Troubles hydro-electrolytiques

R.Aouameur

EPH Bainem

Alger

Faculté de Médecine d’Alger Direction de la Pédagogie

Formation Médicale Continue

SOINS DE SUPPORT EN ONCOLOGIE

Alger, 06 - 09 juin 2015

Rappel physiologique • L’ eau représente 60% du pois corporel

EMC - Médecine d'urgence 2007:1-24 [Article 25-010-D-20].

Secteurs hydriques de l'organisme

40% PC soit 2/3 eau totale

20% PC 1/3 eau totale

5%

15%

Secteur transcellulaire? 1% virtuel

Variation selon : sexe, âge , masse graisseuse - masse graisseuse +++: hydrophobe

MB cellulaire MB Capillaire

Membrane capillaire et pression oncotique normales. Gradient de pression résultant quasi nul, pas de fuite d'eau extravasculaire

Membrane capillaire normale et pression oncotique abaissée. Baisse parallèle de la pression oncotique interstitielle avec gradient de pression résultant limité à 4 mmHg. Le flux extravasculaire est pris en charge par le drainage lymphatique

Membrane capillaire altérée et pression oncotique normale. Élévation parallèle de la pression oncotique interstitielle avec gradient de pression résultant limité à 4 mmHg. Le flux extravasculaire est pris en charge par le drainage lymphatique

Les mouvements d’eau entre le plasma et le milieu interstitiel sont régis par 2 forces : - une pression hydrostatique . Elle tend à faire sortir l’eau du plasma vers le milieu interstitiel - une pression oncotique (proportionnelle à la protidémie) qui provoque une entrée d’eau du milieu interstitiel vers le plasma Les flux hydriques entre le milieu intracellulaire et le milieu extracellulaire sont régulés par la pression osmotique. L’eau se déplace pour équilibrer les osmolalités intracellulaire et extracellulaire. L’eau se déplace du milieu à osmolalité la plus faible vers le milieu à osmolalité la plus élevée ( moins concentré vers le plus concentrés)

Osmolalité IC = osmolalité interstitielle = osmolalité plasmatique = 290 ± 5 mosm/kg

Osmolarité d’une solution : nombre de particules par litre de solution (mosmol/l)

Osmolalité d’une solution: nombre de particules par kilo d’eau de cette solution (mosmol/ Kg d’eau)

En pratique:

• Osmolarité = Osmolalité

Hypoosmolalité plasmatique = HIC

Hyperosmolalité plasmatique = DIC

• La volémie est réglée par 03 hormones :

- SRAA : L’Aldostérone réduit la natriurie en augmentant la réabsorption du Na par le tubule rénal aux dépens des ions K+ et H+

- Le peptide natriurétique atrial (ANP) est une hormone peptidique sécrétée principalement par les cardiomyocytes de l’oreillette droite du cœur. Il augment la natriurie

- ADH

• L’ osmolalité est réglée par : ADH

Les troubles hydriques :

On a quatre situations:

– Déshydratation extra cellulaire

– Déshydratation intra cellulaire

– Hyperhydratations extra cellulaire

– Hyperhydratation intra cellulaire

Dysnatrémie

Na = 135-145meq/l

(1g/l Na = 17meq/l

• Hypernatrémie > 145 meq/l

• Hyponatrémie < 135 meq/ l

Hyper Natrémie >145mmol/l

• Toujours associée à une hperosmolarité plasmatique et donc une désydratation intracellulaire = Déficit hydrique

Calcul du D.H = 0,6×poids[ (Na/140)- 1]

• * excès de sodium exceptionnellement ou hypernatrémie

hypervolémique, dues le plus souvent à des apports excessifs en sodium d’origine iatrogène. Le tableau clinique associe HEC + DIC .

• * déficit hydrique ou hypernatrémie isovolémique, dues à

des pertes d’eau prédominantes en cas de polyurie osmotique ou de diabète insipide : la déshydratation intracellulaire est pure (DIC).

• * déficit hydrosodée ou hypernatrémie hypovolémique par pertes hypotoniques d’origine digestives, cutanées mais le plus souvent rénales d'une par polyurie osmotique aux diurétiques ou en cas d’hyperglycémie, d’hypercalcémie. Leur compensation est insuffisante aboutissant à une déshydratation extra et intracellulaire (DEC + DIC).

DIAGNOSTIC positif • 1) Symptomatologie très variable en fonction de

la rapidité d'installation et de l'intensité du déficit, le plus souvent déshydratation intra et extra cellulaire – Déshydratation extra cellulaire: pli cutané,

hypotension, veines plates, oligurie

– déshydratation intra cellulaire: soif intense, fièvre, muqueuses sèches, fatigabilité musculaire, troubles neurologiques à type d'agitation, d'obnubilation, de convulsions et de coma avec notamment chez le sujet âgé un risque d’hématome sous dural , perte de poids

2) Signes biologiques

• Signes d'hémoconcentration: hématocrite, protidémie, urée augmentée avec insuffisance rénale fonctionnelle.

Hyperosmolalité plasmatique>290mosmol/l

hypernatrémie

• TRAITEMENT

1) traitement symptomatique: apport de l’eau et de solutés hypotoniques

• G2,5% la plupart du temps, NaCl à 0,45% s'il existe un déficit sodé. La correction sera rapide mais < 15mmol/l/J en situation aiguë mais plus lente si installation chronique. Le déficit hydrique est calculé selon la formule :

• D.H = 0,6×poids[ (Na/140)- 1]

• On corrige l’ hypernatrémie lentement sur 72 heures

2) traitement préventif du diabète insipide central par une hormonothérapie substitutive( minirin)

HYPONATREMIE

Devant une hyponatrémie, le 1er réflexe est de calculer la tonicité plasmatique (osmolalité).

On peut ainsi distinguer 3 catégories d’hyponatrémies:

• Hyponatrémie isotonique ou fausse hyponatrémie

• Hyponatrémie hypertonique

• Hyponatrémie hypotonique

• le calcul de la tonicité plasmatique = osmolalité

(Na x 2) + glycémie (mmol/l) = 275-290 mosm/l.

Ainsi, toute hypotonie plasmatique signifie une hyperhydratation intracellulaire .

Les hyponatrémies isotoniques

dites "pseudo hyponatrémies", sont celles qui sont associées à des hyperlipidémies ou hyper protidémies sévères et ne s’ assompagnent d’aucun trouble de l’hydratation intracellulaire. = Osmolarité plasmatique normale

• Les hyponatrémies hypertoniques ou "fausses hyponatrémies" sont en rapport avec les hyperglycémies ou à la présence d’un soluté de bas poids moléculaire osmotiquement actif ( mannitol, méthanol…)

• L’hyponatrémie est due à une dilution en rapport avec l’hypertonie plasmatique induite par l’hyperglycémie.

• Na corrigée = Na + (glucose - 5) / 3

= osmolarité augmentée

• Les hyponatrémies hypotoniques dites "vraies hyponatrémies"

• Toujours apprécier le volume extracellulaire qui peut être: – Augmenté – Normal – Diminué

Signes cliniques

– Lente : AEG troubles progressifs du comportement troubles neurologiques graves

– Rapide : dégout d’eau ( nausées , vomissement) céphalées , crises convulsives peut aller jusqu’au coma( œdème cérébral)

• DÉMARCHE A SUIVRE DEVANT UNE SYMPTOMATOLOGIE EVOCATRICE

– Ionogramme sanguin, osmolalité, glucose, urée sanguine, créatinine, protides totaux

– Ionogramme urinaire

– Appréciation du volume extracelllaire

• 1. Hyponatrémie hypotonique par pertes hydro sodées

• Na + signes de déshydratation extracellulaire H2O - Pertes extra rénales: NaU< 20mmol/l Digestives: Vomissements, diarrhées, fistules Cutanées: Brulures, sueurs, coup de chaleur -Pertes rénales: NaU > 20 mmol/l: Diurétiques, Nephropathie avec perte de sel Insuffisance surrénalienne aigue

• 2. Hyponatrémie hypotonique à volume

extra cellulaire normal

Na + H2O↑ hyperhydratation intracellulaire pure Il n’y a pas d’œdème - Excès d’apport hydrique: Potomanie, buveurs de bière - Myxoedème -- Sécrétion inappropriée d’ADH Secteur extracellulaire cliniquement et biologiquement normal

3. Hyponatrémie hypotonique par rétention hydrosodée

• Na ↑ H2O↑↑ - Signes d’hyperhydratation intracellulaire +Œdèmes( extracellulaire ) - Na U<20mmol/l

- Causes: insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, syndrome néphrotique

• Traitement :

• L’hyponatrémie est corrigée en fonction de vitesse de son installation et en fonction de présences des signes de gravités: – troubles de la conscience, – crises convulsives, – HTIC

• Les modalités différent en fonction du volume extracellulaire

– Normal= restriction hydrique

– Volume extracellulaire augmenté: restriction hydrosodée et diurétique de l’anse

– Diminué :perfusion de solution salé isotonique

• En présences de signes de gravites : (troubles de la conscience, crises convulsives, HTIC)

• Sérum salé hypertonique à 20%: 1à 2 ampoules en IVL

• Pas de signes de gravités : correction lente et prudente ( risque de MYÉLINOLYSE CENTROPENTINE)

• Si hypo Na < 120mmol/l:

• remonter la natrémie de 0,5 mmol/l/h ( sans dépasser 10mmol/l dans les 24 h.

• Ionogramme sanguin : 6 à 8h

• La myélinolyse centropontine peut revêtir des aspects cliniques très différents:

– du tremblement discret à la quadriplégie.

– La cause :la correction trop rapide d’une hyponatrémie, pour des populations à risque comme les alcooliques chroniques

– Le diagnostic de myélinolyse centropontine est porté grâce à une IRM centrée sur le tronc cérébral

DYSKALÉIMIE K+ Normal =3,5 – 5.5 meq/l

HYPOKALEIMIE< 3,5 meq/l

Diagnostic clinique:

• Signes musculaires lisses : constipation, Iléus

• Signes musculaires striés : fatigabilité avec hypotonie musculaire, à un degré de plus paralysie flasque périphérique

• Signes neurologiques : irritabilité, dépression

• Signes néphrologiques : polyurie, alcalose métabolique

• - Modifications électrocardiogramme Les modifications électrocardiogramme dictent en partie la conduite du traitement: • stade I : ECG Normal

stade II : allongement du PR stade III : sous-décalage de ST stade IV : inversion ou disparition de l'onde T stade V : apparition de l'onde U

• K < 2,5mmol/l: Dégénérant en troubles du rythme ventriculaire: extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire

Etiologies

perte digestive ou rénale de potassium qu’ une carence d’apport 1) Passage intracellulaire de potassium ( hypok de transfert) • Excès d'insuline, bêta adrénergique

2) Carence d'apport ou une perte quotidienne incompressible: (vieillards++) • Alcoolisme, nutrition parentérale, anorexie mentale,

vomissements volontaires

3) Excès de pertes

a) De cause digestive (kaliurie <20mmol/24h)

Diarrhée, abus de laxatifs et anastomose urétéro-sigmoïdienne

Occlusion du grêle et colique

Vomissements et aspirations digestives Drainage/aspiration de bile et de suc pancréatique

b) De cause rénale kaliurie > 20 mmol/l

• Les diurétiques hypokaliémiques sont la cause la plus fréquente d'hypokaliémie

• Hyperaldostéronisme primaire ou secondaire ,

• consommation de réglisse

• Corticothérapie ou syndrome de Cushing

• hypercalcémie, alcalose métabolique ou respiratoire

• Traitement :

Si signes de gravité :

- Apport de 2 à 4g de chlorure de potassium dans du G5% ou SSI 9‰ en Voie Veineuse Centrale

Si absence de gravité : apport oral: fruits secs, bananes, Dans tous les cas :

• traitement étiologique

attention aux médicaments dangereux en cas d’hypokaliémie : digitaliques +++, diurétiques hypoK et insuline

HYPERKALIÉMIE

Confirmer le diagnostic

Biologie en urgence :

Ionogramme sanguin avec urée et créatinémie

Éliminer fausse hyperkaliémie :

- Hémolyse

- Prélèvement en aval d’une perfusion

- Prélèvement avec garrot

Hyperk: est une urgence thérapeutique si elle dépasse 6,5mmol/l

• Étiologique :

Excès d’apport :

- Supplément potassique per os ou IV , transfusion de sang.

Hyperkaliémie de transfert :

- Acidose métabolique , déficit en insuline hyperglycémie hyperosmolalité , rhabdomyolyse,

- Hyperkaliémie par défaut d’excrétion :

• a) De cause rénale

• Urgence vitale dans l'insuffisance rénale aiguë b) De cause endocrinienne: l'hypoaldostéronisme par effet minéralocorticoïde c) De cause médicamenteuse

• Epargneurs potassiques, IEC, ciclosporine, bêta-bloquants

Traitement : – L'épuration extra-rénale permet de diminuer la kaliémie de plus

de 1 mmol/h ( il s’agit du traitement le plus efficace. Toutefois il impose la pose d’une voie d’abord centrale)

– Gluconate de calcium à 10 % : 20 à 50 ml en IVD efficace en quelques minutes (effet suspensif et transitoire des effets myocardiques).

– Bicarbonate de Na à 4,2 % 100 à 500 ml IV sur 30 mn en l'absence d'OAP.

– G30 : 500 ml + 30 UI d'insuline rapide IV en 30 mn en l'absence d'OAP.

– Salbutamol IV (0,1 à 0,2 mg/kg/mn). – Résines échangeuses d'ions ( kayexalate ) per os (durée

d'action 2 heures) 15 g 1 à 4 fois par jour ou en lavement : 100 g (durée d'action 1 heure).

SOULUTES DE PERFUSION

Indications

Les solutés de perfusion sont des solutions liquidiennes utilisées dans diverses situations :

• Hydratation.

• Véhicule pour apport thérapeutique.

• Correction de troubles électrolytiques et/ou métaboliques.

• Remplissage pour corriger des troubles hémodynamiques ou hémorragiques.

Catégories des solutés

Il y a 2 catégories de solutés :

–Les cristalloïdes.

–Les colloïdes

• Les cristalloïdes: contiennent des particules de petites tailles (sels minéraux, glucose) qui sortent rapidement des vaisseaux et passe dans le liquide interstitiel. Leur effet est lié à leur osmolalité.

• Les colloïdes: contiennent des grosses molécules qui restent dans les vaisseaux pendant un certain temps et attirent l'eau des liquides interstitiels. Leur effet est lié à leur pouvoir oncotique, ils permettent donc le remplissage vasculaire.

Concentrations des solutés

Les solutés se différencie par la quantité et la taille des molécules dissoutes par rapport au plasma :

• Hypotoniques: moins de molécules que dans le plasma.

• Isotoniques: pas de différence avec le plasma.

• Hypertoniques: plus de molécules que dans le plasma.Hydroxyéthylamidon + chlorure de sodium

LES SOLUTÉS CRISTALLOÏDES:

• Les cristalloïdes contiennent des particules de petites tailles (sels minéraux, glucose) qui traversent librement la paroi vasculaire pour le secteur interstitiel car ils n'ont pas de protéines.

• Ils diminuent le pouvoir oncotique en diluant le secteur vasculaire.

• Ils sont rapidement éliminés par les reins.

Sérum salé isotonique à 0,9 % : sérum physiologique

Propriétés:

• 9 g de Nacl/L.

• Osmolarité = 308 mOsm/l : isotonique au plasma.

• 60% du volume administré en bolus quitte le secteur vasculaire dans les 20 minutes suivant la perfusion.

Indications:

• Garde veine.

• Véhicule pour apport thérapeutique.

• Déshydratation extracellulaire.

• Corrections des hypovolémies.

• Traumatismes crâniens.

• Soluté de première intention dans les arrêts cardiaques.

• Alcaloses métaboliques hypochlorémiques.

• Hyponatrémie.

• Compensation des pertes digestives hautes et basses.

• Hydratation.

Contre-indications

• Insuffisance cardiaque.

• Rétention hydrosodée : majore la tendance à l'œdème.

• Hyponatrémie de dilution

Sérum glucosé à 5 %

Propriétés

• 50 g de glucose/L.

• Isotonique par rapport au plasma.

Indications • Garde veine. • Réhydratation lorsqu'il existe une perte d'eau

supérieure à la perte de chlorure de sodium et autres osmoles.( en principe n’est pas un soluté de remplissage )

• Prévention des déshydratations intra et extracellulaires.

• Véhicule pour apport thérapeutique en période préopératoire, peropératoire et postopératoire immédiate.

• Apport calorique. • Prophylaxie et traitement de la cétose dans les

dénutritions.

Contre-indications

• Surcharge hydrique.

• Tout coma, sauf coma hypoglycémique.

• Arrêt cardiorespiratoire.

• Traumatisme crânien.

• Effet secondaire

• Hyperglycémie.

• Autres sérums glucosés :

• SG 10% , 15% , 30%

Surtout indiqués dans les hypoglycémies

Tous contrindiqués :

• Surcharge hydrique.

• Tout coma, sauf coma hypoglycémique.

• Arrêt cardiorespiratoire.

• Traumatisme crânien

Bicarbonate de sodium à 1,4 %

Propriétés

• 14 g de bicarbonate de sodium/L.

• Isotonique par rapport au plasma.

• Effet tampon immédiat : permet de réguler l'équilibre acido-basique du plasma.

• Augmentent le pH urinaire et la concentration plasmatique en bicarbonates

Indications

• Correction des acidoses métaboliques.

• Intoxication par le phénobarbital.

• Hyperkaliémies.

Contre-indications

• Alcalose métabolique.

• Acidose respiratoire.

Mannitol

Propriété

• Produit une diurèse osmotique : glucide pratiquement non métabolisable qui est éliminée par les glomérules rénaux et n'est pas absorbé au niveau des tubules, ce qui entraîne une élimination obligatoire d'une certaine quantité d'eau.

Indications

• Hypertension intracrânienne, œdème cérébral.

• Hypertension intraoculaire : crise de glaucome.

• Diurèse osmotique lors d'intoxications médicamenteuses

Contre-indications: • Hyperosmolarité plasmatique préexistante. • Déshydratation à prédominance intracellulaire. • Insuffisance cardiaque. • Œdème pulmonaire.

Effets secondaires: • Risque de déséquilibre hydroélectrolytique. • Déshydratation. • Risque de nausées, vomissements, céphalées, vertiges,

tachycardies.

LES SOLUTÉS COLLOÏDES • Les colloïdes contiennent des grosses molécules

qui restent dans les vaisseaux pendant un certain temps et attirent l'eau des liquides interstitiels.

• Ceux sont des solutions hypertoniques par rapport au plasma.

• Ils ont un fort pouvoir d'expansion volémique avec une efficacité prolongée.

• Les gélatines : Plasmion(colloïde synthétique )

•Albumine (colloïde naturel)

Les gélatines : Plasmion

Propriétés

• Polypeptides d'origine bovine : de moins en moins utilisés bien que sûres vis-à-vis du risque de transmission de l’encéphalopathie spongiforme bovine.

• Pouvoir d'expansion = 0,8 à 1 :

Pour 500 ml de solutions perfusés il y aura 80 à 100% d'augmentation de volume plasmatique soit 400 à 500 ml d'augmentation de volume plasmatique.

• Durée d'action : 4 à 6 heures.

Indications

Défaillance circulatoire aiguë :

• Choc hypovolémique : par hémorragie, déshydratation, fuite capillaire, brûlure.

• Choc vasoplégique : origine traumatique, opératoire, septique, toxique

Contre-indications

• Allergie connue.

• Hyperhydratation à prédominance extracellulaire.

• Hyperkaliémie.

• Alcalose métabolique.

• Troubles de l'hémostase.

Effet secondaire

• Rares réactions allergique

Albumine

Propriétés

• Colloïde naturel physiologique.

• Retient l'eau dans le secteur vasculaire.

• Durée d'action de 6 à 8 heures.

Indication

• Restauration et maintien du volume de sang circulant lorsqu'un déficit volumique a été établi.

Contre-indications

• Allergie connue.

• Surcharge circulatoire.

• Insuffisance rénale dialysée.

• Troubles de l'hémostase.

Effets secondaires

• Bouffées vasomotrices, urticaire, fièvre, nausées.