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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES Année Thèse N° / 2013 068 13 UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES LES ABORDS VASCULAIRES PERMANENTS POUR HEMODIALYSE CHRONIQUE (A propos de 98 cas) THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 25/04/2013 PAR Mlle. KHAOULA LARABI Née le 27 Janvier 1987 à Missour POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS-CLES : Insuffisance rénale terminale - Hémodialyse chronique - Fistule artérioveineuse directe - Pontage artérioveineux JURY M. Professeur M. Professeur . SQALLI HOUSSAINI TARIK Professeur M. KHALLOUK ABDELHAK Professeur BOUARHROUM ABDELLATIF............................................... agrégé de Chirurgie Vasculaire Périphérique ELMAHI OMAR .................................................................. agrégé de Chirurgie Vasculaire Périphérique M ................................................... agrégé de Néphrologie ........................................................ agrégé d’Urologie JUGES PRESIDENT RAPPORTEUR
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  • UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAHFACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

    FES

    Anne Thse N /2013 068 13

    UNIVERSITE SIDI MOHAMMEDBEN ABDELLAH

    FES

    LES ABORDS VASCULAIRES PERMANENTSPOUR HEMODIALYSE CHRONIQUE

    (A propos de 98 cas)

    THESEPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 25/04/2013

    PARMlle. KHAOULA LARABI

    Ne le 27 Janvier 1987 Missour

    POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

    MOTS-CLES :Insuffisance rnale terminale - Hmodialyse chronique - Fistule

    artrioveineuse directe - Pontage artrioveineux

    JURYM.

    ProfesseurM.

    Professeur. SQALLI HOUSSAINI TARIK

    ProfesseurM. KHALLOUK ABDELHAK

    Professeur

    BOUARHROUM ABDELLATIF...............................................agrg de Chirurgie Vasculaire Priphrique

    ELMAHI OMAR ..................................................................agrg de Chirurgie Vasculaire Priphrique

    M ...................................................agrg de Nphrologie

    ........................................................agrg dUrologie

    JUGES

    PRESIDENT

    RAPPORTEUR

  • 1

    SOMMAIRE Abrviations : ...................................................................................... 5

    Table des figures :............................................................................... 7

    Table des tableaux : .......................................................................... 10

    Table des diagrammes : .................................................................... 11

    Table des courbes : ........................................................................... 12

    Table diconographie : ....................................................................... 13

    Introduction : .................................................................................... 14

    Chapitre I: Gnralits. ...................................................................... 17

    1. Linsuffisance rnale chronique : ................................................... 18

    1.1. Dfinitions : .............................................................................................. 18

    1.1.1. Linsuffisance rnale chronique : .......................................................... 18

    1.1.2. Linsuffisance rnale chronique terminale : .......................................... 18

    1.2. Etiologies : ................................................................................................ 18

    1.3. Le traitement de supplance : .................................................................... 19

    1.3.1. La transplantation rnale : ................................................................... 20

    1.3.2. La dialyse pritonale : ........................................................................ 20

    1.3.3. Lhmodialyse : ................................................................................... 20

    2. Les abords vasculaires permanents pour hmodialyse : ................ 22

    2.1. Rappel anatomique :.................................................................................. 22

    2.1.1. Les artres du membre suprieur : ...................................................... 22

    2.1.2. Les veines du membre suprieur : ........................................................ 25

    2.1.3. Les artres du membre infrieur : ........................................................ 29

    2.1.4. Les veines du membre infrieur : ......................................................... 32

  • 2

    2.2. La fistule artrioveineuse directe : ............................................................. 35

    2.2.1. Gnralits sur la cration de la FAV directe : ....................................... 35

    2.2.2. Types de FAV :..................................................................................... 37

    2.3. Le pontage artrioveineux : ....................................................................... 41

    2.3.1. Gnralits sur la cration de PAV : ...................................................... 41

    2.3.2. Sites dimplantation : ........................................................................... 43

    2.4. Le choix stratgique dun abord vasculaire permanent : ............................. 47

    Chapitre II : Matriels et Mthodes. .................................................... 49

    1. Type dtude : ................................................................................ 49

    2. Population dtude : ...................................................................... 50

    3. Recueil des donnes : .................................................................... 50

    4. Dfinitions : ................................................................................... 51

    5. Lanalyse statistique : .................................................................... 51

    Chapitre III : Rsultats. ...................................................................... 53

    1. Le profil pidmiologique : ............................................................ 53

    1.1. Les caractristiques dmographiques : ...................................................... 53

    1.1.1. Lge : ................................................................................................. 53

    1.1.2. Le sexe : .............................................................................................. 54

    1.1.3. La situation familiale : ......................................................................... 54

    1.1.4. Lorigine : ............................................................................................ 55

    1.1.5. Lactivit professionnelle : ................................................................... 57

    1.1.6. La couverture sociale : ......................................................................... 58

    1.1.7. Le niveau socio-conomique : ............................................................. 58

    1.2. Les antcdents personnels : ..................................................................... 59

    1.2.1. Les antcdents mdicaux : ................................................................. 59

  • 3

    1.2.2. Les antcdents chirurgicaux : ............................................................. 60

    1.2.3. Les habitudes toxiques : ...................................................................... 60

    1.3. Les tiologies de linsuffisance rnale terminale : ....................................... 60

    1.4. Lhmodialyse : ......................................................................................... 62

    1.4.1. La date de la premire hmodialyse : ................................................... 62

    1.4.2. Le schma thrapeutique et la surveillance dhmodialyse : .................. 63

    1.4.3. Utilisation de la voie veineuse centrale pour lhmodialyse : ................. 64

    2. Abords vasculaires permanents raliss : ...................................... 65

    2.1. Types et frquences : ................................................................................ 65

    2.2. Frquence et placement des abords en fonction du temps de leurs

    crations et conditions de cration: .................................................................... 69

    2.3. Le taux de permabilit des abords raliss et facteurs influenant la survie

    de la FAV native: ................................................................................................ 71

    3. Les complications des abords raliss : ......................................... 76

    3.1. Types, frquences et gestions thrapeutiques : .......................................... 76

    3.1.1. La thrombose : .................................................................................... 77

    3.1.2. La stnose : ......................................................................................... 77

    3.1.3. Lanvrisme : ....................................................................................... 78

    3.1.4. Le retard de maturation : ..................................................................... 79

    3.1.5. Lischmie : ......................................................................................... 79

    3.1.6. Lhyperdbit : ...................................................................................... 80

    3.1.7. Lhmorragie : ..................................................................................... 80

    3.2. Etat du reste des abords raliss : ............................................................. 80

    Chapitre IV : Discussion. .................................................................... 83

    1. Donnes pidmiologiques : ......................................................... 84

    1.1 Caractristiques dmographiques : ............................................................ 84

  • 4

    1.2. Etiologies de linsuffisance rnale chronique terminale : ............................ 86

    2. Les abords vasculaires permanents pour hmodialyse : ................ 88

    2.2. La stratgie de choix des abords vasculaires raliss : ............................... 88

    2.3. Le taux de permabilit des abords permanents et facteurs influenant la

    permabilit de la FAV directe: ........................................................................... 88

    2.4. Les complications des abords vasculaires permanents : ............................. 91

    2.4.1. Lhmorragie : ..................................................................................... 91

    2.4.2. Linfection : ......................................................................................... 91

    2.4.3. Le retard de maturation : ..................................................................... 94

    2.4.4. La stnose : ......................................................................................... 95

    2.4.5. La thrombose : .................................................................................. 103

    2.4.6. Lanvrisme : ..................................................................................... 108

    2.4.7. Lischmie distale : ............................................................................ 113

    2.4.8. Lhyperdbit : .................................................................................... 120

    2.4.9. Le srome : ....................................................................................... 121

    Recommandations : ......................................................................... 123

    Conclusion : .................................................................................... 128

    Rsum :......................................................................................... 130

    Bibliographie : ................................................................................. 137

    Iconographie : ................................................................................. 147

    Annexe ........................................................................................... 153

  • 5

    ABREVIATIONS: - BTM : Blood temperature monitoring.

    - CHR : centre hospitalier rgional.

    - CHU : centre hospitalier universitaire.

    - DFG : dbit de filtration glomrulaire.

    - DOPPS : Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.

    - DP : dialyse pritonale.

    - DPA : dialyse pritonale automatise.

    - DPCA : dialyse pritonale continue ambulatoire.

    - DRILL : distal revascularization interval ligation.

    - EBPG : guide europen de bonnes pratiques.

    - F : femmes.

    - FAV : fistule artrioveineuse (native).

    - FAV HB : fistule artrioveineuse humrobasilique.

    - FAV HC : fistule artrioveineuse humrocphalique.

    - FAV RC : fistule artrioveineuse radiocphalique.

    - H : hommes.

    - HD : hmodialyse.

    - HTA : hypertension artrielle.

    - I aire : primaire.

    - IgA : immunoglobuline type A.

    - IRT : insuffisance rnale terminale.

    - KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative.

    - Med : Mohammed.

    - mm HG : millimtre de mercure.

    - NSE : niveau socioconomique.

  • 6

    - PAV : pontage artrioveineux.

    - PAV HA : pontage artrioveineux humroaxillaire.

    - PTFE : polyttrafluorothylne.

    - RAMED : Rgime d'Assistance Mdicale.

    - RUDI : revision using distal outflow.

    - Sd : syndrome.

  • 7

    TABLE DES FIGURES : Figure (1): schma simplifi du circuit d'hmodialyse . .......................................... 21

    Figure (2): schma montrant la vascularisation artrielle du bras et du coude . ...... 23

    Figure (3): schma montrant la vascularisation artrielle de l'avant bras et de la

    main. .................................................................................................................... 24

    Figure (4): schma montrant la vascularisation veineuse superficielle du bras . ...... 27

    Figure (5): schma montrant la vascularisation veineuse superficielle du coude et de

    l'avant bras . ......................................................................................................... 28

    Figure (6): schma montrant la vascularisation artrielle de la cuisse . ................... 30

    Figure (7): schma montrant la vascularisation artrielle de la jambe et du pied . ... 31

    Figure (8): schma montrant la vascularisation veineuse superficielle de la face

    antrieure du membre infrieur . .......................................................................... 33

    Figure (9): schma montrant la vascularisation superficielle de la face postrieure du

    membre infrieur . ................................................................................................ 34

    Figure (10): schma montrant une FAV directe par anastomose latroterminale de la

    veine sur l'artre . ................................................................................................. 36

    Figure (11): une FAV RC au poignet. 1: veine cphalique, 2: artre radiale ............. 37

    Figure (12) : variantes anastomotiques d'une FAV RC. A: anastomose latroterminale

    de la veine sur l'artre. B: anastomose latrolatrale. C: anastomose latroterminale

    de l'artre sur la veine. D: anastomose terminoterminale. ...................................... 38

    Figure (13): FAV au pli du coude; A: humrocphalique par la veine mdiane

    cphalique. B: humrobasilique par la veine mdiane basilique . ............................ 39

    Figure (14): superficialisation d'une FAV HB . ......................................................... 39

    Figure (15): FAV fmorofmorale ( la cuisse) . ...................................................... 40

    Figure (16): transposition des veines de l'avant bras. a: sur l'artre humrale, b: sur

    l'artre radiale au pli du coude . ............................................................................ 41

  • 8

    Figure (17): PAV radiocphalique . ......................................................................... 43

    Figure (18): anse artrioveineuse l'avant-bras .................................................... 44

    Figure (19): PAV humroaxillaire rectiligne au bras . .............................................. 44

    Figure (20): anse artrioveineuse fmorofmorale . ............................................... 45

    Figure (21): anse artrioveineuse axilloaxillaire . ................................................... 45

    Figure (22): PAV axilloaxillaire .............................................................................. 46

    Figure (23): infection sur point de ponction d'un PAV en PTFE ............................... 93

    Figure (24): traitement d'une infection sur point de ponction d'un PAV par exclusion-

    drainage . ............................................................................................................. 93

    Figure (25): lipectomie chirurgicale afin de la superficialisation d'une FAV HC chez

    un patient obse . ................................................................................................. 95

    Figure (26): principaux abords vasculaires et sites de stnoses. Les abords

    vasculaires les plus frquemment rencontrs sont: les fistules radiales (a), les

    fistules humrales (b), les fistules basiliques (c) et les pontages au bras (d) . ......... 97

    Figure (27): traitement d'une stnose juxta-anastomotique d'une FAV RC. A:

    rimplantation proximale de la veine. B: angioplastie par patch veineux

    d'largissement d'une stnose courte. C:remplacement d'une stnose veineuse

    tendue par un segment prothtique . .................................................................. 99

    Figure (28): angioplastie endoluminale percutane d'une stnose de l'anastomose

    artrioveineuse d'une FAV proximale .................................................................... 99

    Figure (29): images de fistulographie d'une FAV HC, avant et aprs angioplastie

    endoluminale percutane . .................................................................................. 100

    Figure (30): traitement d'une stnose anastomotique veineuse d'un PAV par un

    prolongement distal ........................................................................................... 101

    Figure (31): veine basilique superficialise: stnose la partie haute de la

    superficialisation avant et aprs angioplastie transluminale . ............................... 102

  • 9

    Figure (32): dsobstruction d'un PAV l'aide d'un cathter de Fogarty . ............... 106

    Figure (33): anvrisme veineux de toute la veine cphalique de l'avant bras sur une

    FAV RC . ............................................................................................................. 109

    Figure (34): traitement d'un anvrisme veineux. A: rsection du "dme saillant". B:

    endoanvrismorraphie latrale reconstructrice . .................................................. 110

    Figure (35): Tche noire : point de ncrose au point de ponction d'une FAV

    directe en voie de rupture cutane . .................................................................... 111

    Figure (36): remplacement d'un segment veineux dgnr par un court segment

    prothtique . ...................................................................................................... 112

    Figure (37): photographie opratoire d'un anvrisme artriel trait par la mise plat

    de l'anvrisme et greffe veineuse l'aide d'une veine grande saphne . ............... 113

    Figure (38): ischmie de la main gauche en aval d'un accs d'hmodialyse . ......... 114

    Figure (39): cerclage calibr d'une FAV directe .................................................... 116

    Figure (40): la ligature de l'artre en aval de la FAV . ........................................... 116

    Figure (41): reprsentation schmatique des traitements hmodynamiques du

    syndrome de vol. a: (DRIL), b: (RUDI) . ................................................................. 117

    Figure (42): schma de la plicature d'une veine native par suture horizontale avec un

    clamp de Satinski comme guide du degr de plicature . ....................................... 118

    Figure (43): ischmie distale par surcharge veineuse sur FAV HC. A: dme du bras

    et circulation veineuse collatrale. B: ischmie distale d'origine veineuse de la main

    avec phlyctnes et tches ncrotiques . ............................................................... 120

  • 10

    TABLE DES TABLEAUX : Tableau (1): choix stratgique pour la cration d'un accs vasculaire . ................... 48

    Tableau (2): la rpartition des cas en fonction de leurs origines. ............................ 56

    Tableau (3): la rpartition des cas en fonction de leurs antcdents mdicaux. ...... 59

    Tableau (4): la rpartition des cas ayant une habitude toxique. .............................. 60

    Tableau (5): la rpartition des cas en fonction de leurs nphropathies initiales....... 61

    Tableau (6) : la rpartition des abords vasculaires en fonction de leurs types. ....... 68

    Tableau (7) : les facteurs prdictifs de mauvaise survie de la FAV directe. .............. 73

    Tableau (8): complications respectes et non opres du reste des abords raliss.

    ............................................................................................................................ 81

    Tableau (9) : tranche dge prvalente des patients hmodialyss chroniques selon

    les tudes. ............................................................................................................ 84

    Tableau (10) : le sex-ratio des patients hmodialyss chroniques selon les tudes. 86

    Tableau (11) : la cause la plus frquente de linsuffisance rnale terminale selon les

    tudes. ................................................................................................................. 87

    Tableau (12) : les facteurs prdictifs de mauvaise survie de la FAV en fonction des

    tudes. ................................................................................................................. 90

    Tableau (13): la frquence des stnoses dans les diffrentes tudes. ..................... 96

    Tableau (14) : exemples de traitements des stnoses selon les tudes. ................ 103

    Tableau (15): frquence des thromboses des abords vasculaires selon les sries. 104

    Tableau (16) : les diffrentes mthodes thrapeutiques du syndrome de vol utilises

    par diffrentes sries et leurs taux de russite. ................................................... 119

  • 11

    TABLE DES DIAGRAMMES : Diagramme (1): la rpartition des cas en fonction de leurs tranches d'ge.............. 54

    Diagramme (2): la rpartition des cas selon leurs origines. .................................... 57

    Diagramme (3): la rpartition des cas selon leurs activits professionnelles. .......... 58

    Diagramme (4): la rpartition des cas selon la nphropathie initiale. ...................... 62

    Diagramme (5): la rpartition des cas selon la date de la premire hmodialyse. .... 63

    Diagramme (6): la rpartition des cas en fonction du nombre d'abords vasculaires

    permanents raliss. ............................................................................................. 66

    Diagramme (7): la rpartition des abords vasculaires en fonction de la date de leurs

    crations. ............................................................................................................. 66

    Diagramme (8): la rpartition des abords vasculaires en fonction de leurs types. ... 67

    Diagramme (9): types et frquences des complications des abords raliss............ 76

  • 12

    TABLE DES COURBES : Courbe (1): la survie des FAV en fonction des annes. ........................................... 72

    Courbe (2): la survie des FAV chez les malades diabtiques et non diabtiques. ..... 74

    Courbe (3): survie des FAV en fonction de la prsence ou non d'un diabte

    compliqu (en dehors de la nphropathie diabtique). ........................................... 74

    Courbe (4): la survie des FAV en fonction de l'tat vasculaire des membres

    suprieurs avant la confection de la FAV. .............................................................. 75

    Courbe (5): permabilit des FAV en fonction de leurs types. ................................. 75

  • 13

    TABLE DICONOGRAPHIE : (1): Cordon veineux bien visible un mois aprs la confection d'une FAV RC au tiers

    infrieur de lavant bras. ..................................................................................... 148

    (2): Cordon veineux bien visible (FAV RC au tiers infrieur de lavant bras). ......... 148

    (3): Deux anvrismes au niveau des points de ponction (FAV RC au tiers infrieur de

    lavant bras)........................................................................................................ 149

    (4): Deux anvrismes au niveau des points de ponction (FAV HC). ....................... 149

    (5): Dilatation de toute la veine cphalique de l'avant bras (FAV RC au tiers infrieur

    de lavant bras). .................................................................................................. 150

    (6): Dilatation tortueuse et homogne de toute la veine cphalique de l'avant bras

    (FAV RC au tiers moyen de l'avant bras). .............................................................. 150

    (7): traitement dune stnose distale de la veine cphalique par la transposition de

    la veine cphalique sur la veine basilique (FAV HC). ............................................. 151

    (8): Anvrisme veineux norme probablement sur stnose proximale (FAV HC). .. 151

    (9): Anvrisme anastomotique (FAV RC au poignet). ........................................... 152

    (10): Faux anvrisme infect par lchage anastomotique d'une FAV au pli du coude.

    .......................................................................................................................... 152

  • 14

    INTRODUCTION

  • 15

    Linsuffisance rnale chronique terminale est une affection dont lincidence et

    la prvalence sont en constante progression et qui impose le recours un traitement

    de substitution.

    La transplantation rnale impose des dlais, la dialyse pritonale nest pas

    toujours possible ou souhaite. Lhmodialyse reste alors lalternative la plus

    utilise. Cette dernire ncessite un accs vasculaire facile et rptitif la ponction

    et offrant un dbit sanguin suffisant de lordre de 300ml /min. Le faible dbit des

    veines superficielles ainsi que la fragilit de leurs parois ne permettent pas des

    ponctions rptes et les artres sont inaccessibles et inaptes pour des ponctions

    rptes.

    La cration chirurgicale dun abord vasculaire permanent reste la meilleure

    alternative pour la dialyse. Cet abord vasculaire permanent peut tre soit natif

    (fistule artrioveineuse directe) soit par interposition dun substitut le plus souvent

    une prothse (pontage artrioveineux).

    Les complications de ces accs vasculaires pour hmodialyse sont la principale

    cause de morbidit pendant la dialyse et reprsentent 15-25 % des causes

    d'hospitalisations des patients dialyss [1]. Lexistence dun diabte, dune HTA,

    dun ge avanc (etc..) sont parmi les facteurs de gravit qui agissent sur

    lesprance de vie de ces abords. Le traitement de ces complications fait appel, en

    plus de la chirurgie, au traitement percutan endovasculaire sous contrle

    radiologique, mis en uvre soit par le chirurgien soit par le radiologue.

    Les objectifs de ce travail sont :

    Objectif principal :

    Analyser le profil pidmiologique des sujets hmodialyss au CHR ALFARABI

    dOujda et dvaluer le type et les diffrentes complications des abords vasculaires

    raliss.

  • 16

    Objectifs spcifiques :

    o Chercher les causes les plus frquentes de linsuffisance rnale

    terminale au CHR ALFARABI dOujda.

    o Chercher, tudier et comparer les facteurs pouvant influencer la

    moyenne de la dure de vie des fistules artrioveineuses directes.

    o Prciser les diffrentes complications des abords vasculaires raliss et

    les moyens thrapeutiques de leur gestion.

  • 17

    CHAPITRE I: GENERALITES

  • 18

    1. Linsuffisance rnale chronique :

    1.1. Dfinitions :

    1.1.1. Linsuffisance rnale chronique :

    Linsuffisance rnale chronique est dfinie par la rduction permanente

    pendant plus de 3 mois du dbit de filtration glomrulaire (DFG) < 60 ml/min / 1,73

    m2 associe une diminution irrversible du nombre de nphrons fonctionnels [2].

    Linsuffisance rnale chronique est classe en diffrents stades selon le niveau

    du dbit de filtration glomrulaire [3].

    1.1.2. Linsuffisance rnale chronique terminale :

    Linsuffisance rnale chronique terminale est dfinie par la diminution du DFG

    en dessous de 15 ml/min/1.73m avec ncessit vitale dun traitement de

    supplance [4].

    1.2. Etiologies :

    a) La nphropathie diabtique :

    La nphropathie diabtique est la plus grave des complications

    microangiopathiques du diabte. Elle survient chez 20% 40% des patients

    diabtiques de type 1 et chez 10% 30% des patients diabtiques de type 2. Elle

    volue en diffrents stades allant de la microalbuminurie linsuffisance rnale

    terminale, do limportance du dpistage de la microalbuminurie car il permet

    grce un arsenal thrapeutique de retarder lvolution [5].

    b) Les nphropathies vasculaires [4] :

    Bien que ces pathologies souffrent dune imprcision nosologique majeure,

    leur prvalence parmi les nouveaux dialyss a t multiplie par un facteur de

    quatre, au cours des trente dernires annes. Thoriquement le calibre des

  • 19

    vaisseaux rnaux lss dtermine trois catgories de nphropathies vasculaires.

    Celles incrimines dans lapparition dune insuffisance rnale chronique sont :

    La nphropathie ischmique par athrosclrose aortornale (stnoses des

    artres rnales).

    La nphroangiosclrose ou nphropathie hypertensive.

    c) Les nphropathies hrditaires :

    Il existe de grande varit de maladies rnales hrditaires, la polykystose

    dominante tant la plus frquente [6].

    d) Les nphropathies glomrulaires :

    Les nphropathies glomrulaires constituent une entit extrmement

    htrogne par les lsions qui les dfinissent, par leurs causes et par leur potentiel

    volutif trs diffrent d'une nphropathie l'autre. Les glomrulonphrites les plus

    incrimines dans lapparition de linsuffisance rnale chronique et dites graves sont :

    les nphropathies msangiales dpt dIgA ou maladie de berger, les hyalinoses

    segmentaires et focales, les glomrulonphrites prolifratives avec croissants, et les

    glomrulonphrites extra-membraneuses [6].

    e) Les nphropathies interstitielles :

    Dorigine infectieuse, mdicamenteuse, toxique ou mtabolique [6].

    f) Les nphropathies obstructives :

    On peut citer parmi ces obstacles les plus frquents : la lithiase urinaire, les

    tumeurs bnignes ou malignes de la prostate, la vessie neurologique,etc.

    1.3. Le traitement de supplance :

    Arriv au stade dinsuffisance rnale terminale, les reins sont devenus dtruits

    et incapables dassurer leur fonction dpuration, un traitement de supplance se

    voit ncessaire voire vital. Trois mthodes sont envisages :

  • 20

    1.3.1. La transplantation rnale :

    La transplantation rnale reste le traitement de choix. En effet tout insuffisant

    rnal terminal, quil soit pris en charge ou non en dialyse, est un candidat potentiel

    une transplantation rnale. La technique tant performante, mais le problme

    rside surtout dans la pnurie dorganes au regard du nombre de patients en attente

    [7], mais aussi la politique du pays vis--vis de la greffe dorgane.

    1.3.2. La dialyse pritonale :

    La dialyse pritonale est une mthode dpuration extrarnale, faisant appel

    une membrane naturelle, le pritoine. Elle peut tre soit manuelle (dialyse

    pritonale continue ambulatoire (DPCA)), soit seffectuer laide dun cycleur

    (dialyse pritonale automatise (DPA)).

    Les indications privilgies sont le sujet jeune en attente de la transplantation

    rnale permettant de ce fait une prservation de son capital vasculaire, le sujet g

    soucieux de rester domicile ou en institution, linsuffisant cardiaque vu la bonne

    tolrance hmodynamique de la mthode [8].

    1.3.3. Lhmodialyse :

    Lhmodialyse est une mthode dpuration extra rnale comportant une

    circulation sanguine extracorporelle mettant en relation le milieu intrieur du

    patient et le milieu extrieur avec une solution lectrolytique dchange produite

    par un gnrateur de dialysat au travers dune membrane semi-permable

    synthtique.

    Cette mthode demeure la modalit classique dpuration extra-rnale, elle

    est utilise dans peu prs 90% des cas. Elle corrige de faon efficace les anomalies

    mtaboliques de lurmie et restaure lhomostasie mais le caractre intermittent

    noffre cependant quune correction partielle.

  • 21

    Le traitement repose sur des sances priodiques dpuration. Diffrents

    schmas thrapeutiques peuvent tre proposs en combinant la dure et la

    frquence des sances dhmodialyse. Le schma conventionnel minimum

    recommand par le guide europen de bonnes pratiques (EBPG) repose sur trois

    sances de quatre heures soit douze heures par semaines. Diffrents schmas sont

    actuellement proposs qui visent tous accroitre la dure (5 8 heures) ou la

    frquence (4 6 sances par semaine) [9].

    Figure (1): schma simplifi du circuit d'hmodialyse [10].

  • 22

    Une hmodialyse efficace requiert un dbit sanguin de lordre de 300 350

    ml/mn dans le circuit extracorporel et qui se rpte lors de chaque sance de

    dialyse, ce qui ncessite donc un accs vasculaire de bonne qualit, fiable,

    accessible, durable et facile ponctionner [11].

    Il y a trois possibilits daccs vasculaire : deux types daccs sont dits

    permanents, la fistule artrioveineuse directe ralise en premire intention et le

    pontage artrioveineux ralis en seconde intention, et un type daccs utilis de

    faon temporaire, le cathter veineux central [12]. Les cathters comportent un

    risque infectieux de 5 7 fois suprieur par rapport aux autres accs en plus ils

    exposent les patients des risques de thrombose et de stnose veineuse profonde.

    Le cathter est introduit par abord percutan dune veine centrale (jugulaire interne,

    sous-clavire, ou fmorale) et peut tre soit de courte dure (moins de 30 jours) ou

    de longue dure (cathter tunnelis) qui peut tre utilis jusqu 2 ans [13].

    2. Les abords vasculaires permanents pour hmodialyse :

    2.1. Rappel anatomique :

    2.1.1. Les artres du membre suprieur [14] :

    Le rseau artriel du membre suprieur est dvelopp partir de lartre

    axillaire qui fait suite la sous-clavire, issue droite du tronc brachio-cphalique

    premire branche de la crosse de laorte et gauche nait directement de la crosse

    de laorte. Lartre axillaire pntre la racine du membre laplomb de la clavicule,

    traverse obliquement le creux de l'aisselle, pntre dans la loge antrieure du bras

    o elle change de dnomination.

    Devenue artre brachiale (humrale), elle atteint le pli du coude au niveau de

    la gouttire bicipitale interne o elle est couverte uniquement par lexpansion

  • 23

    aponvrotique du muscle biceps, sinflcht en direction de la tte radiale et se

    termine en artres radiale et cubitale.

    Figure (2): schma montrant la vascularisation artrielle du bras et du coude [15].

  • 24

    Les deux troncs (artres radiale et cubitale) longent les berges de la loge

    antrieure de lavant-bras, masqus par les masses musculaires, jusquau poignet

    quelles contournent et se terminent dans la paume de la main pour former les

    arcades palmaires superficielle et profonde.

    Figure (3): schma montrant la vascularisation artrielle de l'avant bras et de la main

    [15].

  • 25

    2.1.2. Les veines du membre suprieur [16]:

    Les veines du membre suprieur se rpartissent en 3 rseaux: superficiel,

    profond et perforantes.

    Les veines superficielles :

    Les veines superficielles des doigts de la main sont constitues par un rseau

    dorsal et un rseau palmaire. Ces 2 rseaux sanastomosent par une veine

    intercapitale (ou intercapitulaire) en regard de la base de chaque phalange

    proximale.

    A la main, on identifie un rseau dorsal bien dvelopp: les 3 veines

    mtacarpiennes dorsales qui se vidangent son tour dans les veines basilique et

    cphalique de lavant bras. Le rseau veineux palmaire moins dvelopp se draine

    dans les veines superficielles de lavant-bras. Les veines intercapitales, qui passent

    entre les ttes des mtacarpiens, unissent ces 2 rseaux.

    A lavant-bras, on identifie sur sa face postrieure un rseau peu dense de

    disposition variable. Sur la face antrieure, le rseau plus dense est form de

    3 veines principales:

    la veine cphalique : commence sur la face dorsale de la main, au niveau du

    poignet, puis monte en contournant le bord externe de la partie infrieure de

    lavant bras et se place sur la face antrieure de l'avant-bras.

    la veine basilique : commence sur le dos du poignet, contourne la partie

    infrieure de lavant bras, puis remonte sur le bord interne ou sur la face

    antrieure de l'avant-bras.

    la veine mdiale antbrachiale : nat dans la gouttire suprieure de la paume

    de la main se constitue en un tronc qui monte verticalement ou obliquement

    sur la face antrieure de lavant bras.

  • 26

    Au pli du coude, ces 3 veines sanastomosent pour dessiner un M dans

    environ 50% des cas (le M veineux peut tre remplac par une variante dessinant un

    Y, un N, etc..). Celui-ci est constitu par:

    la veine cphalique qui suit le sillon bicipital latral;

    la veine basilique qui suit le sillon bicipital mdial;

    les 2 branches de division de la veine mdiane antbrachiale, la veine

    mdiane cphalique et la veine mdiane basilique qui se terminent

    respectivement dans la veine cphalique et la veine basilique du bras.

    Au bras, la veine cphalique chemine au bord latral du biceps et devient

    sous-aponvrotique au niveau du sillon deltopectoral. Au bord infrieur de la

    clavicule, elle se termine par une crosse qui se jette dans la veine axillaire aprs

    avoir franchi laponvrose clavipectorale. La veine basilique chemine au bord mdial

    du muscle biceps, traverse laponvrose au tiers mdian ou au tiers suprieur du

    bras, et rejoint la veine axillaire.

    Les veines profondes :

    Les veines profondes, homologues et satellites des artres.

  • 27

    Figure (4): schma montrant la vascularisation veineuse superficielle du bras [12].

  • 28

    Figure (5): schma montrant la vascularisation veineuse superficielle du coude et de

    l'avant bras [12].

  • 29

    2.1.3. Les artres du membre infrieur [17]:

    La vascularisation du membre infrieur est issue de lartre iliaque externe

    branche de lartre iliaque commune.

    Lartre iliaque commune est une branche terminale de l'aorte dpourvue de

    collatrale notable, elle se divise au niveau des articulations sacro-iliaques en :

    Branche mdiale : lartre iliaque interne ou artre hypogastrique.

    Branche latrale : lartre iliaque externe qui fait suite lartre iliaque

    commune dont elle poursuit la direction.

    En pntrant dans le trigone fmoral, lartre iliaque externe prend le nom

    dartre fmorale commune qui se divise aprs en :

    Lartre fmorale profonde : branche de division dorsale.

    Lartre fmorale superficielle : branche de division ventrale qui parcourt la

    partie mdiale de la cuisse et se termine lanneau du grand adducteur, pour

    devenir l'artre poplite.

    Lartre poplite parcourt la rgion poplite jusqu l'arcade du solaire o elle

    se divise en :

    Lartre tibiale antrieure: qui assure la vascularisation de la loge antro-

    externe de la jambe. Elle se termine au niveau de la face dorsale du pied en

    artre pdieuse.

    Tronc artriel tibio-pronier qui donne lartre tibiale postrieure qui chemine

    dans la loge dorsale de la jambe quelle vascularise. Arrive au niveau du pied,

    elle se divise en artres plantaires mdiale et latrale. Ce tronc artriel donne

    galement lartre fibulaire qui chemine dans le versant latral de la loge

    dorsale de la jambe.

  • 30

    Figure (6): schma montrant la vascularisation artrielle de la cuisse [18].

  • 31

    Figure (7): schma montrant la vascularisation artrielle de la jambe et du pied [18].

  • 32

    2.1.4. Les veines du membre infrieur [17]:

    Le systme veineux se rpartit au niveau du membre pelvien en deux rseaux

    juxtaposs et connects:

    a) Le rseau veineux superficiel :

    Il comprend schmatiquement deux veines principales anastomoses trs

    largement entre elles (mais variations trs importantes).Toutes deux naissent des

    extrmits de larcade marginale du pied.

    La grande veine saphne nait de l'extrmit mdiale de l'arcade dorsale.

    Entirement sous cutane, elle passe en avant de la mallole mdiale, chemine

    la jambe le long du bord mdial du tibia, au genou contourne en arrire le

    condyle fmoral mdial puis sur le versant mdial de la cuisse, rejoint la

    rgion de 1aine en se jetant dans la veine fmorale commune par une crosse

    qui perfore le fascia lata.

    La petite veine saphne nait du versant latral de l'arcade dorsale du pied,

    passe en arrire de la mallole latrale, monte en position mdiane la face

    dorsale du mollet, pntre mi jambe dans le fascia crural gnralement dans

    50% des cas, et se termine en se jetant dans la veine poplite par une crosse.

    Ces deux veines sont richement anastomoses par un ensemble de veines

    communicantes et sont galement connectes avec le rseau profond par un

    ensemble de veines perforantes.

    b) Le rseau veineux profond qui suit le trajet des artres, depuis le pied

    jusqu laine.

  • 33

    Figure (8): schma montrant la vascularisation veineuse superficielle de la face

    antrieure du membre infrieur [19].

  • 34

    Figure (9): schma montrant la vascularisation superficielle de la face postrieure du

    membre infrieur [19].

  • 35

    2.2. La fistule artrioveineuse directe :

    2.2.1. Gnralits sur la cration de la FAV directe :

    a) Prservation du capital vasculaire :

    Cest lensemble du rseau veineux qui doit tre protg, des deux cots

    droite et gauche, tant priphrique (veines de lavant bras, du pli du coude et du

    bras) que profond (veines jugulaires, veines fmorales et veines subclavires). Cette

    stratgie de protection du rseau veineux doit tre mise en uvre le plutt possible

    chez tout patient ayant une insuffisance rnale, une maladie rnale ou une maladie

    gnrale susceptible de lser le rein, et poursuivie chez tout dialys chronique (HD

    ou DP) ou transplant rnal.

    De ce fait les prises de sang et les cathtrismes veineux pour perfusion de

    sang doivent tre faits sur les veines du dos des mains ou sur les veines autour du

    poignet, au dessous du bracelet montre. Lorsque labord vasculaire vient dtre cr,

    il faut attendre sa maturation avant la ponction et, de prfrence, il doit tre cr le

    plus tt possible, au moins 6 mois avant le dbut prvisible de lhmodialyse. La

    voie centrale sera rserve aux urgences et aux cathtrismes de courte dure [13]

    [20].

    b) Principes gnreux de la technique chirurgicale :

    Le geste chirurgical commence, avant linduction anesthsique, par un

    marquage cutan prcis, sous garrot, du pouls artriel, du trajet veineux et du trait

    dincision. Lanesthsie peut tre locale ou locorgionale par bloc plexique et

    lintervention chirurgicale peut tre ralise sous garrot.

    La libration de la veine est faite avec prcautions, en ne saisissant que son

    adventice. La veine est sectionne au plus bas de l'incision ; son segment proximal,

    qui sera anastomos l'artre, est refendu longitudinalement. Ladministration de

    srum modrment hparin au niveau du segment veineux proximal permet au

  • 36

    pralable dvaluer cliniquement la transmission du bolus le long de laxe veineux et

    dobtenir, parfois, une dilatation prudente de celui-ci. La face antrieure de l'artre

    est expose ; elle est ouverte longitudinalement puis on doit instiller localement

    sous pression un puissant vasodilatateur afin dviter un spasme artriel. Les deux

    ouvertures vasculaires doivent tre faites de telle faon que la veine puisse tre

    anastomose l'artre sous faible traction, pour viter toute sinuosit veineuse

    proximit de l'anastomose. Lanastomose de la veine lartre se fait le plus souvent

    sur un mode terminolatral.

    A lissue du dclampage, le trajet initial de la veine doit tre minutieusement

    contrl, de manire librer toute bride adventitielle et corriger toute plicature

    qui pourrait altrer le dveloppement de la fistule. La permabilit de l'anastomose

    est vrifie en s'assurant du gonflement de la veine et de la prsence du thrill qui est

    souvent perceptible au doigt chez ladulte. Une antibiothrapie prophylactique

    large spectre, active sur les staphylocoques et sur les germes Gram ngatif,

    encadre toutes les interventions [21] [22].

    Figure (10): schma montrant une FAV directe par anastomose latroterminale de la

    veine sur l'artre [23].

    c) Maturation de la FAV et premire ponction :

    En pratique la FAV peut tre mature quant la veine superficielle artrialise est

    suffisamment dveloppe pour tre ponctionne sans risque c'est--dire dun

  • 37

    calibre de 4 6 mm et que son dbit permet une puration correcte c'est--dire au

    moins de 300ml/min. La majorit des FAV remplissent ces critres au bout de 3 4

    semaines en dehors des FAV cubitales souvent plus longues se dvelopper [24] ou

    des FAV ralises chez des malades obses. Les directives de la fondation

    amricaine du rein artificiel KDOQI ne recommandent pas dutiliser la fistule dans le

    premier mois, mais lidal est de la laisser murir 3 4 mois avant la ponction [25].

    Ltude DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) autorise la ponction

    ds le 14ime jour [26].

    2.2.2. Types de FAV [21]:

    a) La fistule radiocphalique au poignet :

    Depuis sa description par Brescia et Cimino en 1966, elle reste ce jour

    laccs dhmodialyse le plus simple, le plus sr et le plus durable.

    Figure (11): une FAV RC au poignet. 1: veine cphalique, 2: artre radiale [27].

    Lanastomose de la veine cphalique de lavant bras sur lartre radiale peut se

    faire sur plusieurs modes. Il est possible de confectionner, en plus de lanastomose

    latroterminale de la veine sur lartre, une anastomose latrolatrale, une

    anastomose latroterminale de l'artre sur la veine, et enfin une anastomose

    artrioveineuse terminoterminale.

  • 38

    Figure (12) [21]: variantes anastomotiques d'une FAV RC. A: anastomose

    latroterminale de la veine sur l'artre. B: anastomose latrolatrale. C: anastomose

    latroterminale de l'artre sur la veine. D: anastomose terminoterminale.

    D'autres variantes concernent la localisation de l'anastomose de la fistule

    radiale ont t dcrites. Selon la qualit des vaisseaux, celle-ci peut tre ralise en

    position plus proximale ou au contraire plus distale (tabatire anatomique, tiers

    infrieur de lavant bras, tiers moyen de lavant bras).

    b) La fistule cubitobasilique au poignet (anastomose entre lartre cubitale et

    la veine basilique au poignet):

    Elle est rarement effectue du fait de la faible dimension des vaisseaux et de

    la distance qui les spare. En plus, la position impose aux malades ayant ce type de

    FAV durant les sances de dialyse est trs inconfortable.

    c) La fistule humrocphalique au pli du coude (anastomose entre lartre

    humrale et la veine cphalique au pli du coude).

    d) La fistule humrobasilique au pli du coude (anastomose entre lartre

    humrale et la veine basilique au pli du coude).

  • 39

    Ce type de fistule doit subir une superficialisation systmatique qui peut se

    faire au dcours de la cration de la FAV (en un seul temps) ou aprs une priode de

    4 6 semaines de maturation (en deux temps), afin de la rendre superficielle.

    Figure (13): FAV au pli du coude; A: humrocphalique par la veine mdiane

    cphalique. B: humrobasilique par la veine mdiane basilique [21].

    Figure (14): superficialisation d'une FAV HB [28].

    e) La fistule artrioveineuse directe la cuisse (par exemple anastomose

    directe de la veine grande saphne sur lartre fmorale superficielle basse ou sur

    lartre poplite sus articulaire ou anastomose entre lartre et la veine fmorales

    superficielles avec superficialisation de la veine).

    Ce type d'abord est exceptionnel.

  • 40

    Figure (15): FAV fmorofmorale ( la cuisse) [29].

    f) Des anastomoses spcifiques :

    o La transposition des veines de lavant bras sur lartre humrale :

    Cette technique est utilise chez des malades diabtiques souffrant dartriopathie

    priphrique des membres suprieurs avec des veines valables lavant bras.

  • 41

    Figure (16): transposition des veines de l'avant bras. a: sur l'artre humrale, b: sur

    l'artre radiale au pli du coude [21].

    o La transposition de la veine basilique de lavant bras sur lartre radiale.

    2.3. Le pontage artrioveineux :

    2.3.1. Gnralits sur la cration de PAV :

    a) Matriaux utiliss [21] :

    Diffrents types de matriaux peuvent tre implants :

    Matriaux biologiques :

    o La veine grande saphne autologue.

    o La veine fmorale superficielle autologue, seule ou associe de manire

    composite avec une prothse synthtique.

    o Les greffons veineux saphnes issus d'veinages sont commercialiss sous

    plusieurs dnominations (Vascogref, Bioprotec, Varivas), et sont simples

    conserver et manipuler du fait de leur allo-immunisation nulle ou

    limite.

  • 42

    o Dautres matriaux ont t utiliss mais abandonns : les allogreffes

    veineuses saphnes ou fmorales superficielles cryoprserves, les

    greffons provenant des veines ombilicales, les htrogreffes carotides

    bovines, et dautres sont en voie de dveloppement : la bioprothse

    (Omniflow II) et les xnogreffes (Procol).

    Matriaux synthtiques :

    o Le polyttrafluorothylne (PTFE) expans est le matriau synthtique le

    plus utilis. Il est commercialis sous plusieurs dnominations (Goretex,

    Goretex Intering, Impra, Atrium).

    o La production de prothses composes de polyurthane seul ou associ

    un polyester n'a pas t suivie des rsultats cliniques ou dun succs

    commercial escompts.

    o Les prothses en polythylne trphtalate (Dacron) sont utilises parfois

    avec les prothses type PTFE.

    b) Principes gnreux de la technique chirurgicale :

    Deux types de configuration de pontages artrioveineux sont possibles. Les

    pontages rectilignes, ou lignes artrioveineuses, relient deux sites anastomotiques

    loigns (une artre et une veine). Les aiguilles de dialyse y sont places en

    opposition. Les pontages courbes, ou anses artrioveineuses, reviennent sur eux-

    mmes. Ils comportent deux branches, l'une artrielle, l'autre veineuse, destines

    recevoir les aiguilles de dialyse places en parallle.

    L'anastomose artrielle des pontages artrioveineux est toujours

    latroterminale. Lanastomose veineuse est souvent terminolatrale.

    Le dbit des pontages est rgul par le choix du site d'implantation artrielle

    et par le calibre de cette anastomose.

  • 43

    c) La premire ponction du pontage artrioveineux [25] :

    Selon les directives de la fondation amricaine du rein artificiel KDOQI le

    pontage artrioveineux ne doit pas tre utilis avant le 14ime jour de sa pose.

    2.3.2. Sites dimplantation [21]:

    a) Pontages artrioveineux lavant bras :

    Pontages rectilignes radiocphaliques et radiobasiliques :

    Ces pontages rejoignent directement les veines du rseau superficiel veineux

    au pli du coude. Ils sont anatomiques et miment ainsi la situation habituelle d'une

    FAV radiocphalique de lavant bras.

    Figure (17): PAV radiocphalique [21].

    Pontages rectilignes cubitocphaliques et cubitobasiliques

    Comme tous les accs ayant pour axe donneur l'artre cubitale, ces pontages

    sont peu frquemment raliss.

    Pontages partir de lartre humrale :

    Le plus frquemment ralis est l'anse humrale l'avant-bras. La veine

    choisie est plus frquemment la cphalique.

  • 44

    Figure (18): anse artrioveineuse l'avant-bras [21].

    b) Pontages artrioveineux au bras :

    Il s'agit dans la grande majorit des cas de pontages rectilignes ncessitant un

    abord de l'artre humrale et des veines superficielles, plus souvent basilique que

    cphalique, la racine du membre ou, en leur absence, de la veine axillaire, voire de

    la jonction axillo-sous-clavire.

    Figure (19): PAV humroaxillaire rectiligne au bras [21].

    c) Pontages artrioveineux la cuisse :

    Ils sont exceptionnellement raliss. On peut citer titre dexemple lanse

    artrioveineuse fmorofmorale.

  • 45

    Figure (20): anse artrioveineuse fmorofmorale [21].

    d) Pontages plus spcifiques :

    Pontage ayant pour origine la racine des membres ddis pour les malades

    multioprs, ayant perdu toute possibilit de cration simple d'une FAV ou

    dun pontage habituelle.

    o Anses artrioveineuses scapulaires : elles s'interposent entre l'artre et la

    veine axillaires.

    Figure (21): anse artrioveineuse axilloaxillaire [21].

  • 46

    o Pontages rectilignes transversaux : il s'agit dun pontage artrioveineux

    interaxillaire, interpos entre l'artre axillaire d'un ct et la veine de l'autre

    et dispos dans la rgion prsternale.

    Figure (22): PAV axilloaxillaire [21].

    o Pontages rectilignes longitudinaux : Il s'agit soit de pontages

    axillofmoraux ou axillopoplits, interposs entre l'artre axillaire et la

    veine fmorale ou la veine poplite, soit de pontages fmoroaxillaires,

    interposs entre l'artre fmorale et la veine axillaire.

    Pour les malades atteints de thromboses veineuses profondes

    intramdiastinales ou atteints dun syndrome cave suprieur dorigine

    noplasique, les pontages possibles sont :

    o Un pontage entre l'artre humrale et la veine jugulaire interne

    homolatrale est possible, lorsque les veines jugulaires restent permables.

    o La cration dune FAV distale par une reconstruction veineuse sous-

    clavioatriale laide dune prothse dans les cas plus rares o un rseau

    veineux superficiel parfois artrialis par une ancienne fistule.

  • 47

    o En cas d'occlusion des veines jugulaires internes, il faut se rsoudre crer

    un accs se drainant vers le rseau veineux des membres infrieurs. Il

    s'agit soit de pontages rectilignes ou en anse la cuisse.

    2.4. Le choix stratgique dun abord vasculaire permanent :

    Il est prfrable dans tout les cas de confectionner les accs vasculaires

    permanents dhmodialyse au niveau des membres suprieurs plutt que des

    membres infrieurs dont la permabilit et les complications, en particulier

    infectieuses et thrombotiques, en limitent leurs confections. Pour toute alternative,

    le membre non dominant est toujours choisi le premier si les conditions

    anatomiques sy prtent. Laccs vasculaire est situ en priorit au niveau du

    poignet (le plus distal possible), afin de prserver au maximum le capital vasculaire

    du patient [30].

    La fistule artrioveineuse directe est laccs vasculaire de choix. Lorsque les

    veines propres ne sont plus utilisables, un pontage artrioveineux est utilis

    permettant ainsi la ponction lors des sances dhmodialyse [31].

  • 48

    Tableau (1): choix stratgique pour la cration d'un accs vasculaire [21].

    Premiers choix :

    FAV directe radiocphalique au poignet sur le membre non dominant.

    FAV directe radiocphalique au poignet sur le membre dominant.

    FAV directe cubitocubitale si les conditions anatomiques sont favorables

    Seconds choix :

    FAV directe humrocphalique sur le membre non dominant.

    FAV directe humrocphalique sur le membre dominant.

    FAV directe humrobasilique sur le membre non dominant.

    FAV directe humrobasilique sur le membre dominant.

    Troisimes choix (ou seconds choix selon ltat clinique) :

    Pontage artrioveineux humrohumral en ligne (PTFE).

    Pontage artrioveineux humrohumral en anse (PTFE).

    Pontage artrioveineux en ligne lavant bras (de lartre radiale vers une veine du

    pli du coude).

    Quatrime choix :

    Accs de cuisse.

    Accs complexe.

  • 49

    CHAPITRE II : MATERIELS

    ET METHODES

    1. Type dtude : Il sagie dune tude rtrospective, qui stend sur une priode de 22 ans de la

    fin de lanne 1990 jusqu dcembre 2012.

  • 50

    2. Population dtude : Notre tude a t ralise chez 98 patients hmodialyss chroniques dans le

    centre dhmodialyse au CHR ALFARABI dOujda. Ces patients ont bnfici de la

    cration de leurs abords vasculaires dans diffrents tablissements (publics et

    privs) et dans diffrentes villes.

    On a inclut dans ltude uniquement les patients hmodialyss chroniques

    vivants pendant la dure dexploitation des dossiers.

    3. Recueil des donnes : Une fiche dexploitation a t tablie pour permettre le recueil des donnes

    (voir Annexe). Ces donnes concernent lidentit du patient, les antcdents

    mdicaux, les antcdents chirurgicaux intercalaires la cration des abords, la

    prsence ou non dhabitudes toxiques, la cause de linsuffisance rnale chronique

    terminale, les paramtres concernant lhmodialyse (la date de la premire

    hmodialyse, le nombre de sance par semaine, la survenue ou non dpisodes

    dhypotension durant la sance et la notion dutilisation ou non de cathters veineux

    centraux pour hmodialyse), le nombre dabords vasculaires raliss, le type de

    chacun, la date de cration et la dure de vie de chacun, la prcision du membre

    dominant, ltat du rseau vasculaire avant cration de labord de chacun, le dlai

    entre la cration de labord et la premire ponction en hmodialyse de chacun, et les

    complications de chacun (le nombre de complications survenues pour chaque abord,

    leur diagnostic clinique et paraclinique, et la gestion thrapeutique de ces

    complications.

  • 51

    4. Dfinitions : Dans ce travail, on va retenir les dfinitions suivantes :

    La fistulographie (iode+++, CO2, gadolinium) : une opacification radiologique

    visant visualiser labord.

    La permabilit primaire dun abord : dlai entre la cration de labord et la

    premire intervention pour maintenir ou rtablir la permabilit de labord, ou

    le sacrifice de labord.

    La permabilit secondaire dun abord : dlai scoulant depuis la cration de

    labord en incluant les reprises (chirurgie/angioplastie) pour rtablir la

    fonctionnalit dun abord thrombos jusquau sacrifice de labord.

    5. Lanalyse statistique : Lanalyse statistique a t ralise en utilisant le logiciel IBM SPSS statistics

    20.0. Les fonctions utilises de ce logiciel sont :

    La procdure descriptive qui nous a permis deffectuer une analyse

    descriptive globale de toute la population (Pourcentages, Moyennes +/-

    Ecart-types).

    La procdure de la survie par la mthode de Kaplan-Meier, qui nous a

    permis danalyser le taux de permabilit primaire des FAV suivie par la

    comparaison des courbes de survie, obtenues par la mthode de Kaplan-

    Meier, par le test de Log-Rank en fonction de plusieurs paramtres ayant

    t recherchs chez les patients; ces paramtres sont : le sexe du patient,

    les tranches dge, la prsence dun diabte et ses complications, la

    prsence dune cardiopathie, la pose dun pacemaker, lhypertension

    artrielle, le sjour dans un service de ranimation, la prsence dun

    trouble de lhmostase, la prsence dune maladie de systme, les

  • 52

    habitudes toxiques, ltat vasculaire des membres suprieurs avant la

    confection de la FAV, le type de la FAV et la prsence ou non des pisodes

    dhypotension intradialytique.

    La procdure danalyse de la variance ANOVA un facteur tait utilise,

    lorsque les conditions du test de Log-Rank ne sont pas remplies; les

    paramtres tudis par ce test sont la dure de portage dun cathter

    jugulaire et le dlai entre la confection de la FAV et la premire ponction.

    Une valeur p < 0,05 tait considre comme significative.

  • 53

    CHAPITRE III : RESULTATS

    1. Le profil pidmiologique :

    1.1. Les caractristiques dmographiques :

    1.1.1. Lge :

    Lge des patients lors de leur entre dans ltude schelonne entre 9 et 88

    ans, avec une moyenne dge de 48,85 +/- 15,507 (Ecart-type) ans. La tranche

    dge la plus prvalente est le groupe des adultes, comprise entre 18 et 65 ans, dun

    nombre de 79 patients et dun pourcentage de 80,61 %.

  • 54

    Diagramme (1): la rpartition des cas en fonction de leurs tranches d'ge.

    1.1.2. Le sexe :

    Le sex-ratio de la population (F/H) est de 1,08 avec une lgre prdominance

    fminine, avec 51 femmes (soit 52,6 %) contre 47 hommes (soit 47,4 %).

    1.1.3. La situation familiale :

    En fonction de la situation familiale, la population est rpartie en quatre

    groupes :

    3 enfants, soit 3,1 %.

    18 cas sont clibataires, soit 17,3 %.

    75 cas sont maris (es), soit 76,5 %.

    3 cas sont veufs (ves), soit 3,1 %.

  • 55

    1.1.4. Lorigine :

    Les patients sont issus de diffrentes villes marocaines avec une moyenne

    prdominance des patients originaires dOujda, suivis par les patients originaires de

    Jerada, de Laayoune puis ceux de Taza. On note la prsence de patients dorigine

    trangre, une femme dAlgrie et un homme de Nigeria. Le tableau ci-dessous

    montre la rpartition des cas selon leurs origines.

  • 56

    Tableau (2): la rpartition des cas en fonction de leurs origines.

    Origine Nombre de patients Pourcentage %

    Oujda 37 37,8

    Jerada 13 13,3

    Layoune 7 7,1

    Taza 6 6,1

    Bni Drar et Tendrara 4 cas par ville (total : 8) 4,1par ville

    Berkane et Nador 3 cas par ville (total : 6) 3,1par ville

    Figuig, Marrakech,

    Errachidia, Ain Bni

    Mathar et Taourirt.

    2 cas par ville (total : 10) 2 par ville

    Ain sfa, Algrie, Bni

    Mellal, Bouarfa, Fs,

    Guercif, Khouribga,

    Nama, Nigeria, Tetouan et

    Tiznit.

    1 cas par ville (total : 11) 1par ville

  • 57

    Diagramme (2): la rpartition des cas selon leurs origines.

    1.1.5. Lactivit professionnelle :

    Dans notre population, la majorit des patients sont sans activit

    professionnelle et sont au nombre de 78 malades, soit 79,6 %, incluant des femmes

    aux foyers, contre 20,4% qui ont une activit professionnelle et qui sont au nombre

    de 20 malades. Les professions exerces par les malades qui travaillent sont

    prsentes sur le diagramme ci-dessous.

  • 58

    Diagramme (3): la rpartition des cas selon leurs activits professionnelles.

    1.1.6. La couverture sociale :

    Les patients possdant une couverture sociale ne reprsentent que 57,1 %,

    incluant la RAMED (54,1%), contre 42,9 % de la population.

    1.1.7. Le niveau socio-conomique :

    La majorit des patients sont de bas niveau socio-conomique, soit 87,8 %,

    contre 12,2 de moyen niveau socio-conomique.

  • 59

    1.2. Les antcdents personnels :

    1.2.1. Les antcdents mdicaux :

    Tableau (3): la rpartition des cas en fonction de leurs antcdents mdicaux.

    Antcdents Nombre de cas Pourcentage %

    Diabte.

    Diabte type I.

    Diabte type II.

    16

    5

    11

    16,3

    5,1

    11,2

    Complications de diabte :

    Rtinopathie.

    Amputation pour pied

    diabtique.

    6

    1

    6,1

    1

    Hypertension artrielle 34 34,7

    cardiopathie

    Pose de pacemaker

    4

    1

    4,1

    1

    Trouble de lhmostase 1 1

    Maladie de systme 2 2

    Sjour dans un service de

    ranimation

    6 6,1

    Dans notre srie, le diabte est prsent chez 16 patients, soit 16,3% de la

    population, parmi ces patients, 5 sont diabtiques type I, soit 5,1%, et 11 sont

    diabtiques type II, soit 11,2%. En ce qui concerne les complications de diabte, 6

    patients ont une rtinopathie diabtique, soit 6,1% et un malade a un antcdent

    damputation de son pied et sa jambe droites cause du pied diabtique, soit 1%.

    LHTA est prsente chez 34 patients, soit 34,7%. La notion de cardiopathie traite et

  • 60

    suivie est retrouve chez 4 cas, soit 4,1%, avec la prsence dun patient qui a

    bnfici dune pose de pacemaker, soit 1%. Le trouble de lhmostase est retrouv

    chez une seule patiente, ayant une thrombopnie, soit 1%. 2 malades ont des

    maladies de systme, prsentes par lamylose et la goutte, soit 2%. Les cas ayant

    un antcdent de sjour dans un service de ranimation sont au nombre de 6, soit

    6,1%. Aucun cas de noplasie na t rapport dans notre srie.

    1.2.2. Les antcdents chirurgicaux :

    En ce qui concerne les antcdents chirurgicaux, on na rapport que les

    antcdents pouvant avoir une relation avec labord vasculaire. 2 cas de canal

    carpien oprs, ont t retrouvs, soit 2%.

    1.2.3. Les habitudes toxiques :

    Tableau (4): la rpartition des cas ayant une habitude toxique.

    Lhabitude toxique Nombre de cas Pourcentage %

    Tabagisme actif 14 14,3%

    Cannabisme 2 2%

    La notion de tabagisme actif tait retrouve chez 14 patients, soit 14,3%, et la

    notion de cannabisme tait retrouve chez 2 patients, soit 2%.

    1.3. Les tiologies de linsuffisance rnale terminale :

    Ltiologie de linsuffisance rnale terminale la plus frquente dans notre

    population est une nphropathie indtermine, dun pourcentage de 66,3%, suivie

    par la nphropathie diabtique dun pourcentage de 12,2, puis en troisime rang la

    polykystose rnale dun pourcentage de 11,2%. Le reste de la population prsente

  • 61

    diffrentes tiologies de leurs insuffisances rnales terminales, comme figur sur le

    tableau (4).

    Tableau (5): la rpartition des cas en fonction de leurs nphropathies initiales.

    La nphropathie initiale Nombre de cas Pourcentage %

    Nphropathie

    indtermine 65 66,3

    Nphropathie diabtique 12 12,2

    Nphroangiosclrose 1 1

    Autre nphropathie

    vasculaire 1 1

    Polykystose rnale 11 11,2

    Autre nphropathie

    hrditaire 2 2

    Nphropathie interstitielle

    chronique 3 3,1

    Nphropathie glomrulaire

    chronique 1 1

    Nphropathie obstructive 2 2

  • 62

    Diagramme (4): la rpartition des cas selon la nphropathie initiale.

    1.4. Lhmodialyse :

    1.4.1. La date de la premire hmodialyse :

    La date de la premire hmodialyse de nos patients varie dun patient

    lautre. En consquent, la dure en hmodialyse de chaque malade varie galement.

    Elle est comprise entre 3 mois et 22 ans avec une moyenne de dure de 7,14+/-

    5,334 ans.

  • 63

    Diagramme (5): la rpartition des cas selon la date de la premire hmodialyse.

    1.4.2. Le schma thrapeutique et la surveillance dhmodialyse :

    Les schmas thrapeutiques dhmodialyse utiliss pour nos malades sont de

    deux types : trois sances par semaine de quatre heures chacune, soit douze heures

    par semaine et deux sances par semaine de quatre heures trente minutes chacune,

    soit neuf heures par semaine. 38 patients subissent le premier schma, soit 38,8% et

    60 patients subissent le deuxime schma, soit 61,2%.

    Plusieurs paramtres servent pour la surveillance dune sance dhmodialyse.

    Parmi ces paramtres, on a analys principalement, durant notre tude, le dbit du

    sang extracorporel et la pression veineuse extracorporelle consigns sur le

    gnrateur dhmodialyse et la tension artrielle du patient, consigne sur le cahier

  • 64

    de surveillance du patient. Le dbit du sang extracorporel tait autour de 300

    ml/min (sauf pour les malades ayant une cardiopathie : 205ml/min) et la pression

    veineuse extracorporelle tait normale autour de 150 mm Hg (sauf pour un patient

    programm pour la fistulographie, elle tait de 200 mm Hg). Lvnement

    intercurrent important recherch, durant notre tude, est la survenue des pisodes

    dhypotension intradialytique vu leur participation, selon la littrature, dans

    lapparition de thromboses des abords vasculaires permanents. Dans notre srie,

    seulement 16 patients font des pisodes dhypotension durant leurs sances

    dhmodialyse, soit 16,3%, contre 82 patients qui ne les font pas, soit 83,7.

    1.4.3. Utilisation de la voie veineuse centrale pour lhmodialyse :

    Dans notre srie, 58 cas, soit 59,2%, avaient recouru durant leurs parcours en

    hmodialyse la pose dun cathter veineux central ou plus, contre 40 patients, soit

    40,8%, qui nont jamais eu loccasion.

    La voie dabord la plus utilise est la voie fmorale chez 40 patients, soit

    40,8%. La permabilit des cathters fmoraux est comprise entre 3 jours et 90

    jours avec une moyenne de 27,06 +/- 21,597 jours.

    La voie dabord jugulaire est utilise chez 34 patients, soit, 34,7%. La

    permabilit des cathters jugulaires est comprise entre 2 jours et 210 jours avec

    une moyenne de 43,39 +/- 54,16 jours. 9 cas, parmi les 34 patients, ont bnfici

    dune pose de cathters jugulaires tunneliss, soit 26,47% par rapport aux malades

    ayant eu des cathters jugulaires.

    La voie dabord sous-clavire na jamais t utilise pour lhmodialyse par

    nos patients.

  • 65

    2. Abords vasculaires permanents raliss :

    2.1. Types et frquences :

    Pendant la dure de notre tude, chaque patient a bnfici de la cration

    dun abord vasculaire ou plus (soit un taux de 1,55 abord/malade) :

    62 cas ont bnfici dun seul abord, soit 63,27% par rapport au nombre

    des patients.

    21 cas ont bnfici de deux abords, soit 21,43%.

    9 cas ont bnfici de trois abords, soit 9,18%.

    Quatre cas ont bnfici de quatre abords, soit 4,08%.

    Un cas a bnfici de cinq abords, soit 1,02%.

    Parmi les patients, un cas, soit 1,02%, qui est un nouveau hmodialys (fin

    2012), na pas bnfici dun abord permanent durant la priode de notre

    tude et hmodialys par le biais dun cathter par voie jugulaire interne.

    En faisant la somme du nombre des abords vasculaires raliss chez tous les

    patients, on obtient 152 abords dont la cration se reporte diffrentes dates.

  • 66

    Diagramme (6): la rpartition des cas en fonction du nombre d'abords vasculaires

    permanents raliss.

    Diagramme (7): la rpartition des abords vasculaires en fonction de la date de leurs

    crations.

  • 67

    Dans notre srie, tous les abords ont t crs aux membres suprieurs,

    aucun abord na t cr aux membres infrieurs.

    Labord vasculaire le plus utilis est la fistule radiocphalique dun

    pourcentage de 76,9%. Parmi les variantes de la fistule radiocphalique,

    les fistules au poignet et au tiers infrieur de lavant bras sont plus

    utilises par rapport aux fistules radiocphaliques au tiers moyen de

    lavant bras.

    En deuxime position, la fistule humrocphalique est utilise dun

    pourcentage de 17,8%.

    Les PAV utiliss sont au nombre de quatre : trois PAV humroaxillaires

    au bras et un PAV courbe axilloaxillaire.

    Le type et la frquence de chaque type dabord ralis sont prsents sur le

    tableau(5).

    Diagramme (8): la rpartition des abords vasculaires en fonction de leurs types.

  • 68

    Tableau (6) : la rpartition des abords vasculaires en fonction de leurs types.

    Type dabord vasculaire Nombre dabords Pourcentage %

    FAV radiocphalique :

    FAV radiocphalique

    au poignet.

    FAV radiocphalique

    au tiers infrieur de

    lavant bras.

    FAV radiocphalique

    au tiers moyen de

    lavant bras.

    117

    54 (46 gauches et 8

    droites)

    54 (43 gauches et 11

    droites)

    9 (8 gauches et 1droite)

    76,9

    35,5 (30,2 gauches et 5,3

    droites)

    35,5 (28,3 gauches et 7,2

    droites)

    5,9 (5,3 gauches et 0,6

    droite)

    FAV humrocphalique. 27 (20 gauches et

    7droites)

    17,8 (13,2 gauches et 4,6

    droites)

    FAV humrobasilique

    (gauche). 3 2

    FAV au pli du coude

    cheval entre veines

    cphalique et basilique.

    1 0,7

    Pontages artrioveineux :

    En ligne

    (humroaxillaire au

    bras).

    En anse

    (axilloaxillaire).

    4

    3 (1 gauche et 2 droites)

    1(gauche)

    2,6

    2

    (0,7 gauche et 1,3 droite)

    0,6

  • 69

    2.2. Frquence et placement des abords en fonction du temps de leurs

    crations et conditions de cration:

    En prenant en considration la rpartition de la frquence des abords en

    fonction du temps de leurs crations, tout en sachant que tous les patients sont

    droitiers :

    Les premiers abords raliss comprenaient :

    o 86 FAV radiocphaliques, soit 88,7% par rapport aux FAV ralises

    en premire intention, (81 gauches, soit 83,5%, et 5 droites, soit

    5,2%).

    o 9 FAV humrocphaliques gauches, soit 9,3%.

    o Une FAV humrobasilique gauche, soit 1%.

    o Une FAV au pli du coude gauche cheval entre veines basilique et

    cphalique, soit 1%.

    Ltat vasculaire des membres des patients, en propratoire, a t bon pour

    78 patients, soit 70,1%, moyen pour 13 patients, soit 19,6%, et mauvais pour 10

    patients, soit 10,3%.

    En ce qui concerne le bilan propratoire, trois malades ont bnfici dune

    chographie doppler vasculaire des membres suprieurs, soit 3,1%, et une malade

    diabtique a bnfici dune radiographie standard des membres suprieurs, soit

    1%.

    Les abords raliss en deuxime intention, pour les malades bnficiant de

    plus dun abord, comportaient :

    o 23 FAV radiocphaliques, soit 65,7% par rapport aux FAV ralises en

    deuxime intention, (15 gauches, soit 42,9%, et 8 droites, soit 22,9%).

    o 10 FAV humrocphaliques, soit 28,6%, (8 gauches, soit 22,9%, et 2

    droites, soit 5,7%).

  • 70

    o 2 FAV humrobasiliques gauches, soit 5,7%.

    Ltat vasculaire des membres suprieurs des patients, en propratoire, a t

    bon pour 22 malades, soit 62,8%, moyen pour 8 malades, soit 22,9%, et mauvais

    pour 5 malades, soit 14,3%.

    Le recours une investigation paraclinique, prsent par lchographie

    doppler vasculaire des membres suprieurs, a t utilis pour 2 cas, soit 5,7%.

    Les abords raliss en troisime intention, pour les malades bnficiant de

    plus de deux abords, comportaient :

    o 6 FAV radiocphaliques, soit 42,85% par rapport aux abords crs en

    3ime intention, (5 droites, soit 35,7% et 1 gauche, soit, 7,1%).

    o 6 FAV humrocphaliques, soit 42,85%, (3 gauches, soit 21,4% et 3

    droites, soit 21,4%).

    o et 2 PAV humroaxillaires en ligne droites, soit 14,30%.

    Ltat vasculaire des membres suprieurs des malades, en propratoire, a t

    bon pour 5 malades, moyen pour 5 malades, soit 35,71% chacune, et mauvais pour

    4 malades, soit 28,58%.

    Le recours une investigation paraclinique, prsent par lchographie

    doppler vasculaire des membres suprieurs, a t effectu pour un malade, soit

    71,42%.

    Les abords raliss en quatrime intention, pour les malades bnficiant de

    plus de trois abords, comportaient :

    o 2 FAV radiocphaliques, soit 40% par rapport aux abords crs en 4ime

    intention, (1 FAV droite, soit 20%, et 1 FAV gauche, soit 20%)

    o 2 FAV humrocphaliques droites, soit 40%.

    o et un PAV humroaxillaire en ligne gauche, soit 20%.

  • 71

    3 patients avaient un tat vasculaire moyen des membres vasculaires, en

    propratoire, soit 60%, contre 2, soit 40%, qui avaient un tat mauvais.

    2 malades, soit 40%, ont bnfici dune chographie doppler vasculaire des

    membres suprieurs en propratoire.

    Seul un patient a bnfici dun cinquime abord prsent par un pontage

    axilloaxillaire courbe gauche. Ltat vasculaire de ses membres suprieurs, en

    propratoire, a t mauvais et il a bnfici dune chographie doppler vasculaire

    des membres suprieurs en propratoire.

    Le dlai entre la cration de labord et la premire ponction, en ne prenant en

    considration que les abords fonctionnelles en postopratoire, est compris entre 5

    jours et 1095 jours (3ans) avec une moyenne de 68,86 +/- 163,859 jours.

    2.3. Le taux de permabilit des abords raliss et facteurs influenant

    la survie de la FAV native:

    La moyenne de la dure de vie de nos FAV natives est de 5,013 +/- 4,745 ans

    avec des extrmes de 0 ans et 20 ans.

    En ralisant une estimation de la survie des FAV natives selon la mthode de

    Kaplan- Meier, on trouve que la moyenne de la dure de vie des FAV peut atteindre

    jusquaux 11,41ans ; le taux de permabilit primaire de nos FAV natives est de

    79,65%, 77,46% et 68,31% aprs 6 mois, 1 an, et 5 ans dhmodialyse

    respectivement (courbe (1)).

    La dure de vie de nos PAV est de:

    6 ans pour un PAV humroaxillaire en ligne droite.

    5 ans pour un PAV humroaxillaire en ligne droite.

    2 ans pour un PAV humroaxillaire en ligne gauche.

    3 mois pour un PAV axilloaxillaire en boucle gauche.

  • 72

    Courbe (1): la survie des FAV en fonction des annes.

    Parmi les paramtres, quon a cherchs chez les patients, pouvant avoir une

    influence sur lesprance de vie des FAV directes (tableau(7)), on a trouv que les

    facteurs de mauvais pronostic sur la survie de la FAV directe sont, au premier rang,

    le diabte et notamment le diabte compliqu (en dehors de la nphropathie

    diabtique) ; la diffrence entre les courbes de survie est videmment manifeste

    (courbe (2), (3)), les FAV des patients non diabtiques ont une esprance de vie plus

    suprieure par rapport aux FAV des patients diabtiques et en deuxime rang ltat

    du rseau vasculaire des membres suprieurs avant la confection de la FAV directe,

    plus que ltat des vaisseaux avant la confection de la FAV est favorable plus que

    lesprance de vie des FAV est allonge (courbe (4)). On a constat que les FAV

    radiales ont une esprance de vie plus allonge par rapport aux FAV humrales

  • 73

    (courbe (5)), pourtant, il na pas t considr que le type de FAV soit un facteur de

    mauvais pronostic de survie de la FAV directe.

    Tableau (7) : les facteurs prdictifs de mauvaise survie de la FAV directe.

    Paramtres tudis Signification

    Le diabte Diffrence manifeste entre

    les courbes de survie,

    p=0,007< 0,05

    Diabte compliqu (en dehors de la nphropathie

    diabtique)

    Diffrence plus manifeste

    entre les courbes de survie,

    p=0,002

  • 74

    Courbe (2): la survie des FAV chez les malades diabtiques et non diabtiques.

    Courbe (3): survie des FAV en fonction de la prsence ou non d'un diabte

    compliqu (en dehors de la nphropathie diabtique).

  • 75

    Courbe (4): la survie des FAV en fonction de l'tat vasculaire des membres

    suprieurs avant la confection de la FAV.

    Courbe (5): permabilit des FAV en fonction de leurs types.

  • 76

    3. Les complications des abords raliss :

    3.1. Types, frquences et gestions thrapeutiques :

    Les complications ont intress 64 abords vasculaires et sont au nombre de

    66 ; on va exclure une complication dont le type et la gestion thrapeutique ne sont

    pas dtermins. En consquent le nombre des complications qui vont tre tudis

    est 65 complications.

    Diagramme (9): types et frquences des complications des abords raliss.

    Dans notre srie, la thrombose est la complication la plus rencontre chez 47

    abords, soit 72,31% par rapport au nombre total des complications, puis lanvrisme

    chez 6 abords, soit 9,23%, puis la stnose, ayant t diagnostique avant le stade de

    thrombose, chez 5 abords, soit 7,69%, puis lhyperdbit qui a intress 3 FAV, soit

    4,62%, puis deux cas de retard de maturation, soit 3,04 %, puis un cas dischmie,

    soit 1,54%, et enfin un cas dhmorragie, soit 1,54%.

  • 77

    3.1.1. La thrombose :

    Dans notre srie la thrombose est la complication la plus prvalente. Le

    diagnostic de ces thromboses tait fait cliniquement par la constatation de la

    disparition du thrill.

    Ces thromboses comprenaient des thromboses prcoces au nombre de 24,

    soit 36,92% par rapport au nombre total des complications, qui survenaient en

    postopratoire immdiat. Le reste des thromboses, au nombre de 23, soit 35,38%

    taient tardives.

    En ce qui concerne la gestion thrapeutique :

    Les thromboses prcoces, ayant affect des FAV directes, ont t traites par

    la confection de nouveaux accs vasculaires dans dautres sites.

    13 thromboses tardives, ayant affect des FAV directes, incluant une

    thrombose survenant sur un retard de maturation, ont t traites par la confection

    de nouveaux accs vasculaires dans dautres sites.

    8 thromboses, ayant affect des FAV RC directes, rvlatrices de stnoses

    juxta-anastomotiques, ont t traites par la thrombectomie suivie par la

    rimplantation de la veine cphalique sur lartre radiale en amont du site initial.

    Une thrombose, affectant un pontage humroaxillaire en ligne gauche sur

    hypotension, a t traite par une thrombectomie simple par la sonde de Fogarty.

    Une thrombose rvlatrice dune stnose anastomotique distale dun pontage

    rectiligne humroaxillaire droite a t traite chirurgicalement par la thrombectomie

    suivie par un prolongement distal du pontage par un court segment de PTFE.

    3.1.2. La stnose :

    Le nombre des stnoses retrouv est 14 stnoses :

    a) Les stnoses, ayant t diagnostiques avant le stade de thromboses, ont

    affect 5 abords.

  • 78

    Leur diagnostic clinique tait suspect devant la diminution du dbit pendant

    la sance de dialyse, l'existence d'une hyperpression dans la circulation

    extracorporelle, la prsence de douleur et d'un aspect tendu de la veine qui ne se

    collabe pas la surlvation du membre suprieur.

    3 stnoses juxta-anastomotiques, ayant affect des FAV radiocphaliques,

    ont t suspectes cliniquement et confirmes par la fistulographie pour une seule

    patiente et en peropratoire pour les deux autres. Le traitement tait la

    rimplantation de la veine cphalique sur lartre en amont du site initial.

    Une stnose tendue au niveau de la portion distale de la veine cphalique du

    bras a affect une FAV humrocphalique gauche. Son diagnostic a t suspect

    cliniquement et confirm par la fistulographie. Le traitement tait la transposition du

    bout proximal de la veine cphalique sur la veine basilique.

    Une stnose anastomotique distale sur un pontage rectiligne humroaxillaire

    gauche a t suspecte cliniquement, confirme par la fistulographie et traite par

    langioplastie endoluminale (dans une autre ville).

    b) 8 stnoses juxta-anastomotiques, affectant des FAV RC, et une stnose

    anastomotique distale sur un pontage rectiligne humroaxillaire gauche

    rvles demble par leurs thromboses ont t dj dcrites dans le

    paragraphe des thromboses.

    3.1.3. Lanvrisme :

    Parmi les six anvrismes trouvs, quatre anvrismes veineux ont t dcrits,

    qui ont affect deux FAV radiocphaliques au poignet gauche, une FAV

    radiocphalique au tiers infrieur de lavant bras gauche et une FAV

    humrocphalique gauche, leur diagnostic tait clinique par la constatation dune

    dilatation norme de toute la veine concerne. Le traitement chirurgical a repos sur

    la rsection danvrisme et le sacrifice de la FAV.

  • 79

    Un faux anvrisme infect au point de ponction proximal, qui a affect une

    FAV humrobasilique gauche, a t constat ; son diagnostic a t clinique par la

    constatation dune tumfaction sur le point de ponction proximal associe un

    syndrome infectieux. Le traitement a repos sur la rsection danvrisme, la ligature

    de la FAV et lantibiothrapie.

    Un faux anvrisme au point de ponction compliqu par la rupture sur un point

    de ncrose cutane, affectant une FAV HC gauche, a t constat, son diagnostic a

    t clinique. Le traitement chirurgical a repos en urgence sur la rsection veineuse

    et la mise en place dun greffon veineux prothtique (court segment de PTFE) avec

    plastie cutane.

    3.1.4. Le retard de maturation :

    Deux cas de retard de maturation, sur surcharge adipeux, ont t dcrits. Ils

    ont affect des FAV humrocphaliques gauches. Le diagnostic a t pos devant la

    non maturation des veines cphaliques dans le dlai habituel et labsence de

    stnoses dans les donnes de la fistulographie. Le traitement a repos sur la

    lipectomie chirurgicale afin de permettre la superficialisation puis la maturation des

    veines cphaliques.

    3.1.5. Lischmie :

    Une ischmie de la main gauche par surcharge veineuse a affect une FAV

    humrobasilique gauche. Le diagnostic clinique a t pos devant lapparition dun

    dme important, pleur et froideur de la main gauche. Une fistulographie a t

    faite qui a objectiv la prsence dune stnose de la partie moyenne de la veine

    basilique, initialement superficialise. Le traitement chirurgical a repos sur la

    rparation de la stnose par linterposition dun bout de prothse (court segment de

    PTFE). Lvolution postopratoire a t marque par une rgression de moiti de

    ldme de la main et la disparition de lischmie.

  • 80

    3.1.6. Lhyperdbit :

    Trois cas dhyperdbit, sans retentissement sur le cur, ont t constats.

    Un cas qui a affect une FAV humrocphalique gauche et qui a t associ

    un norme anvrisme de la veine cphalique est trait chirurgicalement par la

    ligature de la FAV et la rsection du paquet veineux.

    Un deuxime cas qui a affect une FAV radiocphalique au tiers infrieur de

    lavant bras gauche est trait chirurgicalement par la ligature de la FAV.

    Un troisime cas qui a affect une FAV radiocphalique au poignet droit a

    bnfici dun traitement c