurisant (lumière, bruits…)-éviter les agressions de tiers ou de la famille-éviter de forcer la personne-créer un climat relationnel

-attitude en écoute-gestes non brusques-placement dans un environnement adapté-verbalisation de tous les actes soignants par l’infirmier

 

1.3/Les Renseignements et Examens de Base

-examen clinique pour diagnostic différentiel (pas examen standard)

-l’interrogatoire de l’entourage (si ce n’est pas possible auprès du patient)

-ATCD-chronologie des événements (anamnèse du trouble)-ordonnances précédentes-voyages récents (étiologie pb somatiques, voyages

pathologiques)

-interroger les équipes (urgences et psychiatriques)

-ne pas oublier les outils à votre disposition (dossiers et Cortexte)

-examens complémentaires simples-glycémie-mesure alcoolémie-ECG-le pouls, la TA

Attention ce ne sont pas forcément les crises les plus bruyantes les plus graves 

2/LES URGENCES PSYCHIATRIQUES2.1/Textes et références

Circulaire du 30 juillet 1992 : relative à la prise en charge des urgences psychiatriques

Rapport du Dr Masse (18/06/92) : Définit des mesures pour mieux intégrer la santé mentale dans le système général de santé

Rapport du Pr Steg (juin 1993) :précise la part importante des urgences psy aux urgences générales (10 à 30%)

Circulaire du 14/03/93 : S.R.O.S. et psychiatrie urgence

Annexe à la circulaire 195 du 16/04/2003 relative à la prise en charge des urgences

Décret 2006/577du 22/05/06 relatif à la médecine d’urgence et modifiant le C.S.P. : Paragraphe 6 spécifique urgences psychiatriques cadre la notion de convention entre établissements

2.2/CAP Orléans : Georges Daumezon et C.H.R.O.

-crée en 1991

-mission : amélioration de la prise en charge des urgences dans le Loiret

-mise en relation avec la circulaire du 30/07/92 : limiter recours aux urgences/ liens réseaux

-intégration Pôle Urgences Psychiatriques/ Alcoologie / psychiatrie de liaison/ soins détenus

-équipe -2 P.H.-1 assistant et un interne-1 C.D.S.-16 I.D.E.(dont 4 de nuit)-1 secrétaire médicale

-Missions du C.A.P. -une permanence téléphonique-permanence d’accueil

 

2.3/UAMP Poitiers

-crée 1989

-organisation-12 ETP I.D.E.-80% C.D.S.-PH et Psy garde C.H.H.L.

-lien informatique avec dossiers C.H.H.L.

-activité -psy adultes / enfants-10% activité Urgences-sorties S.A.M.U. (57% Hosp)

-rôle infirmier (missions spécifiques)

3/CAS PARTICULIER Situation d’Agressivité et de Violence

3.1. Définitions

-violence: force intense, impérieuse utilisée pour contraindre l’autre (Robert)

-violence institutionnelle (Tonkiewick)toute action commise dans et par une institution

ou toute absence d’action qui cause à la victime une souffrance physique ou psychologique et/ou qui entrave son évolution ultérieure

3.2. Statistiques (études Normandie)-48,7% des hospitaliers-51% de femmes-urgences jusqu’à 90% des victimes (49,2% violences

phys)-1% des passages aux urgences= violence-causes psych: 60%, orga:25%,toxi:25%

Causes évoquées : 67% manque effectif, 41,5% stress au W, 23% manque moy

3.3.Les réponses

-approche relationnelle

-prévenir l’escalade-équipe pluridisciplinaire (circulaire 15/12/2000)-même attitude que pour patient agité-5 soignants mini-Notion de «Transitionnalisation par tierceification »

-cadre juridique et déontologique

-protection des patients-sécurité de entourage-soins et légalité (contention associé à sédation ponctuelle)-contention chimique ou physique après échec des autres voies(cf. cours contention)-! Rôle personnel sécurité

-comprendre le sens pour adapter-détourne de la souffrance le déprimé-échapper à un malaise (délire persécutoire)-expressive (moyen d’expression) cf. BALIER

Les risques (pour les soignants)

-la fuite de la confrontation à la souffrance ou prise de distance

-l’enfermement dans la routine de la technique(acte technique=refuge)

-réactions violentes envers le patient = exutoire des tensions accumulées

Les solutions

-positionnement équipe face à acte violent

-personnel en nombre

-formation (analyse de la pratique)

-dispositif de prévention des tb post traumatiques pour soignants victimes

-politique institutionnelle

-prévention des risques-quantification déclaration-soutien médical projet porté par D.S.I. et C.M.E.

Cf.R. Tarrade mémoire E.N.S.P.

L’URGENCE PSYCHIATRIQUE ET LES URGENCES PSYCHIATRIQUESLIVRES

DOLBEAU, Nathalie, ABT, Maryline.-Psychiatrie pratique et soins infirmiers.-Vélizy :Lamarre,1994. 2èmeEd.-204 p.

AUBERT, Michel, CARPENTIER, Jean Pierre,-Soins Infirmiers aux Urgences et en réanimation, transfusion sanguine.- Paris: Masson,1994.

ANDRE, Pierre.-Psychiatrie de l’adulte.-Thoiry: Editions heures de France,1994. 2ème Ed. 253p.

TRIBOLET, S., PARADAS, C.-Guide pratique de psychiatrie-. Paris: Editions heures de France,2003. 5ème Ed.382p.

BALIER, C.-Psychanalyse des comportements violents-.P.U.F. Paris,1988.

MEMOIRES

JAOUEN, Michel. –Accueil-Urgences…L’Urgence d’Accueillir…-78 f. dactylMémoire Ecole de Cadres Infirmiers en Santé Mentale :Rennes :1994.

URVOY, Henry.-Soins infirmiers psychiatriques de l’hôpital général, la relation d’aide en réponse à l’état de crise.-82f. dactyl.Mémoire Ecole de Cadres Infirmiers en Santé Mentale : Rennes :1993.

TARRADE, Roger.-Souffrance des soignants et violence des patients.-57f. dactyl.Mémoire de Directeur des Soins: Ecole Nationale de la Santé publique Rennes: 2004

REVUES

MORASZ, Laurent.-La violence et le soin en psychiatrie.-Santé Mentale N° 82, Novembre 2003,p.20à 42, 64 à 69.

MICHAUD, Ginette.-La tentation de la violence.-Santé Mentale N° 82, Novembre 2003,p.43, 63.

DOCUMENTS INSTITUTIONNELS

Rapports d’Activité (CAP Daumezon) et(UAMP Poitiers) 2006/2007

Rapport d’activité Direction des Soins , 2005, Centre Hospitalier Henri Laborit Poitiers

CONCLUSION

Facteurs favorisant le recours aux urgences

-augmentation de la violence, sentiment d’insécurité, alcool, toxiques, souffrance au travail-détente du lien social et familial-absence d’interlocuteur (médical, social) en amont-mauvaise image de la psychiatrie (stigmatisation de la psychiatrie)-problème sociétal (besoin de tout, tout de suite)-fermeture des lits en psychiatrie qui augmente le turn-over dans les services-problème de fonctionnement des structures (horaires des C.M.P., délais de RDV…)

Cependant:

-relativiser car 10% de activité des urgences = psychiatrie -1% de activité concerné par agitation et violence

Au final

Pour le patient :la crise peut être une étape avant une autre dynamique ou projet

Pour les soignants : -gestion de la crise et de l’urgence

-gestion de ses conséquences (analyse de la pratique , déclaration, rôle individuel dans une équipe)

En fait il s’agit d’une réflexion sur sa pratique comme constaté dans vos réponses!

Merci à tousBon courage pour demain

G.B.