Les Soins Palliatifs Jj 08 12 09

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  • 1. Prise en charge des symptmes pnibles en soins palliatifs au domicile (aspects pratiques) 08 dcembre 2009 Docteur Jolle Jouanneau EMASP PACTES (Ple des Activits Cliniques Transversales dEducation et de Support) Centre Hospitalier Le Mans
  • 2. SITUATION ACTUELLE DES SOINS PALLIATIFS: CONSTATS ET APPORTS DE LA LOI DU 22 AVRIL 2005
    • Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqus par une quipe multidisciplinaire, en collaboration avec les bnvoles daccompagnement, en institution ou domicile.
    • Ils visent soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, sauvegarder la dignit de la personne malade et soutenir son entourage. Ils ont pour but de prserver la meilleure qualit de vie possible jusqu la mort.
  • 3. Dfinition soins palliatifs (suite)
    • La prise en charge en soins palliatifs est organise au travers de diffrentes structures de soins au sein des tablissements de sant, domicile et dans les tablissements et services mdico-sociaux. Loffre de soins palliatifs est organise de manire gradue et adapte aux besoins des patients.
    • La loi n 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie institue le refus de toute obstination draisonnable, permettant de suspendre ou de ne pas entreprendre des actes inutiles ou disproportionns. La loi rappelle que les mdecins sauvegardent la dignit du mourant en assurant des soins palliatifs; elle raffirme le droit aux soins palliatifs.
  • 4.
  • 5. Activit de lquipe mobile de soins palliatifs sur le CH
  • 6. La Douleur
    • exprience sensorielle et motionnelle, sensation dsagrable en
    • rponse une atteinte tissulaire relle ou potentielle
    • Notion subjective,
    • Douleur aigu : symptme, signal dalarme (nociception)
    • ou chronique (> 3-6 mois) : syndrome (impact psychique, )
    • Douleur nociceptive ,
    • inflammatoire, somatique, viscrale, localise
    • lie la pathologie ou au traitement
    • Douleur neuropathique , constante ou intermittente
    • atteinte neurologique sensitive ou motrice
    • (compression nerveuses, lsions, squelles,
    • picotements, fourmillements, brlures)
    • E chelle V isuelle A nalogique dvaluation(autres chelles valides : EN EVS, htro/comportementales : Algoplus , ECPA)
  • 7. Contrle douleur : Analgsie (B. Wee, R. Hillier Medicine 2007, 36 : 67-71)
    • 1) Suppression ou disparition de la sensibilit la douleur
    • attitude thrapeutique : tenter de rendre tolrable, confortable, la douleur
    • en la maintenant un niveau acceptable.
    • Lobjectif zro douleur est irraliste.
    • 2) Importance valuation : Echelle OMS 1986
    • analgesic ladder
    • Palier 1 : douleurs faibles : antalgiques non opiodes
    • Palier 2 : douleurs modres : opiodes faibles
    • Palier 3 : douleurs intenses : opiodes forts
    • 3) Adaptation optimise chaque patient
    • un patient souffrant est en dtresse, peu coopratif
    • un patient soulag est plus calme, en mesure de collaborer aux soins
    • douleur aigu (traumatisme, urgence) vs chronique (cancer, palliatifs)
    • douleur nociceptive vs neuropathique vs mixte
    • situation intra- ou extra-hospitalire
    • 4) Possibilit de Co-analgsie (adjuvants)
    • 5) Grer les effets indsirables
  • 8. LES ANTALGIQUES palier 1 : Non opiodes : AINS non slectifs
    • Inhibiteurs des cyclooxygnases
    • COX-1 constitutive et COX-2 inductible
    • biosynthse PGE2, PGI2, TXA2 effet nociceptif de PGE2 et PGI2
    • A. Acides propioniques :
    • Ibuprofne (ADVIL), Fnoprofne (NALGESIC)
    • Ktoprofne (PROFENID IV, PO),
    • action sur composante inflammatoire de la douleur
    • B. Paractamol
    • C. Acide actylsalicylique (Aspirine) ?
    • ( douleurs osseuses : + et pargne morphinique)
  • 9. B. Paractamol mcanisme action - prsentations
    • Inhibition cyclooxygnases SNC surtout
    • peu deffets anti-inflammatoires :
    • actuellement, antalgique et antipyrtique le plus utilis
    • grossesse : pas de contre-indication
    • pharmacocintique :
    • faible liaison aux protines plasmatiques
    • T1/2 : 2h
    • posologie :
    • IV (PERFALGAN) : 15 mg/kg x 4 / jour
    • PO 500 1000mg / prise, maximum : 4g / jour
    • Prodrogue : propactamol (IV)
    • Palier 2 en association codine (CODOLIPRANE, )
    • ou dextropropoxyphne (DI-ANTALVIC) ou tramadol (IXPRIM)
    • Association : paractamol,opium, cafine (LAMALINE)
  • 10. PALIER 2 : Les Analgsiques Autres
    • Tramadol : (+) ; IRSNA ;
    • mtab.ODM actif (CYP2D6)
    • palier 2 ; 400 mg/j IV ou 600 mg/j PO
    • activit IV : x 0,1 / morphine
    • formes LI ou LP ; F 70 % ; T = 6h
    • nauses, convulsions
    • Dihydrocodine (DICODIN LP) : palier 2
    • activit : x 0,1 /morphine
    • 30 60 mg 4 6h
    • Nefopam (ACUPAN) : IRSNA(DA) ?
    • non morphinique IV ou IM
    • pas de dpendance ni DR
  • 11. LES EQUIVALENCES Produit Nom de Spcialit Coefficient Estimation de la dose de Morphine orale Dextropropoxyphene Propofan Antalvic 1/6 60mg de Dextropropoxyphne 10 mg de Morphine codine 1/6 60 mg de Codine 10 mg de Morphine tramadol Contramal Topalgic 1/6 60 mg de Tramadol 10 mg de Morphine pethidine Dolosal 1/5 50 mg de Pthidine 10 mg de Morphine dihydrocodeine Dicodin 1/3 60 mg de Dihydrocodine 20 mg de Morphine buprenorphine Temgsic 30 0,2 m de Buprnorphine 6 mg de Morphine (1 glossette) morphine 1 = Opiode talon fentanyl Durogesic (g/h) 150 Morphine per os (mg/j) 25 30 - 90 50 75 100 91 -150 151 - 210 211 - 270
  • 12. PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS PALIER 3 (1) Oxynorm: 5/10/20 mg Pas de dose maximale toutes les 4 heures Svrdol : 10/20 mg Pas de dose maximale Toutes les 4 heures Oramorph unidose : 10mg/5 ml Demi dose pour les sujets gs Fentanyl batonnet avec comprim applicateur 200/400/.. 1600 micro grammes pas de des maximale toutes les 4 heures(Actiq) Posologie usuelle maximale / 24h Rythme Morphine immdiate Actisknan : 5/10/20/30 mg pas de dose maximale toutes les 4 h Svrdol : 10/20 mg pas de dose maximale toutes les 4 h Morphine retard Moscontin et Sknan : 10/30/60/100/200 mg pas de dose maximale toutes les 12 h Kapanol : 20/50/100 mg pas de dose maximale toutes les 24 h
  • 13. PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS PALIER 3 (2) Oxycodone 10/20/40/80 mg pas de dose maximale toutes les 12 heures Posologie usuelle maximale / 24h Rythme Hydromorphone Sophidone : 4/8/16/24 mg pas de dose maximale toutes les 12 h Fentanyl Durogsic : 12/25/50/75/100 g pas de dose maximale toutes les 72 h
  • 14. Morphine Notion de titration Chacun a besoin d'une dose minimale efficace individuelle ce qui entrane moins de risque de dpression respiratoire. * attention l'ge (sensibilit ) * attention aux pathologies associes. La tolrance Ncessit la dose pour tre soulag. accoutumance et toxicomanie.
  • 15. PRESCRIPTION DE MORPHINE (posologies)
    • Dbut : pour un patient vierge de ttt morphinique 0,5 1 mg/kg/24h de Moscontin ou de Skenan per os, soit 30 mg matin et soir chez l'adulte (10 mg matin et soir chez la personne ge, dnutrie, insuffisante rnale ou hpatique).
    • Sinon, se baser sur l'qui-analgsie et ajouter 30 .
    • Augmentation des doses : paliers de 30 50 % et rvaluation, un score diminu de 50% est considr comme satisfaisant ;
  • 16. PRESCRIPTION DE MORPHINE (posologies)
    • Interdoses :
    • - doses supplmentaires de morphine immdiate 1/10 de la dose totale des 24h.
    • - dlai entre 2 interdoses d'1 heure minimum.
    • - partir de 2 doses supplmentaires, radapter la dose des 24h.
            • "Il n'existe pas de dose dangereuse ou rserve l'usage hospitalier, la quantit ncessaire est celle qui, tolre, permettra au malade de ne pas souffrir" - Dr ABIVEN
  • 17. Changer la voie d'administration pour morphine per os si : - difficult avaler - nauses, vomissements - diarrhes profuses - troubles de la conscience - chimio avec effets secondaires digestifs sublingale voie rectale biodisponibilit = per os transdermique - 8 12 h pour avoir un effet - vie : 17 h - problmes des variations : climatiques, nature de la peau, fivre - difficult pour titrer : systme statique priode d'utilisation de 3 jours - moins d'effets secondaires
  • 18. Conseils - voie orale en premier, puis s/c (rectale pour les anglais) - orale s/c = 1/2 I.V. = 1/3 - administration discontinue toutes les 4 h. - limite la s/c : circulation collatrale, oedmes, pb cutan important. P.C.A. Modalits - bolus la demande (post-op., douleur itrative) - perfusion continue et bolus la demande - perfusion la demande - perfusion adapte bolus la demande {- mdicament A dterminer {- dose bolus {- priode rfractaire
  • 19. Morphine :les quivalences suivant la voie dadministration
    • intracrbroventriculaire 0,1mg
    • intra rachidienne 1mg
    • pridurale 10mg
    • IV 100mg
    • souscutane 200mg
    • orale 300mg
  • 20. Les Analgsiques morphiniques 1 - Analogues
    • Hydromorphone (SOPHIDONE LP) : palier 3
    • activit : x 6 (IV) 8 (PO) /morphine
    • F = 50%, mtabolites inactifs, faible liaison protique
    • Oxycodone : palier 2 3 ; douleur neuropathique
    • activit : x 1,5 - 2 /morphine
    • Equianalgsie et Rotation des opiodes
  • 21. Les Systmes transdermiques TDS ou TTS ou patchs CAPP-info Hp. Univ. Genve avril 2002, Lakdja et al journes AR bordeaux sept 2007
    • administration systmique libration contrle et prolonge
    • surface dlimite (5 42cm), stratum corneum
    • faible effet 1er passage ; diffusion cutane passive
    • contrle de libration : polymre = frein
    • rservoir : membrane semi-permable (cintique ordre zro)
    • matrice : masse polymrique (cintique non linaire), lib. modifie
    • variante : systmes multicouches, adhsifs actifs
    • quianalgsie : 2 mg PO morphine /j 1 g/h fentanyl
    • Dure : 24 72h ; adulte ; enfant tolrant
    • alterner sites application sans plis cutans (> 1 sem.)
    • peau glabre, propre et sche
    • variabilit : altration peau, temprature , vrifier bon contact
    • hypersensibilit (lie ladhsif)
  • 22. EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE
    • Constipation (95 %) : Traiter systmatiquement (laxatifs osmotiques et/ou stimulants).
    • Nauses et vomissements (30 %) cdent (5/7jrs).
    • Somnolence (60 %) : dette en sommeil cde (2/3jrs).
    • sinon rechercher les autres causes et/ou diminuer la posologie.
    • Cauchemars, hallucinations, confusions : ne ncessitent pas l'arrt de la morphine mais le recours l'Haldol .
  • 23. EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE
    • Surdosage : myosis serr, myoclonies, hypersomnie, dpression respiratoire (FR < 8),
    • sueurs profuses.
    • baisser les posologies de 20 % ;
    • plus rarement utiliser du Narcan 1 amp 1 ml = 2 mg, ramener 10 ml avec du srum physiologique et injecter, par voie SC ou IV,
    • 1 ml par 1 ml jusqu' une frquence respiratoire 10
  • 24. MORPHINE ORALE L.I. MORPHINE L.P. 12 H SEVREDOL* ACTISKENAN* MOSCONTIN* SKENAN* n n n n n n n n M.L.P 12 H dose = 3 n mg /12h M.L.P 12 H dose = 3 n mg / 12h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 12h M.L.I. n mg / 4h
  • 25. MORPHINE ORALE L.I. MORPHINE L.P. 24 H SEVREDOL* ACTISKENAN* KAPANOL* n n n n n n n n M.L.P 24 H dose = 6 n mg / 24h M.L.P 24 H dose = 6 n mg /24h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 24h M.L.I. n mg / 4h
  • 26. MORPHINE L.P. 12 H FENTANYL TTS SKENAN* MOSCONTIN* DUROGESIC* n n FENTANYL TTS / 72h dose = n g / h 12h 12h M.L.P. 12 H n mg / 12h
  • 27. MORPHINE L.P. 24 H FENTANYL TTS KAPANOL* DUROGESIC* n FENTANYL TTS / 72h dose = n/2 g / h 24h 12h M.L.P. 24H n mg / 24h 12h
  • 28. MORPHINE CONTINUE FENTANYL TTS I.V./ S.C. DUROGESIC* FENTANYL TTS / 72h dose = n g / h 6h 6h MORPHINE P.S.E. dose= n mg / 24h MORPHINE IV/SC la demande bolus = n/24 mg
  • 29. MORPHINE ORALE L.I. MORPHINE CONTINUE SEVREDOL* ACTISKENAN* IV / SC n n n n n n MORPHINE CONTINUE dose = 3 n mg /24 h 4h 4h 4h 4h 4h 4h M.L.I. n mg / 4h Surveillance clinique rapproche
  • 30. FENTANYL TTS MORPHINE CONTINUE DUROGESIC* I.V. / S.C. 12h FENTANYL TTS / 72h dose= n g / h MORPHINE CONTINUE dose = n m g / 24h MORPHINE la demande bolus = n/24 mg Surveillance clinique rapproche
  • 31. EVITER L'ANTAGONISME
    • Ne jamais associer entre eux : Temgsic , Nubain
    • et avec : Di antalvic , Propofan , Efferalgan Codin , Topalgic , Contramal , Zamudol , Chlorhydrate de Morphine, Svrdol , Actisknan , Sknan , Moscontin , Durogsic .
    • Le Subutex et la Mthadone sont rservs aux traitements subtitutifs de la toxicomanie.
  • 32. Les co-analgsiques I - Anti-dpresseurs
    • Inhibition de la recaptation de la srotonine
    • et de la noradrnaline :
    • voies inhibitrices descendantes
    • Inhibition des rcepteurs NMDA
    • (tricycliques) : sensibilisation centrale
    • Bloqueurs des canaux sodiques
    • (tricycliques) : sensibilisation priphrique
  • 33. Anti-dpresseurs tricycliques
    • Amitriptyline (Elavil, Laroxyl)
    • Clomipramine (Anafranil)
    • Nortriptyline ( Aventyl ) 25-150 mg/jHS
    • Dsipramine ( Norpramin )
    • Effet analgsique :
    • - plus rapide
    • - de plus petites doses
    • que leffet antidpresseur
  • 34. Autres
    • Paroxtine (Deroxat)
    • Citalopram (Seropram)
    • Venlafaxine (Effexor)
    • Mirtazapine (Norset)
    • Duloxtine (Cymbalta)
    • approuv par FDA : douleur neuropathie diabtique
    • 60-120 mg/j : douleur moyenne 24h pendant 12 sem.
      • (Goldstein Pain 2005, Wernicke Neurology 2006)
    • Effet analgsique des doses anti-dpressives
    • Gnralement moins efficace que les
    • tricycliques
  • 35. Gabapentine (Neurontin)
    • Agit en modulant une sous-unit du canal calcique
    • Dosage:
    • Dosage de dpart: 300-900 mg/j
    • Administration TID
    • Augmenter de: 300 mg/sem
    • Dosage habituel: 1800-3000 mg/j
    • Dose maximale: 6000 mg/jour ??
    • Absorption via un transport actif saturable
  • 36. Gabapentine (Neurontin)
    • Mtabolisme: aucun
    • limination rnale pure: dosage selon la fonction rnale
    • Bilan sanguin: aucun
    • Tolrance: trs bonne
    • Effets secondaires: faibles
    • Interactions mdicamenteuses: lait
    • A larrt: sevrer lentement chez la personne ge
  • 37. Autres
    • Carbamazpine
    • (Tgrtol)
    • Toxicit
    • hpatique/hmatologique
    • Acide valproque
    • (Dpakine)
    • Toxicit hpatique
    • Phnyton (Dilantin)
    • Toxicit
    • hpatique/hmato
    • Lamotrigine (Lamictal)
    • Toxicit cutane
    • Topiramate (Topamax)
    • Glaucome
    • Acidose mtabolique
    • Oxcarbazpine
    • (Trileptal)
    • Lvtiractam
    • (Keppra)
    • Prgabaline (Lyrica)
    • approuv FDA (dnd)
    . Clonazpam (Rivotril ) gouttes en sub lingual
  • 38. Mtastases osseuses
    • but antalgique et limiter les risques fracturaires.
    • Hypercalcmie :
      • acide pamidronique (Ostpam Aredia) 90 mg dans 250 ml passer en deux heures
      • Acide Zoldronique (Zomta) 4 mg dans 100 ml en 15 minutes
      • Voie IV
  • 39. Indications analgsiques de la Ktamine
    • Narcose : 0,5 - 3 mg.kg-1
    • 0,25 - 0,5 mg.kg-1
    • sub-anesthsiques
    • douleur phasique
      • 0,15 - 0,25 mg.kg-1
    • sub-analgesiques
    • effet antiallodynique
    0,07-0,15 mg.kg-1 anti-hyperalgsiques tolrance aux effets des morphiniques
  • 40. Anesthtiques locaux LIDOCAINE emla PRILOCAINE emla
  • 41. Les symptmes respiratoires en cancrologie thoracique
    • La douleur
    • Le dyspne
    • La toux
    • Lhmoptysie
    • Traitements pharmacologiques
    • Traitements de support
      • Oncopsychologie
      • Kinsithrapie douce
      • Socio-esthticienne
      • Sophrologie, relaxation
    • Traitements spcifiques spcialiss
      • Dsobstruction tumorale
      • Talcage pleural
  • 42. La dyspne de fin de vie
    • 29 74 % des patients en fin de vie
    • Principales tiologies
      • Obstruction de la VCS
      • Obstruction trachobronchique
      • Lymphangite carcinomateuse
      • Epanchement pleural volumineux
      • Ascite volumineuse
      • Anmie
      • Embolie
      • Infection
      • Insuffisance cardiaque terminale
  • 43. Traitements pharmacologique des symptmes respiratoires Traitement mdical de la dyspne
    • Morphiniques
      • Diminution de la rponse ventilatoire lhypoxie et lhypercapnie (Bulbe)
      • Rduction des rsistances priphrique, diminution du retour veineux
      • Diminution de la consommation dO2
      • Nbulisation: (non prouv, got amer, risque de bronchospasme par relargage dhistamine)
      • PO: 15 30 mg / 24H
      • SC ou IV: 5 15 mg/24 H
  • 44. Traitement mdical de la dyspne
    • 2- Benzodiazepine PO demi vie courte
        • Alprazolam , Oxazpam dbuter Cp / prise
        • Midazolammais rserv lhpital
    • 3- Corticoides
        • Surtout si lymphangite carcinomateusevoie
    • 4- Bronchodilatateurs en nbulisation
        • Si terrain de BPCO ou phnomne obstructif
        • B2Mimtique, Atropiniques
    • 5- Antiscrtoires : si encombrement bronchique
      • Scopolamine
        • Diminue lactivit des glandes exocrines et relche les muscles lisses
        • Patch +++: 1 voire 2
        • SC ou IV: 125 250 mg/ 8H, jusqu 250 mg/4H si besoin
        • Risque +++ RAU, troubles neuropsy surtout si morphine
    • 5- Autres:
        • Oxygne , peu utile en phase terminale
        • Furosemide (SC possible)
        • Cannabis: nabilone, extrait synthtique non disponible en France
  • 45. PLACE DE LA CORTICO TTT
    • MEDROL cps : 4-16- 32 mg
    • SOLUMEDROL IV-SC : 20,40,120 mg
    • Doses dattaque:16 120 mg / 24h en 2 fois: 8h et pas aprs 16h (couvre le nycthmre en vitant linsomnie )
    • Si en SC dose suprieure 60 mg :perf sur 1 2 h .
    • Formes asphyxiantes :bolus de 500 mg renouvelables .
    • Effets secondaires : ni redouts ni mconnus
        • Pas de rgime dsod,pas de protecteur gastrique systmatique
        • (contrairement aux AINS) pour lensemble des auteurs
  • 46. STRATEGIE TTT - DYSPNEE
    • PRETERMINALE
    • TERMINALE
    VERSANT HUMIDE VERSANT SEC
  • 47. Autres symptmes respiratoires
    • Hmoptysie importante
      • Rare: 1 5 % des hmoptysie
      • Glypressine: 1 mg toutes les 4 6 H
      • Radiothrapie hmostatique
      • Embolisation artrielle
    • Toux (70 %)
      • Productive
        • Kin, aspiration
        • Anticholinergiques
      • Non productive
        • Antitussif non opiacs
          • Silomat (clobutinol)
        • Antitussifs opiacs
          • Tuxium caps 30mg x 4/j
            • Non sdatif
          • Tussisdal (noscapine)
          • Codeine
        • Morphine
        • Arosols anesthsiques/ 4h
          • xylocaine 2% 5 ml
          • Marcaine 0,25% 5 ml
          • Risque fausse route ++
  • 48. Situations extrmes en soins palliatifs
    • La SEDATION
    • Il sagit dun ultime recours dans une situation de dtresse
      • Dtresse: dfaillance grave dune fonction vitale et/ou situation dextrme angoisse, invivable pour la personne soigne
      • Asphyxie
      • Hmoptysie foudroyante
      • Vomique
    • La pathologie du patient est connue
    • En structure mdicale +++
    • Les conditions de prise de dcision pour la mise en place du protocole sdation ont t envisages avec:
      • Lquipe soignante rfrente du patient
      • Le patient lui-mme a t inform de la possibilit dune sdation. Il est indispensable, lorsque sa vigilance le permet, de pouvoir linformer des risques et du bnfice attendu afin dobtenir son accord .
      • Lentourage est inform de lobjectif recherch et des risques encourus.
  • 49. Protocole de sdation par midazolam
    • Objectif = Rudkin 4
    • patient avec les yeux ferms, mais rpondant une stimulation tactile lgre (traction sur le lobe de loreille)
    • Titration propre chaque patient
    • 1 ampoule de 5 mg dhypnovel dans du srum physiologique pour complter jusqu 10 ml
    • Injecter IV ou SC ml par ml toutes les 2 3 mn jusquau score de RUDKIN 4
    • prescription anticipe personnalise
    • conserv 30 jours dans un lieu connu et protg de la salle de soins
  • 50. Traitements spcifiques Dsobstruction tumorale par endoscopie interventionnelle
    • Signes lis lobstruction trachobronchique prsent dans
      • - 20 30% au moment du diagnostique
      • - 50% lors de lvolution de la maladie
    • 35% des dcs lis lvolution locale (hmoptysie, asphyxie, infection)
    • Efficacit limit des traitements conventionnels sur les symptmes de lobstruction
      • Leve de latelectasie par radiothrapie dans 25%
    • Pas dimpact dune dsobstruction sur la survie
    • Intrt +++ sur les signes lis lobstruction, permettant
      • un retour rapide domicile
      • Un traitement antitumoral dans de bonnes conditions
    TALCAGE PLEURAL
  • 51. HYDRATATION PARENTERALE
    • Attention sur- hydratation /stratgies dasschement .
    • Penser valuer apports per os (cf units dhydrat. / alimentation) et parentrauxtout compris.
    • SC: 1 l.maxi / 24h soluts iso ou Hyper
    • pas de potassium ;
    • Sites :face antr.thorax 3 travers de doigts sous la clavicule, abdo (sauf circul collat ,stomies ),cuisses , creux sus-pineux ---> traabilit / rotation sites
    • Cathlon jaune (EMLA) :laisser en place / tolrance : surv. protect. film transparent .Obturable si perf.discontinue
  • 52. Equivalents hydriques
    • Scores dhydratation :
    • 1 part viande et lgumes 3UH
    • 1 bol bouillie 3UH
    • 1 bol boisson 3UH
    • 1 bol potage 3UH
    • 1 yaourt,compote,flan, 1UH
    • 1 verre,tasse 1UH
    • Score recherch? Entre 10 15 UH (1UH=80ml)
    • boissons paissies : mazena ; eau glifie en pot ; poudres paississantes
  • 53. Strategie therapeutique medicamenteuse Propose dans locclusion intestinale maligne NON-RESECABLE
    • Etape 1
    • Sonde naso-gastrique ( discuter au cas par cas)
    • Rhydratation parentrale
    • Antimtique :
    • - Haldol (halopridol) 1 5 mg / 8 h SC ou IV ou
    • Largactil (chlorpromazine) 25 50 mg / 8 h SC ou IV
    • Antiscrtoire antispamodique :
    • - Scopolamine (hyocine hyobromide)
    • 0,25 0,5 mg / 8 h SC ou IV ouScoburen
    • (butylbromure de scopolamine) = Moins deffets
    • indsirables centraux que la Scopolamine 20 40 mg / 8 h SC ou IV
    • Corticodes :
    • -Solumdrol (mthylprdnisolone) ou quivalent:
    • 1 4 mg / kg / 24 h en IV en 1 h le matin et sur 5 jours (possible voie SC en 2 fractions en 2 points diffrents)
    • Antalgiques( selon la clinique):
    • 1 er, 2 me ou 3 me palier de lOMS
    • Etape 2
    • Aprs 5 jours de traitement
    • Leve de locclusion Non-leve de locclusion
    • Arrt des corticodes
    • Diminution puis arrt et antiscrtoires
    • des corticodes et Introduction Sandostatine
    • des antiscrtoires (octrotide) 200 g / 8 h en SC
    • _____________________________________________________
    • Etape 3
    • Aprs 3 jours de traitement
    • Arrt des vomissements Poursuite des vomissements
    • Recherche de la posologie Indication de gastrostomie
    • minimale efficace chirurgicale ou endoscopique (ou endoprothse quand possible)
  • 54. Prise en charge des dispositifs de prvention des escarres: Matelas en mousse visco lastique, vente, remboursement 100 % dun matelas classe 2 ts les 3ans Surmatelas air: remboursement 100% en location Coussins en mousse visco lastique, vente, remboursement 100% dun coussin classe 2 tous les 3ans Talonnire enveloppante: remboursement 100% la vente Les matelas air ne sont pas pris en charge la location ni la vente sauf dans le cadre de lHAD
  • 55. Structurat ion Mdecin responsable : Dr Jolle JOUANNEAU Directeur Rfrent : Mme Catherine LESTIENNE Cadre Suprieur de Sant : M. Franck RIBOUCHON Trio de ple Addictologie Dr Marie-Hlne POIRIER Assistantes de Service Social Mme Martine VIVIER Dittique-Nutrition Mme Martine AUBERT Mobile dAccompagnement et de Soins Palliatifs Dr Jolle JOUANNEAU Psycho-oncologues Socio-esthticienne Rducation (Mdecine Physique et de Radaptation) Dr Catherine VISART Stomathrapie Mme Chantal LE GOFF Unit dvaluation et de Traitement de la Douleur Dr Tri-Hung NGUYEN Accompagnement spirituel Max De Guibert Psychiatrie dAccueil en Urgence et de Liaison Dr Michel NGUYEN 2 quipes associes 7 quipes P A C T E S
  • 56. Quelques adresses concernant la douleur
    • Unit dEvaluation et de Traitement de la Douleur
    • Drs TH Nguyen et Hubert
    • Pavillon Henri Ey
    • Tl.: 02 43 43 25 28
    • Du lundi au vendredi de 8 h 16 h
    • Rseau Douleur Sarthe
    • 166 rue des Maillets 72000 LE MANS
    • Tl.: 02 43 82 38 86 Fax: 02 43 89 18 62
    • Consultations avances au Bailleul
    • (Drs Deniez et Gahagnon 02 43 82 38 86)
  • 57. Quelques adresses concernant les soins palliatifs
    • Rseau ARIANE 72 RSP
    • 40 rue Henry Delagenire
    • 72016 le Mans
    • 02.43.54.26.94
    • EMASP CH LE MANS Dr Jolle Jouanneau
    • 194 avenue Rubillard
    • 72000 Le Mans
    • 02.43.43.25.29
    • EMSP Centre Mdical
    • 72150 LE GRAND LUCE
    • 02.43.61.51.10
    • Associations de bnvoles daccompagnement
    • - JALMALV 40 rue Delagnire 02 43 54 27 12
    • - Ligue contre le cancer 92-94 rue Molire 72000 LE MANS 02 43 50 32 41
    • (service dcoute : 02 43 50 32 50)