Les soins infirmiers post opératoires en chirurgie digestive KARINE ROUSSEAU – ANGELIQUE BRIOUX...

Les soins infirmiers post opératoires en chirurgie digestive

KARINE ROUSSEAU – ANGELIQUE BRIOUXKARINE ROUSSEAU – ANGELIQUE BRIOUX

Mars 2009

PLAN

INTRODUCTION Présentation Objectifs

INSTALLATION DU PATIENT ROLE PROPRE INFIRMIER ROLE SUR PRESCRIPTION MEDICALE SPECIFICITES ROLE EDUCATIF DE L’INFIRMIERE CONCLUSION

OBJECTIFS

A l’issue de ce cours, l’étudiant sera capable d(e) :

- installer un patient qui revient de salle de réveil

- citer les éléments de surveillance chez un patient opéré

- argumenter chaque élément de surveillance

- citer les différents conseils de sortie donnés au patient à l’issue de son hospitalisation

INSTALLATION DU PATIENT

Sécurité Le patient revient réveillé

Mettre à disposition la sonnetteInstaller la ou les perfusions (en s’assurant de leur

fonctionnalité)Sonde vésicale reliée à une poche, la mettre en déclive

(si elle est présente)Regarder si le ou les pansements sont secsVérifier que les poches de drainage sont

bien colléesRaccorder la sonde d’aspiration gastrique (si elle est

présente) aux bocaux et brancher l’aspiration murale (douce : -30).S’assurer immédiatement de la perméabilité de la sondeRaccorder la sonde d’oxygène (si elle est présente)Informer le patient des consignes post-opératoires (pas

de lever, ne pas boire/manger) et laisser les barrières en place sur prescription.

Lire les prescriptions (antalgiques, antibiotiques anticoagulants)


Confort : Rassurer le patient

Mettre à disposition des bâtonnets rafraîchissants, de la cellulose, le téléphone, les affaires personnelles du patient (brumisateur…)

Mettre le patient en position ½

assise pour faciliter la respiration (sauf

prescription médicale)


Prévention : Mise à disposition d’un haricot (vomissements, crachats)

Couverture supplémentaires (prévenir l’hypothermie)

Effleurements, éviter les points d’appui (prévenir les escarres)


Hygiène : Toilette de confort à J1

Adaptation par rapport au patient au fil des jours, le but étant, pour le patient, de retrouver son autonomie de départ

Utilisation des moyens matériels du service en fonction du degré d’autonomie du patient (drap de glisse, déambulateur, lève -malade)

LES RISQUES DANS LES 48 PREMIERES HEURES

Risques Rôle

Infirmier

Rôle sur

PM

Risques Rôle Propre IDE

Rôle sur PM Particularités

Hémorragique

Saignements : redons, drains, tâches sur le pansement

(si < à 50 ml/h : normal, même si l’aspect est hématique)

(si > à 100 ml/h : risque d’hémorragie),

Pâleur, chute de la TA, accélération du Pouls

-Surveillance des paramètres : TA, Pouls

- Surveillance de l’état de conscience-Quantifier, qualifier les redons /drains

- Surveiller l’état du pansement par transparence

- Si saignement, délimiter les tâches sur le pansement

- Prévenir le chirurgien,-Accélérer la perfusion (sauf si grand cardiaque > risque d’ OAP)

- Mise en place de macromolécules-Mettre le patient sous O² 2L/ minutes

- Bilan sanguin (NF….)

- Possibilité de prescription de transfusion

- Si les signes persistent, possibilité de transférer le patient en réa

Surveillance soutenue durant 48h

Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités

Défaillance

Respiratoire

Coloration des téguments : cyanose des lèvres, extrémité des doigts

Sueurs sur le visage

(signe d’hypercapnie)

-Calmer le patient

-Le mettre en position ½ assise

- Surveiller la saturation en O², ainsi que la fréquence respiratoire

Vérifier la prescription d’O²,

de kinésithérapie respiratoire, d’aérosols

Importance du travail en équipe pluridisciplinaire : médecin, IDE, AS, kinésithérapeute


Douleur

Expression verbale et non verbale

Elle est individuelle, en fonction de chaque patient et fonction du type de chirurgie

Reconnaître le patient douloureux

Localiser la douleur

Evaluer la douleur à l’aide de l’échelle choisie par le patient (si c’est possible) en pré-op et ceci 1fois/équipe

Transmissions dans le dossier

Utilisation du drap de glisse lors des soins

Ajuster la mise en place de la ceinture abdominale (si elle est nécessaire)

Avertir le chirurgien

Mise en place d’antalgiques en systématique selon la prescription

Surveiller les effets secondaires des antalgiques

Si PCA : réexpliquer son fonctionnement, s’assurer de la compréhension du patient

vérifier la présence du kit Naloxone* à proximité de la PCA

vérifier la mise en place d’O² sur PM

Surveiller les effets secondaires des morphiniques

Prescription de ceinture abdominale en cas de chirurgie avec risque d’éviscération



Anxiété

Difficultés à dormir (dues au bloc, aux différents drainages)

Stress souvent présent en service de chirurgie (prévenir l’ulcère de stress)

- Installation du patient, être à son écoute, le rassurer

- Expliquer son conditionnement

- Lui assurer un environnement sécurisant permettant le repos et l’endormissement

- Le chirurgien aura préalablement expliqué l’intervention au patient

- Mise en place d’un anti ulcéreux sur prescription

- Mise en place d’un anxiolytique sur prescription

- Surveiller les effets secondaires de l’anti ulcéreux et de l’anxiolytique éventuel

Pas d’anxiolytique en cas de PCA


InfectieuxHyperthermie (une T°C à 38,5 est normale au 2ème jour)

Ecoulements purulents dans les drains/redons/

urines/plaie (aspect inflammatoire, hématique, fécaloïde)

Rougeur, inflammation, œdème au niveau de la VVP/VVC

- Respect des règles d’hygiène et d’asepsie dans les soins

- Surveillance de la Température

- Quantifier/qualifier les redons/drains/urines

(différents points d’entrée possibles)

- Surveillance de la voie d’abord, retour veineux

- Surveillance locale de la plaie opératoire

- Prévenir le chirurgien

- Vérifier l’administration d’antibiotiques

- Surveiller les effets secondaires des antibiotiques

- Hémocultures sur prescription en cas d’hyperthermie > 38°5-Réfection du pansement à J1 sur prescription- Ablation des différents redons/drains/

VVC/SU dès que possible

Utiliser toujours le même protocole pour le pansement

Il est judicieux de noter la date sur le pansement lors de la réfection ainsi que le protocole utilisé


Rétention

urinaire

Absence d’urines plusieurs heures suivant le retour du bloc

Iléus paralytique

Conséquence de l’anesthésie, ainsi que l’intervention au niveau du péritoine

- Surveiller la reprise de la diurèse

- Quantifier/qualifier les urines/24h

- Surveiller la sonde urinaire (si elle est présente), gonflement du ballonnet, absence de coudure

- Surveiller la reprise du transit (gaz et selles)

- Surveiller la qualité et la quantité des selles

- Vérification par le chirurgien de l’absence de globe vésical

- Si non retour de la miction > pose d’une sonde urinaire sur prescription

Bilan entrées/sorties

Rassurer le patient : les premières selles sont souvent liquides en cas de colectomie

Le retour des gaz est parfois douloureux en cas de colectomie



Thrombo –

Embolique

Dissociation Pouls / Température

Chaleur, rougeur, induration du mollet

- Surveillance des paramètres : T°C, Pouls, mollet (souplesse…)

- Expliquer au patient la nécessité de réaliser des mouvements passifs avec les jambes dans le lit

- Vérifier la présence des bas de contention jour et nuit les 48 premières heures (s’ils sont nécessaires)

1er lever précoce sur prescription (à J1)

- Vérifier la prescription d’Anticoagulants (HBPM) à visée prophylactique le soir de l’intervention ou à J1 sur PM

- Bilan (NFP) 2fois/semaine sur prescription

- Surveillance des effets secondaires des anticoagulants

Prescription de bas de contention en cas de varices, antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire, ou en cas de chirurgie coelioscopique


Dénutrition

Perte de poids

Nausées

Vomissements

Déshydratation

Langue saburrale, globes occulaires cernés

- Surveillance du poids au minimum une fois par semaine

IMC réalisé à l’admission du patient

- Surveillance de l’apparition de nausées, vomissements

- Surveillance du pli cutané

- Nutrition parentérale en post op immédiat, avec compléments vitaminiques sur prescription

- Compte calorique

- Reprise de l’alimentation sur prescription (dès le retour du transit)

- Mise en place d’antiémétique sur prescription

- Surveiller les effets secondaires des antiémétiques

- Si les vomissements persistent, pose d’une SNG sur prescription

Importance du travail en équipe pluridisciplinaire : médecin, IDE, AS, et diététicienne



Escarre Maintenir l’intégrité de la peau

Effleurements des points d’appui

Changes, latéralisations

Mise en place d’un matelas à air si besoin

Mettre en place une échelle de Braden

Toilette de confort à J1, avec premier lever et mise au fauteuil sur prescription

Mise en place d’un matelas HNE si besoin

Importance du travail en binôme IDE/AS

SPECIFICITES Petite intervention (hernies, hémorroïdectomie, kyste sacro

coccygien…): possibilité de premier lever précoce le soir de l’intervention, sur prescription, si non retour de la miction

Quelque soit l’intervention : - la surveillance de la suture est primordiale (possibilité

d’écchymoses, voire d’hématome de paroi > à signaler au chirurgien, car une ponction est possible

- possibilité de suppuration pariétale (placard inflammatoire autour de la cicatrice) > antibiothérapie sur prescription, mise à plat de l’abcès

- en cas d’éventration : le port de la ceinture abdominale est de rigueur

- en cas de hernie inguinale : protocole anti inflammatoire / anti ulcéreux appliqué en chirurgie C2

SPECIFICITES Coeliochirurgie, le risque thrombo embolique est très important d’où le

port des bas de contention

Splénectomie : majoration du risque d’infection bactérienne, dont la plus redoutable est l’infection à pneumocoque et ménigocoque (surtout chez l’enfant) > d’où la nécessité de vacciner le patient sur prescription (vaccin anti pneumococcique et anti ménigococcique) et éventuellement une antibiothérapie préventive

Hémorroïdectomie :- risque hémorragique important ; chirurgie souvent

douloureuse- prescription de bains de siège six fois par jour durant ½ heure

avec du savon de marseille, afin de maintenir une peau saine

SPECIFICITES En cas de rachi – anesthésie :

en plus des constantes habituelles, il est important de surveiller :

- le retour de la sensibilité des membres inférieurs, la motricité

- la présence des pouls pédieux

SPECIFICITES Intervention sur le grêle :

Le grêle a pour fonction l’absorption des nutriments ; s’il y a une résection partielle, le patient est soumis à des carences, le transit étant plus court : les selles sont souvent liquides (avec une perte d’eau, d’électrolytes et de nutriments) d’où la prescription d’un régime hypercalorique

Intervention sur le côlon :

La colectomie totale occasionne des diarrhées très importantes (car c’est le côlon qui absorbe l’eau) d’où la prescription d’un régime pauvre en résidus, en évitant les légumes cuits et les fruits crus et cuits



Lâchage des

Sutures

J7-J8 (colectomie)

Le risque le plus important correspond à la chute de l’escarre de fibrine

Douleurs abdominales, sueurs

+/- fièvre, marbrures

Parfois liquide gastrique ou sécrétions du colon dans les redons ou suppuration locale et/ou interne (péritonite)

Surveillances des paramètres TA, Pouls, T°C

Surveillance locale de la plaie

Surveillance de la SNG (s’il y en a une) : qualifier/quantifier les sécrétions, vérifier sa perméabilité

Ajuster la ceinture abdominale

Prévenir le chirurgien : drainage de la fistule, reintervention ?

Prélèvements bactério sur la plaie ou les redons sur prescription

Administrer les antibiotiques sur prescription

Surveillance des effets secondaires des antibiotiques

SNG en aspiration douce (-30) selon prescription

La ceinture de contention est laissée en place 48 heures jour et nuit, puis seulement le jour avant le lever (pendant trois mois)


Nécrose de la

Stomie

Coloration noire/bleutée

Vérifier la position de la baguette

(risque de traction à l’intérieur de l’abdomen)

Surveiller la stomie:

Elle doit être rosée, ouverte et prédécoupée (technique en chirurgie C2)

Prévenir le chirurgien

Prévoir une éducation en post opératoire

La colostomie est de plus en plus rare

Il est important de connaître le caractère provisoire ou définitif de la stomie

ROLE EDUCATIF IDECONSEILS AVANT LA SORTIE

Prendre contact avec une IDE libérale en cas de pansements ou d’anticoagulants à domicile

Fournir et expliquer les ordonnances au patient

Rendez vous de contrôle avec le chirurgien

Ne pas porter de charges lourdes (pas plus de 9kg)

Ne pas exposer la cicatrice au soleil pendant une durée d’un an

Eviter les bains, préférer les douches jusqu’à cicatrisation complète

Si présence de contention abdominale : la garder le jour pendant une durée de 3 mois au minimum

Si présence de bas de contention : les garder le jour pendant une durée de trois semaines

Si régime alimentaire : consultation diététique ou explication par l’infirmier(e)

Si stomie : remise des ordonnances et explication par la stomathérapeute

Si aides à domicile : organisation faite au préalable par l’assistante sociale

ROLE EDUCATIF IDECONSEILS AVANT LA SORTIE

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