1. Lvaluation de la douleur chez le patientneurols incapable de communiquer ensoins critiques:Donnes rcentes et recommandations cliniquesAtelier thmatique prsent par: Caroline Arbour, inf, B.Sc., PhD (candidate) Cline Glinas, inf, PhD, Professeure adjointe Ingram School of Nursing, McGill UniversityCentre de recherche en sciences infirmires, HGJ Dans le cadre du congrs annuel de lOIIQ 30 octobre 2012

2. Plan de la prsentation Douleur dfinition, incidence et rpercussions en soins critiques Lvaluation de la douleur chez le patient incapable decommuniquer: - Recommandations cliniques de lASPMN - Mise en garde patients neurolss Projet multi-phases en cours: - Mthode - Rsultats prliminaires Implications pour la pratique 3. Objectifs de latelier Connatre les plus rcentes lignes directrices enmatire dvaluation de la douleur chez les clientlesincapables de communiquer en soins critiques Comprendre les limites des indicateurscomportementaux actuellement recommands pourcertaines clientles neurolses Rflchir sur sa propre pratique en matiredvaluation de la douleur chez les clientles noncommuniquantes et sur la faon de lamliorer 4. La douleurDfinition, incidence et rpercussions 5. La douleur, un problme majeur en soins critiques La douleur se dfinit comme une exprience sensorielle etmotionnelle dsagrable associes une lsion tissulaire relle oupotentielle Lauto-valuation est reconnue comme la mesure la plus valide de ladouleur le gold standard Plus de 50% des patients exprimentent une douleur modre svreen soins critiques Une douleur aigu non soulage peut entraner le dveloppement decomplications et retarder le rtablissement des patientsDunwoody et al. (2008). Assessment, physiological monitoring and consequences of inadequately treated acute pain. JPerianesth Nurs, 23, S15-S27.Loeser, J. D., & Treede, R. D. (2008). The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. Pain, 137, 473-477.Puntillo et al. (2001). Patients perceptions and responses to procedural pain: Results form the Thunder project II. Am J Crit Care,10, 238-250. 6. Clientles non communicantes - un dfi pourlinfirmire Plusieurs patients, y compris ceux avec atteinte crbrale,sont incapables de communiquer en soins critiques cause:- Ventilation mcanique- Altration tat de conscience- Utilisation de fortes doses de sdatifs En labsence dauto-valuation, la douleur est souventsous-value et sous-traitePuntillo et al. (2001). Patients perceptions and responses to procedural pain: Results form the Thunderproject II. Am J Crit Care, 10, 238-250.Shannon K,, & Bucknall T. (2003). Pain assessment in critical care: What have we learnt from research.Int CritCare Nurs , 19, 154-162. 7. Lvaluation de la douleur chez le patients incapables de communiquerRecommandations de lAmerican Society for PainManagement Nursing (ASPMN) et mise en garde 8. Recommandations cliniques (ASPMN, 2011)1Questionner le patient sur sa douleur Gold standardUn simple oui ou non = auto-valuation valide2 Dtecter changements de comportementsUtiliser une chelle comportementale standardise est utile Sources de douleur = Assume pain is present3Intervenir pour soulager le patientLa famille peut aider linfirmire reconnaitre des4comportements de douleurHerr et al. (2011). Pain assessment in the patient unable to self-report position statement with clinical practicerecommendations. Pain Manage Nurs, 12, 230-250. 9. Indicateurs comportementaux reconnus ComplianceavecVocalisation ventilateur Mvts corporels TensionGrimacemusculaire 10. Indicateur Score (0 8) DescriptionExpression faciale Dtendue, neutre 0 Aucune tension musculaire Critical-Care PainTendue 1observable au niveau du visageFront pliss Observation Tool Sourcils abaisssLgers plis nasolabiauxYeux serrs (CPOT)Grimace2 Front pliss, sourcils abaisss, plisnasolabiauxYeux ferms et serrsBouche peut tre ouvertePatient peut mordre le tubeendotrachalMouvements corporels Absence de mouvements0 Immobile, ne bouge pas ou position normalePosition normaleMouvements lents, prudents Mouvements de protection 1 Touche ou frotte le site de douleurSe dirige vers le site de douleur, lestubesTouche ses tubesAttire lattention en tapant du pieddes mainsDcortication, Dcrbration Agitation2 Tire sur ses tubesEssaie de sasseoir dans son litBouge constammentGlinas et al. (2006). Validation Ne collabore pasof the Critical-Care Pain Repousse le personnelObservation Tool in adult Tente de passer les barreaux du litpatients. Am J Crit Care, 15, Interaction avec leTolre la ventilation0 Alarmes non actives, se laisse ventiler420-427.ventilateur (patient intub) Tousse mais tolre 1 Tousse mais se laisse ventiler, alarmespeuvent sactiver mais cessentspontanmentVido ducatif:Combat 2 Asynchronie: bloque sa respiration,dclenche constamment les alarmesTension musculaire Dtendu0 Absence de rsistance auxhttp://pointers.audiovideoweb.mouvements, tonus normalcom/stcasx/il83win10115/CPOT Tendu, rigide ou crisp1 Rsistance aux mouvements2011-WMV.wmv/play.asx Difficult ou incapacit exercer les Trs tendu, rigide ou crisp 2 mouvementsSerre les poings 11. Mise au point sur les signes vitauxComportent des limites Nanmoins Non spcifiques la douleur Sont les seuls indices disponibles lorsque les Ne sont pas toujours lis comportements nelauto-valuation de la douleurpeuvent plus tre utilissdes patients(ex: paralysie, bloqueursneuro-musculaires) Influencs par ltathmodynamique et lamdicationGlinas, C., & Arbour, C. (2009). Behavioral and physiologic indicators during a nociceptive procedure in consciousand unconscious mechanically ventilated adults: Similar or different? J Crit Care, 24, 628.e7-628.e17.Glinas, C., & Johnston, C. (2007). Pain assessment in the critically ill ventilated adult: Validation of the Critical-CarePain Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain, 23, 497-505.Siffleet, J., Young, J., Nikoletti, S., & Shaw, T. (2007) Patients self-report of procedural pain in the intensive care unit.Journal of Clinical Nursing, 16, 2142-2148.Young et al. (2006). Use of a behavioural pain scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients.Int Crit Care Nurs, 22, 32-39. 12. Les patients neurolss une clientle part? Les recommandations de lASPMN ne font pas distinction entreles diagnostics et les diffrents niveaux de conscience La prsence dune lsion crbrale peut amener des atteintesneurologiques qui interfrent avec le niveau de conscience etavec les mcanismes impliqus dans la physiologie de la douleur ce sujet, lASPMN a soulign que les patients neurolsspourraient tre diffrents des autres dans la faon quilsragissent la douleurHerr et al. (2011). Pain assessment in the patient unable to self-report Position statement with clinical practicerecommendations. Pain Manage Nurs, 12, 230-250.Ivanhoe, C. B., & Hartman, E. T. (2004). Clinical caveats on medical assessment and treatment of pain after TBI. Journalof Head Trauma Rehabilitation, 19, 29-39. 13. Patients Patients Patients neurolss Patients neurolss conscients avec Dx inconscients avec inconscients lUSIinconscientsvaris lUSI Dx varis lUSIDepuis 4 semaines Depuis 4 semaines (n=6103) (n=113) (n=49) (n=17)GrimaceGrimace Visage dtendu Grimace Ouverture subite des yeux, larmesMouvements deImmobile/absenceMouvements deMouvements deprotection de mouvements flexionprotectionRigidit musculaireAbsence deAbsence de tension Rigidit musculaire tension musculairemusculaireToux/mord tube ETTolre la ventilation Toux, dclencheVerbalisation de laou verbalisation dealarmes ventilateurdouleurla douleurGlinas, C. & Arbour, C. (2009). Behavioral and physiologic indicators during a nociceptive procedure in consciousand unconscious mechanically ventilated adults: Similar or different? J Crit Care, 24, 628.e7-628.e17.Le et al. (2012, in press). Description of behaviors in nonverbal critically ill patients with a traumatic brain injury whenexposed to common procedures in the intensive care unit: A pilot study. Pain Manage Nurs, available online.Puntillo et al. (2004). Pain behaviors observed during six common procedures: Results from Thunder Project II. Crit CareMed, 32, 421-427.Schnakers et al. (2010). The Nociception Coma scale: A new tool to assess nociception in disorders of consciousness.Pain, 148, 215-219. 14. Patients conscientsPatients inconscients Patients neurolss avec Dx varis lUSIavec Dx varis lUSIconscients/inconscients(n=144) (n=171)(n=59) Tension artrielle (TA) Tension artrielle (TA) Tension artrielle (TA) Frquence cardiaque (FC) Frquence cardiaque (FC) Frquence cardiaque (FC) Frquence respiratoire (FR) Frquence respiratoire (FR) Frquence respiratoire (FR) CO2 CO2CO2 ??? SpO2 SpO2 SpO2 Pression intracrnienne (PIC) Glinas, C. & Arbour, C. (2009). Behavioral and physiologic indicators during a nociceptive procedure in conscious and unconscious mechanically ventilated adults: Similar or different? J Crit Care, 24, 628.e7-628.e17. Glinas, C., & Johnston, C. (2007). Pain assessment in the critically ill ventilated adult: Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain, 23, 497-505. Payen et al. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med, 29, 2258-2263. Young et al. (2006). Use of a behavioural pain scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Int Crit Care Nurs, 22, 32-39. 15. Projet multi-phases en coursMthode et procdure 16. Projet de recherche en cours (Glinas, Topolovec- Vranic et al.) But: Adaptation dune chelle comportementale de douleur (i.e. CPOT) pour la clientle neurolse lUSI Trois phases: Description/comparaison des indicateurs comportementaux etPhase 1 -physiologiques auprs de patients neurolss diffrents niveaux deGnration ditemsconsciences exposs des procdures courantes lUSI Consultation dexperts en soins intensifs pour la slectionPhase 2 - des items destins ladaptation de la nouvelle grilleSlection ditems Validation de la grille adapte dans les Phase 3 - milieux cliniques (i.e. USI) Validation du CPOT-NGlinas, Topolovec-Vranic et al. (2011). Revision and content validation of the Critical-Care Pain Observation Tool inneurocritical care patients. Subvention FRQ-S and CIHR. Not submitted for publication. 17. Participants et critres de slectionCritres dinclusion:Critres dexclusion: 18 ans et plus Score de 3 lchelle de coma de Glasgow Hospitalis lUSI depuis 4semaines pour: Score de -5 lchelle de sdation RASSPost-craniectomie lective Administration de bloqueurs neuro-musculairesTraumatisme craniocrbral (TCC) Avec blessures au niveau de laAnvrisme ou accident crbro- moelle pinire et du troncvasculaire (ACV) crbral Avec une condition ne permettant pas dtre mobilis Sous investigation pour mort crbrale Avec dficits cognitifs et/ou troubles psychiatriques ou neurologiques connus 18. Collecte de donnes Phase 1Donnessociodmographiques15 minRepos Procdure post- procdureDonnes mdicalesAnalgsiques etsdatifs reus dans les Procdures nonProcduresderniers 4 heures douloureuses: douloureuses:- Prise de- Mobilisation au litAuto-valuation de la pressiondouleur chez les- Pression du lit desartrielle non-patients capables deonglesinvasive (PPNI)le faire- Autres lorsque- Toucher lgerdisponibles 19. Collecte de donnes Phase 1 Pendant les 4 premires semaines dhospitalisation lUSI |-------------------------------------------------------------------------------------------------------| InconscientConscience altr ConscientProcdures(Glasgow 8)(Glasgow entre 9 et 12)(Glasgow entre 13 et 15)PPNIReposPPNI15 minRepos PPNI15 min Repos PPNI15 minPostPost PostToucher lger ReposToucher 15 minReposToucher lger15 min Repos Toucher lger 15 minlger PostPost PostMobilisationRepos Mobilisation 15 minRepos Mobilisation15 min Repos Mobilisation15 minPostPost PostPression du lit Repos Pression lit 15 minReposPression lit 15 min ReposPression lit 15 minonglesPostongles onglesonglesPost des onglesMesuresComportementsSignes vitaux, PIC si disponibleAuto-valuationde la douleur 20. Stratgies innovatrices - ractions comportementales Utilisation de vidospermettant lvaluationinter-juges et intra-jugesdes comportements nots Utilisation dune listeexhaustive (checklist) decomportements inspiredoutils existants (i.e. CPOT et PBAT) Glinas et al. (2006). Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in adult patients. Am J Crit Care, 15, 420-427. Puntillo et al. (2004). Pain behaviors observed during six common procedures: Results from Thunder Project II. Crit Care Med, 32, 421-427. 21. Stratgies innovatrices - signes physiologiques Enregistrement continu des signes physiologiques par lentremisedun ordinateur de collecte de donnes 22. Stratgies innovatrices signes physiologiques Documentation dun paramtre crbral peu tudi jusqu prsenten lien avec la dtection de douleur La pression intra-crnienne (PIC) 23. Projet multi-clientles en coursRsultats prliminaires Phase 1 24. Caractristiques sociodmo des chantillonsPost-craniotomieTCC Anvrisme AVC (N=43)(N=45) (N=20)ge (Moyenne) 55.14 55.18 58.05Genre (n) Homme22 309 Femme21 1511 25. Caractristiques mdicales des chantillonsPost-craniotomieTCC Anvrisme /AVC (N=43)(N=45)(N=20)Dx (n) Rsec. tumeur 29 TCC svre 24 Anvrisme 15 Dcomp. nerf 5 TCC modr 15 AVC 5 Rsec. kyste 3 TCC lger6 Autres6Niveauconscience (n) Conscient43 1613 Altr ---213 Inconscient---8 4Analgsiques 4havant (n, moyenne) Morphine32 (7.97 mg) ---2 (5.0 mg) Dilaudid 1 (1.0 mg) 8 (1.81 mg)-- Fentanyl---16 (115.0 ug)2 (50.0 ug)Sdatifs 4h avant(n, moyenne) Propofol11 (24.29mg)19 (201.11 mg) 4 (182.5 mg) 26. Ractions comportementales - CranioComportements plus frquents exhibs lors de lamobilisationn (%)Froncissement sourcils14 (32.6%)Yeux serrs avec ou sans contraction duGrimace17 (39.5%)visageMouvements lents, prudents15 (34.9%) Mouvements deProtge site de douleur avec mains 9 (20.1%) protectionRsiste aux mouvements9 (20.9%)Tension musculaireGmissement 15 (34.9%)Propos voquant douleur (ex: ouch) 5 (11.3%) Vocalisation 27. Ractions comportementales - TCCComportements plus frquents exhibs lors de lamobilisation n (%)Visage dtendu26 (57.8%)Ouverture subite des yeux 21 (46.7%) Grimace ???Froncissement sourcils17 (37.8%)Larmoiement 8 (16.7%)Aucun mouvement 27 (60.0%) Mouvements de protection peuFlexions des bras/jambes13 (28.9%) dirigs???Absence de tension37 (82.2%) Tension musculaire ???Se laisse ventiler23 (51.1%) Interaction avec leToux/dclenche les alarmes ventilateur22 (48.9%) 28. Ractions comportementales Anvrisme Comportements plus frquents exhibs lors de la mobilisation n (%) Froncissement sourcils11 (55.0%)Grimace Plissement/fermeture serre des yeux 7 (35.0%) Mouvements lents, prudents8 (40.0%)Mouvements deprotection Rsiste aux mouvements8 (40.0%)Tension musculaire Gmissement 5 (25.0%)Vocalisation 29. Ractions comportementales AVC Comportements plus frquents exhibs lors de la mobilisation n (%) Visage dtendu3 (60.0%) Grimace ??? Rougissement de la peau (flushing)3 (60.0%) Mouvements lents, prudents3 (60.0%) Mouvements de protection Mouvements rptitifs 2 (40.0%) Absence de tension4 (80.0%) Tension musculaire ??? Se laisse ventiler3 (60.0%) Aucun son Interaction avec le 2 (40.0%) ventilateur ??? 30. Signes vitaux cranio (N=43)Signes vitauxRepos baselinePPNI MobilisationMoyenne Moyenne MoyennePAM98.74100.89 104.58FC79.18 78.95 85.10 *FR 14.88 14.72 24.18 *SpO2 97.4997.3697.43* Changement significatif p0.05 31. Signes vitaux TCC (N=45)Signes vitaux Repos BaselinePPNI MobilisationMoyenne MoyenneMoyennePAM 96.5296.01 99.70Pouls 91.9992.41 94.43FR22.3322.93 25.21CO2 32.4333.97 33.19SpO297.6096,67 97.43PIC 15.01 13.03 16.27 La PIC tait disponible auprs de 17 patients 32. Signes vitaux Anvrisme/AVC (N=20)Signes vitaux Repos BaselinePPNI Mobilisation MoyenneMoyenneMoyennePAM 116.08 112.82114.75Pouls75.83 72.41 76.84FR 22.24 21.07 22.55SpO2 96.18 95.58 96.59 33. En rsum Les patients neurolss pourraient ragir diffremment des autresclientles lorsquils sont exposs la douleur en soins critiques ce jour, peu dtudes en douleur ont port sur les patientsneurolss spcifiquement Les rsultats prliminaires dun projet en cours suggrent que lespatients avec un TCC ou un AVC pourraient avoir des comportementsde douleur atypiques Des analyses supplmentaires sont ncessaires afin de mieuxcomprendre les facteurs qui contribuent lexhibition de cescomportements atypiques En ce qui concerne les signes vitaux, ils pourraient tre de peudutilit pour la dtection de la douleur en soins critiques 34. Entre-temps Continuer dappliquer les recommandations cliniquesactuelles de lASPMN:1. Tenter dobtenir une auto-valuation2. Observation de comportements Grimace, Tension musculaire, Mouvements corporels, Compliance avec le ventilateur/vocalisation Ne pas utiliser les signes vitaux isolment, mais plutten complmentarit avec les comportements Se rappeler que les patients avec un TCC ou un AVCpourraient exprimer leur douleur diffremment 35. Remerciements Nous tenons remercier: Le comit scientifique de lOIIQ Les organismes subventionnaires (IRSC, FRQ-S, RRISIQ, Fondation Louise et Alan Edwards) Les quipes de soins lUSI de lHpital gnral de montral et lInstitut de neurologie de montral Les participants ainsi que les membres de leur famille 36. Pout toutes questions ou informations celine.gelinas@mcgill.ca caroline.arbour@mail.mcgill.ca 37. Questions