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Prise en charge des symptômes pénibles en soins palliatifs

au domicile (aspects pratiques)

08 décembre 2009

Docteur Joëlle Jouanneau EMASP

PACTES (Pôle des Activités Cliniques Transversales d’Education et de Support) Centre Hospitalier Le Mans

SITUATION ACTUELLE DES SOINS PALLIATIFS:CONSTATS ET APPORTS

DE LA LOI DU 22 AVRIL 2005

Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe multidisciplinaire, en collaboration avec les bénévoles d’accompagnement, en institution ou à domicile.

Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. Ils ont pour but de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu’à la mort.

Définition soins palliatifs (suite)

La prise en charge en soins palliatifs est organisée au travers de différentes structures de soins au sein des établissements de santé, à domicile et dans les établissements et services médico-sociaux. L’offre de soins palliatifs est organisée de manière graduée et adaptée aux besoins des patients.

La loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie institue le refus de toute « obstination déraisonnable », permettant de suspendre ou de ne pas entreprendre des actes inutiles ou disproportionnés. La loi rappelle que les médecins sauvegardent la dignité du mourant en assurant des soins palliatifs; elle réaffirme le droit aux soins palliatifs.

CONTI NUI TE ET GLOBALI TE DES SOI NS EN PALLI ATI F : Le schéma idéal

PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE Espoir de Période palliative Période palliative Guérison initiale terminale Diagnostic Diagnostic Diagnostic Décès de cancer d’évolution locale d’entrée

incurable ou de en phase terminale première métastase

Offre de soins de support à l’entourage

SSOOIINNSS OONNCCOOLLOOGGIIQQUUEESS

SSPPEECCIIFFIIQQUUEESS

ONCOLOGIQUES

SPECIFIQUES

SSOOIINNSS

OONNCCOOLLOOGGIIQQUUEESS

DDEE SSUUPPPPOORRTT AG

ON

IE

Activité de l’équipe mobile de soins palliatifs sur le CH

Spécialités demandeuses d'interventions

Pneumologie

Chirurgie+Consultations

Endocrino-Diabéto-Oncologie

Gériatrie

Cardiologie

Neurologie

Rhumatologie Autres

Dermato-VénérologieMédecine générale

Hépato-Gastro-Entérologie

Pneumologie

Hépato-Gastro-Entérologie

Chirurgie+Consultations

Endocrino-Diabéto-OncologieGériatrie

Cardiologie

Neurologie

Médecinegénérale

Dermato-Vénérologie

Rhumatologie

Autres

La Douleurexpérience sensorielle et émotionnelle, sensation désagréable en

réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielleNotion subjective,

Douleur aiguë : symptôme, signal d’alarme (nociception)ou chronique (> 3-6 mois) : syndrome (impact psychique, …)

Douleur nociceptive,inflammatoire, somatique, viscérale, ± localisée

liée à la pathologie ou au traitement

Douleur neuropathique, constante ou intermittenteatteinte neurologique sensitive ou motrice(compression nerveuses, lésions, séquelles,

picotements, fourmillements, brûlures)

Echelle Visuelle Analogique d’évaluation(autres échelles validées : EN EVS,hétéro/comportementales :Algoplus , ECPA)

Contrôle douleur : Analgésie(B. Wee, R. Hillier Medicine 2007, 36 : 67-71)

1) Suppression ou disparition de la sensibilité à la douleurattitude thérapeutique : tenter de rendre tolérable, confortable, la douleuren la maintenant à un niveau acceptable.L’objectif « zéro douleur » est irréaliste.

2) Importance évaluation : Echelle OMS 1986« analgesic ladder »

Palier 1 : douleurs faibles : antalgiques non opioïdesPalier 2 : douleurs modérées : opioïdes « faibles »Palier 3 : douleurs intenses : opioïdes « forts »

3) Adaptation optimisée à chaque patient« un patient souffrant est en détresse, peu coopératif »« un patient soulagé est plus calme, en mesure de collaborer aux soins »douleur aiguë (traumatisme, urgence) vs chronique (cancer, palliatifs)douleur nociceptive vs neuropathique vs mixtesituation intra- ou extra-hospitalière

4) Possibilité de Co-analgésie (adjuvants)5) Gérer les effets indésirables

LES ANTALGIQUES palier 1 :Non opioïdes : « AINS non sélectifs »

Inhibiteurs des cyclooxygénases

COX-1 constitutive et COX-2 inductible

biosynthèse PGE2, PGI2, TXA2 effet nociceptif de PGE2 et PGI2

A. Acides propioniques :

Ibuprofène (ADVIL®), Fénoprofène (NALGESIC®)

Kétoprofène (PROFENID® IV, PO),

action sur composante inflammatoire de la douleur

B. Paracétamol

C. Acide acétylsalicylique (Aspirine®) ?

(douleurs osseuses : + et épargne morphinique)

B. Paracétamolmécanisme action - présentations

• Inhibition cyclooxygénases SNC surtout peu d’effets anti-inflammatoires : actuellement, antalgique et antipyrétique le plus utilisé grossesse : pas de contre-indication pharmacocinétique :

– faible liaison aux protéines plasmatiques – T1/2 : 2h posologie :

– IV (PERFALGAN) : 15 mg/kg x 4 / jour– PO 500 à 1000mg / prise, maximum : 4g / jour

Prodrogue : propacétamol (IV) Palier 2 en association codéine (CODOLIPRANE, …) ou dextropropoxyphène (DI-ANTALVIC) ou tramadol (IXPRIM)• Association : paracétamol,opium, caféine (LAMALINE)

PALIER 2 : Les Analgésiques Autres• Tramadol : (+) ; IRSNA ;

– métab.ODM actif (CYP2D6)– palier 2 ; 400 mg/j IV ou 600 mg/j PO– activité IV : x 0,1 / morphine– formes LI ou LP ; F 70 % ; T½ = 6h– nausées, convulsions–Dihydrocodéine (DICODIN® LP) : palier 2– activité : x 0,1 /morphine– 30 – 60 mg 4 à 6h

–Nefopam (ACUPAN®) : IRSNA(DA) ?non morphinique IV ou IMpas de dépendance ni DR

LES EQUIVALENCES Produit Nom de Spécialité Coefficient Estimation de la dose de

Morphine orale

Dextropropoxyphene Propofan Antalvic

1/6 60mg de Dextropropoxyphène 10 mg de Morphine

codéine   1/6 60 mg de Codéine 10 mg de Morphine

tramadol Contramal Topalgic

1/6 60 mg de Tramadol 10 mg de Morphine

pethidine Dolosal 1/5 50 mg de Péthidine 10 mg de Morphine

dihydrocodeine Dicodin 1/3 60 mg de Dihydrocodéine 20 mg de Morphine

buprenorphine Temgésic 30 0,2 m de Buprénorphine 6 mg de Morphine (1 glossette)

morphine   1 = Opioïde étalon

fentanyl Durogesic (µg/h) 150 Morphine per os (mg/j)

  25   30 - 90

  5075

100

  91 -150151 - 210211 - 270

PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS

  Posologie usuelle maximale / 24h

 Rythme

PALIER 3 (1) Morphine immédiate

Actiskénan : 5/10/20/30 mg pas de dose maximale toutes les 4 h

Sévrédol : 10/20 mg pas de dose maximale toutes les 4 h

Morphine retard

Moscontin et Skénan : 10/30/60/100/200 mg

pas de dose maximale toutes les 12 h

Kapanol : 20/50/100 mg

pas de dose maximale toutes les 24 h

Oxynorm: 5/10/20 mg Pas de dose maximale toutes les 4 heures

Sévrédol : 10/20 mg Pas de dose maximaleToutes les 4 heures

Oramorph unidose : 10mg/5 ml Demi dose pour les sujets âgés

Fentanyl batonnet avec comprimé applicateur 200/400/.. 1600 micro grammes pas de des maximale toutes les 4 heures(Actiq)

PRINCIPAUX ANTALGIQUES PALIERS OMS

  Posologie usuelle maximale / 24h

 Rythme

PALIER 3 (2)

Hydromorphone

Sophidone : 4/8/16/24 mg pas de dose maximale toutes les 12 h

Fentanyl

Durogésic : 12/25/50/75/100 g

pas de dose maximale toutes les 72 h

Oxycodone 10/20/40/80 mg pas de dose maximale toutes les 12 heures

Morphine

Notion de titration Chacun a besoin d'une dose minimale efficace individuelle ce qui entraîne moins de risque de dépression respiratoire.

* attention à l'âge (sensibilité )* attention aux pathologies associées.

   La tolérance Nécessité la dose pour être soulagé. accoutumance et toxicomanie.

PRESCRIPTION DE MORPHINE (posologies)

Début : pour un patient vierge de ttt morphinique 0,5 à 1 mg/kg/24h de Moscontin ou de Skenan per os, soit 30 mg matin et soir chez l'adulte (10 mg matin et soir chez la personne âgée, dénutrie, insuffisante rénale ou hépatique).Sinon, se baser sur l'équi-analgésie et ajouter 30 .

Augmentation des doses : paliers de 30 à 50 % et réévaluation, un score diminué de 50% est considéré comme satisfaisant ;

PRESCRIPTION DE MORPHINE (posologies)

Interdoses :

- doses supplémentaires de morphine immédiate 1/10 de la dose totale des 24h.

- délai entre 2 interdoses d'1 heure minimum.

- à partir de 2 doses supplémentaires, réadapter la dose des 24h.

"Il n'existe pas de dose dangereuse ou réservée à "Il n'existe pas de dose dangereuse ou réservée à l'usage hospitalier, la quantité nécessaire est celle l'usage hospitalier, la quantité nécessaire est celle

qui, tolérée, permettra au malade de ne pas souffrir" qui, tolérée, permettra au malade de ne pas souffrir" - Dr ABIVEN - Dr ABIVEN

Changer la voie d'administration pour morphine per os si :

- difficulté à avaler - nausées, vomissements- diarrhées profuses - troubles de la conscience- chimio avec effets secondaires digestifs

sublingale 

voie rectale biodisponibilité = per os

  transdermique- 8 à 12 h pour avoir un effet- ½ vie : 17 h- problèmes des variations : climatiques, nature de la peau, fièvre- difficulté pour titrer : système statique période d'utilisation de 3

jours

- moins d'effets secondaires

Conseils- voie orale en premier, puis s/c (rectale pour les anglais)- orale s/c = 1/2 I.V. = 1/3- administration discontinue toutes les 4 h.- limite à la s/c : circulation collatérale, oedèmes, pb cutané important.

  P.C.A.

Modalités - bolus à la demande (post-op., douleur itérative)- perfusion continue et bolus à la demande- perfusion à la demande- perfusion adaptée à bolus à la demande

{- médicamentA déterminer {- dose bolus

{- période réfractaire 

Morphine :les équivalencessuivant la voie d’administration

• intracérébroventriculaire 0,1mg• intra rachidienne 1mg

• péridurale 10mg• IV 100mg

• souscutanée 200mg• orale 300mg

Les Analgésiques morphiniques1 - Analogues

• Hydromorphone (SOPHIDONE® LP) : palier 3

– activité : x 6 (IV) à 8 (PO) /morphine

– F = 50%, métabolites inactifs, faible liaison protéique

• Oxycodone : palier 2 – 3 ; douleur neuropathique

– activité : x 1,5 - 2 /morphine

Equianalgésie et Rotation des opioïdes

Les Systèmes transdermiquesTDS ou TTS ou « patchs »

CAPP-info Hôp. Univ. Genève avril 2002, Lakdja et al journées AR bordeaux sept 2007

• administration systémique à libération contrôlée et prolongée– surface délimitée (5 à 42cm²), stratum corneum

faible effet 1er passage ; diffusion cutanée passive contrôle de libération : polymère = « frein »

– réservoir : membrane semi-perméable (cinétique ordre zéro)– matrice : masse polymérique (cinétique non linéaire), lib. modifiée

variante : systèmes multicouches, adhésifs actifs– équianalgésie : 2 mg PO morphine /j ≈ 1 μg/h fentanyl– Durée : 24 à 72h ; adulte ; enfant « tolérant »

alterner sites application sans plis cutanés (> 1 sem.)– peau glabre, propre et sèche– variabilité : altération peau, température, vérifier bon contact– hypersensibilité (liée à l’adhésif)

EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE

Constipation (95 %) : Traiter systématiquement (laxatifs osmotiques et/ou stimulants).

Nausées et vomissements (30 %) cèdent (5/7jrs).

Somnolence (60 %) : dette en sommeil cède (2/3jrs).  

sinon rechercher les autres causes sinon rechercher les autres causes et/ou diminuer la posologie.et/ou diminuer la posologie.

  Cauchemars, hallucinations, confusions : ne nécessitent pas l'arrêt de la morphine mais le recours à l'Haldol .

EFFETS INDESIRABLES DE LA MORPHINE

Surdosage : myosis serré, myoclonies, hypersomnie, dépression respiratoire (FR < 8),

sueurs profuses.  baisser les posologies de 20 % ; baisser les posologies de 20 % ; plus rarement utiliser du Narcan plus rarement utiliser du Narcan 1 amp 1 amp 1 ml = 2 mg, 1 ml = 2 mg,

ramener à 10 ml avec du sérum physiologique et ramener à 10 ml avec du sérum physiologique et injecter, par voie SC ou IV,injecter, par voie SC ou IV,

1 ml par 1 ml jusqu'à une fréquence respiratoire 1 ml par 1 ml jusqu'à une fréquence respiratoire 10 10

MORPHINE ORALE L.I. MORPHINE L.P. 12 HSEVREDOL* ACTISKENAN* MOSCONTIN* SKENAN*

n n n n n n n n

M.L.P 12 Hdose = 3n mg /12h

M.L.P 12 Hdose = 3n mg / 12h

4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h

12h

M.L.I. n mg / 4h

MORPHINE ORALE L.I. MORPHINE L.P. 24 HSEVREDOL* ACTISKENAN* KAPANOL*

n n n n n n n n

M.L.P 24 Hdose = 6n mg / 24h

M.L.P 24 Hdose = 6n mg /24h

4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h 4h

24h

M.L.I. n mg / 4h

MORPHINE L.P. 12 H FENTANYL TTSSKENAN* MOSCONTIN* DUROGESIC*

n n

FENTANYL TTS / 72hdose = n µg / h

12h 12h

M.L.P. 12 H n mg / 12h

MORPHINE L.P. 24 H FENTANYL TTSKAPANOL* DUROGESIC*

n

FENTANYL TTS / 72hdose = n/2 µg / h

24h

12h

M.L.P. 24H n mg / 24h

12h

MORPHINE CONTINUE FENTANYL TTSI.V./ S.C. DUROGESIC*

FENTANYL TTS / 72hdose = n µg / h

6h6h

MORPHINE P.S.E.dose= n mg / 24h

MORPHINE IV/SCà la demandebolus = n/24 mg

MORPHINE ORALE L.I. MORPHINE CONTINUESEVREDOL* ACTISKENAN* IV / SC

n n n n n n

MORPHINE CONTINUEdose = 3n mg /24 h

4h 4h 4h 4h 4h 4h

M.L.I. n mg / 4h

Surveillance cliniquerapprochée

FENTANYL TTS MORPHINE CONTINUEDUROGESIC* I.V. / S.C.

12h

FENTANYL TTS / 72hdose= n µg / h

MORPHINE CONTINUEdose = n mg / 24h

MORPHINEà la demandebolus = n/24 mg

Surveillance cliniquerapprochée

EVITER L'ANTAGONISME

• Ne jamais associer entre eux: Temgésic, Nubain

• et avec : Di antalvic , Propofan , Efferalgan Codéiné , Topalgic , Contramal , Zamudol , Chlorhydrate de Morphine, Sévrédol , Actiskénan , Skénan , Moscontin , Durogésic .

• Le Subutex et la Méthadone sont réservés aux traitements subtitutifs de la toxicomanie.

Les co-analgésiquesI - Anti-dépresseurs

• Inhibition de la recaptation de la sérotonine• et de la noradrénaline :• voies inhibitrices descendantes• Inhibition des récepteurs NMDA• (tricycliques) :↓ sensibilisation centrale• Bloqueurs des canaux sodiques• (tricycliques) :↓ sensibilisation périphérique

Anti-dépresseurs tricycliques• Amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®)• Clomipramine (Anafranil®)• Nortriptyline (Aventyl®) 25-150 mg/jHS• Désipramine (Norpramin®)• Effet analgésique :• - plus rapide• - à de plus petites doses• que l’effet antidépresseur

Autres

• Paroxétine (Deroxat®)

• Citalopram (Seropram®)

• Venlafaxine (Effexor®)

• Mirtazapine (Norset®)

• Duloxétine (Cymbalta®)

– approuvé par FDA : douleur neuropathie diabétique

60-120 mg/j : douleur moyenne 24h pendant 12 sem.(Goldstein Pain 2005, Wernicke Neurology 2006)

Effet analgésique à des doses anti-dépressives

Généralement moins efficace que les

tricycliques

Gabapentine (Neurontin®)

• Agit en modulant une sous-unité du canal calcique• Dosage:

– Dosage de départ: 300-900 mg/j

– Administration TID

– Augmenter de: 300 mg/sem

– Dosage habituel: 1800-3000 mg/j

– Dose maximale: 6000 mg/jour ??

• Absorption via un transport actif saturable

Gabapentine (Neurontin®)

• Métabolisme: aucun• Élimination rénale pure: dosage selon la fonction

rénale• Bilan sanguin: aucun• Tolérance: très bonne• Effets secondaires: faibles• Interactions médicamenteuses: lait• A l’arrêt: sevrer lentement chez la personne âgée

Autres

• Carbamazépine

(Tégrétol®)

– Toxicité

hépatique/hématologique

• Acide valproïque

(Dépakine®)

– Toxicité hépatique

• Phénytoïn (Dilantin®)

– Toxicité

hépatique/hémato

• Lamotrigine (Lamictal®)

– Toxicité cutanée

• Topiramate (Topamax®)

– Glaucome

– Acidose métabolique

• Oxcarbazépine

(Trileptal®)

• Lévétiracétam

(Keppra®)

• Prégabaline (Lyrica®)

approuvé FDA (dnd)

. Clonazépam (Rivotril ) gouttes en sub

lingual

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Métastases osseuses

• but antalgique et limiter les risques fracturaires.

• Hypercalcémie :– acide pamidronique (Ostépam Aredia) 90 mg

dans 250 ml à passer en deux heures– Acide Zolédronique (Zométa) 4 mg dans 100

ml en 15 minutes – Voie IV

Indications analgésiques

de la Kétamine

Narcose : 0,5 - 3 mg.kg-1

0,25 - 0,5 mg.kg-1

“ sub-anesthésiques ”douleur “ phasique ”

0,15 - 0,25 mg.kg-1

“ sub-analgesiques ”effet “ antiallodynique

0,07-0,15 mg.kg-1anti-hyperalgésiques

tolérance aux effets des morphiniques

Anesthétiques locaux

LIDOCAINE emla

PRILOCAINE emla

Les symptômes respiratoires en cancérologie thoracique

• La douleur • Le dyspnée• La toux• L’hémoptysie

• Traitements pharmacologiques

• Traitements de support– Oncopsychologie– Kinésithérapie douce – Socio-esthéticienne– Sophrologie, relaxation– …

• Traitements spécifiques spécialisés– Désobstruction tumorale – Talcage pleural

La dyspnée de fin de vie• 29 à 74 % des patients en fin de vie

• Principales étiologies– Obstruction de la VCS– Obstruction trachéobronchique– Lymphangite carcinomateuse– Epanchement pleural volumineux– Ascite volumineuse– Anémie– Embolie– Infection– Insuffisance cardiaque terminale

Traitements pharmacologique des symptômes respiratoires

Traitement médical de la dyspnée1. Morphiniques

– Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et l’hypercapnie (Bulbe)

– Réduction des résistances périphérique, diminution du retour veineux

– Diminution de la consommation d’O2– Nébulisation: (non prouvé, goût amer, risque de

bronchospasme par relargage d’histamine)– PO: 15 à 30 mg / 24H– SC ou IV: 5 à 15 mg/24 H

Traitement médical de la dyspnée

2- Benzodiazepine PO à demi vie courte• Alprazolam , Oxazépam débuter à ¼ Cp / prise• Midazolam…mais réservé à l’hôpital

3- Corticoides• Surtout si lymphangite carcinomateusevoie

4- Bronchodilatateurs en nébulisation• Si terrain de BPCO ou phénomène obstructif• B2Mimétique, Atropiniques

5- Antisécrétoires : si encombrement bronchique– Scopolamine

• Diminue l’activité des glandes exocrines et relâche les muscles lisses• Patch +++: 1 voire 2 • SC ou IV: 125 à 250 mg/ 8H, jusqu’à 250 mg/4H si besoin• Risque +++ RAU, troubles neuropsy surtout si morphine

5- Autres: • Oxygène , peu utile en phase terminale• Furosemide …(SC possible)• Cannabis: nabilone, extrait synthétique non disponible en France

PLACE DE LA CORTICO TTT

• MEDROL cpés : 4-16- 32 mg

• SOLUMEDROL IV-SC : 20,40,120 mg• Doses d’attaque:16 à120 mg / 24h en 2 fois: 8h et pas après 16h

(couvre le nycthémère en évitant l’insomnie )

• Si en SC dose supérieure à 60 mg :perf sur 1 à 2 h .

• Formes asphyxiantes :bolus de 500 mg renouvelables .

• Effets secondaires : ni redoutés ni méconnus• Pas de régime désodé,pas de protecteur gastrique systématique

• (contrairement aux AINS) pour l’ensemble des auteurs

STRATEGIE TTT - DYSPNEE

• PRETERMINALE TERMINALE

VERSANT « HUMIDE » VERSANT « SEC »

Autres symptômes respiratoires

• Hémoptysie importante– Rare: 1 à 5 % des

hémoptysie– Glypressine: 1 mg toutes les

4 à 6 H– Radiothérapie hémostatique– Embolisation artérielle

• Toux (70 %)– Productive

• Kiné, aspiration• Anticholinergiques

– Non productive• Antitussif non opiacés

– Silomat (clobutinol)

• Antitussifs opiacés– Tuxium caps 30mg x 4/j

Non sédatif– Tussisédal (noscapine)– Codeine

• Morphine• Aérosols anesthésiques/ 4h

– xylocaine 2% 5 ml– Marcaine 0,25% 5 mlRisque fausse route ++

Situations extrêmes en soins palliatifs

• La SEDATION

• Il s’agit d’un ultime recours dans une situation de détresse

« Détresse : défaillance grave d’une fonction vitale et/ou situation d’extrême angoisse, invivable pour la personne soignée »

– Asphyxie– Hémoptysie foudroyante– Vomique

• La pathologie du patient est connue

• En structure médicale +++

• Les conditions de prise de décision pour la mise en place du protocole sédation ont été envisagées avec :

– L’équipe soignante référente du patient

– Le patient lui-même a été informé de la possibilité d’une sédation. Il est indispensable, lorsque sa vigilance le permet, de pouvoir l’informer des risques et du bénéfice attendu afin d’obtenir son accord.

– L’entourage est informé de l’objectif recherché et des risques encourus.

Protocole de sédation par midazolam

• Objectif = Rudkin 4patient avec les yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile

légère (traction sur le lobe de l’oreille)

• Titration propre à chaque patient

• 1 ampoule de 5 mg d’hypnovel dans du sérum physiologique pour compléter jusqu’à 10 ml

• Injecter IV ou SC ml par ml toutes les 2 à 3 mn jusqu’au score de RUDKIN 4

• prescription anticipée personnalisée

• conservé 30 jours dans un lieu connu et protégé de la salle de soins

Traitements spécifiques Désobstruction tumorale par endoscopie interventionnelle

• Signes liés à l’obstruction trachéobronchique présent dans - 20 à 30% au moment du diagnostique - 50% lors de l’évolution de la maladie

• 35% des décès liés à l’évolution locale (hémoptysie, asphyxie, infection)

• Efficacité limité des traitements conventionnels sur les symptômes de l’obstruction Levée de l’atelectasie par radiothérapie dans 25%

• Pas d’impact d’une désobstruction sur la survie• Intérêt +++ sur les signes liés à l’obstruction, permettant

– un retour rapide à domicile– Un traitement antitumoral dans de bonnes conditions

TALCAGE PLEURAL

HYDRATATION PARENTERALE

• Attention « sur- hydratation » /stratégies d’assèchement .• Penser à évaluer apports per os (cf unités d’hydrat. /

alimentation) et parentéraux   »tout compris ».• SC: 1 l.maxi / 24h solutés iso ou Hyper• pas de potassium ;• Sites :face antér.thorax 3 travers de doigts sous la

clavicule, abdo (sauf circul collat ,stomies ),cuisses ,creux sus-épineux ---> traçabilité / rotation sites…

• Cathlon jaune (EMLA) :laisser en place / tolérance : surv. protect. film transparent .Obturable si perf.discontinue

Equivalents hydriques

• Scores d’hydratation :• 1 part viande et légumes 3UH• 1 bol bouillie 3UH• 1 bol boisson 3UH• 1 bol potage 3UH• 1 yaourt,compote,flan, 1UH• 1 verre,tasse 1UH• Score recherché? Entre 10 à 15 UH (1UH=80ml)• boissons épaissies : maïzena ; eau gélifiée en pot ;

poudres épaississantes

Strategie therapeutique medicamenteuseStrategie therapeutique medicamenteuse

Proposée dans l’occlusion intestinale maligne NON-RESECABLE Etape 1

Sonde naso-gastrique (à discuter au cas par cas)

Réhydratation parentérale 

Antiémétique :

• -  Haldol (halopéridol) 1 à 5 mg / 8 h SC ou IV ou

• Largactil (chlorpromazine) 25 à 50 mg / 8 h SC ou IV

Antisécrétoire antispamodique :

• - Scopolamine (hyocine hyobromide)

0,25 à 0,5 mg / 8 h SC ou IV ou Scoburen

• (butylbromure de scopolamine) = Moins d’effets

indésirables centraux que la Scopolamine 20 à 40 mg / 8 h SC ou IV

Corticoïdes :

• - Solumédrol (méthylprédnisolone) ou équivalent :

1 à 4 mg / kg / 24 h en IV en 1 h le matin et sur 5 jours (possible voie SC en 2 fractions en 2 points différents)

Antalgiques( selon la clinique): 

  1er, 2ème ou 3ème palier de l’OMS

  

Etape 2

Après 5 jours de traitement

 

 

Levée de l’occlusion Non-levée de l’occlusion

 

  Arrêt des corticoïdes

Diminution puis arrêt et antisécrétoires

des corticoïdes et Introduction Sandostatine

des antisécrétoires (octréotide) 200 g / 8 h en SC

 

_____________________________________________________

 

Etape 3

Après 3 jours de traitement

 

 

Arrêt des vomissements Poursuite des vomissements

 

Recherche de la posologie Indication de gastrostomie

minimale efficace chirurgicale ou endoscopique (ou endoprothèse quand possible)

Prise en charge des dispositifs de prévention des escarres :

   

Matelas en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100 % d’un matelas classe 2 ts les 3ans  Surmatelas à air : remboursement à 100% en location Coussins en mousse visco élastique, vente, remboursement à 100% d’un coussin classe 2 tous les 3ans  Talonnière enveloppante : remboursement 100% à la vente  Les matelas à air ne sont pas pris en charge à la location ni à la vente sauf dans le cadre de l’HAD 

Quelques adresses concernant la douleur

Unité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur

Drs TH Nguyen et Hubert

Pavillon Henri Ey

Tél. : 02 43 43 25 28

Du lundi au vendredi de 8 h à 16 h

 

Réseau Douleur Sarthe

166 rue des Maillets – 72000 LE MANS

Tél. : 02 43 82 38 86 – Fax : 02 43 89 18 62

Consultations avancées au Bailleul

(Drs Deniez et Gahagnon 02 43 82 38 86)

Quelques adresses concernant les soins palliatifsRéseau ARIANE 72 RSP40 rue Henry Delagenière72016 le Mans02.43.54.26.94

EMASP CH LE MANS – Dr Joëlle Jouanneau194 avenue Rubillard72000 Le Mans02.43.43.25.29

EMSP Centre Médical 72150 LE GRAND LUCE02.43.61.51.10

Associations de bénévoles d’accompagnement- JALMALV 40 rue Delagénière 02 43 54 27 12- Ligue contre le cancer 92-94 rue Molière 72000 LE MANS 02 43 50 32 41

(service d’écoute : 02 43 50 32 50)