La stimulation et la La stimulation et la défibrillationdéfibrillation cardiaquecardiaque

Dr Dupuis JMCHU Angers

Réunion du 17 décembre 2008Réunion du 17 décembre 2008

LES STIMULATEURS CARDIAQUESLES STIMULATEURS CARDIAQUES

La stimulation cardiaque est l’une des plus La stimulation cardiaque est l’une des plus importantes innovations du 20importantes innovations du 20ee siècle siècle

1er stimulateur implanté en Oct. 1958 en Suède.1er stimulateur implanté en Oct. 1958 en Suède.

Evolutions technologiques formidables depuis 1958Evolutions technologiques formidables depuis 1958• Stimulateurs « sentinelles »Stimulateurs « sentinelles »• Stimulateurs asservisStimulateurs asservis• Stimulateurs double chambres, puis triple Stimulateurs double chambres, puis triple

chambreschambres• Défibrillateurs implantablesDéfibrillateurs implantables

Evolution technologiqueEvolution technologique

LES STIMULATEURS CARDIAQUESLES STIMULATEURS CARDIAQUES

Evolution dans les indicationsEvolution dans les indications

• Initialement : Initialement : traitement des syncopes par BAV traitement des syncopes par BAV completcomplet

• Secondairement la stimulation à visée Secondairement la stimulation à visée rythmologiquerythmologique

• Prévention de la fibrillation atrialePrévention de la fibrillation atriale• Prévention de la mort subite par le DAI Prévention de la mort subite par le DAI

• Enfin la stimulation à visée hémodynamiqueEnfin la stimulation à visée hémodynamique• Traitement de l’insuffisance cardiaqueTraitement de l’insuffisance cardiaque

Le stimulateur et ses Le stimulateur et ses composantscomposants

Circuit de 1970Circuit de 1970

PM de 1998PM de 1998PilePile

AntenneAntenne

MémoireMémoire

MicroprocesseurMicroprocesseur

Enveloppe titaneEnveloppe titane

Stimulateur double chambreStimulateur double chambre

Sonde auriculaire

et sonde ventriculaire,

ou sonde AV unique

196248 mm² 12 F

20043 mm²- 6 F

SONDES DE STIMULATIONSONDES DE STIMULATION

Le programmateur utilisé àLe programmateur utilisé àl’implantation et en l’implantation et en

consultationsconsultations

Communication avec le Communication avec le boîtier par antenne de boîtier par antenne de télémétrie (HF)télémétrie (HF)

Accès aux paramètres Accès aux paramètres programmables deprogrammables de

détection, de traitements etdétection, de traitements et aux fonctions diagnostiquesaux fonctions diagnostiques

Sauvegardes des donnéesSauvegardes des données

Système unique (PM et DAI)Système unique (PM et DAI) pour chaque constructeurpour chaque constructeur

Position des sondes

Extrémité sonde ventr.

Extrémité sonde atriale

Incidence de profilIncidence de profil Incidence de faceIncidence de face

Extrémité sonde atriale

Extrémité sonde ventric

RR

RR Rate Rate ResponseResponseDDDRDDDRstimulateur double chambre inhibé à fréquence stimulateur double chambre inhibé à fréquence

asservie auriculaire ou ventriculaire.asservie auriculaire ou ventriculaire.

VVIVVI stimulateur simple chambre avec stimulation et détection dans la cavité stimulateur simple chambre avec stimulation et détection dans la cavité

ventriculaire. Le stimulateur fonctionne en inhibition sur un rythme intrinsèque du patient.ventriculaire. Le stimulateur fonctionne en inhibition sur un rythme intrinsèque du patient.

IVIVII IIII IIIIII

Code international

ChambreChambrestimuléestimulée

ChambreChambredétectéedétectée

Réponse àRéponse àla détectionla détection

VV VentriculeVentriculeAA OreilletteOreilletteD D A + VA + VOO RienRienS A ou V

VV VentriculeVentriculeAA OreilletteOreilletteD D A + VA + VOO RienRienS A ou V

II InhibéInhibéTT DéclenchéDéclenchéDD I et/ou TI et/ou TOO RienRien

Indications reconnues Indications reconnues d’implantation simple ou d’implantation simple ou

double chambredouble chambre

Indications reconnues Indications reconnues d’implantation simple ou d’implantation simple ou

double chambredouble chambre

Indications non reconnues Indications non reconnues d’implantation simple ou d’implantation simple ou

double chambredouble chambre

Choix du mode de stimulationChoix du mode de stimulation

Choix du mode de simulationChoix du mode de simulation

Avantages du stimulateur Avantages du stimulateur double chambredouble chambre

• Respecte la séquence auriculo-Respecte la séquence auriculo-ventriculaireventriculaire

• Améliore la tolérance à l’exercice Améliore la tolérance à l’exercice

• Améliore la qualité de vieAméliore la qualité de vie

• Diminution de la morbidité ( FA, Diminution de la morbidité ( FA, insuffisance cardiaque) / au simple insuffisance cardiaque) / au simple chambrechambre

Comportement en mode DDDComportement en mode DDD

Stimulation AV Stimulation AV séquentielleséquentielle

Stimulation V Stimulation V synchrone de l’onde Psynchrone de l’onde P

Stimulation A, Stimulation A, inhibition sur l’onde Rinhibition sur l’onde R

Inhibition A et VInhibition A et V

Délai PV après détection d’une onde P

AV PRAPV PV PRAPV

Période réfractaire totale = Délai AV/PV + PRAPV

Délai AV après stimulation atriale

DAV et périodes réfractairesDAV et périodes réfractaires

Intervalles de temps et périodes Intervalles de temps et périodes réfractaires en Mode DDDréfractaires en Mode DDD

PRV

PRAPV

PRV

PRAPV

PRV

PRAPV

PRV

PRAPV

PRV

PRAPV

La synchronisation sur les ondes PLa synchronisation sur les ondes P

Si l’intervalle PP devient inférieur à la PRA totale, le Si l’intervalle PP devient inférieur à la PRA totale, le stimulateur ne peut détecter toutes les ondes P, certaines stimulateur ne peut détecter toutes les ondes P, certaines sont « bloquées ». sont « bloquées ».

PRV

PRAPV

PRV

PRAPV

PRV

PRAPV

PRV

PRAPV

PRV

PRAPV

Fonctionnement normal Fonctionnement normal avec stimulation forcée avec stimulation forcée

(aimant)(aimant)

Quiz ECGQuiz ECG

Réponse Quiz ECG Réponse Quiz ECG

Bonne capture ventriculaire et bonne détection auriculaire. Défaut de stimulation auriculaire. La détection ventriculaire n’est pas vérifiable. Pause ou arrêt sinusal, BAV ou PR > PV

Stimulation à visée hémodynamique

La resynchronisation atrio biventriculaire

Incidence Prevalence Mortalité

Monde1 2 000 000 22 000 000

US2 400 à 700 000 5.000.000 250.000

France3 120.000 500.000 32 000

Épidémiologie de l ’ICÉpidémiologie de l ’IC

1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995.2 American Heart Association, 2001 Heart and Stroke Statistical Update.2 American Heart Association, 2001 Heart and Stroke Statistical Update.3 F. Delahaye. Epidémiologie et impact économique de l’IC en France. Arch. Mal. Coeur 1998; 91:1307-143 F. Delahaye. Epidémiologie et impact économique de l’IC en France. Arch. Mal. Coeur 1998; 91:1307-14

PHYSIOPATHOLOGIE DE

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

Kass, McVeigh Kass, McVeigh unpubl.unpubl.

NormalNormal CMDCMD

dilatédilaté

contractécontracté

relaxérelaxé

Contractions de la paroiContractions de la paroi

Cliquer sur l’image pour l’animer Cliquer sur l’image pour l’animer

Conséquences mécaniques du Conséquences mécaniques du BBGBBG

Dans une CMD, certaines zones de la paroi du VG sont contractées (bleu) quand d’autres sont déjà relaxées (rouge). D’autres zones subissent des contraintes (jaune)

La resynchronisationLa resynchronisation

Sinus coronaireSinus coronaire

Dilator

Guide catheters SlittersHemostasis valves

Guide wires

Guide wire clip

Cannulation du SC Cannulation du SC

Si échec chirurgie

Cannulation du SCCannulation du SC

• Use extreme care when passing the Use extreme care when passing the guide catheter through vesselsguide catheter through vessels

• Due to the relative stiffness of the Due to the relative stiffness of the catheter, damage to the walls of the catheter, damage to the walls of the vessels may include dissections or vessels may include dissections or perforations perforations

Réalisation d’un Veinogramme Réalisation d’un Veinogramme

Balloon occludes most coronary sinuses – Balloon occludes most coronary sinuses – inflates to 10 mm (pre-measure 1.25 cc syringe)inflates to 10 mm (pre-measure 1.25 cc syringe)

Balloon can be inflated and deflated several timesBalloon can be inflated and deflated several times Contrast solution can be injected through catheterContrast solution can be injected through catheter

Réalisation d’un Veinogramme Réalisation d’un Veinogramme

Varying Patient Anatomy Varying Patient Anatomy 1,2,31,2,3

2. Neri et al. 2. Neri et al. Europace Europace 2000;I :D95 Abstract 88/22000;I :D95 Abstract 88/2

1. Potkin et al. 1. Potkin et al. Am J Cardiol Am J Cardiol 1987;60:1418-14211987;60:1418-1421

3. Hill et al.3. Hill et al. EuropaceEuropace 2000;I:D238 Abstract 2000;I:D238 Abstract 167/2167/2

Position des sondesPosition des sondes

Incidence de face Incidence de profilIncidence de face Incidence de profil

Sonde VG

Sonde VD

Sonde VG

Sonde VD

Sonde OD

Indications de la resynchronisationIndications de la resynchronisation

Recommandations :Recommandations : NYHA III – IVNYHA III – IV FE < 35 %FE < 35 % QRS > 120 ms (20 à 30% des IC)QRS > 120 ms (20 à 30% des IC) Traitement médical optimumTraitement médical optimum

Bénéfices :Bénéfices :• Amélioration des symptômes : recommandation Classe I niveau AAmélioration des symptômes : recommandation Classe I niveau A• Hospitalisations: Classe I niveau AHospitalisations: Classe I niveau A• Mortalité: Classe I niveau BMortalité: Classe I niveau B

La resynchronisation atrio La resynchronisation atrio biventriculairesbiventriculaires

Résultats de quelques étudesRésultats de quelques études

Etude CARE-HFEtude CARE-HF

813 Pts 404 traitement médical seul813 Pts 404 traitement médical seul

409 resynchronisation + trait médical409 resynchronisation + trait médical

Suivi 29.4 moisSuivi 29.4 mois

Aucun DAI dans cette étudeAucun DAI dans cette étude

N Engl J Med 2005; 352N Engl J Med 2005; 352

CARE-HF NEJM 2005

- 37 % CRT vs placebo

CARE-HF NEJM 2005

- 36 % CRT vs placebo

Conclusions

L’étude CARE-HF démontre que :

La resynchronisation « simple » réduit la mortalité globale.

La resynchronisation « simple » diminue à la fois la mortalité liée à la mort subite et à l’aggravation de l’IC

Néanmoins plusieurs Néanmoins plusieurs interrogations demeurentinterrogations demeurent

Choix de l’appareil à implanter : resynchronisateur seul (CRT-P) ou resynchronisateur + défibrillateur (CRT-D)

Le problème des non répondeursLe problème des non répondeurs

Choix de l’appareil à implanter : Choix de l’appareil à implanter : resynchronisateur seul (CRT-P) ou resynchronisateur seul (CRT-P) ou

resynchronisateur + défibrillateur (CRT-D)resynchronisateur + défibrillateur (CRT-D)

Niveau de preuve plus élevé pour le stimulateur Niveau de preuve plus élevé pour le stimulateur (niveau dévidence A) que le défibrillateur (niveau dévidence A) que le défibrillateur (niveau d’évideence B)(niveau d’évideence B)

Rapport coût/efficacité plus favorable au Rapport coût/efficacité plus favorable au stimulateurstimulateur

Problèmes techniques plus nombreux avec le Problèmes techniques plus nombreux avec le DAI en particulier problèmes avec les sondes, DAI en particulier problèmes avec les sondes, boitier plus volumineux, longévité moindreboitier plus volumineux, longévité moindre

Intérêt DAI + RCTIntérêt DAI + RCT

CARE-HF : 32 à 35 % des décès sont liés à une mort subite.

COMPANION :

- 36 % de morts subites dans le groupe traitement médical

- 23 % dans le groupe resynchronisation (CRT-P)

- 2.9 % groupe resynchronisation + DAI (CRT-D)

Coûts de la stimulationCoûts de la stimulationPrix LPPR TTC: (liste des produits et prestations remboursables)

• Stimulateurs:DDDR 3186.19 €DDD 2683.10 €VVIR 2660.47 €VVI 1609.86 € Triple chambre 4600 €

• Défibrillateurs:VVIR 12 000 €DR 14 000 €AV 14 500 €Triple ch. 16 500 €

Sonde DAI 1500 €

Quelques autres chiffresQuelques autres chiffres

Nombre d’implantations en Nombre d’implantations en FranceFrance

• Stimulateurs: 58000Stimulateurs: 58000

• Défibrillateurs: 4000Défibrillateurs: 4000

Le problème des non répondeursLe problème des non répondeurs

Le taux de non répondeur reste élevé, Le taux de non répondeur reste élevé, entre 20% et 40% suivant paramètres pris entre 20% et 40% suivant paramètres pris en compteen compte

Echec lié soit :Echec lié soit : Mauvaise sélection des patientsMauvaise sélection des patients Technique d’implantation imparfaiteTechnique d’implantation imparfaite Les deuxLes deux

Aucun examen ne permet jusqu’à présent Aucun examen ne permet jusqu’à présent à améliorer la sélection des ptsà améliorer la sélection des pts

Indications en voie de Indications en voie de reconnaissancereconnaissance

Patients en fibrillation auriculairePatients en fibrillation auriculaire

Patients déjà stimulés ou ayant une Patients déjà stimulés ou ayant une indication classique de stimulationindication classique de stimulation

Patients en fibrillation auriculairePatients en fibrillation auriculaire

20% à 40% des pts en ICC sont en FA 20% à 40% des pts en ICC sont en FA persistante ou permanentepersistante ou permanente

FA constitue un double handicapFA constitue un double handicap Interdit toute resynchronisation AVInterdit toute resynchronisation AV Rythme ventriculaire intrinsèque souvent rapide. Rythme ventriculaire intrinsèque souvent rapide.

Risque d’inhibition de la resynchronisationRisque d’inhibition de la resynchronisation

Indication classe IIA niveau d’évidence C si Indication classe IIA niveau d’évidence C si couplé à une interruption de la jonction couplé à une interruption de la jonction atrio-ventriculaireatrio-ventriculaire

Patients déjà stimulés ou ayant une Patients déjà stimulés ou ayant une indication classique de stimulationindication classique de stimulation

Pas d’études randomiséesPas d’études randomisées

Recommandation de niveau IIA, Recommandation de niveau IIA, niveau de preuve Cniveau de preuve C

Procédures de réintervention souvent Procédures de réintervention souvent difficiles avec taux de complications difficiles avec taux de complications élevé (étude RD-CHF)élevé (étude RD-CHF)

Indications en cours d’évaluationsIndications en cours d’évaluations

Patients avec QRS « fins »Patients avec QRS « fins »

Patients avec insuffisance cardiaque à Patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique préservéefonction systolique préservée

Prévention de la progression de Prévention de la progression de l’insuffisance cardiaquel’insuffisance cardiaque

Prévention de la désynchronisation chez Prévention de la désynchronisation chez les patients avec indication les patients avec indication conventionnelle de stimulationconventionnelle de stimulation

Patients avec QRS « fins »Patients avec QRS « fins »

Deux premières études négatives Deux premières études négatives (RethinQ et ESTEEM)(RethinQ et ESTEEM)

• On ne sait pas évaluer les candidats On ne sait pas évaluer les candidats potentiellement répondeurspotentiellement répondeurs

• Pas d’indication actuelle de la RC pour Pas d’indication actuelle de la RC pour ces patientsces patients

Prévention de la progression de Prévention de la progression de l’insuffisance cardiaquel’insuffisance cardiaque

2 études en cours REVERSE et 2 études en cours REVERSE et MADIT-CRTMADIT-CRT

• La première a montré un bénéfice en La première a montré un bénéfice en terme de remodelage (VTS VG)terme de remodelage (VTS VG)

Patients avec insuffisance cardiaque à Patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique préservéefonction systolique préservée

Représente près de la moitié des Représente près de la moitié des insuffisances cardiaqueinsuffisances cardiaque

• Pourcentage de désynchronisation Pourcentage de désynchronisation ventriculaire inconnu (registre en cours ventriculaire inconnu (registre en cours KaRen)KaRen)

Prévention de la désynchronisation Prévention de la désynchronisation chez les patients avec indication chez les patients avec indication conventionnelle de stimulationconventionnelle de stimulation

Sous tend la question du site optimal de Sous tend la question du site optimal de stimulation cardiaque dans les indications tout stimulation cardiaque dans les indications tout venant de stimulationvenant de stimulation

Caractère délétère de la stimulation apicale VD Caractère délétère de la stimulation apicale VD surtout si % de stimulation élevésurtout si % de stimulation élevé

Pour l’éviter : Pour l’éviter : • éviter de stimuler inutilement le VDéviter de stimuler inutilement le VD• Site alternatif respectant mieux le synchronisme Site alternatif respectant mieux le synchronisme

ventriculaire : septumventriculaire : septum• Stimulation biventriculaire en première intention (études Stimulation biventriculaire en première intention (études

BLOCK-AV et BIOPACE)BLOCK-AV et BIOPACE)

Pour résumerPour résumer

Traitement par RC est à proposer après échec Traitement par RC est à proposer après échec du traitement médical chez des patients ayant du traitement médical chez des patients ayant les critères reconnusles critères reconnus

Technique qui a fait la preuve de son efficacité.Technique qui a fait la preuve de son efficacité.

Technique qui connaît ses propres limites:Technique qui connaît ses propres limites: Sélection des patientsSélection des patients Problème des non répondeursProblème des non répondeurs Nombreuses indications en suspensNombreuses indications en suspens

Stimulation à visée rythmologiqueStimulation à visée rythmologique

le défibrillateur automatique le défibrillateur automatique implantableimplantable

1966-1980 : Travaux du Dr Mirowski, 1966-1980 : Travaux du Dr Mirowski, inventeur et concepteur du DAIinventeur et concepteur du DAI

1980 - 82 : Premiers patients implantés aux 1980 - 82 : Premiers patients implantés aux USA (J. Hopkins, Baltimore) et en France USA (J. Hopkins, Baltimore) et en France

(Lariboisière, APHP)(Lariboisière, APHP)

- Faible longévité des systèmesFaible longévité des systèmes

- 250g, non programmables250g, non programmables

- Implant abdominal + thoracotomieImplant abdominal + thoracotomie

Progrès de la miniaturisation Progrès de la miniaturisation et fet formeorme adaptée aux adaptée aux

contraintescontraintes

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1970 1974 1978 1980 1985 1990 1992 1994 1995 1996 1997

DAI

PM

Implant. pectoral

1998 1999 2000

cm3

SONDE DAISONDE DAI

Défibrillateur Bi Ventriculaire

Les fonctions du DAILes fonctions du DAI

Analyse en permanence le rythme cardiaque Analyse en permanence le rythme cardiaque et détecte les arythmies ventriculaireset détecte les arythmies ventriculaires

Traiter ces arythmies soit par des salves de Traiter ces arythmies soit par des salves de stimulation soit par la délivrance de chocs stimulation soit par la délivrance de chocs électriques endocavitaire.électriques endocavitaire.

Stimulation anti-bradycardique ou Stimulation anti-bradycardique ou resynchronisationresynchronisation• Simple, double-chambre voire triple-chambreSimple, double-chambre voire triple-chambre

Principes du DAIPrincipes du DAI

2 types de tachycardies prises en charge par le DAI :2 types de tachycardies prises en charge par le DAI :• FV (Fibrillation Ventriculaire)FV (Fibrillation Ventriculaire)• TV (Tachycardie Ventriculaire)TV (Tachycardie Ventriculaire)

Il existe donc 2 zones délimitées par une fréquence Il existe donc 2 zones délimitées par une fréquence programmable :programmable :

Les thérapies programmables

Fibrillation Ventriculaire

Tachycardie Ventriculaire

CHOC

CHOC

ATP

ATP CHOC

Type d’arythmies Type de thérapies

Traitement d’une FV Traitement d’une FV par choc de 15 Joulespar choc de 15 Joules

Tracé supérieur : ECG de surfaceTracé supérieur : ECG de surface Tracé inférieur : EGM VD et marqueurs de détection initiale Tracé inférieur : EGM VD et marqueurs de détection initiale

et de synchronisation (télémétrie interrompue pendant les et de synchronisation (télémétrie interrompue pendant les

6,7 s de charge des condensateurs)6,7 s de charge des condensateurs)

Traitement des TV par stimulation Traitement des TV par stimulation antitachycardique (ATP)antitachycardique (ATP)

Redetection

300ms

292ms

284ms

276ms

268ms

284ms

Rampe Rampe balayage

Confort, économie d’énergieConfort, économie d’énergie et prévention de la FVet prévention de la FV

Les indications du DAILes indications du DAI DAI en prévention DAI en prévention SecondaireSecondaire : AVID, CIDS, CASH : AVID, CIDS, CASH

• Réduction de la mortalité globale de 27% en moyenneRéduction de la mortalité globale de 27% en moyenne DAIDAI en prévention en prévention PrimairePrimaire dans le post-infarctus : MADIT, dans le post-infarctus : MADIT,

MUSTT, MADIT IIMUSTT, MADIT II• Réduction de la mortalité globale Réduction de la mortalité globale ≥≥ 27% en moyenne 27% en moyenne • le DAI est le plus bénéfique chez les pts avec une FE<35%le DAI est le plus bénéfique chez les pts avec une FE<35%

prévention primaire de la mort subiteprévention primaire de la mort subite

Indications du DAIIndications du DAI

Indications du DAIIndications du DAI

Syndrome de Brugada symptomatiqueSyndrome de Brugada symptomatique Sarcoïdose cardiaque ou maladie de Sarcoïdose cardiaque ou maladie de

ChagasChagas TV polymorphe catécholergique sous TV polymorphe catécholergique sous

traitement bêtabloquanttraitement bêtabloquant QT long congénital symptomatique sous QT long congénital symptomatique sous

bêtabloquantbêtabloquant DAVD ou CMH qui ont au moins FDR de DAVD ou CMH qui ont au moins FDR de

mort subitemort subite TV soutenue avec fonction VG normale ou TV soutenue avec fonction VG normale ou

subnormalesubnormale

Non indications du DAINon indications du DAI

Surveillance clinique d’un patient Surveillance clinique d’un patient porteur de prothèseporteur de prothèse

Anamnèse dirigée :Anamnèse dirigée :

• Vertiges, Vertiges, syncopessyncopes, palpitations, , palpitations, chocs ressentischocs ressentis (répercussions psycho-sociales)(répercussions psycho-sociales)

• Activités de mise en dangerActivités de mise en danger• MédicamentsMédicaments

Examen clinique :Examen clinique :

• Surveiller l’emplacement de la prothèseSurveiller l’emplacement de la prothèse : état de la : état de la loge-peau (prépectorale), l’enfouissement des sondes, loge-peau (prépectorale), l’enfouissement des sondes, contractions extra-cardiaquescontractions extra-cardiaques (CRT-D & stimulations (CRT-D & stimulations phréniques, muscles prépectoraux)phréniques, muscles prépectoraux)

• L’état cardio-respiratoireL’état cardio-respiratoire

Toute anomalie constatée impose un contrôle par le centre implanteurToute anomalie constatée impose un contrôle par le centre implanteur

Que faire au cas Que faire au cas d’inflammation de loge?d’inflammation de loge?

L’apparition de signes inflammatoires L’apparition de signes inflammatoires et/ou de gonflement au niveau de la et/ou de gonflement au niveau de la loge est rare (incidence des loge est rare (incidence des infections entre 0.8 et 5.7%).infections entre 0.8 et 5.7%).11

Elle nécessite une réintervention Elle nécessite une réintervention immédiate en vue de changer tout le immédiate en vue de changer tout le matériel (DAI + sondes) et matériel (DAI + sondes) et éventuellement deéventuellement de réimplanter du réimplanter du côtécôté

1.Del Rio et al. Surgical Treatment of PM and DAI lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome. Chest 2003;124(4):1451-9.

Orienter le patient vers le centre implanteur pour de plus amples examens

Orienter le patient vers le centre implanteur pour de plus amples examens

Problème DAI et conduite Problème DAI et conduite automobileautomobile

• Les patients implantés de manière prophylactique : Les patients implantés de manière prophylactique : aucune recommandation particulièreaucune recommandation particulière

La décision revient au spécialisteLa décision revient au spécialiste

• Les patients implantés selon une indication secondaire : Les patients implantés selon une indication secondaire : attendre visite de contrôle technique post-implantation à attendre visite de contrôle technique post-implantation à 6 mois6 mois

• Les professionnels de la route : Les professionnels de la route : un DAI entraîne l’arrêt de un DAI entraîne l’arrêt de cette activité.cette activité.

• Les patients porteurs de DAI « auraient » moins Les patients porteurs de DAI « auraient » moins d’accidents de voiture que la population équivalente d’accidents de voiture que la population équivalente (même sexe, même âge) sans défibrillateur : 3.4 % contre (même sexe, même âge) sans défibrillateur : 3.4 % contre 4.9 % 4.9 % 11

1.Akiyama et al.Resumption of Driving After Life-threatening Ventricular Tachyarrhythmia. New England Journal of Medicine;Vol 345,N°6,Aug 9,2001:391-3972.Task Force Report, Driving and Heart disease – European Heart Journal (1998) 19, 1165-1177.

Autres questions rencontréesAutres questions rencontrées Le sport, éviter

• Ceux qui mobilisent l’épaule : golf, crawl, brasse • Ceux qui sollicitent les pectoraux : tennis,

haltérophilie• Qui risquent de favoriser des chocs thoraciques :

rugby, hockey, chasse• Les sports de combat : judo, karaté• Toute situation avec risque de perte temporaire de

vigilance : Plongée, parachutisme

Les relations sexuelles• Le DAI n’affecte en rien l’activité sexuelle et la

délivrance d’un choc électrique n’est pas ressentie par le partenaire.1-2

1- C Herrmann, FVD Muhen, A Schaumann et al. Standardized Assessment of Psychological Well-being and Quality of life in Patients with Implanted Defibrillator. PACE 1997; 20(Pt.I):95-103.2- M Ahmad, L Bloomstein, M Roelke and al. Patients’ Attitude Toward Implanted Defibrillator Shocks. PACE 2000; 23:934-938.

Interférences électromagnétiquesInterférences électromagnétiques

L’ aimant permet de désactiver les fonctions anti-arythmiques (détection et traitements).

• C’est un élément de sécurité, par exemple en cas de chocs multiples, incessants.

• Cet effet est réversible quand on retire l’aimant

Certains défibrillateurs sonnent ou vibrent quand on approche un aimant (ou tout autre interférence électromagnétique)

L’aimant n’a en général aucun effet sur la stimulation anti-bradycardique (à l’inverse des stimulateurs) sauf :

Pour ELA-SGF, l’aimant induit un comportement proche de celui d’un PM avec une fréquence à 96 min-1 en début de vie (> 6.4 V) et une décroissance progressive jusqu’à 80 min-1 en ERI (4.8 V)

L’aimant : ne sert pas au contrôle DAI !

Que faire ?Que faire ?

Demander au patient de ne pas paniquer et de se reposer avant toute chose

Préciser le contexte de survenue du choc, la perception de palpitations avant, la survenue ou non d’un malaise

Demander au patient de consulter sans urgence au centre implanteur

• Interrogation de la prothèse• Reprogrammation, modification du tt

antiarythmique…

1. Suite à un choc isolé

Que faire ?Que faire ?

Demander au patient d’appeler le SAMU pour transfert rapide vers le centre implanteur.

Après monitorage du patient, désactiver le DAI en scotchant un aimant en regard du DAI

Une fois au centre, interrogation de la prothèse et des mémoires pour savoir si les chocs ont été appropriés ou non

2. Suite à plusieurs chocs = Orage rythmique

Que faire ?Que faire ?

Ceci est anormal et sécuritaire. Il faut donc envoyer le patient vers le centre implanteur pour interrogation du DAI

Traduit en général un avertissement de la fin de vie de la prothèse

Le DAI sonne (ou vibre)

Différentes tonalités et niveauxd’alertes sont configurables

Les interférences à domicileLes interférences à domicileAppareilAppareil RisqueRisque

Mixeur, couteau électrique, ouvre-boîtes Mixeur, couteau électrique, ouvre-boîtes électriques, grille-painélectriques, grille-pain

00

Four à micro-ondes, plaques électriques Four à micro-ondes, plaques électriques classiques, réfrigérateur et congélateur, lave-classiques, réfrigérateur et congélateur, lave-vaisselle, machine à laver, sèche-lingevaisselle, machine à laver, sèche-linge

00

TV, caméra vidéo, magnétoscope, radioTV, caméra vidéo, magnétoscope, radio 00

Plaque de cuisinière vitrocéramiquePlaque de cuisinière vitrocéramique MoyenMoyen

Haut-parleur de chaîne HiFi (30 cm)Haut-parleur de chaîne HiFi (30 cm) MoyenMoyen

Radio et talky-walky de forte puissanceRadio et talky-walky de forte puissance MoyenMoyen

AimantAimant MoyenMoyen

Plaque de cuisinière à inductionPlaque de cuisinière à induction ElevéElevé

Stimulateur de gymnastique passiveStimulateur de gymnastique passive ElevéElevé

Balance impédancemètreBalance impédancemètre ElevéElevé

Les interférences en bricolantLes interférences en bricolant

AppareilAppareil RisqueRisque

Perceuse électrique à distance de la poitrinePerceuse électrique à distance de la poitrine 00

Scie sauteuse, taille haie, tondeuse à gazon Scie sauteuse, taille haie, tondeuse à gazon (30 cm)(30 cm)

MoyenMoyen

Four à inductionFour à induction MoyenMoyen

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