Ligue Auvergne Rhne Alpes de Judo-Jujitsu - 4, parc de lArtire-ARTENIUM -63122 CEYRAT 04 73 92 46 44

secretariat@aurajudo.com

LIGUE AUVERGNE RHNE ALPES

DE JUDO-JUJITSU

Clermont Ferrand, le 27 Janvier 2018

Madame la Prsidente, Monsieur le Prsident,

Madame, Monsieur, le Professeur

Les formations pour lenseignement du judo jujitsu reprendront dbut septembre.

Ci-dessous les exigences pralables la formation CQP :

CQP MAM

Nombre dheure de

formation Rgionale

150 heures minimum (cf. calendrier ligue)

Dbut de la formation le 3 septembre 2018Nombre dheures

minimales en stage

pdagogique dans une

association affilie la

FFJDA

40 heures sous la tutelle dun tuteur pdagogique (professeur sur la liste des tuteurs pour le CQP)

Grade minimum Ceinture noire 2me dan

Possibilit de rentrer en formation en tant 1 dan mais il faut tre 2 dan avant lexamen.

Age minimum 18 ans

Formalits Voire les conditions sur la fiche dinscription

Lieu de formation ARTENIUM de Ceyrat 63122 CEYRAT / Maison du Judo 69003 LYON

Cot 1800 euros

Evaluation et dlivrance du

titre

Evaluation faite par un jury mixte de formateur

Validation de la russite par une commission Nationale

Afin de mettre en place cette formation dans les meilleures conditions possibles, nous vous demandons de bien vouloir remplir et

renvoyer la demande dinscription jointe avant le : 13 Aout 2018. Le nombre de place tant limit, les inscriptions seront prises dans lordre darrive des rponses.

Restant votre disposition pour de plus amples renseignements, nous vous prions de croire, Madame la prsidente, Monsieur le

prsident, en lexpression de nos sentiments sportifs les meilleurs.

Le cadre technique en charge des

formations

Le Prsident de la ligue dAuvergne Rhne Alpes

de Judo-Jujitsu

Bernard GROS Olivier BUSNEL

Ligue Auvergne Rhne

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4, parc de lArtire 63122 CEYRAT

Tel : 04 73 92 46 44

E-Mail : secretariat@aurajudo.com

Saison 2018/2019 DOSSIER de CANDIDATURE

aux preuves dentre la formation par U.C.

CQP moniteur darts martiaux Mention JUDO-JUJITSU

Maison du Judo LYON Artnium CEYRAT (CLERMONT FERRAND)

Identification du candidat

NOM : . Prnom :

Nom de jeune fille : ...

Date et lieu de naissance : le [ ] [_ ] [ ] :

Adresse :

CP : Ville :

: [_ _] [ ] [ ] [_ _] [_ ] Portable : [_____][_____][_____][_____][_____]

E.mail : .

Nationalit : .

Situation de famille : clibataire mari(e) divorc(e) veuf(ve) / nombre d'enfants :

Niveau dtudes ou de formation

1) Diplme scolaire et universitaire: (Joindre les photocopies)

Niveau V : Brevet des collges Diplmes acquis Niveau atteint

Niveau V : BEP Diplmes acquis Niveau atteint Spcialit :

Niveau IV : Baccalaurat Diplmes acquis Niveau atteint Spcialit :

Niveau III : DEUG DUT Diplmes acquis Niveau atteint Spcialit :

Niveau II : Licence, Maitrise Diplmes acquis Niveau atteint Spcialit :

Niveau I : Master, DESS, Doctorat,etc Diplmes acquis Niveau atteint Spcialit :

Nature du diplme Spcialits Date dobtention Remarques

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Lieu de la formation souhait

PHOTO

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2) Diplme sportif denseignement :

Situation au regard de lemploi

1) Salari(e) Type de contrat : (CDI, CDD, CES, etc.) Handicap(e)

Adresse employeur : ..

2) Demandeur demploi inscrit : Depuis le : . N identifiant : ..

Sans emploi non inscrit oui non

Bnficiaire du RSA oui non

3) Exprience professionnelle (y compris travail saisonnier, bnvolat, intrim) :

4) Etudiant : oui non

5) Travailleur indpendant : oui non

6) Autres situations : Prcisez :

Situation au regard des caisses dassurance maladie

Rgime de scurit sociale auquel vous tes affili(e) :

A la caisse de (ville, dpartement) : ..

A quel titre (personnel, ayants droit, tudiant) :

N de scurit sociale : [_ ] [ ] [ ] [_ ] [_ ] [_ ] [_ ]

Annes Emploi Nb heures /semaines

Fonctions exerces

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Investissement dans le milieu sportif

Club dappartenance : _______________________________________________________________

Ligue : _____________________________ Dpartement : ______________________________

N de licence : _______________________ (Joindre la photocopie ds septembre)

Nom du tuteur propos : _______________ Lieu du Stage : _____________________________

Grade Actuel : ______________________ Date dhomologation : ______________________

Avez-vous une perspective demploi lissue de la formation : Oui Non

(Prcisez le nom de lemployeur ou du club) : _______________________________________________

Comment envisagez-vous de financer la formation ?

COT DE LA FORMATION

Cot global : 1800,00

Une caution de 200,00 est demande lors du dpt de la demande dinscription

Pour ceux ayant russi des UC les annes prcdentes : 550 par UC repasser + 100 de-learning

UC1 UC2 UC3 (Cocher la ou les UC repasser)

Non-salaris

Par une aide la formation en tant que demandeur demploi (Ple Emploi et/ou mission locale)

OUI NON

Par une aide du conseil rgional (Chque formation, emploi tremplin)

OUI NON

Salaris

Par un cong individuel de formation

Auprs de quel organisme : (fournir le justificatif)

OUI NON

Par des Fonds Personnels OUI NON

Autres (Prcisez le nom, ladresse de lorganisme financeur et le montant de la prise en charge et joindre le justificatif) :

OUI NON

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Je soussign(e), _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dclare sur lhonneur que :

- jai pris connaissance des conditions dinscription lies la formation,

- les renseignements fournis dans mon dossier dinscription sont sincres et vritables.

Je sollicite mon inscription pour lentre en formation au CQP MAM JUDO-JUJITSU organise par la

ligue Auvergne Rhne Alpes de Judo-Jujitsu du 03/09/2018 au 31/06/2019.

Et mengage participer aux tests de slection* qui pourront tre faits avant lentre en formation si le

nombre de candidats le ncessite.

* Dans cette ventualit, les candidats seront informs 10 jours aprs la clture des inscriptions par mail.** La loi rend passible damende et demprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations

(313-

1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pnal).

Fait le : _____________________________

Signature du (de la) candidat (e)

Le dossier dinscription est retourner COMPLET au secrtariat :

AVANT LE 13 Aout 2018

Ligue Auvergne Rhne Alpes de Judo, jujitsu et DA

Site Ceyrat

Artnium Parc de lArtire, 63122 CEYRAT

Olivier BUSNEL - CTSR Tel : 06 74 90 97 54 Mail : olivier.busnel@ffjudo.com

Site Maison du Judo Lyon

12, Rue Saint-Thodore, 69003 Lyon

Marc PERARD - Rfrent formations enseignants Tel : 06.85.54.86.20 Mail :

marc.perard@ aurajudo.com

mailto:olivier.busnel@ffjudo.comhttps://www.bing.com/local?lid=YN2097x257167611&id=YN2097x257167611&q=Ligue+du+Lyonnais+Judo+et+Disciplines+Assimil%c3%a9es&name=Ligue+du+Lyonnais+Judo+et+Disciplines+Assimil%c3%a9es&cp=45.7490234375%7e4.86355304718018&ppois=45.7490234375_4.86355304718018_Ligue+du+Lyonnais+Judo+et+Disciplines+Assimil%c3%a9es&FORM=SNAPSTmailto:marc.perard@aurajudo.com

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RECAPITULATIF DES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A

VOTRE DOSSIER DINSCRIPTION

Photocopie de votre passeport justifiant de votre grade de ceinture noire

Si vous tes titulaire soit de lattestation de formation aux Premiers Secours (AFPS) soit de lattestation dePrvention et Secours Civiques de niveau 1 joindre la Photocopie

Certificat mdical de non contre-indication la pratique et lenseignement du JUDO datantde moins de 3 mois.

Un document crit prcisant notamment votre exprience personnelle et ventuellementpdagogique, accompagn dune lettre de motivation

1 photo didentit colle ou agrafe sur la 1re

page

Un chque de caution dat et sign lordre de la Ligue Auvergne Rhne Alpes de Judo de 200 euros quisera dduit du montant total du cot de la formation.

Une photocopie de votre attestation dassur(e) social(e) en cours de validit (document papier demander votre caisse maladie ou tlchargeable sur le site Internet www.amali.fr).La carte nest pas recevable.

Si vous tes franais(e) une copie recto verso (signe) de votre carte nationale didentit ou passeport encours de validit