Lignes directrices 2010 Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le...

Lignes directrices 2010Lignes directrices 2010

Lignes directrices de Lignes directrices de pratique clinique 2010 pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le pour le diagnostic et le traitement de traitement de l’ostéoporose au Canadal’ostéoporose au Canada

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].


Stratégies pour laStratégies pour laprévention des fracturesprévention des fractures

Section cinqSection cinq

2010 Guidelines2010 GuidelinesLignes directrices 2010Lignes directrices 2010

Modalités utilisées pour la prévention Modalités utilisées pour la prévention des fracturesdes fractures

• Modifications de l’hygiène de vie– Vitamine D– Calcium– Exercice– Prévention des

chutes

• Traitement pharmacologiques– Bisphosphonates– Autres antirésorptifs

• Calcitonine• Dénosumab • Hormonothérapie• Raloxifène

– Hormone parathyroïdienne

– Traitement d’association

2010 Guidelines2010 Guidelines

Suppléments de vitamine D Suppléments de vitamine D recommandésrecommandés

GroupeApport

recommandé en vitamine D (D3)

Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D

400 – 1 000 UI par jour(10 mcg à 25 mcg

par jour)

Adultes de > 50 ans ou à risque élevé à l’égard des complications d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant l’absorption de la vitamine D)

800 – 2 000 UI par jour(20 mcg à 50 mcg

par jour)

Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.



Vitamine D : Taux optimauxVitamine D : Taux optimaux

• Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L– Pour la plupart des

Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau


Vitamine DVitamine D


Quand faut-il mesurer la 25-OH-D Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique?sérique?• Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux

risquent d’affecter la réponse au traitement– Personnes souffrant de malabsorption intestinale– Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie

• À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose adéquate

• Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé

Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.Cliquer ici pour plus de renseignements sur la vitamine D.



Apport calcique recommandéApport calcique recommandé

• Provenant de l’alimentation et desuppléments : 1 200 mg par jour– Il existe plusieurs types différentsde suppléments

calciques

• Les preuves attestent des bienfaitsdu calcium sur la réductiondu risque de fracture1

• On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4

1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666.2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.

3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266.4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123.


Énoncés au sujet du calcium et de la Énoncés au sujet du calcium et de la vitamine D – Sommaire vitamine D – Sommaire

ÉnoncéNiveau de

preuveLes suppléments de vitamine D3 et calcium accroissent la densité osseuse chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans et réduisent le risque de fractures

Niveau 1

La vitamine D3 à raison de doses quotidiennes de 800 UI (20 mcg) avec calcium (1 000 mg) réduit le risque de fractures de la hanche et non vertébrales chez les populations âgées des CHSLD

Niveau 1

Les résultats sont moins probants chez les personnes vivant dans la communauté Niveau 2

Selon certaines preuves, la prise quotidienne de 800 UI (20 mcg) de vitamine D3 réduit le risque de chutes, particulièrement dans le cadre d’études rigoureuses qui se sont penchées sur cette question

Niveau 2

Un apport quotidien de 1 000 UI de vitamine D3 (25 mcg) — dose sécuritaire couramment offerte — fera augmenter le taux de 25-OH-D sérique en moyenne de 15 – 25 nmol/L

Niveau 2

Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuves.



Énoncés pour les autres traitements Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommairenon pharmacologiques - Sommaire

ÉnoncéNiveau de

preuve

Les exercices avec mise en charge, les exercices d’équilibre et de musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes atteintes d’ostéoporose

Niveau 2

Des interventions axées sur l’exercice améliorent l’équilibre et réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant dans la communauté

Niveau 2

Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi régulier peut être problématique chez l’adulte âgé

Niveau 2



Médicaments indiqués pour Médicaments indiqués pour l’ostéoporose au Canadal’ostéoporose au Canada• Bisphosphonates —

oraux et I.V.

• Calcitonine

• Dénosumab (inhibiteur du RANK ligand)

• Hormonothérapie

• Raloxifène (MSRO)

• Tériparatide (analogue de la PTH)

2010 Guidelines2010 GuidelinesTraitements de première intention avérés aptes à Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes post-prévenir les fractures chez les femmes post-ménopausées* ménopausées*

Type de fracture

Traitement antirésorptif

Stimulation de la

formation osseuse

Bisphosphonates

Dénosumab RaloxifèneHormono-thérapie

(œstrogènes)**Tériparatide

Alendronate RisédronateAcide

zolédronique

Vertébrale

Hanche - -

Non vertébrale+ -

* Chez les femmes postménopausées, le indique des traitements de première intention et une recommandation deCatégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.



Réduction de la mortalité à l’aide des Réduction de la mortalité à l’aide des médicaments anti-ostéoporotiquesmédicaments anti-ostéoporotiques• On a démontré une réduction relative de 28 % de la

mortalité avec l’acide zolédronique après une fracture de la hanche1

– Réduction du risque absolu : 3,7 %

• Une méta-analyse a démontré une réduction relative de 10 % de la mortalité avec les traitements anti-ostéoporotiques chez les personnes âgées exposées à un risque élevé de fracture2

– Réduction du risque absolu : 0,4 %

1. Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.



Énoncés sur la pharmacothérapie – Énoncés sur la pharmacothérapie – SommaireSommaire

ÉnoncéNiveau de

preuve

L’alendronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales, de la hanche et du poignet chez les femmes postménopausées

Niveau 1

L’étidronate cyclique prévient les fractures de la hanche, mais ne s’est pas révélé apte à réduire le risque d’autres fractures non vertébrales

Niveau 1

Le risédronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche chez les femmes postménopausées

Niveau 1



Énoncés sur la pharmacothérapie – Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (Sommaire (suitesuite))

ÉnoncéNiveau de

preuve

L’acide zolédronique prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche chez les hommes et les femmes

Niveau 1

L’hormonothérapie prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche, mais est recommandée chez les femmes présentant des symptômes vasomoteurs modérés à graves

Niveau 1

Le raloxifène et la calcitonine réduisent les fractures vertébrales, mais la réduction du risque de fractures non vertébrales n’a pas été démontrée

Niveau 1



Énoncés sur la pharmacothérapie – Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (Sommaire (suitesuite))

ÉnoncéNiveau de

preuve

Le tériparatide réduit les fractures vertébrales et non vertébrales Niveau 1

Le dénosumab réduit les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche

Niveau 1



Recommandations pour les personnes Recommandations pour les personnes à risque élevéà risque élevé

Recommandation Catégorie

Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser l’alendronate, le dénosumab, le résidronate et l’acide zolédronique à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures de la hanche, non vertébrales et vertébrales

A

Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser le tériparatide à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures non vertébrales et vertébrales

A

Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser le raloxifène en traitement de première intention pour la prévention des fractures vertébrales

A

Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations.



Recommandations pour les personnes Recommandations pour les personnes à risque élevé à risque élevé (suite)(suite)


Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement pour l’ostéoporose et pour les symptômes vasomoteurs, on peut utiliser l’hormonothérapie à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures de la hanche, non vertébrales et vertébrales

A

Les médecins doivent éviter de prescrire plus d’un agent antirésorptif concomitamment pour réduire le risque de fracture

A

Pour les femmes ménopausées qui ne tolèrent pas les traitements de première intention, on peut envisager la calcitonine ou l’étidronate pour la prévention des fractures vertébrales

B

Pour les hommes qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique, on peut utiliser l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique à titre de traitements de première intention pour la prévention des fractures

D



Durée recommandée du traitementDurée recommandée du traitement

Recommandation CatégorieLes personnes exposées à un risque élevé de fracture doivent continuer leur traitement anti-ostéoporotique, sans congé thérapeutique

D

• On dispose de peu de preuves à l’appui des recommandations quant à la durée du traitement

• Les données qui appuient la recommandation ci-dessus proviennent de l’étude FLEX (traitement par alendronate à long terme)1 et de l’étude sur l’arrêt du risédronate2

1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938.2. Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372.



Énoncés pour les groupes particuliers Énoncés pour les groupes particuliers – Sommaire– Sommaire

Énoncé Niveau

Les traitements anti-ostéoporotiques, incluant l’alendronate, le risédronate et le tériparatide, réduisent le risque de fracture vertébrale et maintiennent la DMO chez les personnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant3 mois ou plus

Niveau 1

L’étidronate, l’acide zolédronique et la calcitonine maintiennent la DMO chez les personnes à qui on prescrit des corticostéroïdes pendant3 mois ou plus

Niveau 2

Les bisphosphonates et le dénosumab maintiennent la DMO chez les femmes à qui on prescrit des inhibiteurs de l’aromatase et chez les hommes à qui on prescrit des androgénosuppressifs

Niveau 1



Énoncés sur l’instauration du Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire traitement – Sommaire

Énoncé Niveau

De multiples fractures confèrent un risque plus grand qu’une seule fracture

Niveau 1

Des antécédents de fractures de la hanche et des vertèbres comportent un risque plus grand que les autres types de fractures

Niveau 1

L’intervention pharmacologique, lorsqu’elle se fonde sur les fractures de fragilisation antérieures affectant les vertèbres ou la hanche, procure un avantage avéré sur le plan des fractures dans le cadre des essais cliniques

Niveau 1



Énoncés sur l’instauration du Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire traitement – Sommaire (suite)(suite)

Énoncé Niveau

Chez les patients qui ont commencé une corticothérapie, les fractures peuvent apparaître rapidement (en l’espace de trois à six mois) avec des doses de prednisone aussi basses que 2,5 – 7,5 mg par jour et ce risque de fracture diminue rapidement pour atteindre le taux de base, une fois les corticostéroïdes cessés

Niveau 1

Une perte rapide de DMO chez des personnes non traitées peut constituer un facteur de risque indépendant de fracture

Niveau 2



Recommandations pour l’instauration Recommandations pour l’instauration du traitementdu traitement


Chez les personnes de plus de 50 ans, les fractures de fragilisation de la hanche ou des vertèbres ou la survenue de plus d’un incident lié à une fracture de fragilisation constituent un risque élevé à l’égard de fractures éventuelles et il faut leur offrir un traitement pharmacologique

A

Pour les personnes exposées à un risque modéré (probabilité de fracture ostéoporotique majeure de 10 % – 20 % sur 10 ans), on recommande les radiographies latérales ou une analyse de fracture vertébrale (AFV) de la colonne thoracolombaire pour stratifier le risque avec plus de précision et éclairer la décision clinique en ce qui a trait aux interventions pharmacologiques

A



Recommandations pour l’instauration Recommandations pour l’instauration du traitement du traitement (suite)(suite)


Il faut offrir un traitement pharmacologique aux patients exposés à un risque absolu élevé (probabilité > 20 % de fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans)

D

Pour les personnes exposées à un risque modéré de fracture, il faut orienter les décisions quant au traitement pharmacologique en fonction des préférences des patients et des facteurs de risque cliniques additionnels qui ne sont pas déjà incorporés dans le système d’évaluation des risques

D



Testostérone chez l’homme : Énoncé et Testostérone chez l’homme : Énoncé et recommandation - Sommairerecommandation - Sommaire

Énoncé Niveau

La testostérone maintient la DMO chez les hommes hypogonadiques, mais ne s’est pas révélée apte à réduire le risque de fractures

Niveau 2


La testostérone n’est pas recommandée pour le traitement de l’ostéoporose chez l’homme

B



Recommandation relative aux réactions Recommandation relative aux réactions indésirablesindésirables


Pour permettre une décision éclairée, il faut aborder avec chaque patient les avantages et les risques potentiels de l’agent prescrit avant d’instaurer le traitement

D

Cliquer ici pour plus de renseignements au sujet des réactions indésirables.



Enjeux liés à la surveillanceEnjeux liés à la surveillance

• Justification de la surveillance : Reconnaître les personnes chez qui la perte de DMO progresse, malgré un traitement anti-ostéoporotique approprié

• Aspects de la surveillance– DMO sériées – Vérification de l’observance thérapeutique– Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)?



Quand une consultation auprès d’un spécialiste Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? - Population en généralest-elle nécessaire? - Population en général

• Fracture durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale

• Perte significative de DMO à l’épreuve de suivi durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale

• Intolérance aux agents de première et de seconde intention



Quand une consultation auprès d’un spécialiste Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? - Populations particulièresest-elle nécessaire? - Populations particulières

• Consultation auprès de médecins ayant un intérêt ou une expertise en matière d’ostéoporose– Le médecin traitant se sent plus ou moins à l’aise avec

les causes secondaires de l’ostéoporose

– Les patients présentent une DMO extrêmement basse

• Consultations auprès d’autres spécialistes– Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par

exemple, chutes fréquentes, maladie d’Alzheimer, AVC et maladie de Parkinson



Modèle intégratif de prise en chargeModèle intégratif de prise en chargedes patients à risque de fracturesdes patients à risque de fractures

Âge < 50 ans Âge 50 – 64 ans Âge > 65 ans

Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes

•Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans•Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres

médicaments comportant un risque élevé•Fracture de la hanche chez un parent •Fracture vertébrale ou ostéopénie à la

radiographie•Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif •Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids

majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans)•Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose

• Fractures de fragilisation• Emploi de médicaments

comportant un risque élevé• Hypogonadisme• Syndromes de malabsorption• Maladies inflammatoires

chroniques• Hyperparathyroïdie primaire • Autres problèmes de santé

étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures

•Tous les hommes et toutes les femmes

Épreuve de DMO initiale



Évaluation du risque de fracture

Risque modéré(Risque de fracture

sur 10 ans 10 % - 20 %)

Risque faible(Risque de fracture sur

10 ans < 10 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-

L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent

guider la prise de décision en révélant des fractures

vertébrales

Risque élevé(Risque de fracture sur 10 ans

> 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture

de fragilisation)

Résultats probants avec la pharmacothérapie

Toujours tenir compte de la

préférence des patients

Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la

pharmacothérapieRéévaluer le risque dans 5 ans

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie…


Modèle intégratif de prise en charge (suite)Modèle intégratif de prise en charge (suite)


Évaluation du risque de fracture

Risque modéré(Risque de fracture

sur 10 ans 10 % - 20 %)

Risque faible(Risque de fracture sur

10 ans < 10 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-

L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent

guider la prise de décision en révélant des fractures

vertébrales

Risque élevé(Risque de fracture sur 10 ans

> 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture

de fragilisation)

Résultats probants avec la pharmacothérapie

Toujours tenir compte de la

préférence des patients

Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la

pharmacothérapieRéévaluer le risque dans 5 ans

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie…

Modèle intégratif de prise en charge (suite)Modèle intégratif de prise en charge (suite)


2010 Guidelines2010 GuidelinesRisque modéré

(Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en

révélant des fractures vertébrales

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la

radiographie latérale de la colonne vertébrale•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou

dont le T-score est < -2,5•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral•Perte osseuse rapide•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale

ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé

•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte

osseuse rapide ou aux fractures

Résultats probants avec la

pharmaco-thérapie

Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le

risque

Modèle intégratif de Modèle intégratif de prise en charge (suite)prise en charge (suite)

2010 Guidelines2010 GuidelinesRisque modéré

(Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la

radiographie latérale de la colonne vertébrale•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de

65 ans ou dont le T-score est < -2,5•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral•Perte osseuse rapide•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la

prostate•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du

sein•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie

orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé

•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois

•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures

Résultats probants avec la

pharmaco-thérapie

Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le

risque

Modèle intégratif de Modèle intégratif de prise en charge (suite)prise en charge (suite)


Documentation Documentation additionnelleadditionnelleOn peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales

Section cinq – Section cinq – Stratégies pour la prévention des fractures


Classification du statut à l’égard de la Classification du statut à l’égard de la vitamine D selon le taux sérique de 25-OH-Dvitamine D selon le taux sérique de 25-OH-D

25-OH-D sérique,nmol/L*†

CatégorieNiveau de

preuve

< 25 Déficit en vitamine D 3

25 – 75 Insuffisance en vitamine D‡ 2

> 75Statut souhaitable à l’égard de la

vitamine D 3

> 250 Réactions indésirables potentielles 2


* En supposant que la 25-OH-D sérique est mesurée par un laboratoire clinique participant à un programme d’assurance de la qualité externe.†2,5 nmol/L = 1 ng/mL‡ « L’insuffisance » est une forme plus légère de déficit et pourrait idéalement être qualifiée de « statut sous-optimalà l’égard de la vitamine D ».



Suppléments de vitamine D (D3) et réduction Suppléments de vitamine D (D3) et réduction du risque de fractures non vertébralesdu risque de fractures non vertébrales

Bischoff-Ferrari HA et coll. JAMA 2005; 293(18):2257-2264.


Pro - vitamine D Pro- témoin

SourceVitamine D 700-800 UI/j

0,2 0,5 1,0 5,0Risque relatif (IC à 95 %)

Regroupées


Réduction du risque de fracture avec la Réduction du risque de fracture avec la vitamine D et le calciumvitamine D et le calcium

Boonen S et coll. J Clin Endocrinol Metab 2005; 293(18):2257-2264.


Risque de fracture de la hancheVitamine D plus calcium vs placebo

Pro- Poids Risque relatifplacebo (%) (IC à 95 %)

Pro-traitement

Estimationsregroupées

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0Risque relatif (IC à 95 %) de fracture

de la hanche


Vitamine D : Réduction des chutes chez Vitamine D : Réduction des chutes chez les personnes âgéesles personnes âgées

Bischoff-Ferrari HA et coll. BMJ 2009; 339:b3692.Retour à la présentation principale


Forte dose de vitamine D Risque relatif (IC à 95 %)

Combinées

Risque relatif combiné(IC à 95 %)0,81 (0,71 à 0,92)

Pro-supplément de vitamine D

Pro-témoin


Suppléments de calciumSuppléments de calcium

Type NotesCarbonate de calcium • Peut être raffiné à partir du calcaire, élément naturel de la

terre, ou peut provenir de coquillages, habituellement de l’huître

• Lorsqu’il provient de coquillages, on le qualifie souvent, sur l’étiquette, « de source naturelle »

• Le carbonate de calcium provenant des coquilles d’huître n’est pas « raffiné » et peut contenir du plomb en quantité variable

Calcium chélaté • Fait référence à une façon particulière de combiner chimiquement le calcium à une autre substance

• Le citrate de calcium, le lactate de calcium, le gluconate de calcium sont des exemples de préparations chélatées

Poudre d’os (farine d’os)

• Non recommandé, puisqu’il peut contenir des contaminants

Dolomite • Un minéral retrouvé dans la roche

www.osteoporosecanada.ca ; Consulté en septembre 2010.


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Lien entre apport calcique et risque de Lien entre apport calcique et risque de fracture de la hanchefracture de la hanche

Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666.



Différence des moyennes (IC à 95 %) Différence des moyennes (IC à 95 %) Poids relatif (%)

Test pour l’effet global : Test pour l’hétérogénéité :

Pro- témoin Pro- traitement

Globale


Risques potentiels des suppléments Risques potentiels des suppléments calciquescalciques• Les suppléments calciques à forte

dose ont été associés à : – Des calculs rénaux chez les femmes

âgées– Des événements cardiovasculaires

chez les femmes âgées– Des cancers de la prostate chez les

hommes âgés

1. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.2. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266.

3. Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123.




Bienfaits de l’exercice : Bienfaits de l’exercice : Fractures et santé osseuseFractures et santé osseuse• Les programmes de

> 1 an, incluant exercices aérobiques et musculationont des effets positifsavérés sur la DMO et lacyphose thoracique, maisles preuves sont limitéesen ce qui a trait à la réduction des fractures1

• La pratique d’exercices de modérés à vigoureux peut réduire le risque de fracture de la hanche2

1. De Kam D et coll. Osteoporos Int 2009; 20(12):2111-25.2. Moayyeri A. Ann Epidemiol 2008; 18:827-835.Retour à la présentation principale


Interventions non pharmacologiques Interventions non pharmacologiques associées à la réduction des chutesassociées à la réduction des chutes

• Interventions axées sur l’exercice auprès de personnes âgées vivant dans la communauté1

• Tai-chi, exercices axés sur la démarche et l’équilibre1-3

• Évaluation de la sécurité du domicile (efficace uniquement chez les sujets exposés à un risque élevé de chutes)1

• Exérèse de cataractes3

1. Gillespie LD et coll. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD007146.2. Cameron ID et coll. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1(CD005465).3. McClure RJ et coll. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1(CD004441).




Avantage des protecteurs de hanches Avantage des protecteurs de hanches dans les CHSLDdans les CHSLD

• Réduction modeste des fractures de la hanche chez les résidents âgés des CHSLD1,2

• Rentable pour la réduction des fractures dans les CHSLD3

• Pose un défi sur le plan de l’observance1

• Inefficace chez les adultes âgés résidant dans la communauté1,4

1. Sawka AM et coll. J Clin Epidemiol 2007; 60(4):336-344.2. Oliver D et coll. BMJ 2006; 334:82-87.

3. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Service d’information sur les technologies de la santé (SITS). Rapport préliminaire.

4. Parker MJ et coll. BMJ 2006; 332(7541):571-574.




Bisphosphonates oraux – SommaireBisphosphonates oraux – Sommaire

Médicament (marque)

Schémas posologiques

Alendronate (Fosamax®, Fosavance®)

10 mg par jour70 mg par semaine

Risédronate (Actonel®) 5 mg par jour 35 mg par semaine150 mg par mois

Étidronate (Didrocal®)Traitement cyclique à raison de 200 mg par jour pendant 14 jours, suivi de suppléments de calcium pendant 10 semaines

Voir la page des notes pour des renseignements sur lesinstructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables.




Bisphosphonates I.V. – Sommaire Bisphosphonates I.V. – Sommaire


Schéma posologique

Acide zolédronique (Aclasta®)

5 mg par voie intraveineuse, une fois l’an





Autres médicaments – Sommaire Autres médicaments – Sommaire


Schémas posologiques

Calcitonine (Miacalcin®) 200 UI par jour, par voie intranasale

Calcium (nombreuses préparations)

Nombreux schémas posologiques

Dénosumab (Prolia®)60 mg en injection sous-cutanée, tous les six mois

Hormonothérapie (nombreuses préparations)

Nombreux schémas posologiques

Raloxifène (Evista®) 60 mg par jour

Tériparatide (Forteo®) 20 μg par jour, par voie sous-cutanée





Essai sur l’acide zolédronique et les fractures Essai sur l’acide zolédronique et les fractures de la hanche : Réduction de la mortalitéde la hanche : Réduction de la mortalité

Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809.



Inci

den

ce

cu

mu

lati

ve (

%)

Risque relatif, 0,72 (IC à 95 %, 0,56 – 0,93)p = 0,01

Acide zolédronique

Mois

Nbre à risqueAcide zolédroniquePlacebo


Méta-analyse des médicaments anti-Méta-analyse des médicaments anti-ostéoporotiques : Réduction de la mortalitéostéoporotiques : Réduction de la mortalité

Analyse Études inclusesRR

(IC à 95 %)Valeur

p

Primaire

Huit études sur quatre agents (risédronate, ranélate de strontium, acide zolédronique et dénosumab)

0,89(0,80 – 0,99)

0,036

Secondaire

Dix études sur cinq agents (voir plus haut, plus deux études sur l’alendronate au cours desquelles la dose a changé)

0,90(0,81 – 1,0)

0,044

Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.




Fractures vertébrales cliniques chez des patients Fractures vertébrales cliniques chez des patients continuant ou cessant le traitement par alendronate : continuant ou cessant le traitement par alendronate : Étude FLEX Étude FLEX

Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938.



Nbre à risquePlaceboAlendronate

Inci

den

ce

cu

mu

lati

ve (

%)

RR, 0,45 (IC à 95 %, 0,24 – 0,86)

Alendronate (regroupés)

Intervalle avant première fracture, mois


Nouvelles fractures chez les personnes Nouvelles fractures chez les personnes cessant ou continuant le traitement par cessant ou continuant le traitement par risédronaterisédronate

Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372.

Continuedrisedronate

Stoppedrisedronate



INC

IDE

NC

E

DE

S N

OU

VE

LL

ES

F

RA

CT

UR

ES

VE

RT

ÉB

RA

LE

S

(%)

Risédronate Risédronatecessé maintenu

46 %(IC à 95 % : 14 – 66 %)

p = 0,009


Preuves au sujet des pharmacothérapies chez Preuves au sujet des pharmacothérapies chez les patients sous corticothérapie prolongéeles patients sous corticothérapie prolongée• L’alendronate1,2 et le risédronate3,4 réduisent tous deux le risque de

fracture vertébrale• L’étidronate confère une protection contre la perte osseuse au niveau de

la colonne vertébrale, mais ne prévient pas les fractures5,6 • L’acide zolédronique améliore la DMO de la colonne lombaire plus

efficacement que le risédronate7

– Étude trop peu puissante pour détecter les différences de réduction de fracture

• Le tériparatide réduit les fractures vertébrales à la radiographie comparativement à l’alendronate8

• La calcitonine prévient la perte osseuse au niveau de la colonne vertébrale, mais non au niveau de la hanche comparativement au placebo; aucun effet sur le risque de fracture1,9

5. MacLean C et coll. Ann Intern Med 2008; 148(3):197-213.6. Qaseem A et coll. Ann Intern Med 2008; 149(6):404-415.

7. Reid DM et coll. Lancet 2009; 373(9671):1253-1263.8. Saag KG et coll. N Engl J Med 2007; 357:2028-2039.

9. Cranney A et coll. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD001983.

1. Adachi JD et coll. Arthritis Rheum 2001; 44(1):202-211.2. Saag KG et coll. N Engl J Med 1998; 339(5):292-299.3. Wallach S et coll. Calcif Tissue Int 2000; 67(4):277-285.4. Reid DM et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(6):1006-1013.




Preuves en faveur de l’acide zolédronique Preuves en faveur de l’acide zolédronique dans le cancer du sein traité par IAdans le cancer du sein traité par IA

• Réduit la perte de DMO associée aux inhibiteurs de l’aromatase (IA)

• Prévient la perte osseuse chez les femmes postménopausées souffrant d’ostéoporose ou ayant une masse osseuse faible et qui commencent le létrozole1

• Utilisé d’emblée, prévient la perte de DMO associée aux IA aux premiers stades du cancer du sein plus efficacement que s’il est utilisé au moment d’une perte de DMO ou d’une fracture2

• Ajouté au traitement endocrinien adjuvant, améliore la survie sans maladie chez les patientes préménopausées aux premiers stades d’un cancer du sein sensible aux œstrogènes3

1. Hines SL et coll. Breast 2010; 19(2):92-96.2. Brufsky AM et coll. Clinical Breast Cancer 2009; 9(2):77-85.

3. Gnant M et coll. N Engl J Med 2009; 360(7):679-691.



Preuves à l’appui du risédronate chez les Preuves à l’appui du risédronate chez les femmes traitées par IA pour cancer du seinfemmes traitées par IA pour cancer du sein

• Réduit la perte osseuse associée aux IA

• Associé à une augmentation significative de la DMO au niveau de la colonne lombaire et de la hanche totale

Van Poznak C et coll. J Clin Oncol 2010; 28(6):967-975.




Preuves à l’appui du traitement chez les hommes qui Preuves à l’appui du traitement chez les hommes qui reçoivent des agents androgénosuppressifs pour un reçoivent des agents androgénosuppressifs pour un cancer de la prostatecancer de la prostate

• Données insuffisantes sur les fractures dans les études sur les bisphosphonates et les modulateurs sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (MSRO)

• Le dénosumab a donné lieu à une incidence cumulative moindre de nouvelles fractures vertébrales à 36 mois (réduction du risque absolu, 2,4 %)1

1. Smith MR et coll. N Engl J Med 2009; 361(8):745-755.




Facteurs pour lesquels on peut envisager un Facteurs pour lesquels on peut envisager un traitement pharmacologique chez les patients à traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré risque modéré

• Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du plateau terminal) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale

• Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le T-score est < - 2,5

• T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate • Femmes sous inhibiteurs de l’aromatase pour cancer du sein • Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou

parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques d’un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour)

• Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés • Autres maladies étroitement associées à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou

aux fractures



Maladies associées à l’ostéoporose et à Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fracturesun risque accru de fractures• Hyperparathyroïdie primaire• Diabète de type 1• Ostéogenèse imparfaite• Hyperparathyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme

ou ménopause précoce (< 45 ans)• Maladie de Cushing• Malnutrition ou malabsorption chroniques• Maladie hépatique chronique• Maladie pulmonaire obstructive chronique• Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite

rhumatoïde, maladie inflammatoire de l’intestin)




Réactions indésirables aux traitements Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiquesanti-ostéoporotiques• Consultez les monographies respectives pour des

renseignements sur les réactions indésirables aux traitements approuvés (liens vers les ressources en ligne ci-dessous)– Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide

zolédronique– Calcitonine– Dénosumab– Raloxifène– Tériparatide



Bisphosphonates et ostéonécrose deBisphosphonates et ostéonécrose dela mâchoire la mâchoire • Définition : Portion d’os exposé à la région maxillo-faciale qui n’a

pas guéri dans les huit semaines suivant sa découverte par un professionnel de la santé1

• Incidence– Bisphosphonates oraux : entre 1 sur 10 000 et < 1 sur

100 000 années-patients de traitement– Bisphosphonates I.V. : deux cas signalés dans des ECR sur

l’ostéoporose postménopausique (dont un dans le groupe placebo)2

• Les données sur l’incidence de l’ostéonécrose de la mâchoire (OM) évoluent rapidement : son incidence réelle pourrait être plus élevée1

1. Khosla S et coll. J Bone Miner Res 2009; 22(10):1479-1491.2. Grbic JT et coll. J Am Dent Assoc 2008; 139:32-40.



Bisphosphonates et fracture atypiqueBisphosphonates et fracture atypique

• Des séries de cas ont révélé une incidence accrue de fractures sous-trochantériennes lors d’un usage prolongé des bisphosphonates1

– 15 femmes traitées par alendronate– Lien de cause à effet non prouvé

• Une récente étude cas-témoins n’a signalé aucune augmentation de l’incidence des fractures sous-trochantériennes chez les patients traités par bisphosphonates versus témoins2

• L’incidence accrue de fractures sous-trochantériennes n’a pas été signalée avec l’emploi des autres bisphosphonates

1. Lenart BA et coll. N Engl J Med 2008; 358:1304-1306.2. Abrahamsen B et coll. J Bone Miner Res 2009; 24:1095-1102.




Interprétation des mesures sériées de Interprétation des mesures sériées de la DMOla DMO• Il faut tenir compte d’erreurs de mesure possibles lorsqu’on

interprète des DMO sériées – Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour

estimer la plus petite différence significative (PPDS)1

• Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter : – Une piètre observance thérapeutique– Une non-réponse au traitement– Des causes secondaires de l’ostéoporose non encore reconnues

• La plupart des traitements anti-ostéoporotiques ne provoquent pas de fortes augmentations de la DMO2

– Une DMO stable est un signe de réussite du traitement

1. Baim S et coll. J Clin Densitom 2005; 8(4):371-378.2. Chen P et coll. J Bone Miner Res 2009; 24(3):495-502.



Recommandations quant à la fréquence Recommandations quant à la fréquence des DMOdes DMO

• Répéter habituellement tous les 1 à 3 ans et réduire la fréquence une fois l’efficacité du traitement établie

• Chez les sujets exposés à un risque faible sans facteurs de risque additionnels de perte rapide de DMO, un intervalle plus long entre les tests (5 – 10 ans) peut suffire




Importance de l’observance Importance de l’observance thérapeutique dans la réussite du thérapeutique dans la réussite du traitementtraitement

• On s’attend à ce que les patients traités manifestent les mêmes avantages anti-fractures que lors des essais cliniques

• Une observance thérapeutique sous-optimale réduit ou élimine les bienfaits anti-fractures1-3

1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731.2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287.

3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.



Une piètre observance expose les patients à Une piètre observance expose les patients à un risque plus élevé de fracturesun risque plus élevé de fractures

*Rapport de possession du médicamentSiris E et coll. Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-22.

Une fidélité à 50 % expose lespatients à peu près au

même risque de fractureque l’absence de

traitement

0,12

0,11

0,10

0,09

0,08

0,07

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Pro

babi

lité

de f

ract

ure

RPM*



Types et taux de non-fidélité au Types et taux de non-fidélité au traitement anti-ostéoporotiquetraitement anti-ostéoporotique

• Types de non-fidélité1-3 :– Fréquentes omissions de doses– Non-respect des directives pour la prise correcte du

médicament afin d’en optimiser l’absorption et l’action– Arrêt du traitement

• Taux d’observance sur un an 25 % – 50 % selon les rapports1,3

– Légèrement meilleur avec les schémas posologiques moins fréquents

1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731.2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287.

3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.



Approches visant l’optimisation de Approches visant l’optimisation de l’observancel’observance

• Aide-mémoire• Renseignements au patient• Counselling• Simplification du schéma posologique• Autosurveillance



Me

If you changed "counselling" to "counseling" in the other slide deck, you should change it here, too. Otherwise, leave as is.


Les dosages des MRO en série sont-ils Les dosages des MRO en série sont-ils souhaitables?souhaitables?

• Ils peuvent fournir plus tôt des preuves quant aux effets du traitement (en l’espace de trois à six mois)

• Des essais cliniques sont requis pour valider davantage leur utilité

• La variabilité des mesures entre les individus peut limiter leur utilité clinique




Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études diagnostiquesprobante aux articles : Études diagnostiques

Niveau Critères

1

i Interprétation indépendante des résultats d’examen

ii Interprétation indépendante de la norme diagnostique

iii Sélection de sujets chez qui l’affection est soupçonnée sans être confirmée

iv Description reproductible de la norme pour l’examen et le diagnostic

v Au moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas

2 Respect de quatre des critères de niveau 1

3 Respect de deux des critères de niveau 1

4 Respect d’un ou deux des critères de niveau 1



Critères utilisés pour assigner les niveaux de preuves : Critères utilisés pour assigner les niveaux de preuves : Études sur les traitements et interventionsÉtudes sur les traitements et interventions

Niveau Critères1+ Revue systématique des méta-analyses des ECR

1 Un ECR doté d’une puissance statistique adéquate

2+ Revue systématique ou méta-analyse des ECR de Niveau 2

2 ECR ne répondant pas aux critères de Niveau 1

3 Étude non-ECR ou de cohorte

4 Étude avant-après, étude de cohorte sans témoins contemporains, étude cas-témoins

5 Série de cas sans témoins

6 Rapport de cas ou série de cas de < 10 patients

ERC = essai contrôlé randomisé



Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante aux articles : Études pronostiquesprobante aux articles : Études pronostiques

Niveau Critères

1

i Cohorte de départ de patients atteints de l’affection d’intérêt, mais n’ayant pas le résultat d’intérêt

ii Critères d’inclusion et d’exclusion reproductibles

iii Suivi d’au moins 80 % des participants

iv Correction statistique en fonction des variables confondantes

v Description reproductible des mesures des résultats

2 Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de niveau 1

3 Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de niveau 1

4 Respect du critère i et de l’un des quatre autres critères de niveau 1




Catégories de recommandations pour les Catégories de recommandations pour les lignes directrices de pratique cliniquelignes directrices de pratique clinique

Catégorie Critères

A Données probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus*

B Données probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus*

C Données probantes de niveau 3, plus consensus

D Données probantes de tout niveau inférieur, plus consensus

*Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attributiond’une catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus.



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