Les services à domiciles médico-sociaux et sanitaires Alsace

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Les services à domicile médico-sociaux & sanitaires Aquitaine Sandrine Haas Emmanuel Vigneron 1 re Édition 2011

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Étude de la FEHAP sur les services à domicile médico-sociaux et sanitaires dans la région Aquitaine

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  • DES TABLISSEMENTS HOSPITALIERS & D'AIDE LA PERSONNE

    P

    FDRATION DES TABLISSEMENTS HOSPITALIERS & D'AIDE LA PERSONNE

    P R I V S N O N L U C R A T I F S

    Les services domicilemdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Louvrage que vous tenez en mains sinscrit dans une collectionnationale comprenant 26 volumes rgionaux. Cest une premiredition, une entreprise indite de dcrire ensemble, lchelle dechaque rgion et pour chacune dentre elles, les dirents services domicile mdico-sociaux et sanitaires.

    Quils sadressent aux malades, aux personnes ges, aux adultesou enfants handicaps, les services mdico-sociaux et sanitaires domicile constituent une innovation trs importante du sys-tme de sant. Ils sont les vecteurs du dcloisonnement entreles tablissements et les soins de ville, entre les mdecins et lesnombreux autres professionnels participant la sant, entre lessecteurs sanitaire et mdico-social : les services sanitaires etmdico-sociaux domicile rconcilient soins et accompagne-ment des personnes fragilises avec la vie quelles mnent et lesprojets quelles formulent dans leur milieu ordinaire.

    Comme toute innovation importante, celle-ci sest faite sans bruit,et lobjectif premier de cet ouvrage est de mieux faire connatrecette innovation que constituent les services domicile. Parcequils se sont dvelopps aux marges des gros tablissements,parce quils reprsentent des investissements finalement lgersau regard des autres quipements mdico-sociaux ou sanitaires,parce quils sont par nature rpartis sur le territoire, parce quilssont aussi diversifis que spcialiss, les services domicile sontaujourdhui encore trop souvent mconnus.

    Lapproche territoriale adopte pour prsenter ces services domicile vise localiser lensemble des acteurs qui participent ce champ. Il sagit didentifier les partenaires pour tablir lesventuelles cooprations ncessaires la viabilit des activits, etau partage des comptences qui rapprochent tous ces services.Lapproche territoriale permet aussi de dvelopper les services domicile l o ils ne sont pas, ou pas susamment, prsents. Elleguide ainsi la diusion que sont appels connatre les services domicile pour rpondre aux enjeux du vieillissement de la popu-lation et de la monte en puissance des maladies chroniques. $

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    Alsacew Aquitaine

    AuvergneBasse-Normandie

    BourgogneBretagne

    CentreChampagne-Ardenne

    CorseFranche-Comt

    Haute-Normandiele-de-France

    Languedoc-RoussillonLimousinLorraine

    Midi-PyrnesNord-Pas-de-Calais

    Pays-de-la-Loire Picardie

    Poitou-CharentesProvence-Alpes-Cte d'Azur

    Rhne-AlpesGuadeloupe

    MartiniqueGuyane

    La Runion

    Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires

    Aquitaine

    Sandrine Haas Emmanuel Vigneron

    1re dition 2011

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  • !Sandrine HaasEmmanuel Vigneron

    Avec la participation de:

    David Causse,

    Samah Ben Abdallah,Clmence Meunier,Laurent Perazzo,Stphanie Rousval-Auville,Pauline Sassard,

    du Ple Sant-Social de la FEHAP.

    Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires

    Aquitaine

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    Avant-propos ........................................................................................................5Territoires et services domicile .......................................................11lments de cadrage rgional .............................................................21Les SESSAD.........................................................................................................29Les SAMSAH et les SAVS ...........................................................................41Les SSIAD ............................................................................................................53La Dialyse domicile...................................................................................65LHAD ......................................................................................................................77Glossaire...............................................................................................................87Annuaire des services domicile ......................................................91

    Sommaire

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    Cet ouvrage consacr la description et lanalyse rgionale des services domicile,quils soient mdico-sociaux ou sanitaires, sinscrit dans le cadre dune collection natio-nale, comprenant 26 fascicules rgionaux, soit un par rgion de France mtropolitaineet dOutre-Mer. Il constitue une premire dition, appele des approfondissements,voire quelques corrections, compte tenu des imperfections connues affectant lesfichiers recensant lensemble des tablissements et services sanitaires et mdico-sociaux.

    Il est le fruit dun double pari : Il a lambition pour la FEHAP, comme pour lensemble de la communaut des usa-gers et des professionnels, de mettre en perspective ltat de loffre sanitaire etmdico-sociale domicile, trs largement prive non lucrative dans toutes ses com-posantes, puisquau-del des services quil rend dores et dj, ce secteur du domicilereprsente aujourdhui la nouvelle frontire du secteur sanitaire et mdico-social ; Il souhaite galement mettre en exergue le fait quau-del de ce qui spare lhos-pitalisation domicile (HAD), la dialyse hors centre, les services de soins infirmiers domicile (SSIAD), les services daccompagnement mdico-socialpour les adulteshandicaps (SAMSAH), et les services dducation spcialiss et daide domicile(SESSAD), il existe un point commun fond sur le savoir faire de lintervention domicile, et sur la rponse quils formulent une double attente :

    Celle de nos concitoyens, qui est, chaque fois que possible, de bnficier duneintervention au plus prs de leurs besoins et de leur domicile,

    Celle des financeurs, Assurance-Maladie et Conseils gnraux, dune voie cr-dible pour surmonter le dilemme entre dun ct laugmentation structurelle desbesoins sanitaires et mdico-sociaux, lie lvolution dmographique et la crois-sance de maladies chroniques, et de lautre la ncessit de sinscrire moyen termedans un contexte extrmement difficile du point de vue des finances publiques etsociales.

    Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Avant-propos

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    En prenant cette initiative qui sera, nen doutons pas, fort utile lheure o lesagences rgionales de sant laborent et approfondissent leurs schmas rgionauxsanitaires et mdico-sociaux, la FEHAP ne fait quexprimer sa position originale ausein du systme de sant, savoir sa prsence profondment transversale,puisquelle couvre tous les champs de la protection sociale, notamment tous les sec-teurs dintervention des nouvelles agences rgionales de sant.

    Pour la FEHAP, la ncessit de saffranchir dune lecture en tuyaux dorgue des poli-tiques publiques sanitaires et sociales, reflte une profonde adhsion cette logiquede la loi portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux terri-toires (HPST), au service du parcours de soin et daccompagnement de nos conci-toyens les plus vulnrables. Mais cela exprime aussi sa vrit profonde, du point devue de la composition de ses adhrents et de sa structure interne.

    Cet ouvrage est tabli sur une hypothse mthodologique et deux objectifs labo-rs par les collaborateurs du ple sant social du Sige de la FEHAP, avec les deuxauteurs, Sandrine HAAS et Emmanuel VIGNERON.

    La premire est que, peut-tre plus que tout autre service de sant, les services domicile demandent tre traits la bonne chelle. Ce nest videmment paslchelle nationale, tant il est ncessaire de se situer au niveau rgional, en corres-pondance avec la responsabilit de programmation et de rgulation des ARS. Pourautant cette approche vise aussi une analyse fine des territoires, exige par la naturemme des services domicile. Ceci suppose une observation base sur un dcou-page beaucoup plus fin que la rgion: un dcoupage dans lequel les professionnelspuissent se reconnatre dans leurs pratiques. Une difficult a immdiatementmerg pour tre en mesure de superposer de manire cohrente les cartographiesde ces diffrents types de services. Sil existe de fortes similitudes dans linterventionde proximit, les niveaux de technicit et dalternative des services sanitaires oumdico-sociaux conventionnels, dhospitalisation ou dhbergement plein-temps,ne se situent pas ncessairement la mme chelle. Par ailleurs, il existe une forteinstabilit des dcoupages lie aux politiques sanitaires, puisquaprs une nergieconsidrable consacre dfinir les territoires de sant dans le cadre des SROS III, laloi HPST et la mise en place des ARS ont immdiatement conduit en modifier lescontours dans une large partie des rgions.

    Pour ces raisons, il a t convenu dinscrire cette rflexion et les cartographies qui lac-compagnent dans un dcoupage refltant les mobilits usuelles des populations,mobilits qui ne sont pas spcifiques laccs aux soins, et auxquelles les services desoins mritent dtre adapts. Ainsi, ont t considres les zones demploi pourles services ayant les primtres dintervention les plus larges, et les bassins de viepour ceux qui interviennent plus en proximit. Cette option mthodologique offreune accroche territoriale aux politiques de sant, qui les ouvrent sur les politiquespubliques considres beaucoup plus largement. Cela prsente aussi lavantage desaffranchir du caractre ncessairement contingent des dcoupages actuels desterritoires de sant, ou encore de ceux des zones de desserte aujourdhui autorisespour les services dhospitalisation domicile et les services de soins infirmiers

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    domicile. Dailleurs, cela aurait t un travail de Titan de recenser puis de consoliderles dlimitations territoriales de chacun des services actuellement autoriss. Unetelle dmarche aurait en outre t assez vaine, tant ces dcoupages ont t le fruitde lhistoire et de la construction progressive de cette offre de service, plus que larsultante de constructions loco-rgionales coordonnes et abouties. Cetteapproche a enfin lintrt, nous le souhaitons, de permettre aux responsables publicsrgionaux ainsi qu nos collgues sur le terrain, de pouvoir ventuellement consi-drer lopportunit de modifier les contours de leur zone dintervention, pour mieuxrpondre aux besoins.

    Au-del de ce point de mthode, ce travail est construit sur deux objectifs : La ncessit pour les services domicile sanitaires et mdico-sociaux de mieux seconnatre, La ncessit galement pour ces institutions et leurs dirigeants de mieux se faireconnatre.

    Se connatre est une profonde ncessit dans un contexte o la nature mme du sec-teur priv non lucratif a conduit un certain morcellement de loffre, celle-ci tantconstruite sur des initiatives dusagers ou de leurs parents, ou encore de quelquesprofessionnels militants, rassembls pour rpondre un besoin non satisfait ou mer-gent. Le deuxime aspect est que la tentation naturelle des professionnels en chargedune offre spcifique par exemple dHAD, dune part, et de SSIAD, dautre part -est plutt de considrer ce qui les diffrencie, plutt que danalyser galement ce quipeut les rassembler, commencer par le territoire dimplantation. Tel sera galementle cas des autres services domicile.

    Ce travail de connaissance rciproque rencontre toutefois des limites, que ce travailprend ncessairement en compte. La nature extrmement htrogne des services domicile dans le champ social, tiraills entre leur composante autorise, affiliegalement au secteur social et mdico-social par la loi du 2 janvier 2002, dune part,et le secteur sous agrment issu de lordonnance de 2005, dautre part, ne permetpas de se reprsenter une cartographie de loffre en direction des personnes vuln-rables: lhtrognit de loffre et de ses modalits dintervention sur le territoire ensont la raison. Ce constat appellera sans doute dautres conclusions sur le plan de laconception mme des politiques publiques en direction des personnes vulnrables domicile.

    Pour conclure sur ce sujet, lintrt de ce travail de connaissance rciproque est ausside permettre aux dirigeants de rflchir aux coordinations et actions communes quipeuvent se construire sur un mme territoire. Bien au-del dune seule logique ensilo, o les services ne se rassembleraient quavec leurs stricts semblables pour conso-lider une offre, il est apparu intressant la FEHAP douvrir dautres perspectives,comme par exemple: Des rflexions communes sur des programmes de formation, Des ngociations conjointes, par exemple de contrats de location de flottes devhicules,

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    Des dispositifs communs dappel doffres et de maintenance de logiciels adaptsaux interventions domicile, Et ctera, en fonction de la crativit et de la lucidit des uns et des autres.

    Soit autant doccasions dnoncer des familiarits plus territoriales que limites exclu-sivement la similitude exacte du mtier exerc. Bien entendu, la FEHAP considreque ces alliances peuvent permettre, si des affinits plus larges se dessinent, de fairemerger des initiatives de rapprochement et dalliances fort utiles, pour permettre chacun de ces services de progresser du point de vue des difficults lies destailles critiques insuffisantes, que nombre dentre eux rencontrent. Cest galementune opportunit particulire qui se dessine, dans le contexte des prochains appels projets du secteur social et mdico-social, de rflchir trs en amont aux diff-rentes facettes possibles dinterventions communes entre services domicile sani-taires et mdico-sociaux.

    Ces services et leurs dirigeants doivent galement mieux se faire connatre. Cettephrase peut paratre tonnante au regard par exemple de lhospitalisation domicilequi est sous le feu des projecteurs depuis quelques annes. Mais force est de consta-ter que leur reconnaissance demeure perfectible, et quaujourdhui encore, le poten-tiel dintervention de tous ces services domicile au bnfice de nos concitoyens estlargement sous-estim. En tmoigne la difficult rencontre par la FEHAP avec lAsso-ciation des Paralyss de France (APF) et la Fdration Nationale des tablissementsdHospitalisation Domicile (FNEHAD), pour faire avancer le projet de dcret qui per-mettrait aux services dhospitalisation domicile dintervenir dans des structures pourenfants et adultes handicaps, linstar de la possibilit qui existe dj pour les ta-blissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD).

    Mieux connatre les services domicile sanitaires et mdico-sociaux est galementune demande profonde des oprateurs plus conventionnels, que lon trouve ausein de la FEHAP comme partout ailleurs. Ces tablissements sont situs sur uneoffre dhospitalisation plein-temps ou temps partiel de court sjour hospitalier,de soins de suite et de radaptation, de psychiatrie ou encore, dans le champmdico-social, dhbergement plein-temps pour personnes ges ou pour per-sonnes handicapes. La FEHAP va naturellement diffuser aussi ces tudes ces adh-rents positionns sur le temps complet, pour leur permettre dintgrer dans leurstratgie de rponse aux besoins, les perspectives quoffrent les interventions domicile et les opportunits de partenariats.

    Bien entendu, lintention de la FEHAP est galement de distribuer largement cettepremire dition auprs des responsables des ARS et des Conseils gnraux, ainsique de leurs collaborateurs. Leffacement des directions dpartementales des affairessanitaires et sociales, et laffaiblissement du recrutement des inspecteurs qui struc-turaient ces administrations dpartementales, ont tari la source dune culture trans-versale, la fois sanitaire, sociale et mdico-sociale, mme si elle mconnaissait un peula mdecine de ville. Les anciennes Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH) seproccupaient surtout de la restructuration hospitalire publique, et parfois prive.

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    Les Caisses rgionales dassurance-maladie taient centres sur loffre dhospitalisa-tion prive, surtout de statut commercial, et sur la mdecine de ville. Il est patentquaujourdhui, pour assumer leur position de dcloisonnement et dmergence depolitiques transversales, les ARS ont besoin de reconstruire en leur sein et au seinde leurs dlgations territoriales, une culture professionnelle et institutionnelle qui-librant la connaissance du secteur public, du secteur priv non lucratif et du secteurpriv de statut commercial avec la mdecine de ville. De mme, il leur est ncessairede se pourvoir de repres professionnels, de nature transversale sanitaire et mdico-sociale et sociale, mais galement en considrant tout autant les services domicileque les tablissements classiques.

    Enfin et pour conclure, la FEHAP espre bien que ses dlgations rgionales et cha-cun de ses adhrents dans les diffrents mtiers rassembls dans ces fascicules rgio-naux, pourront tirer parti des cartographies, des tableaux chiffrs et des analysespour approfondir leur vision partage des politiques ncessaires pour rpondre auxbesoins de la population. Des zones blanches ou fortement sous-dotes, danscertaines catgories de services domicile, apparaissent clairement dans ces carto-graphies. Des questions stimulantes daccessibilit gographique et temporelle seposent donc, ici et l, qui sont dautant plus surmontables que ces structures sontrelativement pargnes du problme majeur de laccessibilit financire pour lapopulation: ce nest pas un atout ngligeable aujourdhui.

    Lambition de cet ouvrage est quil soit la fois possible de combler des manques,dans une vision classique, avec la cration par exemple dun nouveau SSIAD ici,ou dun nouveau SAMSAH ou SESSAD l, mais aussi que puissent merger desvisions plus originales et des solutions innovantes, dans le mtissage des comp-tences et des ressources entre ces diffrents types de service. Pour crer un nouveauSSIAD, un SSIAD prexistant peut tre parfaitement indiqu, mais il pourra tre trsbienvenu aussi de prendre appui sur lassociation de dialyse hors centre qui pourraittre mme de porter aussi une offre dhospitalisation domicile ou de soins infir-miers domicile.

    Voici rassembles toutes les clefs de lecture de ce fascicule, du point de vue de laFEHAP. Nul doute que chacune des dlgations rgionales de la FEHAP et que cha-cun des adhrents apporteront dautres interprtations complmentaires. De mme,tel sera le cas galement pour les responsables exerant au sein des ARS, et desConseils gnraux pour les SAMSAH.

    Le souhait de la FEHAP est que ces travaux puissent dboucher sur des initiativesconcrtes. Et que la deuxime, puis la troisime dition de ces fascicules permettentden analyser le cheminement, et aussi les bienfaits pour apporter des rponses dequalit aux besoins mergents ou non satisfaits, dune part, et aux contraintes danslesquelles sinscrivent les politiques publiques et sociales, dautre part.

    Antoine DUBOUT, Prsident de la FEHAPYves-Jean DUPUIS, Directeur Gnral

    Avant-propos

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  • Quest ce que lapproche territoriale?

    Fondamentalement, lapproche territoriale nest pas autre chose que le souci per-manent de rpondre la question o? O? Pour localiser bien sr mais tout desuite aprs : o, pour qui et avec qui? O, pourquoi? Pourquoi ceci ici et pas l-bas ? O, pour expliquer et pour agir. Rpondre ces questions mobilise unemthode aujourdhui prouve, bien quinsuffisamment diffuse, qui sappuieentre autres sur la cartographie thmatique et lanalyse statistique. Mais rpon-dre ces questions exige surtout un apprentissage de lapproche territoriale,apprentissage o loutil cartographique constitue moins une rponse toute faite,quun moyen dobjectivation des faits, de mise en dbat, dchanges, voire dengociation.

    La loi HPST fait de lapproche territoriale une exigence, on pourrait dire uneardente obligation comme, en son temps le dit le Gnral de Gaulle proposde lAmnagement du Territoire. Dailleurs, bien y regarder, la similitude dessituations est tonnante. La Dlgation l'amnagement du territoire et l'action rgionale (DATAR) fut cre en 1963 parce quil ntait plus supportabledassister au grand dmnagement du territoire qui asschait les provinces etasphyxiait Paris chaque jour davantage. Si Paris et le Dsert Franais avait tdnonc ds 1947 par Jean-Franois Gravier et si les solutions ont t inities dsla fin des annes quarante, il leur manquait limpulsion, la volont politique :cest la DATAR qui la porte.

    Dans le domaine de la sant, que se passe-t-il aujourdhui? La fracture territorialeaperue dans les annes quatre-vingt-dix sest approfondie dans les derniresannes sans quon ny prenne garde. Dans de trs nombreux territoires, on est

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    & Services domicileTerritoires!

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    ainsi parvenu une situation qui nest plus tenable. La Loi HPST puis linstalla-tion des Agences Rgionales de Sant ont t loccasion de prciser les missionsdes politiques publiques sanitaires et sociales, au premier rang desquelles setrouve la lutte contre les ingalits (celle de la bonne gestion des deniers publicssur laquelle on insiste beaucoup aujourdhui, pour dvidentes raisons, ntantaprs tout quune rgle de base datant de 1789). Limpulsion est-elle la hau-teur de celle de la cration de la Datar en 1963? Limportant nest pas de suppu-ter, mme si lvaluation est inscrite dans larticle 14 de la dclaration de 1789,mais de contribuer aujourdhui cette mise en mouvement1.

    Lapproche territoriale permet de rvler les ingalits, dindiquer o et com-ment agir, de suivre les effets des politiques entreprises. Elle peut tre, pour lesuns comme pour les autres, un outil essentiel de la dmocratie sanitaire. Parcequelle sintresse plus aux socits que forment les hommes quaux individusen eux-mmes, elle est un garde-fou aux drives individualistes dans un domaineo la solidarit est si ncessaire tous2.

    Les services sanitaires ou mdico-sociaux domicile sont tout particulirementconcerns par lapproche territoriale. Ils sont des services de proximit, et sils nesont pas prsents, il ny a dautre choix pour les personnes que celui du recours ltablissement, donc pas dalternative possible, moins de renoncer aux soins,que celle de la rupture et de lloignement. La bonne couverture territoriale desservices domicile est donc une condition de lgalit de tous devant la possibi-lit ou non de vivre chez soi malgr un ge avanc, un handicap ou une maladie.Mais les services domicile sont aussi une clef daccs aux soins et la sant pourles populations les plus loignes, gographiquement ou socialement, des struc-tures de soins. Les services domicile par la rcurrence des tches et le suivi assidudes personnes quils accompagnent ont un rle de prvention et de relais des systmes de soins: ils sont garants dune forme de continuit territoriale des prisesen charge. Enfin, les services domicile, quel que soit leur domaine dintervention,ont une mme comptence, celle de la coordination des acteurs locaux autourdes personnes. Cette comptence les positionne au cur dun rseau de ressources locales quils savent mobiliser, animer, coordonner, laide doutilslogistiques, mais aussi et surtout travers un capital de confiance acquis auprsde lensemble de leurs partenaires, et qui marque leur ancrage sur un territoire.

    Quest-ce quun territoire ?

    Le territoire ne sarrte pas la rgion et la rgion nest pas tout le territoire. Leterritoire, cest dabord MON territoire, et secondairement celui des autres. Monterritoire cest lendroit o je vis, o je travaille, celui o vivent et travaillent monconjoint, mes collgues, mes proches. Cest un morceau de surface de la terre

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    1. Haas S. et Vigneron E. Solidarits et Territoires. Atlas Sant Autonomie. Paris FEPAP/Le Moniteur, oct. 2010, 146p.,

    2. Vigneron E., Les ingalits de la sant dans les territoires franais. Etat des lieux et voies de progrs. Paris,Elsevier Masson, mars 2011. 194 p.

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  • 13Territoires et Services domicile

    que lon sapproprie, en lamnageant pour la satisfaction la plus efficace de sesbesoins et les offreurs entrent aussi dans ce jeu collectif.

    Nous vivons simultanment dans plusieurs territoires. Cependant, nous nousdfinissons tous comme habitant dun seul territoire. Cest en gros le bassin devie et demploi, celui o tout est moins dune heure de transport, voire 45 minutes Ces territoires sont tonnamment stables dans le temps, ils cor-respondent en France de trs vieilles habitudes que lon appelle des aires dechalandises, et qui plongent leurs racines dans linformation du rseau de villeen France au Moyen-ge, dans lhistoire administrative de notre pays au 18eet 19e sicle et dans laffirmation du fait rgional la fin du 20e sicle. Cest danschacun de ces territoires quil revient la puissance publique et aux acteursquelle anime dapporter la rponse qui convient aux besoins de soins de lapopulation : il ny a certainement pas besoin dun IME, dune MAS ou dun Centre Hospitalier sur chaque bassin de vie, mais cest certainement lchellemaximum laquelle on devrait pouvoir consulter un mdecin, bnficier desoins infirmiers, aller rendre visite un parent qui ne peut plus vivre chez lui,contacter une auxiliaire de vie scolaire pour accompagner plusieurs fois parsemaine un enfant lcole

    Arrts en 2010, les Territoires de Sant sont aujourdhui au nombre de 107. OnzeARS ont calqu les territoires de sant sur les contours dpartementaux pourdvidentes raisons de simplicit des relations avec les Conseils Gnraux et leslus. Cinq agences ont cr un dcoupage supra-dpartemental allant mmedans quatre cas un dcoupage rgional unique. Dix seulement sur vingt-sixont opt pour un dcoupage infra- ou trans-dpartemental, au demeurant plusou moins fin (carte page 15). Ces choix se justifient sans doute qui sont au fondla reconnaissance du rle incontournable des dpartements dans laction socialeet mdico-sociale. Mais il en rsulte que lchelle des territoires de sant, dpar-tementaux ou non, est la plupart du temps bien trop grossire pour apprcierjustement la desserte des nombreux services. Cest pourquoi nous tudions icila desserte des diffrents services domicile selon des chelles plus fines quecelles des territoires de sant, appropries leur nature.

    Les chelles dobservation, de rflexion et daction

    Si lobjectif est de satisfaire les besoins de la population, o quelle soit, alors il nya pas dchelle unique dobservation, mais plutt une chelle approprie chaque type de besoin considr. Celle qui, un peu la manire du champ op-ratoire, permet disoler la rgion traiter, de lisoler et de se concentrer sur ce quiest traiter. Dans le cas des services domicile qui sont analyss dans cetouvrage, et par souci pratique, nous avons privilgi deux jeux dchelles danslesquelles les diffrents acteurs peuvent se reconnatre et qui peuvent servir debase la prise de dcision en matire dallocation des ressources.

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    La premire chelle est celle des zones demploi. Cest une chelle connue detous, largement utilise, et refltant lutilisation ordinaire de lespace danslaquelle tous les services des soins devraient sinscrire. Les bassins demploi ontt reconnus dans les annes quatre-vingt par lINSEE sur la base de lanalysedes dplacements de travail et de la frquentation dun large panel de servicespublics ou privs, marchands ou non-marchands. Arrts en 1990, les contoursdes diffrentes zones demploi nont gure t rviss depuis, alors mme que laFrance connaissait de profondes mutations territoriales3. Les rsultats trs atten-dus des travaux de rvision ont abouti en juillet 2011 la publication dune nou-velle carte des zones demploi. Comme lindiquent lINSEE et la DATAR, le rsultattient compte en particulier de la concentration des emplois dans les grandes agglo-mrations, de lallongement des dplacements domicile-travail et de lamenuise-ment de lappareil productif de certaines zones 4. Cest lchelle dapprciationdun grand nombre de services domicile qui par leur caractre de recours moinsfrquent ou du fait de leur spcialisation correspond le mieux leur apprciation:Hospitalisation Domicile, Dialyse domicile, SAMSAH*, SAVS*, SESSAD*5.

    La seconde chelle est celle des bassins de vie. Les bassins de vie ont t dfiniset reconnus par lINSEE en 2008 : le bassin de vie est le plus petit territoire surlequel les habitants ont accs la fois aux quipements et lemploi. La listedes quipements ayant servi les reconnatre est longue et on prcisera iciseulement quelle regroupe outre des quipements concurrentiels comme lesupermarch ou les magasins de chaussures, et non concurrentiels comme lagendarmerie ou un grand nombre dquipements de sant et dducation.Cest donc trs naturellement cette chelle qui a t retenue pour apprcier larpartition territoriale des Services de Soins Infirmiers Domicile (SSIAD), maisaussi pour dcrire les environnements de ressources mdicales quil sagissedes infirmiers ou des kinsithrapeutes.

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    3. Atlas Solidarits et Territoires, op.cit. ou Haas et Vigneron, avril 2010, (La France des fragilits et des dynamismes territoriaux, Paris, La Gazette des Communes/ Le Moniteur, avril 2010).

    4. http://territoires.gouv.fr/sites/default/files/territoires_en_mouvement_n5_2011_0.pdf5. Les dnominations de ces services sont prcises dans le glossaire en fin d'ouvrage.

    Ce nouveau dcoupage reconnat 304 zones demploi en France mtropolitaineet 17 dans les DOM. On note que parmi elles 11 zones sont dsormais interrgio-

    nales: elles dcrivent des situations de frontire qui se retrouvent au reste dans ledomaine sanitaire comme au contact de la Haute-Garonne et de lAude ou encore dansle secteur dAlenon-Mamers en Normandie. Cest ce nouveau zonage que nous avonsutilis ici, et cest donc aussi la premire fois que lon trouvera ici des valeurs calcules surla base de ce rcent dcoupage. Les zones demploi ont cependant d tre redcou-pes pour les plus grandes agglomrations que sont Paris, Lyon et Marseille. En effet, lapopulation moyenne des zones demploi est de lordre de 190000 habitants, mais cettemoyenne admet dimportants carts, notamment Paris, Lyon et Marseille dont la popu-lation est trs suprieure. Pour ces trois grandes mtropoles nous avons utilis un dcou-page plus fin, celui des arrondissements municipaux et de secteurs gographiquespriphriques. Au total, pour cette chelle, nous avons distingu, 386 entits spatiales,lensemble tant compos de 317 zones demploi, des 45 arrondissements municipauxet de 22 secteurs priphriques des mtropoles (carte page 17).

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  • 15Territoires et Services domicile

    Territoires de Sant 2010

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  • 16 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    ces deux principales chelles dobservation, a t superpose, en forme derappel, lchelle dcisionnelle, celle des Territoires de Sant, ou, pour les servicesmdico-sociaux, celle des dpartements, rests la rfrence dans de nombreusesrgions.

    De quels services parlons-nous ici?

    Les besoins de soins, daccompagnement et de suivi des personnes domicilesont de nature si varis dans les domaines sanitaires et mdico-sociaux, quon ya longtemps rpondu par une segmentation de loffre qui a mcaniquementabouti la formation des fameux tuyaux dorgue . Dun ct, cette segmen-tation de loffre est le signe de la bonne adaptation aux besoins de chacun, dela spcialisation des rponses formules, de la qualit et finalement de la scu-rit des prestations offertes. De lautre ct, cette segmentation de loffre de ser-vices selon le public auquel ils sadressent, ne rpond pas la ralit des besoinsdes personnes, qui se posent la fois de faon plus globale et plus volutive.Ainsi, les services spcialiss ont-ils aujourdhui tendance se diversifier, pourtendre leurs comptences dintervention et rpondre aux besoins connexes dela catgorie de clientle quils sont respectivement habilits suivre. On le peroit, les services domicile dcrivent un paysage complexe, spcialis, maisqui n'a jamais t reprsent de manire globale pour en amliorer les articula-tions. Les agences rgionales de sant ont justement t cres pour surmonterles cloisonnements sectoriels entre le sanitaire, le mdico-social, entre le pr-ventif et le curatif, entre les tablissements et les soins de ville Les services domicile, qui ont une position clef pour tre des partenaires actifs de ces dcloi-sonnements, ne seront pourtant pas pargns par ces mouvements de refonte.Ils pourront les saisir comme autant dopportunits pour mieux rpondre auxbesoins des populations quils servent respectivement sur leur territoire.

    LINSEE a ainsi reconnu 1916 bassins de vie dont 171 bassins de grandes agglo-mrations pour lesquels il prcise le caractre inappropri de cette appellation

    dans les zones urbaines, et ce dautant plus quelles sont grandes ajoutant qu Il estclair que la totalit de lunit urbaine de Paris, ou de celle de Lyon, nappartient pasen ralit un seul bassin de vie6. Pour rpondre cette rserve, nous avons notretour dlimit des espaces plus restreints pour les bassins de vie les plus grands. Ainsiles 37 bassins comptant plus de 200 000 habitants ont t saisis sur la base du dcou-page cantonal, dcoupage qui offre lavantage de crer des zones deffectifs restreintset assez homognes. Le dcoupage cantonal a galement t adopt dans le cas desDOM pour lesquels le dcoupage en bassins de vie na pas t opr par lINSEE.Enfin, ici encore, les grandes agglomrations de Paris, Lyon et Marseille, ont tdcoupes sur leurs 45 arrondissements municipaux. Au total nous avons distingu2863 units, lensemble tant compos de 1880 bassins de vie, de 842 cantons dansles agglomrations de plus de 200 000 habitants, de 45 arrondissements municipauxet de 96 cantons dans les DOM (carte page 19).

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    6. www.insee.fr

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  • 17Territoires et Services domicile

    Zones demploi 2010

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  • 18 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Ds lors, nous abordons ici lensemble des services domicile qui sont dans lechamp de comptencedes ARS: sanitaires avec lHAD, la Dialyse domicile,mdico-sociaux avec les SSIAD, les SAMSAH, les SESSAD et pour partie sociauxavec les SAVS. Le simple nonc de cette liste tmoigne du reste de la ncessit dedpasser une catgorisation administrative sans doute ncessaire mais incapablede saisir ce qui dans la ralit des filires, de la pratique et surtout du parcours despersonnes constitue un continuum au sein duquel la fluidit doit tre la rgle.

    Comment utiliser les pages qui suivent?

    Louvrage sorganise en 6 chapitres, comprenant un chapitre de donnes den-semble de cadrage rgional, et un chapitre pour chaque type de services domi-cile, savoir, les SESSAD, les SAMSAH et SAVS, les SSIAD, la Dialyse domicile, etlHospitalisation Domicile.

    Chaque chapitre se veut la fois concis, et riche dinformations stratgiques et pra-tiques. Ainsi, le chapitre de cadrage rgional sest gard de reproduire les atlas rgio-naux plus exhaustifs communment publis, prfrant faire le choix de quelquescartes originales les plus significatives du point de vue de la sant, commentes defaon dcrire les grandes caractristiques de la rgion. Les cinq chapitres par ser-vice se prsentent de faon similaire. Une courte introduction prsente la nature desactivits du service domicile, leur fonctionnement, les grandes volutions et lesperspectives actuelles. Des donnes de synthse et une carte nationale fournissentdes lments de comparaison de la situation gnrale de loffre de services de largion. Suivent des cartes plus prcises pour dcrire labondance relative de loffre,sa diversit, et pour localiser par commune les services rpertoris dans un annuaireplac en fin douvrage. Pour finir, un jeu de cartes vient complter les lments decadrage rgionaux en prcisant les besoins des populations qui sadressent lesservices domicile ainsi que les ressources notamment du point de vue des pro-fessionnels de sant avec lesquels travaillent en priorit les diffrents services.Chaque chapitre se termine sur une page d'informations pour faciliter la lecture descartes et leur interprtation et procurer ainsi chacun les clefs d'analyse des forceset faiblesses des services domicile sur les diffrents territoires de la rgion.

    Dans lavenir, les usagers et leurs associations comprendront de moins en moins queles acteurs dun territoire ne se mettent pas autour de la table pour chercher ensem-ble les voies dune plus grande coopration en vue dune meilleure organisation deleur parcours. Lapproche territoriale permet de localiser laction. Dans un monde ola ressource est limite - et le sera plus encore au regard du vieillissement et de laprogression des maladies chroniques cest un moyen de mieux dpenser en dpen-sant o il le faut, ce quil faut, quand il le faut et, avant tout, pour qui il le faut.

    Lire les pages qui suivent, observer les cartes, les commenter, sen servir pourdfinir des priorits stratgiques, cest pratiquer lapproche territoriale. Cest, enquelque sorte, manier ensemble le ciment de la solidarit. $

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  • 19Territoires et Services domicile

    Bassins de vie 2008

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  • lments de cadrage

    rgional

    21Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    LAquitaine est comme un arc pos entre les Pyrnes et les plateaux calcaires duPrigord. En son milieu scoule la Garonne qui se prolonge dun vaste estuaire,la Gironde. La Rgion est ainsi trs largement ouverte sur lOcan Atlantique dontlinfluence nest toutefois gure que climatique. Le climat atlantique a permisune mise en valeur agricole trs ancienne de la totalit du territoire sauf dans lespauvres Landes de Gascogne o lalios na t vaincu que par les charrues moto-rises de la rvolution industrielle mais aussitt soumis la fort industrielle, cequi na pas permis leur peuplement.

    Partout ailleurs, le trait majeur est la dispersion du semis initial de peuplementduquel merge tout un rseau de bourgs, de villes petites ou moyennes, dominau Sud par Pau et Bayonne et au Nord par Bordeaux. Les Landes sparent en faitdeux ensembles assez autonomes. Au Sud, le sud du dpartement des Landeset lactuel dpartement des Pyrnes Atlantiques ; au Nord, ceux de la Gironde,de la Dordogne et du Lot-et-Garonne qui forment un ensemble largementouvert sur la Saintonge au Nord.

    L Aquitaine comptait 2,5 millions dhabitants en 1975 et 2,9 en lan 2000. Elle encompte 3,2 aujourdhui : avec Midi-Pyrnes et Languedoc-Roussillon, elle est largion dont la croissance doit le plus linstallation des habitants venus dautresrgions. Cette forte attractivit rgionale, qui pour beaucoup concerne des retrai-ts, se lit dans la diusion des zones de croissance dmographique : le littoralbien sr, mais aussi dans lintrieur, les agglomrations de Mont-de-Marsan, dePau, dAgen ou de Prigueux et Sarlat et de manire plus diuse au long du Valde Garonne. Seuls demeurent lcart le nord du Prigord, les collines du Lot-et-Garonne, les Landes intrieures, le Pays Basque intrieur et le Barn. Cest--diredes territoires priphriques et pourtant aquitains ainsi quon la voulu. $

    !

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  • 22 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Rgion AquitaineSituation et circulations

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  • 23lments de cadrage rgional

    Barn-Soule

    Dordogne

    Gironde

    Landes

    Lot-et-Garonne

    Navarre-Cte-Basque

    Agen

    Bayonne

    BergeracBordeaux

    Dax

    La Teste-de-Buch

    Libourne

    Marmande

    Mont-de-Marsan

    Oloron-Sainte-Marie

    Pau

    Pauillac Prigueux

    Sarlat-la-Canda

    Villeneuve-sur-Lot

    Zonages de ltude

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  • Population 2008

    24 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

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  • Population 2008

    25lments de cadrage rgional

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  • 26 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Revenus 2008

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  • 27lments de cadrage rgional

    Dmographie mdicale 2010

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  • livret_R72_Aquitaine_V2.complet _livre 167x240 13/11/11 21:45 Page28

  • 29Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Les Services dEducation Spciale & de Soins Domicile

    qui sadressent les SESSAD?

    Les SESSAD sadressent aux enfants handicaps de moins de 20 ans. Cesenfants sont pralablement orients vers les SESSAD par notification de laCommission des Droits et de lAutonomie des Personnes Handicapes au seinde la Maison Dpartementale des Personnes Handicapes dont relve lenfant.

    Dans les faits, les SESSAD accompagnent surtout les enfants les plus jeunes : lesenfants de moins de 10 ans y sont sur-reprsents (43 % suivis par les SESSADcontre 17 % seulement pour les tablissements mdico-sociaux), tandis qulinverse les enfants de plus de 15 ans sont proportionnellement moins nom-breux (16 % contre 44%)1.

    Quels services proposent les SESSAD ?

    Les SESSAD se distinguent dabord de lensemble des services en faveur desenfants handicaps par leur mode dintervention, puisquils ont t crs poursuivre les enfants handicaps au plus prs de leur lieu de vie habituel: le domi-cile, la crche ou lcole par exemple. Les services quils proposent direntselon lge des enfants.

    Pour les plus jeunes, ceux qui nont pas atteint six ans, leur mission comprendtrois volets principaux que sont la prise en charge de lenfant avec une aide son dveloppement psychomoteur; laccompagnement de la famille et de

    Les SESSAD!

    ______________________________________

    1. Ces chires sont tirs de lexploitation de lEnqute ES 2006, voir Mainguen Alice, Etudes et Rsultats, n699, Novembre, DREES, 2008.

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  • 30 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    lentourage de lenfant ; la prparation de lavenir par lapprofondissement dudiagnostic premieret la prparation anticipe des orientations ultrieures.

    Pour les enfants gs de plus de six ans, les SESSAD ont une mission plus cen-tre sur lintgration scolaire et lacquisition de lautonomie pour lesquelles ilsmettent en uvre lensemble des moyens mdicaux, paramdicaux psychoso-ciaux, ducatifs et pdagogiques adapts. De fait, 2 % seulement des enfantssuivis en SESSAD ne sont pas scolariss, et 92% le sont uniquement en tablis-sement de lEducation Nationale2.

    Au-del dune mission globale daccompagnement des enfants handicaps enmilieu ordinaire, les SESSAD orent des services spcialiss selon la nature duhandicap ou lge des enfants quils sont respectivement habilits accompa-gner. Ainsi, derrire la mme catgorie juridique dtablissements, connue sousle nom gnrique de SESSAD, se cachent en fait dirents agrments : les SESSAD, les SSAD, les SAFEP, les SSEFIS, les SAAAIS, autant de sigles que dagr-ments direncis, de comptences spcialises et complmentaires.

    Comment travaillent les SESSAD?

    > Une quipe pluridisciplinaire pour une approche globale du handicap de lenfant

    Les SESSAD adoptent une approche globale du handicap de lenfant et de sonsuivi grce la pluridisciplinarit des professionnels intervenants. Les quipesdes SESSAD se composent de personnels ducatif, pdagogique et social(enseignants et ducateurs spcialiss, les aides-ducateurs) de personnelsmdical (pdiatre, pdopsychiatre) et paramdical (psychomotriciens, ortho-phonistes, kinsithrapeutes, ergothrapeutes, et psychologues). Les direntsmembres de ces quipes interviennent directement auprs des enfants suiviset de leur famille, proposant des activits ducatives ou de rducation pourles uns, de suivi mdical ou psychologique pour les autres... Mais on ne parle-rait pas de SESSAD si, paralllement ces interventions, il ny avait pas des ru-nions rgulires de coordination, dchanges et de synthse sur les direntsenfants suivis.

    Cela signifie pour les professionnels travaillant dans les SESSAD quil y a untemps dinterventions directes auprs des enfants, et un temps dinterventionindirecte, comprenant notamment des runions de concertation avec les autresprofessionnels de lquipe. Ce travail collectif est le garant dune perspectivedcloisonne de la situation de lenfant et de son handicap. Les dernires don-nes denqute de la DREES sur ces services estiment que le taux dencadrementest de 27 quivalents temps plein pour 100 places.

    ______________________________________

    2. Mainguen Alice 2008 op. cit.

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  • 31Les SESSAD

    > Un rseau toff de partenairesLes SESSAD sont par nature des structures ouvertes sur leur environnement.Dune part, ils constituent lun des maillons de la prise en charge des enfantshandicaps. A ce titre, les SESSAD tissent dtroites relations avec lensembledes autres professionnels prsents dans le champ du handicap chez lenfant:CAMPS, CMPP, CMP, Hpital de jour, institutions dducation spcialise, pro-fessionnels libraux mdicaux et para-mdicaux, auxiliaires de vie scolaire oumatres itinrants spcialiss.

    Dautre part, les SESSAD ayant pour mission principale de promouvoir la capa-cit de lenfant handicap sadapter son milieu de vie, ils ont vocation faci-liter le recours tous les dispositifs de droit commun prsents dans cetenvironnement de lenfant, commencer par la crche ou lcole bien entendu,mais aussi les quipements sportifs ou culturels, les commerces et services.Ceci requiert un travail en amont des SESSAD avec ces dirents acteurslocaux, et de la qualit des relations noues dpend celle de laccueil desenfants handicaps dans leur environnement de vie immdiat.

    > Modes de financementLes SESSAD sont financs sur dotation globale attribue de lAssurance Mala-die sur la base dun cot moyen estim aujourdhui 16 152 la place. Cemode de financement succde un financement de prix la journe qui a pr-valu jusquen 2002. Il permet une relative souplesse pour adapter les soins etactivits proposs aux dirents profils denfants suivis.

    Quelles perspectives pour les SESSAD?

    Les premiers SESSAD ont commenc sedvelopper au dbut des annes quatre-vingt-dix, notamment sous limpulsion dudcret n89-798 du 27 octobre 1989, invi-tant les tablissements mdico-sociauxaccueillant des enfants handicaps dpo-ser des demandes dautorisation de placesde SESSAD au titre des nouvelles annexesXXIV, XXIV bis, XXIV ter, du dit dcret. Cetexte et sa circulaire dapplication mar-quent le point de dpart dun mouvement,largement initi par les associations deparents et familles, de dsinstitutionalisa-tion de la prise en charge du handicapchez lenfant et dune plus grande intgra-tion au milieu de vie ordinaire.

    5Pour en savoir plus Code de lAction Social et Familial ;Articles D312-55 D312-59 Annexes XXIV, XXIV bis, XXIV ter, dudcret n 89-798 du 27 octobre 1989. Mainguen Alice Les structurespour enfants handicaps en 2006: undveloppement croissant des services domicile, DREES, Etudes et Rsultats,n 699, Novembre 2008. CNSA Les SESSAD 2005-2012 ,Direction des ESMS Journes natio-nales des professionnels des SESSAD,Nantes, 25 et 26 novembre 2010. ANESM, Laccompagnement desjeunes en situation de handicap par lesservices dducation spciale et desoins domicile (SESSAD), Recom-mandations de bonnes pratiquesprofessionnelles, Fvrier 2011.

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  • Dficience intellectuelle 35% 37%

    Dficience motrice 15% 16%

    Dficience psychique 31% 21%

    Dficience sensorielle 17% 20%

    Tous types de dficiences 2% 5%

    Tableau de Synthse Aquitaine FranceNombre d'autorisations de SESSAD 83 1 487

    Nombre de places autorises 1 773 42 164

    Part du Priv non Lucratif dans le total des places 92% 92%

    Nbre de places pour 10 000 jeunes de moins de 20 ans 25,0 26,6

    Taille moyenne des SESSAD 21,4 28,4

    32 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    (Sources Finess, mai 2011, Ministre de la Sant ]

    $ Quelques donnes de cadrage rgional

    Entre 2000 et 2010, on estime que le nombre de places a augment de 70%.On en compte plus de 42000 places en 2011. Pour autant, les taux doccupa-tion levs signalent la persistance dun dficit de places au regard des ambi-tions formules pour lintgration sociale des enfants handicaps. De fait, ledveloppement des places de SESSAD devrait se poursuivre: la CNSA avaitprvu la cration de 12 250 places dans le cadre de son programme 2008-2012, dont 5 000 par transformation de places existantes des IME, et 7 250crations nettes. Lenjeu pour ce dveloppement rside clairement dans leredploiement territorial de lore pour faire converger la couverture desbesoins aujourdhui encore trop htrogne aussi bien lchelle rgionalequinfrargionale. $

    En moyenne on dispose en France en 2011 et2,7 places de SESSAD pour 1 000 enfants etjeunes de moins de 20 ans. Mais cette oremoyenne, tous handicaps confondus, varie dusimple au double lchelle dpartementale.

    Trois profils rgionaux se distinguent (voir aussicarte p.33) : les rgions les mieux dotes, dessinant un axe dorientation Nord-Ouest partant de lAuvergne, jusquen Bretagne etBasse-Normandie, et auxquelles se joignent laFranche-Comt, la Guyane et la Guadeloupe;les rgions marques au contraire par la faiblesse gnrale des niveaux de lore de leurs dpartements, comme cest le cas sur

    un bon quart Nord-Est, notamment le Nord-Pas-de-Calais et lIle-de-France, mais aussi en Provence-Alpes-Cte dAzur ou dans unemoins mesure en Aquitaine; et enfin, les rgionso lore est trs ingalement rparties entre lesdpartements, comme cest le cas en Bourgogne,Midi-Pyrnes, Languedoc-Roussillon ou encoreen Poitou-Charentes.

    La rpartition de lore des SESSAD porte lestraces de lingale rpartition des tablisse-ments pour les enfants handicaps dont ellene parat pas encore permettre doprer lesrquilibrages ncessaires une meilleureaccessibilit.

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  • 33Les SESSAD

    Lore de SESSAD en 2010

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  • 34 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Densit et varit de lore des SESSAD

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  • 35Les SESSAD

    GIRONDE

    LANDES

    DORDOGNE

    PYRENEES-ATLANTIQUES

    LOT-ET-GARONNE

    Prigueux

    Bordeaux

    Mont-de-Marsan

    Agen

    Pau

    Localisation des SESSAD

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  • 36 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Les SESSAD de Corrze organiss en un SESSAD dpartemental*

    Lorsque le dcret du 27 octobre 1989 vint refonder les Annexes XXIV quifixaient jusque-l les conditions dagrment des tablissements et services pri-vs prenant en charge des enfants et adolescents handicaps, les Centresmdico-psycho-pdagogiques de Corrze furent invits par la DDASS delpoque redployer leurs moyens pour sadjoindre des Services dducationet de Soins Spcialiss Domicile. Sil est vrai que trois SESSAD existaient djformellement cette date, cest dans la premire moiti des annes quatre-vingt-dix que la majorit de ces services sont ns en Corrze.

    Entre 1994 et 2007, les SESSAD ont vu leur nombre de places augmenter signi-ficativement, mais ils fonctionnaient encore largement comme lombre desIME et CMPP desquels ils taient une manation. En 2007, sous linitiativeconjointe de la PEP et de la DASS, il est cr un SESSAD dpartemental auto-nome. Ce SESSAD devait regrouper les 5 SESSAD jusque-l associs aux CMPPet IME. Six mois ont t ncessaires pour construire ce SESSAD dpartemen-tal. Lobjectif de lautonomie nouvelle donne ce rseau de SESSAD corr-ziens a dabord t didentifier leurs services au-del des filires constitues,de clarifier leurs missions, et damliorer ainsi leur accessibilit. Il sagissait ga-lement de sparer les besoins matriels mais surtout humains entre les IME etles SESSAD, moyens qui dans les faits taient souvent confondus, limitant par-fois les possibilits pour les SESSAD de faire vivre pleinement leur mission.

    Ce SESSAD dpartemental a adopt une organisation territoriale autour detrois bassins, celui de Brive, de Tulle et dUssel. Sur ces diffrents bassins, ilsdisposent de places pour suivre des enfants souffrant de diffrents typesde dficiences (motrices, intellectuelles ou sensorielles).Plus rcemment, depuis un an, deux autres services plus spcialiss ont vule jour : lun pour les enfants autistes (SESSAD autisme et Trouble Envahis-sant du Dveloppement) ; lautre pour linsertion professionnelle des jeunessouffrant de dficience intellectuelle lgre ou moyenne (PISTACH). Cesdeux services sont destins couvrir lensemble du dpartement, maisprennent appui sur les antennes prsentes dans les trois bassins dimplan-tation du SESSAD dpartemental.

    Le SESSAD dpartemental de Corrze suit au total 144 jeunes, au plus prs deleur lieu de vie sur le dpartement. Il a plusieurs projets pour amliorer encorelaccompagnement offert, au premier rang desquels le renforcement delquipe mdicale et paramdicale par le recrutement dun orthophoniste etdun mdecin pdiatre, ainsi que lengagement dans un processus dvaluationinterne, visant notamment renforcer le sens de lquipe entre les diffrentsservices. $

    * Propos recueillis auprs de Mme Dominique Martinerie, Directrice PEP-19

    5

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  • 37Les SESSAD

    GIRONDE

    LANDES

    DORDOGNE

    PYRENEES-ATLANTIQUES

    LOT-ET-GARONNE

    PrigueuxPrigueuxPrigueux

    BordeauxBordeauxBordeaux

    Mont-de-MarsanMont-de-MarsanMont-de-Marsan

    AgenAgenAgen

    PauPauPau

    GIRONDE

    LANDES

    DORDOGNE

    PYRENEES-ATLANTIQUES

    LOT-ET-GARONNE

    Prigueux

    Bordeaux

    Mont-de-Marsan

    Agen

    Pau

    GIRONDE

    LANDES

    DORDOGNE

    PYRENEES-ATLANTIQUES

    LOT-ET-GARONNE

    PrigueuxPrigueuxPrigueux

    BordeauxBordeauxBordeaux

    Mont-de-MarsanMont-de-MarsanMont-de-Marsan

    AgenAgenAgen

    PauPauPau

    Densit et rpartition des jeunes de moins de 20 ans en 2006

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  • 38 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Les mdecins pdiatres en 2010

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  • Carte page 33: Loffre de SESSAD en 2010La carte reprsente la densit relative de lore dpartementale desSESSAD sur la France entire. Elle est mesure par le nombre de placesde SESSAD pour 1 000 jeunes de moins de 20 ans habitant le dpar-tement. La densit moyenne en France stablit 2,8 places pour 1 000,et les classes sont rparties autour de cette moyenne. La lecture decette carte permet de comparer les dotations dpartementales, enmme temps que les carts qui peuvent apparatre au sein des rgions.

    Carte page 34: Densit et varit de loffre des SESSADLa carte rgionale dcrit la densit relative de lore de places des SESSAD lchelle deszones demploi dfinies par lInsee en 2010, soit le nombre de places pour 1000 jeunes demoins de 20 ans habitant la zone demploi. Les classes sont rparties autour de la moyennenationale, les zones demploi totalement dpourvues dore tant identifies comme classe part. La carte figure galement la varit de lore des SESSAD. Elle recense le nombre deplaces de SESSAD dans les direntes communes, en distinguant par les symboles le typede dficiences de ces places autorises, et par la couleur des symboles le statut des struc-tures qui en sont dpositaires. Cette carte permet ainsi dobserver plus finement au seinde la rgion les zones demploi les mieux et les moins bien dotes en ore de SESSAD, denapprcier la varit relative dans les direntes communes et le positionnement quy tien-nent respectivement les dirents secteurs. On peut ainsi cibler les opportunits, les poten-tiels partenaires et concurrents en place sur le priv non lucratif et le public.

    Carte page 35: Localisation des SESSADSur un fond reprsentant lchelle des zones demploi la densit dore de SESSAD, cettecarte localise sur les communes les dirents SESSAD. Reprsents par un cercle propor-tionnel au nombre de places autorises sur la commune dimplantation, les SESSAD sontidentifis par un numro qui renvoie leur raison sociale dtaille dans lannuaire en findouvrage. Lorsquune commune abrite plusieurs SESSAD, ils sont ensemble nomms danslintervalle des numrotations attribues chacun deux dans lannuaire. Cette carte seveut pratique, puisquelle permet, au-del des opportunits, didentifier les acteurs sur leurterritoire.

    Carte page 37: Densit et rpartition des jeunes de moins de 20 ans en 2006Cette carte reprsente le nombre et le poids relatif des jeunes de moins de 20 ans dans lapopulation des communes de la rgion. Le poids relatif des jeunes sexprime en pourcen-tage comme le nombre de jeunes de moins de 20 ans rapport la population totale de lacommune. La discrtisation en quintiles sur la France entire dfinit des classes regroupantchacune 20 % des communes: ainsi, la premire classe regroupe les 20% des communesen France qui comptent le moins de jeunes de moins de 20 ans en proportion de la popu-lation totale (soit moins de 19 %); lautre extrme, dans les 20% de communes les plusjeunes on recense plus dun habitant sur quatre ayant moins de 20 ans (26%). Cette cartepermet dapprcier les besoins des dirents territoires pour les SESSAD.

    Carte page 38: Les mdecins pdiatres en 2010Cette carte dcrit la densit de mdecins pdiatres par zone demploi. Elle reprsente ga-lement par des cercles proportionnels le nombre de mdecins pdiatres sur les direntescommunes o ils exercent, en distinguant par la couleur leur mode dexercice, libral(rouge), salari du public (bleu) ou du priv (vert). Lobjectif de cette carte est de dcrirelenvironnement dune des ressources mdicales clefs des SESSAD. Ce nest videmmentpas la seule, mais avec la carte de synthse de la dmographie mdicale de la rgion, elleapporte un clairage spcifique sur lun des partenaires importants des SESSAD. +

    39Les SESSAD

    !Pour lire les cartes

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  • livret_R72_Aquitaine_V2.complet _livre 167x240 13/11/11 21:46 Page40

  • LES SAMSAH& les SAVS

    41Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    qui sadressent les SAMSAH et les SAVS ?

    Les SAMSAH et les SAVS sadressent aux personnes adultes, y compris celles ayant la qua-lit de travailleur handicap, dont les dficiences et incapacits rendent ncessaires () une assistance pourtout ou partie des actes essentiels de lexistence et/ou un accompagnement social en milieu ouvert et un appren-tissage lautonomie 1 .

    Cest la Commission des Droits et de lAutonomie des Personnes Handicapesau sein des MDPH qui value cette ncessit daccompagnement, et notifie lerecours lun ou lautre de ces services. Selon le type de services ncessitspar la personne en situation de handicap, et plus prcisment selon la nces-sit ou non de prestations de soins dans le suivi mdico-social, cette commis-sion orientera la personne vers un SAMSAH ou vers un SAVS.

    Ainsi, les SAMSAH et les SAVS sadressent-ils les uns comme les autres unpublic dadultes en situation de handicap, mais les premiers suivent des per-sonnes requrant des services de soins spcifiques, qui viennent sajouter auxautres prestations de suivi. On peut penser que la ncessit de tels servicestmoigne en gnral dune situation de handicap plus difficile que pour lespersonnes ayant recours un SAVS. Il y a ainsi entre les SAMSAH et les SAVS uneforme de graduation de laccompagnement des personnes handicapes.

    Les Services dAccompagnement Mdico-Social pour Adultes Handicaps & les Services dAccompagnement la Vie Sociale

    ______________________________________

    1. Dcret n 2005-223 du 11 mars 2005 : : article D312-170 D312-176 du CASFSAVS : articles D312-162 D312-165, SAMSAH : articles D312-166 D312-169

    !

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  • 42 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Quels services proposent les SAMSAH et les SAVS ?

    Les services des SAMSAH, comme ceux des SAVS, ont pour vocation de contribuer laralisation du projet de vie de personnes adultes handicapes par un accompagnement adapt favorisant lemaintien ou la restauration de leurs liens familiaux, sociaux, scolaires, universitaires ou professionnels, et faci-litant leur accs lensemble des services offerts par la collectivit.

    On conoit facilement que laccompagnement des personnes handicapesdans laccomplissement de leur projet personnel de vie requiert une largepalette de services varis. Dtaills dans le dcret, ils sarticulent autour de troisvolets : lvaluation et le conseil, lassistance et le suivi, la coordination des pro-fessionnels intervenants dans cet accompagnement global. Lvaluation et leconseil consistent identifier, selon le projet de la personne et selon la naturede son handicap, les formes daides utiles pour accompagner la ralisation dece projet, et informer et conseiller la personne concerne sur les cheminssusceptibles dtre suivis pour quil prenne forme. Lassistance et le suivi com-prennent les dimensions matrielles dorganisation de la vie domestique, maisaussi le soutien des relations familiales ou sociales prvenant lisolement despersonnes, lappui linsertion professionnelle, garante dune certaine auto-nomie, ou encore laide ducative et psychologique. Enfin, les services de coor-dination reprsentent le travail important de logistique ncessaire pour queles personnes en situation de handicap puissent compter sur une assistanceadapte au bon moment et au bon endroit dans leur cadre de vie quotidien.

    Ces services reprsentent en quelque sorte le tronc commun des servicesofferts par les SAMSAH et par les SAVS. Mais sajoutent cela, pour les SAMSAH,les services de soins, daccompagnement aux soins mdicaux et para-mdi-caux qui sont souvent des soins requis au long cours, rguliers et dispenser enambulatoire ou domicile. La dispensation, la coordination et laccs cessoins sont les services spcifiques des SAMSAH.

    Comment travaillent les SAMSAH et les SAVS?

    > Une intervention en proximit des personnes handicapesLes SAMSAH et les SAVS sont des services dintervention en milieu ordinaire,cest--dire quils sinscrivent dans le milieu de vie des personnes handicapes,leur domicile, leur lieu de formation ou de travail, leur quartier ou ville, leurenvironnement de vie quotidienne, quil sagisse ou non dun milieu protg.

    Certains services sont galement dispenss dans les locaux mmes de ces ta-blissements. Car les SAMSAH et les SAVS, quils soient indpendants ou ratta-chs dautres tablissements mdico-sociaux pour personnes handicapes,doivent disposer de locaux ddis.

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  • 43Les SAMSAH & Les SAVS

    > Un travail dquipe gomtrie variableLes SAMSAH et les SAVS sont tenus de travailler avant tout avec les personneshandicapes quils accompagnent. En effet, toute la philosophie dinterven-tion de ces services tant de soutenir les aspirations lautonomie des per-sonnes handicapes, et den respecter les choix, les services laborent desprogrammes de soutien et des conseils partir de, et avec, les personnesconcernes. Lusager () participe avec lquipe pluridisciplinaire () llaboration de son projetindividualis de prise en charge et daccompagnement.

    Selon le dcret, les quipes des SAVS associent de nombreux intervenants cou-vrant toutes les dimensions de laccompagnement social du handicap (Art. D.321-155-8). De fait, les quipes sont gomtrie variable. Outre le directeur,lquipe rapproche est frquemment forme dducateurs spcialiss, demoniteurs ducateurs et dun temps de conseiller en conomie sociale et fami-liale et de psychologue. Mais, selon le profil des personnes et selon leur projet,elle peut aussi comprendre des auxiliaires de vie sociale; des aides mdico-psychologiques; des chargs dinsertion autant dintervenants qui soutien-nent diffrents titres la ralisation du projet des personnes concernes, etqui tout naturellement en orientent aussi le contenu.

    Les quipes des SAMSAH comprennent en plus de ces professionnels interve-nants dans les SAVS, ou articulation avec les services dlgus un autre SAVS,les professionnels mdicaux et paramdicaux assurant les soins. Outre untemps de mdecin, lquipe doit pouvoir mettre disposition des temps depersonnels paramdicaux (infirmiers, masseur-kinsithrapeutes, pdicures-podologues, ergothrapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes,ditticiens) et daides soignants.

    Selon l'enqute de la CNSA2, on estime que le taux moyen dencadrement dansles SAMSAH est de 42 ETP pour 100 places. Mais lassociation de ces multiplescomptences peut aussi passer par ltablissement de conventions fonction-nelles entre le service et les professionnels intervenants dans le champ social,mdico-social ou sanitaire. Les divers observateurs de ce secteur font le constatdune grande htrognit des modes de fonctionnement et dorganisation deces services, de la gomtrie variable des quipes de professionnels recruts etassocis, de la varit des accords qui les lient aux structures... Selon cette mmeenqute, deux modles de fonctionnementse distinguent : soit une grandepartie des services est externalise auprs des diffrents prestataires parte-naires, et le rle des SAMSAH est dans ce cas trs concentr sur les fonctions decoordination, dvaluation et de suivi; soit au contraire le SAMSAH intervienten propre pour dlivrer les prestations mdico-sociales, et doit alors disposer enpropre dune quipe mdico-sociale plus toffe encore. On comprend mieuxainsi les rsultats dune tude mene en rgion Centre, montrant des taux dencadrement de SAMSAH qui varient du simple au triple.3

    ______________________________________

    2. CNSA, Suivi qualitatif du dveloppement des services daccompagnement mdico-social pour adultes handicaps: SAMSAH et SSIAD, Situation en 2007.

    3. Drass / Creai Centre, Les SAMSAH en rgion Centre, Dcembre 2007

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  • 44 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    De telles variations du taux dencadrement sexpliquent par les projets dtablisse-ment, les publics suivis, mais aussi par les diffrences de ressources en prsencedans lenvironnement local. Les SAMSAH et les SAVS sont au cur dun tissu de rela-tions partenariales plus ou moins formalises dabord entre eux, mais aussi avecdautres services, comme les SSIAD ou les SAD, ou dautres tablissements sociaux,mdico-sociaux ou sanitaires, qui compltent leur propre offre de prestations.

    > Un mode de financement qui distingue accompagnement social et mdico-social

    Les SAVS et les SAMSAH se distinguent par leur statut juridique respectif et par lesagrments et autorisations dont ils disposent. Ainsi, les SAVS ont principalementdes agrments pour des places daccompagnement la vie sociale, et sont finan-cs par le tarif journalier fix par le conseil gnral.

    Les SAMSAH sont quant eux autoriss pour les places daccompagnementmdico-social. Ils bnficient dun financement mixte de leurs prestations: untarif journalier fix le conseil gnral pour ce qui concerne laccompagnementsocial; un forfait soins annuel global fix par le DG ARS, dans la limite du plafondfix par arrt ministriel (plafond journalier de soins fix au produit de 7,66 foisle montant horaire du SMIC fix au 1er janvier de lanne n). Cest ce financementmixte qui permet aux SAMSAH doffrir une prestation daccompagnement glo-bal couvrant aussi bien les dimensions sociale que mdico-sociale ou sanitaire.

    Quelles perspectives?

    Institus par Dcret en mars 2005, les SAMSAH et les SAVS se sont beaucoupdvelopps depuis, sous limpulsion de mouvements convergents: Limpratif que connaissent les tablissements mdico-sociaux accueillant despersonnes handicapes, depuis la Loi sur le Handicap de Fvrier 2005, de rpon-dre une demande individualise et diversifie, et qui pousse notamment ladsinstitutionalisation et au renforcement de laccompagnement social pourfaire valoir ces droits; Le dveloppement des alternatives lhospitalisation pour les personnes souf-frant de troubles psychiques, promu dans le cadre du Plan Psychiatrie et SantMentale 2005-2008, aussi bien que dans celui de nombreux SROS de troisimegnration.

    Les enjeux lis au dveloppement de ces services sont multiples. Lun dentreeux rside dans ladaptation de loffre aux besoins de la population. Au-del desbesoins exprims par les tablissements mdico-sociaux, par les ESAT notam-ment, il sagit dapprcier les besoins de lensemble de la population, pour ren-dre plus accessibles ces services, dont lactivit est encore trop souventaujourdhui dtermine par celle des tablissements mdico-sociaux. Un autreenjeu rside dans la dfinition des domaines de comptences et du partage des

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  • Part du Priv non Lucratif dans le total des places 97% 92%

    Part du Priv non Lucratif dans le total des places 77% 93%

    Tableau de Synthse Aquitaine FranceSAVSNombre de Services autoriss 52 885Nombre de Places 2 888 33 966

    Dficience intellectuelle 36% 33%Dficience motrice 11% 12%

    Dficience psychique 3% 7%Dficience sensorielle 6% 4%Dficience tous types 44% 44%

    Personnes ges 0% 1%

    Densit Rgion 153,21 87,85Nombre de zones d'tude sans SAVS* 5 sur 23 133 sur 431SAMSAHNombre de Services autoriss 13 255Nombre de Places 268 6 011

    Dficience intellectuelle 0% 9%Dficience motrice 29% 16%

    Dficience psychique 56% 46%Dficience sensorielle 0% 4%Dficience tous types 15% 24%

    Personnes ges 0% 1%

    Densit Rgion 14,22 15,55Nombre de zones d'tude sans SAMSAH* 16 sur 23 276 sur 431Ensemble des services domicile pour adultes handicapsDensit services domicile pour pers. Handicapes 167,43 103,40Rapport Samah/SAVS en Nb places 10,8 5,7

    $ Quelques donnes de cadrage rgional5Pour en savoir plus Dcret n 2005-223 du 11 mars2005. Dcret 2009-322 du 20 mars2009: articles D344-5-1 D344-5-16 Loi du 11 fvrier 2005 pour lga-lit des droits et des chances, la par-ticipation et la citoyennet despersonnes handicapes. Loi rnovant laction sociale etmdico-sociale du 2 janvier 2002. CNSA, Suivi qualitatif du dvelop-pement des services daccompagne-ment mdico-social pour adulteshandicaps: SAMSAH et SSIAD, Situa-tion en 2007. Drass / Creai Centre, Les SAMSAHen rgion Centre, Dcembre 2007. CREAHIL, Les services d'accompa-gnement social des personnes handi-capes en Limousin : SAVS etSAMSAH. Document de travail pour le Pro-gramme dInsertion des TravailleursHandicaps dans le Limousin, 2008. Sverine Dos Santos et Yara Makdessi, Une approche de lau-tonomie chez les adultes et les per-sonnes ges, Premiers rsultats delenqute Handicap-Sant 2008,Etudes et Rsultats, DREES, n 718,Fvrier 2010. www.ancreai.fr

    45Les SAMSAH & Les SAVS

    rles entre lensemble des services aujourdhui habilits intervenir auprs desadultes handicaps. Cette dfinition pourra difficilement tre strictement rgle-mentaire: elle sera plutt le rsultat dapproches territoriales des ressources enprsence, et du positionnement des diffrents acteurs autour des projets de lapopulation de personnes handicapes sur leur territoire de vie.

    Le recensement du nombre de ces services de SAVS et de SAMSAH nest pas tout fait immdiat. En effet, les donnes Finess ne distinguent pas ces deux types deservices, qui sont regroups sous une mme catgorie juridique, comprenant1173 tablissements. Nous les avons cependant distingus selon les autorisa-tions dont ils disposent, et notamment selon que les services disposent ou nondautorisation pour laccompagnement mdico-social. Au total, on dnombrede cette faon 885 services disposant daccompagnement la vie sociale, et 255services disposant daccompagnement mdico-social, soit un total de prs de34 000 places pour les SAVS et de 6 000 places pour les SAMSAH. $

    * Zone d'emploi 1999 [ Source Finess 2011, Ministre de la Sant ]

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  • 46 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Lore de SAMSAH et SAVS en 2011

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  • Densit et diversit des services domicileSAMSAH et SAVS

    47Les SAMSAH & Les SAVS

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  • 48 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Localisation des SAMSAH

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  • 49Les SAMSAH & Les SAVS

    Localisation des SAVS

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  • 50 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Les masseurs-kinsithrapeutes en 2010

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  • 51Les SAMSAH & Les SAVS

    Carte page 46: Loffre de services domicile SAVS et SAMSAH en 2011La carte reprsente le volume relatif de lore dpartementale desSAVS et des SAMSAH sur la France entire. Il est mesur par le nombrede places des SAVS et SAMSAH pour 10 000 adultes gs de 20 64 anshabitant le dpartement. La densit moyenne en France stablit 10 places pour 10 000, et les classes sont rparties autour de cettemoyenne. La lecture de cette carte permet de comparer les dotationsdpartementales, en mme temps que les carts qui peuvent appa-ratre au sein des rgions.

    Cartes page 47: Densit et diversit de loffre de services domicile SAVS et SAMSAH Les deux cartes rgionales de cette page ont un mme fond, qui dcrit la densit de lorede lensemble des services domicile pour adultes handicaps lchelle des zones dem-ploi dfinies par lInsee en 2010, soit le nombre de places des SAMSAH et des SAVS pour1000 adultes gs de 20 64 ans habitant la zone demploi. Les classes sont discrtises enquintiles sur la France entire: elles regroupent ainsi chacune 20% des zones demploi dupays. Les 20% des zones demploi les moins bien dotes de France comptent peine plusdune demi place pour 1000 adultes (0,53), alors que les 20% les mieux dotes en comp-tent 4 fois plus (2 places pour 1 000 adultes), la moyenne stablissant une place pour1000 adultes. Les zones demploi dpourvues dore forment une classe part.

    Les deux cartes figurent aussi la varit de lore respectivement des SAVS et des SAMSAH.Elles recensent le nombre de places de SAVS (ou de SAMSAH) dans les direntes com-munes, en distinguant par les symboles le type de dficiences de leurs places autorises,et par la couleur des symboles le statut des structures qui en sont dpositaires. Ces cartespermettent ainsi dobserver plus finement au sein de la rgion les zones demploi les mieuxet les moins bien dotes en ore de services domicile pour les adultes handicaps, denapprcier la varit relative dans les direntes communes et le positionnement quy tien-nent respectivement les secteurs public et priv non lucratif.

    Cartes pages 48 et 49: Localisation des SAMSAH, Localisation des SAVSSur un fond reprsentant lchelle des zones demploi la densit de lore de lensembledes services domicile pour adultes handicaps, chacune de ces cartes localise sur les com-munes les dirents SAMSAH (respectivement SAVS). Reprsents par un cercle propor-tionnel au nombre de places autorises sur la commune dimplantation, les SAMSAH (SAVS)sont identifis par un numro qui renvoie leur raison sociale dtaille dans lannuaire enfin douvrage. Lorsquune commune abrite plusieurs SAMSAH (SAVS), ils sont ensemblenomms dans lintervalle des numrotations attribues chacun deux dans lannuaire.Cette carte se veut pratique, puisquelle permet, au-del des opportunits, didentifier lesacteurs sur leur territoire.

    Carte page 50: Les masseurs kinsithrapeutes en 2010Cette carte dcrit la densit de masseurs-kinsithrapeutes dans les dirents bassins devie de la rgion. Elle est mesure par le nombre de professionnels pour 10 000 habitants dubassin de vie, les classes tant rparties autour de la moyenne tablie 10 masseurs-kin-sithrapeutes pour 10 000 habitants. Les cercles proportionnels reprsentent le nombrede masseurs-kinsithrapeutes dans les direntes communes o ils exercent, en distin-guant leur mode dexercice. Lobjectif de cette carte est de dcrire lenvironnement de lunedes ressources clef des services domicile pour les adultes handicaps. Ce nest videm-ment pas la seule ressource, mais cette carte est un utile complment la carte plus gn-rale des scores synthtiques de dmographie mdicale prsente dans les donnes decadrage rgionale. +

    !Pour lire les cartes

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  • 53Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    A qui sadressent les SSIAD ?

    Les Services de Soins Infirmiers Domicile (SSIAD) constituent un maillonessentiel du soutien domicile, notamment auprs des personnes ges,auprs desquelles ils interviennent sur prescription mdicale depuis mainte-nant une trentaine dannes1. Ils offrent des prestations de soins et daccom-pagnement qui permettent de prvenir, ou tout au moins de diffrer, lessjours hospitaliers ou dans un tablissement dhbergement, et parfois denraccourcir la dure.

    Bien tablis dans le paysage mdico-social, les SSIAD ont vu leurs missionsrenforces en 20042 avec leur ouverture de nouveaux publics: outre les per-sonnes ges, et toujours sur prescription mdicale, ils sont depuis cette dateautoriss sadresser aux personnes de moins de 60 ans prsentant un handi-cap ou souffrant dune maladie chronique (Art. 1er). Enfin depuis peu3, il estprvu un flchage particulier pour la prise en charge par une quipe spcialiseAlzheimer (ESA).

    Aujourdhui cependant, et mme si les choses voluent, les personnes gesrestent le public central pris en charge par les SSIAD: en 2011, 94 % des capa-cits autorises leur sont ddies, contre 5% pour les adultes gs de moins de60 ans atteints d'une maladie chronique invalidante et 1 % pour les personnesatteintes de la maladie dAlzheimer4.

    Les Services de Soins Infirmiers Domicile

    Les SSIAD!

    ______________________________________

    1. Ils sont institus par le Dcret du n 81-448 du 8 mai 1981.2. Dcret n 2004-613 du 25 juin 2004.3. Mesure 6 du Plan Alzheimer 2008-20124. Voir tableau de synthse page 54

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  • 54 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Quels services proposent les SSIAD ?

    Le principal dcret rgissant les SSIAD dispose que ces derniers assurent, surprescription mdicale, des soins infirmiers, sous la forme de soins techniques, debase ou relationnels (Art. 1er)2.

    Ces soins infirmiers sont dlivrs domicile ou dans les tablissements mdico-sociaux qui en tiennent lieu (Art.2), et rpondent une obligation de conti-nuit des soins et de coordination (Art.5). La coordination de la rponse auxbesoins en soins de l'usager reprsente la relle plus-value des SSIAD.

    La coordination: le cur de mtier des SSIAD*

    Quand il y a 20 ans lAssociation Prsence Infirmire 66 dposait un dossier la DDASS pour crer un SSIAD, il sagissait dune quinzaine dinfirmiers lib-raux qui cherchaient, par la mise en place de ce service, rsoudre les pro-blmes de coordination qui se posaient dj dans leurs interventionsrcurrentes chez les personnes ges. Ils taient 26 fondateurs, tous profes-sionnels, et ont obtenu une autorisation de 25 places.

    Aujourdhui, le conseil dadministration de Prsence Infirmire 66 est toujourscompos de professionnels de sant, mais lassociation compte 322 places, aessaim 7 services sur le territoire pour couvrir un bassin de population de250 000 habitants. Son cur de mtier est pourtant le mme: la coordination.

    Plus de 300 professionnels de sant interviennent dans le cadre de ce SSIAD,en relation avec 86 aides soignants et 6 infirmiers coordinateurs salaris rpar-tis sur les bassins de desserte. LAssociation joue un rle clef dans le dvelop-pement et la mise en commun de nouveaux outils, des fonctions supports, etde la logistique.

    Forte de ce savoir-faire, Prsence Infirmire 66 entre dans une phase de diver-sification de son activit avec la cration dun SPASAD qui compltera les pres-tations actuelles de soins infirmiers et dun SAMSAH en partenariat avec destablissements locaux, et en complment des 25 places de soins infirmierspour personnes handicapes dont elle dispose dj.

    * Propos recueillis auprs de M. Frdric CARRERE, Directeur de lAssociation Prsence Infirmire 66 Perpignan.

    5

    ______________________________________

    2. Dcret n 2004-613 du 25 juin 2004.

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  • 55Les SSIAD

    Comment travaillent les SSIAD?Les SSIAD doivent disposer de locaux pour abriter les activits des intervenants.

    > Des intervenants coordonnsLinfirmier coordinateur est lun des piliers des SSIAD. Son travail est dtermi-nant la fois pour valuer les besoins des patients et leurs ventuelles volu-tions, pour distribuer les rles des diffrents professionnels dans la rponseaux besoins, et coordonner leurs interventions respectives au domicile des per-sonnes. (Art.6) 2

    Les infirmiers libraux qui ont sign une convention avec le SSIAD et se sontpar l engags en respecter le projet et les rgles de fonctionnement (Art. 7)2,accomplissent au domicile des personnes admises un suivi du SSIAD, les actesrelevant de leur comptence.

    Les aides-soignants et aides mdico-psychologiques ralisent, sous la respon-sabilit des infirmiers, les soins de base et relationnels et concourent laccomplis-sement des actes essentiels de la vie qui correspondent leur formation (Art.3) 2.Les aides-soignants effectuent 90 % des interventions des SSIAD.

    Enfin, interviennent galement en tant que de besoin, par convention inter-pose, d'autres professionnels de sant. Les pdicures podologues, les ergo-thrapeutes ou les psychologues, peuvent galement tre salaris par les SSIAD.

    > Une participation active auprs des partenairesLes SSIAD sont invits participer aux activits des Centres Locaux dInforma-tion et de coordination (CLIC) dont ils sont un relais naturel, pour travailler parexemple sur des fiches de liaison, ou dautres outils facilitant la coordination delensemble des tablissements et services en charge des publics concerns surle territoire. Ils sont galement invits cooprer avec les tablissementsmdico-sociaux et sanitaires, pour mieux prparer les sorties des personnesges et plus gnralement les situations transitoires. Les SSIAD sont enfin ame-ns inscrire leurs activits dans celles rseaux de sant de leur territoire, (Art.6)en particulier les rseaux de soins palliatifs ou les rseaux grontologiques.

    > Vers un financement lactivitLes SSIAD sont financs par une dotation globale de fonctionnement5 , qui vise ajuster, mieux que ne le faisait le forfait global annuel jusque l en vigueur,les enveloppes financires alloues aux services leur activit effective. Il sagitdadapter les moyens du SSIAD au public accueilli grce une logique de sur-mesure . Pour ce faire du reste, les SSIAD renseignent annuellement les indi-cateurs sociaux et mdico-sociaux, envoys aux ARS, afin de dcrire lescaractristiques des services et des personnes prises en charge. Une rformede la tarification des SSIAD est en cours actuellement.

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    5. Dcret n2006-181 du 17 fvrier 2006.

    livret_R72_Aquitaine_V2.complet _livre 167x240 13/11/11 21:46 Page55

  • 56 Les services domicile mdico-sociaux & sanitaires en rgion

    Quelles perspectives?

    Depuis leur cration dans les annes quatre-vingt, les SSIAD ont vu leur nombreconsidrablement augmenter. Mais depuis une dizaine dannes, leur dvelop-pement passe moins par la cration de nouvelles structures que par la croissancedes structures en place. Ainsi, la taille moyenne des SSIAD est passe de 40 placesen 2002, 50 places en 20086 et 54 aujourd'hui, soit un niveau proche du seuilcritique dquilibre financier compris selon les apprciations entre 40 et 50places, voire 60 places pour la DGCS. Dans cette fourchette de taille critique, lesservices ont une plus grande souplesse de gestion des interventions et peuventgalement mieux rpartir leurs cots fixes (formation, qualit, outils logis-tiques...). En ralit, moins de la moiti des SSIAD atteignent le seuil des 50 places(43 %), laissant penser que nombre dentre eux vont rencontrer des difficultscroissantes quilibrer leurs activits, notamment dans le contexte actuel derenforcement des contraintes tarifaires.

    Les opportunits pourtant existent pour se dvelopper. Dune part, les besoinsne cessent de crotre, pour la population de personnes ges bien entendu, maisaussi pour les personnes handicapes ou souffrant dune maladie chronique. Entmoignent les projets de crations de places dans le cadre des grands plansnationaux Solidarit grand ge (2007-2012) ou Alzheimer, ou au titre du pro-gramme pluriannuel de cration de places en tablissements et services pourun accompagnement adapt du handicap tout au long de la vie 2008-20127. Entmoignent galement les besoins de relais auprs des SSIAD de la part des ta-blissements sanitaires et mdico-sociaux, afin doptimiser lorganisation des fluxdentre et de sorties des patients de leurs tablissements. Les objectifs de cesplans et projets sont loin dtre atteints. Dautre part, les attendus de la part de

    la population voluent vers un ser-vice plus global, incluant au-del dela coordination des soins infirmiers,celle de laide domicile, quilsagisse daide mnagre, de por-tage de repas, de transports ou dac-compagnement Ces demandes,en partie soutenues par la mise enplace de lAPA, appellent unediversification de loffre des servicesde soins infirmiers domicile en lienavec loffre de services daide etdaccompagnement domicile.

    Cette diversification est, du reste, depuis longtemps envisage dans les textes parla cration dune catgorie de services nomme les SPASAD, et autorise articulerles deux types de services, SSIAD et SAAD. Encore peu nombreux aujourdhui, lesSPASAD ont vocation se multiplier dans les annes venir. ______________________________________

    6. Etude et Rsultats n 739, Septembre 20107. CNSA, Suivi qualitatif du dveloppem