L’ETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC) Usages externes et usages internes

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L’ETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC) L’ETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC) Usages externes et usages internes Usages externes et usages internes Nom de l’intervenant : Bernard Garrigues Jean-Claude Moisdon Date : 23/05/2012 1

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L’ETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC) Usages externes et usages internes. Nom de l’intervenant : Bernard Garrigues Jean-Claude Moisdon Date : 23/05/2012. Usages externes et usages internes. Rappels ENCC : dispositif annuel permettant d’estimer les coûts moyens des séjours GHM/GHS - PowerPoint PPT Presentation

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L’ETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC)L’ETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC)Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

Nom de l’intervenant : Bernard Garrigues Jean-Claude Moisdon

Date : 23/05/20121

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

RappelsRappels

• ENCC : dispositif annuel permettant d’estimer les coûts moyens des séjours GHM/GHS

• sur un échantillon d’établissements volontaires• appartenant au secteur ex-DG et ex-OQN• à partir d’une comptabilité analytique identique pour

les établissements (aussi bien ex-DG que ex-OQN)

Sont calculés des coûts complets par séjour, corrigés tout d’abord (redressement statistique, élimination des points extrêmes, abattement des dépenses pour l’enseignement et la recherche ..) puis agrégés pour conduire aux coûts moyens par GHM ou GHS.

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Quelques données sur la dernière ENCC (2009)

• 51 établissements ex-DG validés (données fiables) : 16 CHR, 21 CH, CLCC, 9 EBNL

• 42 cliniques privées

• 2 681 066 séjours en ex-DG (séances comprises). Taux par rapport à l’effectif national : 17,8 %

• 863 615 séjours en ex-OQN. Taux par rapport à l’effectif national : 10,1%

• En fait, deux bases de coûts sont constituées : une par secteur. Raison essentielle : les coûts servent à établir des tarifs de GHS. Ces tarifs ne sont pas les mêmes selon les secteurs

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Un outil de connaissance…Un outil de connaissance…

• L’ENCC délivre une masse impressionnante d’informations de type médico-économique . Saut qualitatif important par rapport à la situation d’opacité qui a prévalu jusqu’aux années quatre-vingt dix.

• Par exemple : les coûts moyens par GHS sont décomposés en plus de 130 éléments, cela pour environ 2400 GHS actuellement.

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Exemple sur un GHM (extraits de la base de coûts Exemple sur un GHM (extraits de la base de coûts décomposés, en euros)décomposés, en euros)

GHM V11 Libellé GHMNombre de

séjours ENCC 2009

Coût complet hors

structure

06C041 Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon, niveau 1 3 024 7 111

Amortissement location

clinique (hors SI SC réa)

Personnel autre clinique (hors SI SC réa)

Personnel médical clinique

(hors SI SC réa)

Personnel soignant

clinique (hors SI SC réa)

Dépenses cliniques

14 296 316 1 189 1 818Amortissement

location surveillance

continue

Personnel autre surveillance continue

Personnel médical

surveillance continue

Personnel soignant

surveillance continue

Dépenses SC

7 35 68 282 395Amortissement

location réanimation

Personnel autre réanimationPersonnel médical

réanimation

Personnel soignant

réanimation

Dépenses REA

2 5 9 28 44

Amortissement Bloc

Personnel autre BlocPersonnel

médical BlocPersonnel

soignant BlocDépenses

totales Bloc

82 113 293 557 1 076

Amortissement Laboratoire

Personnel autre LaboratoirePersonnel médical

Laboratoire

Personnel soignant

Laboratoire

Dépenses totales

Laboratoire

5 72 30 1 111

LGG Blanchisserie

LGG RestaurationLGG Accueil et gestion

des malades

LGG Services administratifs à caractère

général

LGG Services administratif

s liés au personnel

67 171 18 263 132

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

L’ENCC n’est pas seulement un objet de connaissance. Les L’ENCC n’est pas seulement un objet de connaissance. Les tarifs de la T2A s’appuient en principe sur les coûts de l’étude.tarifs de la T2A s’appuient en principe sur les coûts de l’étude.

Mais le passage entre coûts et tarifs obéit à un processus complexe et très partiellement explicité

a) Opérations techniques : - un certain nombre de dépenses (réanimation, SI, SC,

molécules onéreuses, DMI, etc.) étant rémunérées en sus des tarifs, les coûts sont défalqués de ces dépenses pour ramener coûts et tarifs au même périmètre.

- l’ENCC raisonne en termes de GHM. On estime hors étude les coûts des GHS lorsqu’un GHM se décline en plusieurs GHS

- on obtient en fait des échelles relatives de tarifs, le bouclage économique se faisant par rapport à une enveloppe fixée ex ante (ODMCO), sur laquelle on effectue par ailleurs des « débasages » avec transferts vers les MIG (précarité, permanence des soins..).

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

Passage coûts/tarifs (2)Passage coûts/tarifs (2)

b) Opérations « politiques » :- introduction de considérations de santé publique

(cancer, AVC, soins palliatifs etc.). Déformation des tarifs en conséquence.

- introduction d’incitatifs visant plus spécialement l’efficience : jeu sur les différences de tarifs entre ambulatoire et hospitalisation complète pour favoriser l’ambulatoire.

- introduction de considérations de convergence inter-sectorielle (rapprochements tarifs ex-DG/ tarifs ex-OQN)

- lissage d’effets liés à des changements de tarifs

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

QuestionsQuestions

• Quels sont les résultats de ce processus techno-politique ?

• Que peut-on dire des écarts entre coûts et tarifs ?

• Et question fondamentale : ces outils forment-ils une incitation à l’efficience des établissements (un des objectifs du nouveau mode de financement) ?

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

Essais de confrontation quantitative des coûts aux tarifs.Essais de confrontation quantitative des coûts aux tarifs.

On a pu tant bien que mal reconstituer le processus technique sur le passage coûts 2009-tarifs 2011, à quelques approximations près :

- On diminue les coûts de l’ENCC grâce à la présentation en composantes en coûts détaillés (cf.ci-dessus). Cela dit, on commet un écart par rapport au processus pour tout ce qui concerne Réa, SI, SC etc. : on peut diminuer les coûts des dépenses de réanimation par exemple, mais l’ATIH raisonne plutôt en terme de diminution de suppléments réa, calculés par ailleurs par un module en lui-même complexe, non reconstituable de l’extérieur . Il semble que l’écart est important sur trois CM : 15 (bébés), 22 (Brulés) et 27 (transplantations d’organes), avec des effets contraires sur ces trois catégories (voir tableau plus loin). Sur les autres, l’écart est faible (ATIH). - Comme on n’a pas la décomposition des GHS en coûts détaillés, on se contente des GHM mono-GHS, heureusement majoritaires (2 306 GHM mono-GHS en 2011 sur 2 433 GHS).- On ne sait pas quelle part des coûts de structure est conservée dans les tarifs (le reste permettant d’abonder l’AC des MIGAC). Dans ce qui suit, on a conservé la totalité des coûts de structure dans les coûts.

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Résultats : 1) coûts /tarifs par GHMRésultats : 1) coûts /tarifs par GHMLes GHM les plus défavorisés par les tarifsLes GHM les plus défavorisés par les tarifs

GHM V11 Libellé GHM Cout net tarif rapport tarif/cout

05C08T

Transferts et autres séjours courts pour autres interventions cardiothoraciques, âge supérieur à 1 an, ou vasculaires quel que soit l'âge, sans circulation extracorporelle 4234,1 1022,0 0,24

01M37EAutres affections de la CMD 01 avec décès : séjours de moins de 2 jours 2554,7 654,6 0,26

16M083 Déficits immunitaires, niveau 3 7793,2 2283,4 0,29

19M122 Anorexie mentale et boulimie, niveau 2 13712,9 4562,0 0,33

13K05Z

Endoscopies génito-urinaires diagnostiques sans anesthésie : séjours de la CMD 13 et de moins de 2 jours 666,4 241,2 0,36

19M124 Anorexie mentale et boulimie, niveau 4 23669,5 9101,6 0,38

23M19ZExplorations et surveillance pour autres motifs de recours aux soins 1036,0 400,0 0,39

19M121 Anorexie mentale et boulimie, niveau 1 8706,2 3392,5 0,39

19M123 Anorexie mentale et boulimie, niveau 3 17685,7 7472,6 0,42

21M054

Réactions allergiques non classées ailleurs, âge supérieur à 17 ans, niveau 4 11860,4 5029,3 0,42

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Résultats : 1) Coûts/tarifs par GHMRésultats : 1) Coûts/tarifs par GHMLes GHM les plus favorisés par les tarifsLes GHM les plus favorisés par les tarifs

GHM V11 Libellé GHM Cout net tarif rapport tarif/coût

05C074

Autres interventions cardiothoraciques, âge inférieur à 2 ans, avec circulation extracorporelle, niveau 4 21507,3 66233,5 3,08

05K193Traitements majeurs de troubles du rythme par voie vasculaire, niveau 3 6600,6 14296,0 2,17

12C103

Autres interventions pour affections non malignes de l'appareil génital masculin, niveau 3 3463,9 7351,3 2,12

17M084Leucémies aigües, âge inférieur à 18 ans, niveau 4 21400,6 41647,9 1,95

05C073

Autres interventions cardiothoraciques, âge inférieur à 2 ans, avec circulation extracorporelle, niveau 3 15640,4 30377,8 1,94

05C194Poses d'un défibrillateur cardiaque, niveau 4 16103,7 30510,6 1,89

12C102

Autres interventions pour affections non malignes de l'appareil génital masculin, niveau 2 2497,4 4632,8 1,86

02C103Autres interventions intraoculaires pour affections sévères, niveau 3 7178,7 13267,4 1,85

03C264Autres interventions sur la tête et le cou, niveau 4 15045,4 27239,3 1,81

16M164

Troubles sévères de la lignée érythrocytaire, âge inférieur à 18 ans, niveau 4 8299,4 14745,6 1,78

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Résultats : Résultats : 1)1)Rapports coûts/tarifsRapports coûts/tarifs

2)2)CommentairesCommentaires

• On a exclu les GHM des catégories 15,22,27, d’après ce qui a été dit ci-dessus.

• On obtient des écarts coûts/tarifs manifestement importants, sans que l’on puisse vraiment comprendre la signification de ces écarts.

• Cela dit, ces résultats sont un peu anecdotiques, car ils ne donnent pas l’idée d’une distance moyenne entre coûts et tarifs (beaucoup de rapports coûts/tarifs sont voisins de 1).

On passe donc à un autre calcul, portant sur des enveloppes d’activités, sur lesquelles on mesure séparément les coûts corrigés ENCC et les recettes par les tarifs. On a utilisé pour ce faire le case-mix 2010 en V11c. ENCC 2009 et tarifs 2011 sont aussi en V11c

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Résultats Résultats 2) sur des ensembles d’activités2) sur des ensembles d’activités a) Niveau d’agrégation maximal : l’ensemble des GHS a) Niveau d’agrégation maximal : l’ensemble des GHS

Enveloppe tarifs : 24 668 M€

Enveloppe coûts : 26 895 M€,

Soit - 8,2 % quand on passe des coûts aux tarifs.(on obtient -7,9 % quand on ôte des enveloppes les CM 15, 22,27)

Nouveau problème : ce faisant, on n’a pas tenu compte des débasages précarité, permanence des soins, internes (973 M€ en 2011). Si on diminue d’autant l’enveloppe coûts le pourcentage devient -4,8 %.

Par ailleurs, les coûts pris en compte contiennent les coûts de structure. Si aucune part de ces coûts n’est comprise dans les tarifs, il faudrait encore diminuer les coûts d’environ 4 %.

Dans le sens inverse tenir compte de l’évolution des facteurs de production entre 2009 et 2011.Au total, un écart coût/tarif compris entre 3% et 8 %.

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Signification de cet écart ?Signification de cet écart ?

• Un effort de productivité sur 2 ans ?

•En fait pas si simple, car chaque année les différents compartiments de l’enveloppe ODMCO-MIGAC, dont le compartiments tarifs GHS (49 %), bougent : GHS, Réa-Si-SC, molécules, DMI, forfaits, consultations et actes externes, HAD, MIG, dont AC et MERRI.

• Question : dans quel ordre sont traités ces compartiments ?

• Hypothèse : les tarifs GHS comme variable princeps d’ajustement

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

b) Niveaux d’agrégation inférieursb) Niveaux d’agrégation inférieursDistinction médecine/chirurgieDistinction médecine/chirurgie

(millions d’euros)(millions d’euros)

Enveloppe tarifs Enveloppe coûts variation

medecine 12114,5 13500,2 -10,3% chirurgie C 8086,1 8724,3 -7,3% chirurgie K 1233,9 1400,1 -11,9%

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

c) Ecarts sur les niveaux V11c) Ecarts sur les niveaux V11

Niveau Enveloppe tarifs Enveloppe couts variation niv 1 6347,1 7337,4 -13,5% niv 2 4845,4 5073,7 -4,5% niv 3 4585,4 4700,3 -2,4% niv 4 2053,3 2183,7 -6,0% J 964,7 1082,1 -10,8% T 1210,6 1451,8 -16,6% Z 1946,5 2182,1 -10,8%

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

d) GHM convergentsd) GHM convergents

Enveloppe tarifs Enveloppe couts variation 3833,4 o 4393,9 -12,8%

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e) CM/CMD (15, 22, 27 non significatives)e) CM/CMD (15, 22, 27 non significatives)

CM Libelles enveloppe tarifs enveloppe couts variation commentaire01 - CMD 01 : affections du système nerveux 1900,3 2065,6 -8,0%02 - CMD 02 : affections de l'oeil 414,9 445,0 -6,8%

03- CMD 03 : affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents 614,6 682,4 -9,9%

04 - CMD 04 : affections de l'appareil respiratoire 2203,5 2395,7 -8,0%05 - CMD 05 : affections de l'appareil circulatoire 2790,3 3050,1 -8,5%06 - CMD 06 : affections du tube digestif 2328,2 2600,1 -10,5%

07- CMD 07 : affections du système hépato-biliaire et du pancréas 931,6 1001,0 -6,9%

08- CMD 08 : affections et traumatismes de l'appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif 2990,4 3272,8 -8,6%

09- CMD 09 : affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins 863,3 945,6 -8,7%

10- CMD 10 : affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles 787,7 880,6 -10,5%

11 - CMD 11 : affections du rein et des voies urinaires 958,4 1048,9 -8,6%12 - CMD 12 : affections de l'appareil génital masculin 239,9 272,0 -11,8%13 - CMD 13 : affections de l'appareil génital féminin 497,3 582,7 -14,7%

14- CMD 14 : grossesses pathologiques, accouchements et affections du post partum 1764,8 1934,7 -8,8%

15- CMD 15 : nouveaux-nés, prématurés et affections de la période périnatale 782,3 1198,1 -34,7% NS !

16- CMD 16 : affections du sang et des organes hématopoïétiques 425,8 455,8 -6,6%

17- CMD 17 : affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus 702,2 686,3 2,3%

18 - CMD 18 : maladies infectieuses et parasitaires 349,7 380,1 -8,0%19 - CMD 19 : maladies et troubles mentaux 523,6 577,2 -9,3%

20- CMD 20 : troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci 98,6 110,8 -11,0%

21- CMD 21 : traumatismes, allergies et empoisonnements 290,3 327,3 -11,3%

22 - CMD 22 : brûlures 94,7 78,9 19,9%

23- CMD 23 : facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé 662,5 796,5 -16,8%

25 - CMD 25 : maladies dues à une infection à VIH 59,2 63,0 -6,0%26 - CMD 26 : traumatismes multiples graves 93,1 102,3 -8,9%27 - CM 27 : transplantations d'organes 314,3 211,8 48,4%

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

ConstatationsConstatations

Ces calculs ont quelques défauts, ne réussissant pas complètement à reconstituer des coûts comparables aux tarifs selon les règles de l’ATIH, mais il est certain que si ces défauts étaient tous corrigés (ce qui est impossible à l’observateur extérieur), le résultat essentiel subsisterait : les écarts entre coûts et tarifs peuvent être très variables selon les lignes de produit choisies.

Quels sont les inconvénients d’une telle situation, sensiblement éloignée de celle imaginée au départ du projet PMSI (prix = coûts moyens), conforme par ailleurs à la théorie économique ? Après tout, il peut paraitre normal que le régulateur utilise le système de prix pour alimenter une politique de santé.

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Les paradoxes de l’incitation à l’efficienceLes paradoxes de l’incitation à l’efficience.

• En fait, c’est la capacité des outils issus de la T2A à orienter l’action des acteurs de terrain qui est en cause.

• Deux phénomènes méritent d’être relevés :

1) Est-il vraiment utile de distordre les coûts pour créer des incitatifs au développement de telle ou telle activité si les acteurs sont incapables de savoir ce qu’il faut comparer en termes de coûts et tarifs et si les règles pour effectuer une telle comparaison sont trop complexes et même inatteignables?

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Usages externes et usages internesUsages externes et usages internes

Les paradoxes (2)Les paradoxes (2)

2) Les outils internes issus de la T2A (CREA notamment), sont soumis à une série d’incertitudes et d’aléas :

- biais d’échantillonnage de l’ENCC , même si corrigés par des algorithmes savants (aléas sur les coûts moyens des GHS)

- effets des conventions de calcul de la comptabilité analytique ENCC (incertitudes sur les coûts).

- écarts entre coûts et tarifs (cf. ci-dessus ; difficultés d’interprétation des résultats négatifs d’un CREA : mauvaise organisation ou manque de chance par rapport aux choix du régulateur ? )

- moindre robustesse statistique quand on passe du niveau établissement au niveau pôle ou service (population de patients davantage sensible aux incertitudes)

- effets des conventions comptables locales permettant d’avoir des résultats à un niveau infra-établissement (exemple : les séjours multi-rum)

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Les paradoxes (3)Les paradoxes (3)• Les effets cumulés de cette chaine d’incertitudes, dont la plupart ne peuvent s’analyser dans le langage statistique (écarts politiques coûts/tarifs par exemple) conduisent à l’idée d’une fragilité consubstantielle des résultats d’un CREA, si l’on veut s’en saisir pour améliorer l’efficience. On ne sait pas quelle est l’ampleur de cette fragilité.

Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas faire de CREA, mais qu’il faut s’en servir davantage dans une optique de discussion et d’exploration que de jugement.

Usage encore peu courant (même chose dans l’industrie, où l’on observe des faits analogues quant aux outils de gestion)

En attendant, il n’est pas très surprenant que les acteurs des établissements (professionnels de soins comme administratifs) ne se saisissent que modérément des signaux économiques envoyés par le régulateur.

Il faudrait pour qu’ils le fassent que les signaux économiques en question ne soient pas trop brouillés !