LES TONICARDIAQUESLES TONICARDIAQUES

DR ABDELBAKIDR ABDELBAKI

CNMSCNMS

COURS NON VALIDE PAR LA SACCOURS NON VALIDE PAR LA SAC

Rappel physiologiqueRappel physiologique

• la contraction cardiaque depend de l’interaction entre l’actine et myosine

• Energie est fournie par l’hydrolyse de l’ATP

• l’ion ca2+ agit comme un interrupteur « on-off »

• Son entree dans la cellule se fait en phase de plateau

Mecanisme d’actionMecanisme d’action des agents inotropes des agents inotropes

• GLUCOSIDES DIGITALIQUES

• INHIBITION DE LA POMPE NA+ K+ ATPASE + + +

STIMULATION DU NERF VAGUE

• B1 –RECEPTEURS ADRENERGIQUES

ROLE DE L’AMP CYCLIQUE• EXP : ADRENALINE; NORADRENALINE ; DOBUTAMINE ; DOPAMINE

• INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE

• EXP : MILRINONE . AMRINONE

LES GLUCOSIDES DIGITALIQUESLES GLUCOSIDES DIGITALIQUES

• Origine végétale : la digitale

• Son utilisation remonte à plus d’un siècle

• Sa marge thérapeutique étroite pousse à la vigilance ++

Action cardiaque par blocage de la pompe Na+, K+ / ATPase

Il existe un transfert extra-cellulaire du potassium et une inhibition de l’entrée du potassium dans la cellule

L’activité de cette pompe est couplée à l’échangeur passif Na+/Ca2+Son blocage provoque une Ca2+ intracellulaire

activité inotrope +

inotrope +

chronotrope –

dromotrope –

bathmotrope +

ACTIONACTION

blocage pompe Na/K ATPase

Retentissement sur échanges Na+/Ca++

Augmentation Na+ et Ca ++ intracellulaires

PHARMACOCINETIQUE DES DIGITALIQUES

Glucosides digoxine digitoxine deslanoside

Spécialités

½ vie

Durée action

Excrétion

Biodisponibilité

Volume de distribution

DigoxineHemidigoxine

30H

4 à 7 j

Urines

60%

5.61 l/kg

Digitaline

110H

14 à 21j

Bile (90%)

100%

0.46 l/kg

Cedilanide

36H

Urines

100%

Persistance des risques vitaux après prise toxique : 36H pour digoxine, 5 jours pour digitoxine

Tableau 2Tableau 2

• zone thérapeutique zone toxique

• Digitoxine 15-30 ng/ml > 45 ng/ml

• Digoxine et 0.8 -2 > 3.1• lanatoside c

Propriétés pharmacodynamiquesPropriétés pharmacodynamiques

• Action cardiaque :• a/ inotrope +• b/ automaticite (chronotrope - )• *NS : DIMINUTION DE LA FREQUENCE CARDIAQUE ( + DU NERF VAGUE °)• * NAV: IDEM• * HIS : FAIBLE DOSE :IDEM• FORTE DOSE : EXCITABILITE + ( PRE DIMINUE )

• * AUTOMATICITE ECTOPIQUE : ESV ………TV VOIR FV

• ACTION EXTRACARDIAQUE• a/ action renale :• double action direct et indirect• b/ action sur le snc :• + le centre de vomissement• + le cortex visuel • c / action vasculaire :• vasoconstriction arteielle et veineuse

UtulisationUtulisation

• Connaître les indications• * ACFA• * INSUFFISANCE CARDIAQUE

• Connaitre les contre-indications :• * absolues : Bav du 2 ET 3 DEGRE • Trouble du rythme grave• SYNDROME DU WPW• CMH

• * relatives : Bav du 1 degre• mdie du sinus • association a d’autres medicaments drotropes (-)

• Surveillance du traitement• * amélioration clinique • * frequence cardiaque• * taux sanguins chez les sujets a risque• * recherche de manifestations toxiques precoces ( digestives +++ )

•

INTOXICATION AUX DIGITALIQUESINTOXICATION AUX DIGITALIQUES

FACTEURS INFLUENCANT LES PARAMETRES PHARMACOCINETIQUES

Insuffisance rénale (digoxine), hépatique (digitoxine)Personnes âgées +++

Hypokaliémie Hypomagnésémie Hypercalcémie

Sensibilité du myocarde aux digitaliques troubles du rythme ventriculaire

Interactions médicamenteuses / digitaliques absorption digestive : hypolipémiants, antiacides toxicité cardiaque favorisant l’hyperexcitabilité ventriculaire

sels de calcium, B stimulants, hypokaliémiants (diurétiques, laxatifs)

taux circulants par diminution biotransformation et/ou élimination : inhibiteurs caciques, antiarythmiques (quinidines, amiodarone)

PHYSIOPATHOLOGIE INTOXICATION

Inhibition pompe ATPase membranaire

Hyperkaliémie extracellulaireTraduction déplétion potassique intracellulaire

Anomalies électrocardiographiques

Augmentation automaticité des fibres de Purkinje et de l’excitabilité, diminution de la vitesse de conduction et de durée de la période

réfractaire des cellules atriales et ventriculaires

CLINIQUE INTOXICATION DIGITALIQUES

Atteinte digestive (80%)Nausées, vomissementsDiarrhée, douleurs abdominalesInfarctus mésentérique (vaso+ vaisseaux mésentériques)

Signes neurosensorielsTroubles visuels : vision floue, photophobie, dyschromatopsie, scotomes scintillantsComplications neuropsychiatriques : confusion, céphalées, myalgies, agitation, angoisse voire accès délire aigu

Résistance atropineAction des antidotes

Intervalle libre 6 H

Pression artérielle longtemps conservée (tonus vaso+)

AsystolieFV

ANOMALIES ECG INTOXICATION DIGITALIQUES

Troubles de la conduction sino-auriculaire, auriculo-ventriculaire, et intra-ventriculaire

Bradycardie extrême avec désynchronisation des périodes réfractaires

Ré-entrées ventriculaires, TV Troubles de l’automatisme

ESV bigéminées, polymorphesRythme jonctionnel accéléréFoyers ectopiques, phénomènes de ré-entrées

Troubles de la repolarisationOndes T aplaties, négativesAbaissement du point J avec sous STRaccourcissement du QT

Imprégation digitalique Segment ST dépriméOnde T biphasique

Bradycardie sans onde p visible avec un échappement jonctionnel

faisant suite à une intoxication digitalique.

DIAGNOSTIC

Circonstances cliniques : intoxication suicidaire, surdosage accidentel, interactions médicamenteuses …

Données examen clinique et ECG

Confirmation définitive : mesure de la concentration plasmatique selon une méthode immunologique spécifiqueInterprétation fiable après H4, H6Délai < 1H

Pronostic lié à la concentration par l’intermédiaire des troubles cardiaques

Le dosage ne doit pas retarder le traitement

TRAITEMENT INTOXICATION DIGITALIQUES

Monitoring cardiaque continu

Lavage gastrique avant H2Charbon activé : 50g / 8H pendant 24H pour digoxine,plusieurs jours pour digitoxine (circulation entéro-hépatique)

Corrections prudentes de toutes les anomalies ioniques et de l’équilibre acido-basiqueHyperkaliémie réfractaire aux traitements habituels

Si bradycardie : atropine 1 mg IVD, à renouvelerPour maintenir une activité suffisante et éviter l’asystolie ou la survenue de troubles du rythmes ventriculaires d’échappement

Antiarythmiques inefficaces, voire dangereuxefficacité inconstante de la lidocaïne

Contre indication des catécholamines

Entraînement électrosystolique : bradycardies extrêmes, résistantes à l’atropine, en cas de non disponibilité du traitement antidote

Risque d’induction d’une arythmie ventriculaire (injection de lidocaïne avant)

Dialyse : efficacité limitéeGrand volume de distribution, fort taux de liaison tissulaire

Et le digidot …Et le digidot …

ANTICORPS Fab ANTI-DIGITALIQUES = ANTIDOTE

Fixation par les anticorps de la digoxine intravasculaire libreFormation de complexes immuns stables, permettant de masquer les sites moléculaires du toxique

inactivation des digitaliques et réversibilité de la toxicité

Action en 30mn; Effet maximal après 3-4HCorrection de l’hyperkaliémie et des anomalies ECG en 1 à 4H

Seul traitement efficace de l’hyperkaliémieassociée à une intoxication digitalique

Administration précoceAdministration précoce

taux plasmatiques; taux plasmatiques; taux digoxine libre taux digoxine libre

FACTEURS LIMITANT L’UTILISATION DU DIGIDOTFACTEURS LIMITANT L’UTILISATION DU DIGIDOT

Le coût; 1 flacon = 1000 EurosLe coût; 1 flacon = 1000 Euros

Disponibilité des anticorps dans les centres médicauxDisponibilité des anticorps dans les centres médicauxDélai écoulé entre ingestion et arrivée à l’hôpitalDélai écoulé entre ingestion et arrivée à l’hôpital ½ vie de 10 à 20 H ½ vie de 10 à 20 H Possibilité de réapparition des signes d’intoxication après Possibilité de réapparition des signes d’intoxication après l’élimination du digidot l’élimination du digidot Rebond de digoxine libre causé par une redistribution en provenance des tissus; délai : 12 à 72H

Effets indésirables : - hypokaliémie- phlébite- réaction d’hypersensibilité (0.8%)

Nécessité d’une surveillance prolongée si insuffisance rénale

BIBLIOGRAPHIE

A. Dubuc : Intoxication à la digoxine : Pharmactuel. Vol 33 N° 1 Janvier/ Février 2000

B. Megarbane : Intoxication aiguë par les digitaliques : Orphanet, Mars 2003

P. Garcia, M. Belhoula, D. Grimaud : dyskaliémies, conférence d’actualisation de la SFAR 1999

RJ. Flanagan : Fab antibody fragment : Drug Saf. 2004; 27 (14) : 1115-33

DN. Bateman : Digoxin-specific antibody fragments : how much and when? : Toxicol Rev. 2004; 23 (3) : 135-43

DM. Roberts, NA. Buckley : antidotes for acute cardenolide poisening : Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18; (4)

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