Les techniques non médicamenteuses dans la Les techniques non médicamenteuses dans la PEC du douloureux chroniquePEC du douloureux chronique

Dr LAPLAGNE A.Dr LAPLAGNE A.

Dr DJEDID RAMDANE.Dr DJEDID RAMDANE.

Mme LEROY D. (CDS)Mme LEROY D. (CDS)

Mme BERNHART L. (IDE)Mme BERNHART L. (IDE)

Plan

I.I. L’approche pluridisciplinaire et L’approche pluridisciplinaire et multidimensionnelle du douloureux multidimensionnelle du douloureux chroniquechronique

II.II. Les moyens « symptomatiques » à Les moyens « symptomatiques » à visée antalgiquevisée antalgique

III.III. Les traitements non médicamenteux à Les traitements non médicamenteux à visée antalgiquevisée antalgique

a.a. Les techniques fonctionnellesLes techniques fonctionnelles

b.b. Les techniques d’accompagnement psychologique et à Les techniques d’accompagnement psychologique et à médiation corporellemédiation corporelle

c.c. Les techniques complémentaires médicales et soignantes:Les techniques complémentaires médicales et soignantes:

I.I. L’approche pluridisciplinaire et L’approche pluridisciplinaire et multidimensionnelle du multidimensionnelle du douloureux chroniquedouloureux chronique

Le cadre global de PEC du douloureux Le cadre global de PEC du douloureux chroniquechronique

Ce dont on parle:Ce dont on parle: douloureux chronique >6 moisdouloureux chronique >6 mois sans maladie grave évolutive avec pronostic engagé à sans maladie grave évolutive avec pronostic engagé à

court/ moyen termecourt/ moyen terme Attentes de miracle, mais pas de miracle….Attentes de miracle, mais pas de miracle…. Objectifs réalistes +++ Pour Objectifs réalistes +++ Pour toute techniquetoute technique, même , même

hyperspécialiséehyperspécialisée Evaluation Evaluation pluridimensionnellepluridimensionnelle (psycho ++) (psycho ++) Limiter effets indésirablesLimiter effets indésirables traitements médicamenteux traitements médicamenteux Patient Patient « éduqué »« éduqué » et participatif ++ et participatif ++ Concertation pluridisciplinaire et projet de soins Concertation pluridisciplinaire et projet de soins

multidimensionnel +++multidimensionnel +++

a.a. Evaluation pluridimensionnelleEvaluation pluridimensionnelle

Evaluation et réévaluation de la Evaluation et réévaluation de la douleurdouleur- Caractéristiques - IntensitéCaractéristiques - Intensité- TraitementsTraitements antérieurs et en cours, med et non medantérieurs et en cours, med et non med

Efficacité et Tolérance Efficacité et Tolérance rapport Bénéfice/Risque rapport Bénéfice/Risque

Evaluation de la Evaluation de la fonction et activités vie fonction et activités vie quotidienne.quotidienne.

Evaluation de Evaluation de l’état psychologique +++l’état psychologique +++ Sommeil, Anxiété-Dépression, Croyances-ComportementsSommeil, Anxiété-Dépression, Croyances-Comportements

Evaluation Evaluation socioprofessionnellesocioprofessionnelle Durée Arrêt Travail, Accident du Travail, Durée Arrêt Travail, Accident du Travail, contentieuxcontentieux

b.b. Les objectifs de la PEC duLes objectifs de la PEC du douloureux chronique

Informations clairesInformations claires sur les objectifs de la PEC et sur les objectifs de la PEC et les moyens à mettre en œuvre les moyens à mettre en œuvre

Contrat de soins et alliance thérapeutique:Contrat de soins et alliance thérapeutique: Patient actifPatient actif et participatifet participatif Objectifs Objectifs

personnaliséspersonnalisés pluridimensionnels (Qualité de Vie), et pluridimensionnels (Qualité de Vie), et non centrés non centrés

sur la douleursur la douleur (améliorée et non supprimée) (améliorée et non supprimée)

Exemple d’Objectifs de Qualité de Vie Exemple d’Objectifs de Qualité de Vie personnaliséspersonnalisés

I. Diminuer la douleurI. Diminuer la douleur et rationaliser le traitement med+++ et y associer des techniques complémentaires non médicamenteuses

II. Améliorer la fonctionII. Améliorer la fonction-marcher d’avantage :chercher mes enfants à l’école-passer moins de temps au lit…

III. Améliorer la thymieIII. Améliorer la thymie- travailler mon hygiène du sommeil- m’autoriser à consulter un psychiatre- engager un travail de couple

IV. Avancer sur le plan socio-professionnelIV. Avancer sur le plan socio-professionnel- débuter une activité associative- reprendre le travail à mi-temps d’ici 3 mois

c.c. Ce qu’il faut retenir sur la PEC du douloureux Ce qu’il faut retenir sur la PEC du douloureux chroniquechronique

L’amélioration des douleurs vise à permettre:L’amélioration des douleurs vise à permettre: La restauration de la fonctionLa restauration de la fonction La reprise d’une activité socioprofessionnelleLa reprise d’une activité socioprofessionnelle L’amélioration globale de la qualité de vieL’amélioration globale de la qualité de vie

L’amélioration des douleurs ne doit pas être une fin en L’amélioration des douleurs ne doit pas être une fin en soit pour les équipes de soins soit pour les équipes de soins (ANAES, 2000)(ANAES, 2000)

II.II. Les moyens « symptomatiques » Les moyens « symptomatiques » à visée antalgiqueà visée antalgique

Principes d’utilisation des Traitements médicamenteux Principes d’utilisation des Traitements médicamenteux en douleur chroniqueen douleur chronique

AntalgiquesAntalgiques- paliers 3 à éviter hors cancer- paliers 3 à éviter hors cancer

Co-analgésiques: éviter BZDCo-analgésiques: éviter BZD- Antidépresseurs ou antiépileptiques- Antidépresseurs ou antiépileptiques- Bithérapie AD + AE- Bithérapie AD + AE

Traitements locaux: Traitements locaux: lidocaine, capsaïcine…lidocaine, capsaïcine…

En Structure spécialisée: En Structure spécialisée: kétamine…kétamine…

Techniques Invasives (médicamenteuses et Techniques Invasives (médicamenteuses et fonctionnelles)fonctionnelles)

Infiltrations Infiltrations

Anesthésie LocorégionaleAnesthésie Locorégionale

Pompes intrathécales (morphine, bacloféne)Pompes intrathécales (morphine, bacloféne)

Chirurgie fonctionnelle: Chirurgie fonctionnelle: chirurgie destructricechirurgie destructrice neuromodulation ++neuromodulation ++

III.III. Les traitements non Les traitements non médicamenteux à visée antalgiquemédicamenteux à visée antalgique

a.a. Les techniques fonctionnelles:Les techniques fonctionnelles: La kinésithérapieLa kinésithérapie L’ergothérapieL’ergothérapie L’ostéopathieL’ostéopathie

b.b. Les techniques d’accompagnement psychologique et à Les techniques d’accompagnement psychologique et à médiation corporellemédiation corporelle

TCCTCC A orientation psychanalytiqueA orientation psychanalytique

c.c. Les techniques complémentaires médicales et soignantes:Les techniques complémentaires médicales et soignantes: MésothérapieMésothérapie AcupunctureAcupuncture Toucher massage, réflexologie plantaireToucher massage, réflexologie plantaire Hypnose, relaxationHypnose, relaxation

a. Rééducation Fonctionnelle

Kiné Active

o Effectuée par le patient Douce progressive Ne pas dépasser le seuil douloureux Lutte contre

Contractures Raideurs articulaires Attitudes vicieuses Augmente l’amplitude du mouvement

Autres Méthodes Actives

o Exercices respiratoires Marches Natation Bicyclette Bricolage…

Balnéothérapie :Kiné active dans l’eau

Favorise: Détente musculaire et articulaire par une mise

en apesanteur (diminution du poids du corps)

Atténue: Les contractures Les douleurs

Autres méthodes (eau)

Hydrothérapie Cure thermale…

Kiné Passive

Massages Entretiennent la souplesse tissulaire Préviennent l’apparition de nécrose et d’escarre Préparent la mobilisation articulaire Favorise le contact = le toucher

Soulagent la douleur par relaxation et relâchement musculaire

Exercices, Mobilisations Passives

Réaliser par le M.K.D.E Sans douleur

Intérêt: Raffermir les muscles Mobiliser les articulations Empêcher et/ou limiter les rétractions

Immobilisation

o Immobilisation temporaire But antalgique Matériels utilisés

Corset Orthèse Attelle de membre Ceinture de maintien

Médecines Manuelles

Recours à un savoir faire spécifique Corrigent les positions anormales Mobilisent les zones ou organes douloureux Différentes méthodes

Ostéopathie Chiropraxie …

Mesures Ergonomiques

Ergothérapie (école du dos….) Hygiène posturale Conditions de travail adaptées Mobilier adapté = literie, canapé, véhicule….

Stimulations Cutanées Chaleur ou Thermothérapie

Dilation des vaisseaux, augmentation du débit circulatoire

Différentes Méthodes: Poches chaudes Compresses humides chaudes Coussins électriques Hot packs Fangothérapie(45 à 47° 20mn) Bain chaud Infra-rouge cataplasme…

Froid ou Cryothérapie

Vasoconstriction et diminution de la vitesse de conduction nerveuse

Courte période de temps Zone limitée Différentes Méthodes:

Vessie de glace Cold packs Petits pois Gels de froid en stick…

A Savoir (chaud ou froid)

Éviter le contact direct avec la peau mais être le plus proche possible

Surveiller l’état cutané Éviter l’application sur les peaux

irradiées Ne pas utiliser en cas de

Problème cutanée D’infections locales Perte de substance

b. Abord psychologique

Les thérapies cognitivo-comportementales

Étude du comportement observable

Approche centrée sur l’ « ici et maintenant » de la rencontre

Schémas de croyances habituels du patient, qui peuvent être erronés

Engendre des pensées automatiques négatives majorant la douleur

Des réflexes à « déconditionner »

Relation psychologue-patient basée sur la coopération

Préconisation d’information médicale poussée

Un patient actif qui développe ses propres stratégies

Auto-évaluation des progrès pour un meilleur sentiment de contrôle

L’orientation analytique

Intérêt pour la sphère psychique, en particulier l’inconscient

Une personne globale

Écoute et reconnaissance de ce qui est vécu

Attitude non-directive

L’empathie : comprendre sans ressentir

La douleur mise dans le corps est évacuée de la conscience

Protection pour ne pas entendre la souffrance psychique

Question délicate du soutien du symptôme douleur

Deuils, pertes, maltraitances

c.c. les techniques complémentaires les techniques complémentaires médicales et paramédicalesmédicales et paramédicales

La mésothérapie

1952 Dr Pistor

Injection intradermique ou S\C superficielle

Site de la lésion

Médicament allopathique, faible concentration

LE TENS: Neurostimulation Transcutanée

DEFINITION

NSTC ( neurostimulation transcutanée)

Technique antalgique non médicamenteuse Différents Mécanismes d’action

MECANISMES D’ACTION

Le gâte control ou théorie du portillon Stimulation des fibres tactiles myélinisées (A α et β ) La NSTC

Créer une contre stimulation. Bloquer au niveau médullaire, la transmission des messages

nociceptifs en provenance des fibres fines A δ et C

La libération de neurotransmetteurs endogènes• Stimulation à très basse fréquence, entre 2 et 5 Hz

Augmentation du taux d’endorphines dans le LCR Entraînant l’inhibition des messages nociceptifs

INDICATIONS

Douleurs d’affections neurologiques• Lésions nerveuses périphériques

Douleurs d'amputation du moignon, douleurs fantômes Douleurs post-zostériennes SDRC Mono et polynévrites

• Atteintes radiculaires Arrachement du plexus brachial

Douleurs d’affections rhumatologiques

Lombalgies Lombosciatiques Douleurs myofaciales Tendinites

la NSTC est particulièrement indiquée en cas de douleurs neuropathiques.

Contre-indications

Pace maker Thrombose veineuse ou artérielle Application sur une peau lésée Épilepsie (CI relative) Femme enceinte en dehors de la période d’accouchement Zone en regard du sinus carotidien Utilisation pendant la conduite d’un véhicule Non adhésion aux principes d’utilisation Allergie aux électrodes (hypoallergéniques)

EFFETS SECONDAIRES

• Contractures musculaires (liées au non respect des consignes d’utilisation)

• Allergie aux électrodes (hypoallergéniques)

PRESCRIPTION ET UTILISATION

• Consultation d’évaluation et de traitement de la douleur • Professionnel formé à la prise en charge de la douleur• Formation du patient à la technique

Programmes

2 modalités d’antalgie NSTC conventionnelle NSTC type acupuncture

Condition de stimulation

Intensité Basse Elévée

Site Loco-dolenti A distance

fréquence Elevée 70 à 100 Hz Basse 2 à 5 Hz

Sensation produite

Qualité Paresthésie (fourmillement) Battements (plus profond)

intensité Confortable Intense

Analgésie : post-effet

Topographie Généralement localisée Généralement diffuse

installation Rapide (quelques minutes) Retardée(30 à 45 minutes)

Durée de soulagement Le temps de la stimulation Post effet de plusieurs heures

Pas de libération d’opiacées endogènes

Libération d’opiacées

CONCLUSION

Rôle actif dans la gestion de la douleur

Absence d’effets secondaires

Coût relativement faible

Facilité d’application

La NSTC constitue une alternative ou un complément aux traitements médicamenteux.

TOUCHER/MASSAGE

Généralité: Le Toucher

Approche thérapeutique non médicamenteuse

Complémentaire traitement médicamenteux ou non

Complémentaire pour évaluer, prévenir ou soulager la douleur Améliorer l’estime de soi

Sentir, ressentir son corps autrement qu’au travers des gestes invasifs

Le toucher est au service du processus de soins, dans ses différents aspects préventifs, curatifs, éducatifs ou palliatifs, au coeur de

l’intentionnalité soignante visant l’autonomie*.

*Au sens des soins infirmiers – voir Chapitre Principes de base pour un exercice infirmier de qualité in HALLOUET P., EGGERS J., MALAQUIN-PAVAN E.

(2004) – Fiches de soins infirmiers, Paris, Editions Masson, 2° Edition 2006), 9-31p.

Le Toucher/Massage

La définition généralement retenue pour décrire le toucher - massage est la suivante : « Intention bienveillante qui prend forme grâce au toucher et à l’enchaînement de gestes sur tout ou une partie du corps, qui permet de détendre, relaxer, remettre en forme, rassurer, communiquer ou simplement procurer du bien être, agréable à recevoir et qui plus est à pratiquer »*1

« Cette méthode, ouverte, évolutive, vivante et non réductrice » est modulable par chaque soignant en fonction des besoins ciblés du patient. Chaque soignant peut être formé à cette méthode.

Le soin par le toucher fait partie des soins relationnels qui sont ainsi définis « interventions visant à établir une communication, en vue d’apporter aide et soutien à une personne lors d’actes infirmiers par des techniques qui favorisent une communication non verbale *2

*1: Joël SAVATOFSKI « Pratiquer le Toucher massage » Editions LAMARRE*2: MAGNON René, DECHANOZ Geneviève, Dictionnaire des soins infirmiers, Editions AMIEC, 1995

Objectifs

o Apaisement de la douleur• Toucher est un moyen de communication non verbal

o Amélioration de l’humeur• Pallier au sentiment de dépréciation de soi• Fatigue ,trouble du sommeil• Se réapproprier son image corporelle• Prise de conscience de son propre corps et notamment des parties

non douloureuses

o Apaiser l’anxiété, l’angoisse• Rôle bénéfique du « prendre soin de soi»

o Favoriser la communication• Communication non verbale• Relation de confiance• Soin relationnel:rôle propre de l’infirmière et de l’aide soignante

(article R4311-4)*

o Autonomisation du patient • Toucher/massage: Proposition de l’apprentissage de l’auto

massage

*Rôle propre de l’infirmière, Décret 2004-802 du 29/07/04 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier) et les aides-soignantes en collaboration avec l’infirmière. Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n° 96-31 du 19 janvier 1996 relative aux missions des aides-soignants et auxiliaires de puériculture dans les établissements hospitaliers)

HYPNOSE : Concepts théoriques ½

doit permettre au patient de prendre conscience qu’il peut doit permettre au patient de prendre conscience qu’il peut agir sur la douleur de manière autonome et aménager sa vie agir sur la douleur de manière autonome et aménager sa vie en changeant la manière d’appréhender le stimulus en changeant la manière d’appréhender le stimulus nociceptifnociceptif

Qu’est-ce que l’hypnose ? Qu’est-ce que l’hypnose ?

= état de conscience modifié naturel pendant lequel la personne focalise son attention au profit d’une activité intériorisée (conduire en pensant à autre chose, l’enfant qui joue et qui n’entend pas sa mère qui lui demande de venir manger, certains contextes médicaux anxiogènes de soins ).

Les modes d’entrée naturels en hypnose :

Se défocaliser de la réalité (rèveries) Focaliser son attention sur un élt de la réalité (être absorbé par un film,

une musique, une odeur, une activité)

Le rôle de l’hypnothérapeute c’est de favoriser cet état de conscience modifié, ce rétrécissement du champ de la conscience, cette focalisation de l’attention pendant lesquels les perceptions intérieures et imaginaires sont données comme plus signifiantes que généralement elles le sont dans la réalité par le sujet lui-même.

Prise en compte de la part revenant à l’imaginaire, aux représentations et à l’irrationnel (prédominante dans la perception et le vécu de la douleur) 

Permet d’accéder au cerveau figuratif, celui de l’imaginaire et des émotions versus approche thérapeutique classique s’adresse d’abord au cerveau cognitif, siège de la rationalité, de la logique et de l’explication .

HYPNOSE : niveaux de preuve/mode d’action

Méthode très utile pour la douleur aiguë ou chronique Zeltzer L and LeBaron S. J Pediatr 1982; 101 : 1032-5 Kuttner L, Bowman M,Teasdale M. Dev Behav Pediatrics 1988; 9 : 374-81 Kellerman J, Zeltzer L, Ellenberg L, Dash J. J of Adolescent Health Care 1983; 4 : 85-90 Liossi C, Hatira P Int J Clin Exp Hypnosis 1999; 47 : 104-16 Olness K, MacDonald J, Uden D Pediatrics 1987; 4 : 593-597 Anbar R Pediatrics 2000; 106 : 339-340 Tan G Anesthesiology pain Program, Int J Exp Hypn. 2010 jan; 58(1):53-68

Action par : Modification du message douloureux au niveau cortical:

Tous les travaux actuels confirment le rôle du cortex cingulaire antérieur dans l’aspect attentionnel /émotionnel et comportemental de la douleur

Les zones fronto-cingulaires, activées par les antalgiques comme la morphine, ou par la stimulation corticale sont les mêmes que celles sollicitées par l’hypnose

Mise en jeu des CID

Merci de votre attention