Les troubles du sommeil - soigner-le-stress.fr · Typologie circadienne : Temps de sommeil...

Les troubles du sommeil DU gestion du stress et de l’anxiété

Dr Isabelle Poirot

Lille,

Jeudi 19 octobre 2017

Obligation de déclaration des liens d’intérêts prévu à l’article L4113-13 du Code de la Santé Publique Dr Isabelle Poirot Pour cette présentation : aucun lien d’intérêts.

Période 2012-2017 Industrie pharmaceutique,

prestataire, fabriquant d’orthèses

ou de ventilateurs

Coordonnateur études

Investigateur études Vanda pharmaceuticals

Consultant NA

Invitation à des congrès France Oxygène, UCB

Orateur rémunéré Lundbeck, Lilly, Sysmed, Resmed,

UCB, Philipps Respironics.

Actionnaire NA

Troubles du sommeil :

• Le monde du sommeil est multidisciplinaire • Pneumologues • Neurologues • Stomatologues • ORL • Médecins du travail • Cardiologues • Chronobiologistes • Médecins généralistes

• Et Psychiatres.

• Un déséquilibre d’offre de soins : accès au diagnostic de syndrome

d’apnées du sommeil facile, majorité de pneumologues.

Différents types de plaintes : • Plaintes de sommeil

• Insomnie aigüe / chronique • Sommeil non réparateur

• Plaintes de vigilance • Hypersomnolence

• Hypersomnies • Somnolence diurne excessive

• Fatigue • Clinophilie….

• 46,5% des patients avec plainte d’hypersomnie ont un trouble Mental associé (Ford, 1989) • Prévalence de la plainte de somnolence dans l’épisode dépressif caractérisé 5,5% (Kaplan, 2009)

• Anomalies du rythme veille-sommeil.

Troubles du sommeil et troubles anxieux

• Troubles anxieux : Ruminations, anxiété d’anticipation. • Anxiété Généralisée

• Attaque de panique, Attaques de panique nocturnes

• Phobies centrées sur le sommeil

• Trouble obsessionnel compulsif : • Rituels en soirée et la nuit

Sommeil et Anxiété généralisée

Mme D., 43 ans Difficultés d’endormissement, Des éveils la nuit Ruminations anxieuses +++ Hypervigilance Tension psychique Sommeil agité, fragmenté

Sommeil et trouble panique

• Le trouble panique est nocturne chez 30 à 58% des patients.

• Eveil brutal

• Charge anxieuse +++

• Symptômes neuro-végétatifs ++

• Tension psychique importante = ré-endormissement difficile.

• Survient en sommeil lent, lors de l’approfondissement du sommeil (passage du sommeil lent léger au sommeil profond).

• Le sommeil peut devenir un objet « phobogène » • Retard de la mise au lit

• Stratégies pour éviter le sommeil

Sommeil et trouble phobique

• Rituels obsessionnels contraignants

• Retard de l’heure du coucher (à cause des rituels) jusque retard de phase.

• Anomalies de sommeil non spécifiques

• Parfois, anomalies plus spécifiques de la dépression (raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal, anomalies de densité des mouvements oculaires….)

Sommeil et TOC

Sommeil et TOC

Melle S., 47 ans Rituels de lavage de dents jusque 3 voire 4H00

Insomnie de l’adulte

• Plainte subjective.

• 10 % de la population dans les sociétés occidentales (Insomnies complètes) ; 35% pour les insomnies transitoires (ICSD-3).

• Les femmes sont plus fréquemment touchées (sex ratio estimé à 1,7). Augmentation avec l’âge.

• Diagnostic clinique +++

1992 2013 2014

L’insomnie : une maladie

Doc Agnes Brion

Une nouvelle définition : ICSD-3 (DSM-5)

Insomnie de court

terme

Insomnie chronique

Moins de 3 mois Plus de 3 mois

Enfants / adultes

Insomnie chronique

Une nouvelle définition : ICSD-3

Symptômes nocturnes

Troubles de l’endormissement Troubles du maintien de sommeil Éveils précoces Refus d’aller se coucher Difficultés à s’endormir sans l’intervention des parents

Plus de 3 nuits par semaine

Insomnie chronique



Symptômes diurnes

Fatigue, mal être Troubles de la concentration, troubles de la mémoire Troubles de l’humeur, irritabilité Hyperactivité, impulsivité Manque de motivation, perte d’énergie…

Insomnie chronique



Symptômes diurnes

Dans de bonnes conditions de

sommeil

ICSD-2 (2005)

• I-Insomnies • Insomnie d’ajustement (aigue) • Insomnie psychophysiologique • Insomnie paradoxale • Insomnie idiopathique • Insomnie due à un trouble mental • Mauvaise hygiène du sommeil • Insomnie comportementale de l’enfant • Insomnie secondaire à un médicament ou

substance • Insomnie due à un trouble organique • Insomnie non due à une substance ou une

cause physiologique identifiée (non organique) • Insomnie organique (sans précision)

ICSD-3 (2014)

• Insomnie chronique

• Insomnie de court terme

• Autres insomnies

ICSD-2 (2005)

• I-Insomnies

• Insomnie d’ajustement (aigue)

• Insomnie psychophysiologique

• Insomnie paradoxale

• Insomnie idiopathique

• Insomnie due à un trouble mental

• Mauvaise hygiène du sommeil

• Insomnie comportementale de l’enfant

• Insomnie secondaire à un médicament ou substance

• Insomnie due à un trouble organique

• Insomnie non due à une substance ou une cause physiologique identifiée (non organique)

• Insomnie organique (sans précision)

ICSD-3 (2014)

• Insomnie Primaire

• Insomnies appartenant aux critères diagnostiques des différents troubles mentaux

ICSD-2 (2005) DSM-4

ICSD-2 (2005)

• I-Insomnies















Enquête Etiologique

ICSD-2 (2005) ICSD-3 (2014) / DSM-5

X

ICSD-2 (2005)

• I-Insomnies












ICSD-3 (2014)




ICSD-2 (2005) ICSD-3 (2014)

Comorbidités?

Troubles psychiatriques Depression Anxiété

Rythmes et Environnement Tb du rythme veille-sommeil Horaires de travail Bruit Alcool Médicaments

Problème médical associé RGO Douleurs …

Trouble respiratoires du sommeil SAS

Jambe sans repos

MPJ

Plainte nocturne Retentissement diurne

INSOMNIE

Insomnie

SANS comorbidité AVEC comorbidité

Clinique, Agenda +/- actimétrie

+ / - POLYSOMNOGRAPHIE

Clinique Agenda

actimétrie

1 : Répondre aux critères d’insomnie : • Chronique • Ou De court terme

• 2 : répondre aux critères diagnostiques d’insomnie : • Plainte nocturne (insomnie d’endormissement, de maintien de sommeil…) • Plainte diurne • Dans de bonnes conditions de sommeil. • Fréquence de au moins 3 nuits par semaine. • Durée > ou < à 3 mois. • Sans autre explication.

• 3 : rechercher une ou des « cause(s) », « conséquence(s)», « étiologie(s)», « comorbidité(s)», « facteur(s) pérennisant(s) », « facteur(s) déclenchant(s) »…..

Insomnies : conduite à tenir ?

Insomnies : comorbidités ?

« Insomnie » associée à : • Le plus souvent, une mauvaise hygiène de sommeil….

• Non respect des horaires de coucher et de lever.

• Siestes prolongées, lever tardif (pour récupérer).

• Télévision dans la chambre…

• Activités le soir, ordinateurs, tablettes, jeux….

• Atmosphère surchauffée.

Insomnies : comorbidités?

• Facteurs déclenchants fréquents (potentiellement pérennisant) : • Les changements d’habitudes, de rituels.

• Certaines circonstances (altitude)

• Les événements de vie.

• Les médicaments.

• Insomnies chroniques et comorbidités somatiques • Pathologies cardiaques, respiratoires, problèmes de thyroïde,

insuffisance rénale, diabète, reflux gastro-oesophagien…


• Insomnies et pathologies psychiatriques. • Tous les troubles anxieux.

• Les troubles de l’humeur.

• Les troubles psychotiques.

• Les perturbations de l’axe II (troubles de personnalité).

• De loin, pathologies les plus fréquentes dans l’insomnie +++


• Insomnies associées à des pathologies spécifiques du sommeil (ou comorbidités) :

• Le syndrome de jambes sans repos.

• Les mouvements périodiques du sommeil.

• Les apnées du sommeil.

Syndrome de jambes sans repos Mouvements périodiques du sommeil

• Syndrome de jambes sans repos : • Diagnostic clinique +++ :

• impressions désagréables touchant les membres inférieurs mais aussi les membres supérieurs,

• en période vespérale,

• aggravées par le repos, soulagées par le mouvement

• pouvant entraîner des troubles du sommeil.

• Mouvements périodiques du sommeil : Souvent associés au syndrome de jambes sans repos, impression de sommeil

non récupérateur, sommeil fragmenté.

• Diagnostic polysomnographique

Insomnies et syndrome d’apnées du sommeil • Clinique :

• Impression de sommeil non récupérateur, insomnie, • Somnolence diurne excessive, • Ronchopathie, éveils avec sensations d’étouffement,

apnées constatées par l’entourage, • Nycturie, hypersudation nocturne, céphalées matinales • Surpoids ou obésité, HTA, cou court…. • Parfois, symptômes dépressifs et troubles cognitifs.

• Savoir y penser devant un syndrome dépressif résistant au

traitement ++++

• Polysomnographie +++

Les insomnies : comorbidités?

• Insomnies liées aux médicaments ou substances :

• Liée à l’usage ou au sevrage.

• Amphétamines et psychostimulants non amphétaminiques.

• Antidépresseurs (tricycliques imipraminiques, IMAO, sérotoninergiques (instauration et interruption du Prozac par ex)).

• BDZ (tolérance, accoutumance, rebond d’insomnie)

• Neuroleptiques désinhibiteurs.

• Anti-parkinsoniens, anti-épileptiques.

• Médicaments de l’appareil cardiovasculaire, théophylline, bêta2mimétiques, anti-inflammatoires (corticoïdes, AINS), anti-rhumatismaux (chloroquine, sels d’or), anti-infectieux (antituberculeux, AB, antifongiques…)

• Hormonothérapie thyroïdienne.

• Rétinoïdes.

Les insomnies : diagnostic différentiel

• Le retard de phase.

• L’avance de phase.

• Chevauchement d’une insomnie chronique et d’un retard ou avance de phase possible.

• Insomnie liée à un contexte peu propice au sommeil.

• Situation de restriction volontaire et chronique de sommeil.

• Autres troubles du sommeil : le diagnostic ne s’applique pas si le traitement bien conduit du trouble du sommeil permet la disparition de l’insomnie.

Enquête étiologique :

arbre décisionnel (Recommandations de l’HAS)

Les insomnies de l’adulte

Conduite à tenir :

• Reconstituer l’histoire de l’insomnie. • Caractériser au mieux l’insomnie. • Répertorier les comorbidités possibles.

choix du traitement adapté +++

Les insomnies de l’adulte Caractériser l’insomnie :

Histoire de l’insomnie :

– Evolution (type d’insomnie, et évolution dans le temps)

– Circonstances et événements de vie.

– Terrain favorisant.

– Facteurs déclenchants

– Facteurs pérennisant

– Traitements antérieurs, bénéfices (ou non!).

– ATCD familiaux,personnels.

– Traitements généraux, traitements psychotropes.

– Comorbidités psychiatriques et somatiques

Les insomnies de l’adulte Caractériser les attentes du patient : Croyances par rapport au sommeil.

Besoins physiologiques

Obligations familiales, professionnelles.

Repérer les attentes erronées.

Caractériser les comportements du patient :

Rituels du coucher

Habitudes de vie.

Caractériser les conséquences de l’insomnie :

Dysfonctionnements diurnes

Conséquences professionnelles, familiales, sociales…

Différences entre jours de travail et week-end, les vacances.

12 24 6 12

court

dormeur

12 23 8 12

long

dormeur

12 24 8 12

vespéral

matinal

12 22 6 12

Typologie circadienne :

Temps de sommeil nécessaire : Petit / moyen / gros dormeur.


• Examen clinique :

– TA, pouls, examen cardio-vasculaire.

– Poids, taille, Index de masse corporelle, ronflements,

apnées, sudation nocturne, nycturie, somnolence

diurne excessive, HTA.

– Secousses musculaires, impatiences.

– Recherche de parasomnie.

diagnostic clinique +++


Examens « paracliniques » :

– Agenda de sommeil +++

– Echelles.

En cas de doute par rapport à 1 autre pathologie :

– Actimétrie.

– Polysomnographie nocturne

(associée ou non à des TILE)

Reseau-morphee.fr

Agenda de sommeil

Agenda de sommeil

• Consignes : • Le réaliser tous les jours.

• Le matin au lever

• Ne pas regarder l’heure pour le remplir.

• Ne pas oublier les cases annexes

• Vous pouvez signaler des éléments qui vous semblent importants pour la compréhension de votre problème de sommeil.

Heures de

lever

Mauvaise hygiène de sommeil

Siestes

Eveils prolongés

Eveils brefs

Heures de coucher

Echelles

Echelle de Pittsburgh (PSQI) Buysse, 1987 Autoquestionnaire Troubles du sommeil le dernier mois. Cut Off : Score global > 5

Index de sévérité de l’insomnie (Bastien, 2001) 7 items. Autoquestionnaire Echelle de Lickert. 5 niveaux. Score total de 0 à 28 Cut off = 14

DBAS (dysfonctional beliefs and attitudes

about sleep) ; C Morin, 1993

Autoquestionnaire Version initiale = 30 items (1993) Version courte = 16 items (2007) Échelle de Lickert, 10 niveaux Sensible aux changements

Exploration du sommeil

Situations Chances de s’endormir

Assis en train de lire ................................................... Entre 0 et 3

En train de regarder la TV ..........................................

Assis, inactif, lieu public ............................................

Passager, roulant sans arrêt ...................................... Score > 10

Allongé, l’après-midi ................................................… =

Assis, parlant avec quelqu’un .................................…PATHOLOGIQUE

Assis au calme après déjeuner sans alcool .............

Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes .........

Echelle de somnolence diurne d’Epworth

Johns, 1991

Autoquestionnaire Composante comportementale « trait » 8 situations de la vie courante Score de 0 à 24

Des échelles de matinalité / vespéralité Autoquestionnaires Autre = Echelle de Horne et Ostberg.

• Psychopathologie associée :

• Echelles usuelles en addictologie • Beck, BDI • Echelles d’anxiété, HAD • Personnalité…

Actimétrie

ACTIMETRIE DANS L’INSOMNIE

• Bon reflet du rythme repos/activité sauf en cas d’akinésie (Parkinson) ou lors

de certaines activités (tricot, conduite automobile).

• Obtenir des données objectives sur la durée du sommeil et sur le rythme

veille / sommeil sur une dizaine de jours

• Comparée aux données de l’agenda de sommeil

• Plus économique que l’enregistrement de sommeil

• Repérer les mauvaises perceptions du sommeil, de même que les sommeils

agités

• Indications en pratique : travail posté, insomnie difficile à définir,

décalage de phase.

J1

J1 N1

N1 J2

J2 N2

Marqueur

heure de coucher

Marqueur

heure de lever

Index de fragmentation

Lat.

•Agenda de sommeil (et actimétrie) = • OUTIL DIAGNOSTIC

• Mais également utiles pour le suivi de la

prise en charge +++

Correction de l’hygiène de sommeil

Chronothérapie

• III.3 Insomnies Chez l’adulte et l’enfant

• La polysomnographie n’est pas indiquée à titre systématique dans la recherche étiologique d’une insomnie aiguë ou chronique. • Cependant, la polysomnographie peut être indiquée dans la recherche étiologique d’une insomnie chronique lorsque celle-ci est sévère (dont retentissement diurne important) lorsque le traitement a échoué lorsque celle-ci pourrait être associée à d’autres troubles du sommeil (ex : SAHOS, mouvements périodiques des membres, etc.). • La polygraphie respiratoire n’est pas indiquée dans le cadre des insomnies sauf si l’on recherche un SAS (voir supra).

Polysomnographie et insomnie

• 1- Evaluer les symptômes d’insomnie

• 2- Enquête des troubles ou symptômes associés et leur histoire (stress, dépression et troubles anxieux ou autre psychopathologie)

• 3- La Polysomnographie n’est pas indiquée

• 4- les outils d’évaluation recommandés: checklist de symptômes, agenda de sommeil, questionnaires, interrogatoire du partenaire

• 5- La pratique de TILE n’est pas recommandée

• 6- Actimétrie: Preuve insuffisante dans l’insomnie

Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol 4, N°5, 2008.

• Evaluation est clinique

• Outils:

• Questionnaires, Agenda du sommeil

• PSG: recommandations

• Actimétrie: option

• Traitement: TCC-I; pharmacologie

Insomnies : prise en charge

• Traitement de la ou des comorbidités +++ • Le traitement de l’insomnie peut avoir des effets bénéfiques sur

les comorbidités.

• Elimination des comportements potentiellement délétères sur le sommeil.

• Basée sur la connaissance de la physiologie du sommeil +++

• Education thérapeutique

Que faire?

• Recommandations décembre 2006

• « le traitement préférentiel de l’insomnie en première intention est, dans la mesure du possible, une thérapie comportementale ou une psychothérapie»

• Deux méthodes comportementales praticables en soins primaires : le contrôle du stimulus et la restriction du temps de sommeil

Recommandations de l’HAS

Insomnies : Traitement Thérapies comportementales : le plus haut niveau de preuve

Contrôle du stimulus

Restriction de sommeil

Thérapies cognitivo-comportementales

Méditation ou pleine conscience (mindfulness)

Biofeedback

Relaxation (Schultz, Jacobson) (technique complémentaire)

Sophrologie, Yoga.

Hypnose (technique de seconde ligne)

Place des traitements pharmacologiques de l’insomnie limitée ++++

Travaux de Morin, Ladouceur, Bélenger, Espie...

Limites

• Peu d’insomniaques deviennent bons dormeurs

• Comorbidité(s).

• Peu disponibles et en pratique sous-utilisées

• Ecart +++ entre données scientifiques et pratique

Education thérapeutique : « Hygiène veille-sommeil »

Les bons comportements pour un bon sommeil

Régulation homéostasique

CHACUN SON SOMMEIL +++.

6 heures

7- 8 heures

9 à 10 heures

Des petits dormeurs

Des moyens dormeurs

Des gros dormeurs

= Adapter le temps passé au lit au temps de sommeil nécessaire à chacun

Régulation circadienne

Rôle des synchroniseurs extérieurs

Le sommeil : régulation circadienne

• Chacun son sommeil II

Typologie circadienne vespérale

Typologie circadienne matinale

Typologie circadienne intermédiaire

« Couche-tard »

« lève-tôt »

= respecter son propre rythme

Horloge biologiqueHorloge biologique

= renforcer les synchroniseurs extérieurs

SE LEVER TOUS LES JOURS A LA MEME HEURE+++

Rythmes circadiens : Température centrale.

Eviter les bains chauds

Pas de sport le soir

Se lever tous les jours à la même heure

Activité sportive

Lumière

Sieste possible mais courte

Si insomnie =

PAS DE SIESTE

• Supprimez les mauvaises habitudes :

• Éviter thé, café, chocolat, boissons énergisantes…

• Eviter alcool, tabac, cannabis, ou autre toxiques….

• Enlever télévision, ordinateurs, téléphones portables de la chambre…

• Eviter de regarder le réveil pendant la nuit…

Intérêt d’une ordonnance comportementale ++++

Ordonnance comportementale :

- Horaire de lever : ……. - Horaire de coucher : ….. - En cas de réveil la nuit :

o ne rester pas au lit plus de 20 minutes (environ),

o se lever et faire l’activité suivante : ….

o Se recoucher quand les signaux de sommeil réapparaissent (yeux qui piquent,

bâillements,…) - Ne pas faire de sieste en journée (ou moins de 20 minutes) A appliquer chaque jour de la semaine y compris week-end et fériés (avec une tolérance de 1 heure supplémentaire passée au lit les week-ends)

Pr G Vaiva

Dr Isabelle Poirot

Praticien Hospitalier

Unité de sommeil

Service de psychiatrie adulte

Sec : 03 20 44 44 60

Le 19 /10 / 2017

IP

MODÈLE COMPORTEMENTAL

ET COGNITIF

Analyse fonctionnelle

Modèle comportemental et cognitif

20

40

60

80

100

Facteurs prédisposants

Facteurs précipitants Facteurs pérénisant

d’après Spielman (1991)

Prédisposition Insomnie

aigüe

Insomnie

Sub-chronique

Insomnie

Chronique


• Diachronie :

• Données structurales (génétique ? terrain ?)

• Facteurs déclenchants initiaux (événements de vie, hospitalisation, traumatisme de l’épaule…)

• Facteurs de maintien de l’insomnie • Émotion : activation d’une anxiété physiologique.

• Pensées : idée de maitriser le sommeil ; impuissance apprise ; anxiété de performance

• Comportement : organisation de la vie autour de l’insomnie


• Grille SECCA (synchronie)

• Situation : heure d’aller au lit.

• Emotion : anxiété.

• Cognition : est-ce-que je vais m’endormir ? (anxiété de performance)

• Comportement : relation au sommeil et au lit (bien se fatiguer, se mettre au lit tôt…)

• Anticipation : si je ne m’endors pas, je n’arriverai à rien demain

Vulnérabilité

+

Causes initiales déclenchantes

Insomnie

Conséquences

Facteurs d’entretien

Comportementaux

Emotionnels

cognitifs

Maladie associée

A Brion

Insomnie

Conséquences: Troubles de l’humeur

Baisse de performance

Fatigue

Retentissement social

Habitudes

ComportementalesTemps excessif

passé au lit

Horaires irréguliers

Siestes la journée

Activités

incompatibles avec

le sommeil

Cognitions dysfonctionnelles:

- Attributions erronées

- Amplification

Activation Emotion

Cognition

Comportement

D’après Morin

Vulnérabilité

+

Causes initiales déclenchantes

Insomnie

Conséquences

Facteurs d’entretien

Comportementaux

Emotionnels

cognitifs

Symptômes de la maladie

A Brion

Le contrôle du stimulus : Consignes.

1. Couchez vous seulement quand vous êtes

somnolent.

2. N’utilisez pas votre lit autrement que pour

dormir. L’activité sexuelle est la seule

exception.

3. Si vous ne dormez pas au bout de « 10 mn »,

levez vous et allez dans une autre pièce.

4. Répétez l’étape si nécessaire.

5. Levez vous tous les jours à la même heure.

6. Pas de sieste dans la journée.

Restriction de sommeil

• Travailler avec le patient sur les données de l’agenda de sommeil.

• But = améliorer l’efficience du sommeil.

• Moyen = Ajuster le temps passé au lit au temps de sommeil

• Consignes =

• maintenir une heure de lever régulière

• retarder l’heure du coucher

• ne pas faire de sieste durant la journée

• Conserver un temps passé au lit de plus de 5 heures.

• Augmentation du temps passé au lit par paliers de 15 minutes si et seulement si l’efficience est supérieure à 85% (modification de l’heure de coucher, l’heure de lever reste fixe).

(Spielman, 1987)

Aspects cognitifs

• Identification des pensées dysfonctionnelles • attentes irréalistes

• évaluations et interprétations erronées

• ruminations excessives

• généralisation, focalisation et souvenirs sélectifs

• CAS

)

Restructuration cognitive

• Corriger les croyances erronées et développer une meilleure tolérance à l’insomnie • modifications des attentes

• ré-attribution des causes et conséquences

• dédramatisation

• Empathie

• Éviter la confrontation directe

• Aider le patient à trouver ses propres solutions

Espie, 1991

Travail sur les pensées et attentes irréalistes • Travail à partir des 5 colonnes de Beck

• Le thérapeute aide le patient dans sa démarche +++

Situation Emotion Pensée Comportement Alternatives

Éveil pendant la

nuit

Appréhension « je dois dormir

pour être en

forme demain »

Se retourner

dans son lit.

Le patient doit

trouver des

pensées,

comportements

alternatifs

1 émotion

1 pensée

1 comportement

1 situation

Avantages de la thérapie de groupe

dynamique de groupe (solitude de l’insomniaque, alliance thérapeutique)

focalisation de la thérapie sur le problème du sommeil

facilitation de la mise en pratique des recommandations thérapeutiques (coping, renforcement)

(coût global de la thérapie)

En GROUPE ou en INDIVIDUEL

Différents protocoles

Conclusion

• Efficacité des TCC dans l’insomnie chronique

• Développement des TCC pour les insomnies comorbides

• Développement insuffisant, au regard de la prévalence des troubles

Place des traitements pharmacologiques

Prescription d’un hypnotique

• 2/3 des insomniaques sont en situation chronique et nécessitent une prise en charge prolongée (Katz, 1998).

• Un traitement hypnotique de plus de 4 semaines augmentent le risque de dépendance (Ass. Psy Mondiale).

• La plainte d’insomnie est fluctuante (non prédictible) et varie dans le temps pour 2/3 des insomniaques (Hohagen, 1994).

• Pour 72% des insomniaques, l’insomnie ne touche pas toutes les nuits (Jooste, 2000)

Soit anxiolytiques Soit hypnotiques…

Anxiolytiques Hypnotiques (induction de sommeil) Myorelaxants Anticonvulsivants Amnésiants Douces promesses

Interactions médicamenteuses Troubles de mémoire défaut de concentration et d’attention Retard de l’ajustement psychologique au stress aigu Retard des processus psychologiques Inhibition des stratégies d’apprentissage Effets paradoxaux Dépression Tolérance +++ Dépendance Automédication…

Soit les 2…

Place des BZD…

22 BZD actuellement, dont 2

apparentées aux BDZ,

commercialisées en France (classification ATC (OMS)) 21

9 BZD indiquées dans les

troubles sévères du sommeil :

Insomnie occasionnelle et

transitoire.

Utilisation des anxiolytiques en

Europe en 2009

Sont absents des statistiques

européennes :

La Belgique et l’Italie.

La France = 2ème utilisateur.

Utilisation des hypnotiques en

Europe en 2009

Sont absents des statistiques

européennes :

La Belgique et l’Italie.

La France = 2ème utilisateur.

DD

J/1

00

0 h

ab

/j

DD

J/1

00

0 h

ab

/j

BZD : actions d’information du le bon usage.

• Information du grand public • Information des prescripteurs. • Information des pharmaciens.

• Surveillance pharmacologique. • Prescription sur ordonnance sécurisée (Zolpidem). • Durée de 28 jours. • Diminution du conditionnement. • Diminution du taux de remboursement à 15%

• Décidée en juillet 2014. • Effective en mars 2015.

Antihistaminiques

T max (h) ½ vie (h)

Doxylamine succinate (Donormyl®) 2 10

Méprobamate + acéprométacine (Mépronizine ®) 1 à 3 6 à 16

Chlorazepate + acépromazine +

acéprométazine

(Noctran ®)

1 30 à 150

Niaprazine (Nopron ®) 1 96

Prométhazine chlorydrate (Phénergan ®) 1,5 à 3 10 à 15

Alimémazine tartrate (Théralène®) ? Prolongée

L’utilisation des antidépresseurs

Les troubles de sommeil

• Dose très faible, 1/10 ou 1/20 des doses utilisées dans la dépression

• Peu ou pas de dépendance

• Les patients n'augmentent pas les doses

• Durée de traitement dépend de l’évolution de l’insomnie évaluation à 1 mois

• Miansérine 10 mg

La dépression

• Dose adéquate pour traiter la dépression

• Ne pas hésiter à augmenter les doses

• Association temporaire à un hypnotique

• Peu ou pas de dépendance

• Les patients n'augmentent pas les doses

• Longue durée de traitement

Prescription d’hypnotiques : « Selon les besoins »

• Fonction des besoins de performances du patient pendant la journée : désir de fonctionnement intellectuel optimal.

• Fonction des plaintes nocturnes du sujet : seulement les nuits pendant lesquelles le patient ne dort pas.

• Uniquement quand le patient en a besoin.

• Jamais au long cours.

• Le but : limiter la prise d’hypnotique.

• Vérifier l’innocuité de l’hypnotique et la possibilité d’arrêt, de reprise de traitement.

Autres traitements

• Si troubles du rythmes et pathologies de l’horloge (retard ou avance de phase) :

• Chronothérapie

• Photothérapie.

• Mélatonine

• Si dépression saisonnière associée : • Photothérapie.

• Si insomnie du sujet âgé : place de la mélatonine?

Autres traitements

• Phytothérapie • Seule preuve scientifique = Valériane

• Attention au millepertuis.

• Acupuncture

• Homéopathie.

Les troubles du sommeil - soigner-le-stress.fr · Typologie circadienne : Temps de sommeil...

Documents

Transcript of Les troubles du sommeil - soigner-le-stress.fr · Typologie circadienne : Temps de sommeil...