L’expérience canadienne et - ARTEMIS Global Consulting Dr LOUIS... · AR RPs SPA ARJ Échec...
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Les Biothérapies : différences de la prise en charge entre le Canada
et la France
L’expérience canadienne et québécoise
Louis Bessette, MD, MSc, FRCPC
Objectifs
• Présenter l’expérience canadienne et
québécoise sur l’emploi des biothérapies
• Connaître les indications sur l’utilisation des
différentes biothérapies disponible au
Canada et au Québec
• Présenter le groupe de recherche clinique à
Québec
Système de santé canadien
Les soins de santé au Canada sont
assurés par un système financé par l’état
(Loi canadienne sur la santé)
• La Loi canadienne sur la santé vise à
garantir à tous les résidants du Canada un
accès aux soins de santé prépayés dont ils
ont besoin.
93
52 67
14
9
5
13
224 1
13
Nombre de rhumatologues: 493
Population canadienne: 34 019 000
- Ontario: 13 167 900
- Québec: 7 886 100
- Colombie Birtanique: 4 510 900
CANADA
Système de santé canadien
• Programme national qui est composé de 13 plans
provinciaux et territoriaux d'assurance-maladie, qui
partagent des caractéristiques communes et des
normes standards:
– tous les soins de base essentiels sont couverts.
– les frais sont financés par l'impôt sur le revenu
– aucune franchise sur les soins de santé
– assurance privée possible pour les soins non couverts
– les médicaments : couverture publique ou assurance privée
Accès aux agents biologiques au Canada
•13 provinces et territoires = 13
pays différents – Accès différent
– Différents critères de remboursement
Accès aux agents biologiques au Québec
• L’ accès et les critères de remboursement
des médicaments sont établis par le Conseil
du médicament
– Approbation par Santé Canada
– Le fabricant soumet une demande d’inscription du médicament au
Conseil
– Le Conseil procède à l'évaluation du médicament pour son inscription
sur la liste de médicaments (membres du Conseil et professionnel de
la santé) – recommandations au ministre de la Santé
– Le ministre approuve la mise à jour des listes de médicaments
– Processus d’environ six mois
Indications thérapeutiques des biothérapies disponibles en rhumatologie au Canada
AR RPs SPA ARJ Échec anti-TNF
Étanercept (enbrel®) - SC
50 mg sc 1 x sem. 2000 2004 2005 2003 -
Infliximab (rémicade®)- IV
3-5 mg/kg 0, 2, 6 et q 8 sem. 2001 2006 2005 - -
Adalimumab (humira®)- SC
40 mg q 2 sem. 2004 2006 2006 - 2007 (INF)
Golimumab (simponi®)-SC
50 mg q 4 sem. 2009 2009 2009 - -
Certolizumab (cimzia®)-SC
200 mg q 2 sem ou 400 q 4 sem 2009 - - - -
Tocilizumab (actemra®)-IV
4-8 mg/kg q 4 sem 2010 - - - 2010
Abatacept (orencia®)- IV
10 mgkg q 4 sem. 2006 - - 2008 2006
Rituximab (rituxan®)- IV
1000 mg x 2 q 6 mois - - - - 2006
AR: arthrite rhumatoïde; RPs: rhumatisme psoriasique; SPA: spondylite ankylosante; ARJ: arthrite rhumatoïde juvénile
Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab
CB 1 échecTNF Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF
MB En révision Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF
AB 1 échecTNF Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF
SK 1 échecTNF Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF
ON 2 échecsTNF Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF
QC Post DMARD Post DMARD Post DMARD Post DMARD 1 échecTNF
Accès aux biothérapies au Canada pour l’AR Exemples
Critères de remboursement pour la PAR Exemples – Québec
Maladie active (≥ 8 articulations avec synovite active) malgré un
traitement avec 2 agents de rémission de la maladie, utilisés en
concomitances ou non, pendant au moins 3 mois chacun;
• Un des 2 agents doit être le méthotrexate à la dose de 20 mg
ou plus par semaine;
• et au moins 1 des 5 éléments suivants:
un facteur rhumatoïde positif ;
des érosions au plan radiologique;
un score HAQ supérieur à 1;
une élévation de la VS ou de la protéine C-réactive;
Critères de remboursement pour la PAR Exemples – Québec
• Demande initiale approuvée pour 5 mois
• Pour poursuivre le traitement, ≥ 20% du nombre
d’articulations avec synovite active et l'un des 4
éléments suivants:
• 20% PCR
• 20% VS
• de 0,20 du HAQ
• Retour au travail
• Renouvellement à tous les12 mois par la suite
Critères de remboursement Exemples - Ontario
• Maladie active (≥ 5 synovites et FR positif et/ou une
évidence radiologique de dommages articulaires)
malgré l’usage OPTIMAL de divers DMARDs
• Définition de l’usage optimal:
• MTX (20mg/sem.) ≥ 3 mois et léflunomide (20mg/jour) ≥
3 mois et un essai adéquat (3 mois) d’au moins un
traitement en combinaison OU:
• Méthotrexate (20mg/sem) ET léflunomide en
combinaison avec méthotrexate ≥ 3 mois
Critères de remboursement Exemples – Colombie Britannique
• Aucune réponse avec MTX (parentéral 25 mg, ou
15 mg > 65 ans) pour un minimum de 8 semaines,
plus 2 ou plus des traitements suivants: • Léflunomide (20 mg/jour pour 10 semaines)
• Sels d’or (20 semaines)
• Sulfasalazine (2 g/jour pour 3 mois)
• Azathioprine (2-3 mg/kg/jour pour 3 mois)
• et au moins un traitement en combinaison avec le MTX: • Cyclosporine, ≥ 4 mois
• Hydroxychloroquine et sulfasalazine , ≥ 4 mois
• Sels d’or, ≥ 20 semaines
• Léflunomide, ≥ 10 semaines
Les agents biologiques au Québec
• Qui peut prescrire un agent biologique?
– Tout médecin ayant un droit de pratique (centre
hospitalier ou cabinet privé
• Qui prescrit les agents biologiques?
– Les rhumatologues (> 90%)
• Proportion des patients avec une AR recevant un
agent biologique?
– 20%
Utilisation des biologiques au Québec Assurances privées et RAMQ
RA Biologics patient shares
Quebec private payer + RAMQ
0%
5%
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are
ORENCIA REMICADE HUMIRA ENBREL SIMPONI RITUXANsource: Brogan Rx Dynamics
Nouvelles prescriptions (naïf + changement) Assurances privées et RAMQ
share of new to chemical patients (naïve+switch)
Quebec private payer + RAMQ
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share orencia share remicade share humira share enbrel share simponi share rituxansource: Brogan Rx Dynamics
PDP
Biothrapies IV-Expérience avec Abatacept (Septembre 2010 )
Au Québec, de tous les avec AR et traités avec une biothérapie, 7-10%
ont débuté de l’abatacept
Site de la perfusion (Septembre 2010 )
Cas clinique 1:
• Femme de 43 ans
• Histoire personnelle – Pas d’ATCD médical / aucun médicament – Mère de 3 enfants (8, 10, 14 ans) – Non fumeuse – Adjointe administrative
• 2009 – Février: première visite en rhumatologie pour douleurs et
gonflements articulaires depuis 3 mois
• Décompte articulaire (28): D: 18; G: 16.
• CRP 6 mg/l; FR +; HAQ: 2.25; DAS28: 6,29
• Radiographies :N
• MTX 25 mg sc/sem. et HCQ 400 mg/jour
• 2009
– Mai
• MTX 25 mg sc et HCQ 400 mg/jour
• DAS28: 5.92; HAQ: 2.0.
• Pas d’effet secondaire, lab normal
• Anti-TNF débuté après 13 semaines sur DMARDs
– Octobre
• DAS28: 2,19; HAQ: 0,125
• Aucun effet secondaire
• Lab: N
• Arrêt du plaquenil
Cas clinique 1
Cas clinique 2
• Femme de 62 ans
– Retraitée, fumeuse
– Néo du sein à l’âge de 54 ans
– Traitée pour une HTA
– Arthrite rhumatoïde FR+ et érosive depuis 1998
– Maladie bien contrôlée avec MTX 20 mg po/sem de
1998 à 2007
Cas clinique 2
• 2007
– Mai:
• Décompte articulaire (28): D: 18; G: 20
• CRP 10 mg/l; DAS28: 6.73; HAQ: 2.25
• MTX 25 mg sc/sem + HCQ 400 mg/jour
– Septembre
• Décompte articulaire(28): D 20, G: 16
• CRP 8 mg/l; DAS28: 6.51; HAQ: 2.0
• Anti-TNF ajouté à sa thérapie actuelle
Cas clinique 2
• 2008
– Mars
• Décompte articulaire (28): D: 18; G: 16
• CRP 6 mg/l; DAS28: 6.15; HAQ: 2.25
• Arrêt anti-TNF
• Rituximab 1000 mg IV
• 2011
– Février
• 4 cycles de rituximab
• Décompte articulaire (28): D: 0; G: 2
• CRP :1 mg/l; DAS28: 2,31; HAQ: 0,5
Groupe de recherche en rhumatologie et maladies osseuses
• Groupe de recherche fondé en 1994
• Études cliniques de phase 2, 3 et 4
– Ostéoporose (68)
– Paget (10)
– Arthrite rhumatoïde (40)
– Rhumatisme psoriasique (2)
– Spondylite ankylosante (3)
– Arthrose (16)
– Goutte (5)
– Lupus (3)
– Fibromyalgie (7)
Quelques études récentes ou en cours
• Arthrite rhumatoïde: – Fostamatinib: inhibiteur de Syk kinase
– Tasocitinib (CP-690 550): inhibiteur sélectif des Janus Kinases
– Abatacept sc vs adalimumab sc dans l’AR
– Tocilizumab sc vs tocilizumab iv
• Arthrose – Tanezumab
• Ostéoporose – Dénosumab
– Inhibiteur de la Cathepsine K
– Anti-sclérostine
• Spondylite ankylosante – Tocilizumab iv (échec traitement standard et échec aux anti-TNF)
– Étoricoxib
Conclusion
• Le système de santé québécois:
– offre un accès à toutes les biothérapies
disponibles
– impose des critères de traitement simple et
peu contraignant
– permet d’optimiser rapidement la prise charge
thérapeutique des patients souffrant d’une
arthropathie inflammatoire
• Accès aux rhumatologues…