Les réseaux périnataux : pourquoi faire
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Les réseaux périnataux : Les réseaux périnataux : pourquoi faire ? pourquoi faire ?
J.Lansac Département de Gynécologie Obstétrique .
CHU Bretonneau .
�Tours . France .
QuQu ’est ce ’est ce
.
QuQu ’est ce ’est ce ququ ’un réseau ?’un réseau ?
Les grossesses à problèmesLes grossesses à problèmes
�Naissance avant 34 SA ou <1800g = 4%�Les grossesses multiples =1%�Pathologie fœtale : malformés , malades =2% �Pathologie fœtale : malformés , malades =2% �Pathologie maternelle :HTA, =4%
Placenta praevia =0,5% Hématome RP=0,5%
�1 à 2% des femmes sont tranférées .
Apparition des textes
• La circulaire du 4 juin 1991 relative à la mise en place des réseaux ville-hôpital dans le cadre de la prévention et de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes atteintes d ’infection à VIH.
� La circulaire du 25 novembre 1999 définit un cahier des charges uniquepour l’ensemble des réseaux candidats à un financement de l’État.
• La loi du 4 mars 2002, le décret du 17/12/2002 relatif aux critères de • La loi du 4 mars 2002, le décret du 17/12/2002 relatif aux critères de qualité et conditions d ’organisation, de fonctionnement et d ’évaluation des réseaux.
• La circulaire du 19/12/2002 relative aux réseaux de santé qui annule et remplace la circulaire de novembre 1999.
Cahier des charges réseaux périnatalitéréseaux périnatalité
DHOS 2006
Définition Missions
• Organiser prise en charge globale :dépistage , soins ,soutient psycho-social
• Prise en charge continue :ville hôpital • Favoriser collaboration entre professionnels • Favoriser collaboration entre professionnels • Informer accompagner les futurs parents • Formation des professionnels • Evaluer les pratiques • Recueillir et transmettre les données
épidémiologiques
Acteurs du réseauActeurs du réseau
•• Professionnels de santé : Professionnels de santé : – SF libérales , territoriales , hospitalières – Médecins : G/O; pédiatres , généralistes ,écho,psy
•• Institutions : Institutions : •• Institutions : Institutions : – PMI– Hôpital , cliniques , HAD,ASE
•• Autres réseauxAutres réseaux: HIV , addictologie , précarité
Aire géographiqueAire géographique
• Fonction épidémiologie
• Ensemble de la population
• Limites différentes des limites régionales , • Limites différentes des limites régionales , départementales
• Limites adéquation avec mission
Lien avec la Comission régional Lien avec la Comission régional de la naissancede la naissance
• Coordonne plusieurs réseau
• Si une CRN et un réseau : partage des taches taches
• Organisation IVG
Engagement des professionnelsEngagement des professionnels
• Principes éthiques partagés RPC, Référentiels , protocoles
• Communication :annuaire , site web , • Communication :annuaire , site web , téléconférence , Dossier commun
• Formation :entretien 4 éme mois , allaitement ,suivi nouveaux nés vulnérables
Place des usagersPlace des usagers
• Associés à la création • Participent comité pilotage • Evaluation • Evaluation • Information des futurs parents
– Document général – Donnés épidémiologiques : taux césar ,
épisiotomie , péridurales ….???
Prise en charge dans le réseauPrise en charge dans le réseau
• Accès précoce et accueil
• Echographie liste échographistes agréés
• Diagnostic prénatal
• IVG IMG • IVG IMG
• Transfert in utéro ou post partum
• Promotion allaitement
• Organisation sortie : HAD
• Visite sortie du réseau J8-J15
Accompagnement psychoAccompagnement psycho--socialsocial
• Comité pilotage :– Entretient du 4 éme mois– Dépistage suivi enfant vulnérable – Lien PMI , pédopsy – Lien PMI , pédopsy – Suivi femmes handicapées , maladie chronique
• Suivi femme problèmes Psy• Prise en charge décès maternité , en réa néonatale • Suivi femmes adolescentes , précarité , addiction• Suivi enfants vulnérables : CAMPS,PMI
EvaluationEvaluation
•• Dossier prénatal partagéDossier prénatal partagé– Indicateurs :Péristat – Carnet maternité– Informatique – Informatique – Lien DMP– Hébergeur :régional non hospitalier
•• Evaluation :Evaluation :– Niveau régional , national – Pratiques professionnelles – Transferts – Efficacité réseau
Le réseau périnatalité de la Le réseau périnatalité de la région Centrerégion Centre
• Un réseau inter établissements = 22établissements , 30 000 Accouchements /an
• 3 niveaux de prise en charge selon les• 3 niveaux de prise en charge selon lesdécrets de 1998
• Permettant d ’assurer la bonne orientationdes femmes enceintes dans une structureappropriée au niveau de risque constaté lorsde la grossesse.
Les différentes maternitésLes différentes maternités
Niveau I :�pas d’unité de néonatologie �Accoucheur ,�Accoucheur ,� anesthésiste� pédiatreprésents ou d’astreinte 24 h/24
.
Les différentes maternitésLes différentes maternités
Niveau II :� Unité de néonatologie ou de soins périnataux � Accoucheur ,� Accoucheur ,� anesthésiste� pédiatre
Présents si >1500 accouchements ou d’astreinte 24 h/24
.
Les différentes maternitésLes différentes maternités
Niveau III :� Unité réanimation néonatale � Unité réanimation adulte � Unité réanimation adulte � Accoucheur � anesthésiste� pédiatre
Présents 24 h/24
.
Modalités de fonctionnementModalités de fonctionnement� Déclaration par le médecin de famille � 12-14SA Dépistage du risque : Diabète ,
HTA,Acc Prématuré ,Malformation
� Suivi par MG , SF et ou obstétricien � Suivi par MG , SF et ou obstétricien � 34 SA Dépistage risque hémorragique ,
pathologie fin grossesse � 38 SA Modalités accouchement + anesthésiste� Suites de couche -----> Medecin de famille ou SF
Charte et protocolesCharte et protocoles
�Charte du réseau �Convention entre établissements �Dossiers communs : transfert mère , nné �Dossier commun informatique :AUDIPOG�Dossier commun informatique :AUDIPOG�Protocoles communs �Téléconférences�Formation -Information�Evaluation .
Indication de transfert in uteroIndication de transfert in uteroMaternité I Maternité I ----> Maternité II ou III> Maternité II ou III
�Probabilité naissance < 34SA ou Poids< 1800g
Menace acc prématuré ,
Rupture prématurée membranes Rupture prématurée membranes
Retard de croissance
�Grossesses multiples
�Pathologie fœtale : malformé malade
�Pathologie maternelle: HTA , Placenta praevia
.
Fiche de transfert transfert
Transferts in utero région Centre
Année Nb cas %
2000 350 1,3 %
2005 385 1,3%
2006 450 1,5%
Transfert SMUR Pédiatrique CHU 2005 2006
( 1er semestre)Nb transferts
CH ou clinique--->CHU204 83
Héliportés 162 56
Vers autre CHU 24 10Vers autre CHU 24 10
CHU---->CH ou clinique
197 81
Refus 7 9
Transferts intra muros 375 182
Evolution au CHU
� des transferts in utero depuis le plan de périnatalité (94) et la parution des décrets périnatalité (9/10/98) 2 types de transferts in utero� Transferts médicalisés� Transferts non médicalisés
1838
45
57 80112
155132
152535455565758595
105115125135145155165
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Pathologies transférées (Tours)
• Prépondérance des transferts pour MAP– Transferts médicalisés
66%
50%
60%
70%
– Transferts médicalisés car réalisés dans l'urgence
– Terme moyen 30 SA– Gémellaires 21% des
transferts
12% 13%9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
MAP HTA Hˇmorragie autre
Evaluation Données année 2007
• Niveau I :6887 Acc. Moyenne = 514 Acc – De 341 ( Le Blanc ) à 785 (CH Gien ) (13 établissements)
• Niveau II :14049Acc. Moy 1756 acc /an
27
• Niveau II :14049Acc. Moy 1756 acc /an– (de 1368 à Montargis à 2359 Clinique Parc ) ( 8 établissements)
• Niveau III: 7825( Orléans :4073 Tours 3752)
• Total = 28761 Accouchements.
Nombre de naissances
30500305003050030500
27000270002700027000
27500275002750027500
28000280002800028000
28500285002850028500
29000290002900029000
29500295002950029500
30000300003000030000
2000200020002000 2001200120012001 2002200220022002 2003200320032003 2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006
Nombre deNombre deNombre deNombre denaissances naissances naissances naissances
Evolution du nombre moyend’accouchements par type d’établissements
2000
2500
Niveau I Niveau II/III
29
0
500
1000
1500
2000
199920002001200220032004200520062007
Accouchements et niveau Accouchements et niveau d’établissement d’établissement ( Diagramme de Pareto)( Diagramme de Pareto)
49494949
1010101028282828
60606060%%%%
70%70%70%70%
80808080%%%%
90909090%%%%
100100100100%%%%
Type IIIType IIIType IIIType III
TypeIITypeIITypeIITypeII
5656565623232323
49494949
0000%%%%
10101010%%%%
20202020%%%%
30%30%30%30%
40%40%40%40%
50505050%%%%
60606060%%%%
TypeIITypeIITypeIITypeII
Type IType IType IType I
Taux de péridurale 2000-2007Total Niveau I
Polyclinique de Blois
Clinique Mainvilliers
Clinique St François Châteauroux
Clinique du St Cœur
Clinique G.Varye
CH Vierzon
CH St Amand
CH Romorantin
CH Pithiviers
CH LeBlanc
CH Gien
Taux
Total général
Niveau I
Niveau II
Niveau III
31
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%100,0%
APD
CH Gien
CH Chinon
CH Chateaudun
Total Niveau II
Clinique des Longues Allées
Clinique du Parc
CH Montargis
CH Dreux
CH Chateauroux
CH Chartres
CH Bourges
CH Blois
Total Niveau III
CHR Orléans
CHRO Tours
0 50 100
%APDTotal Niveau I
Clin Blois
Clin Mainvilliers
Clin Chateauroux
Clin St Cœur
Clin G.Varye
CH Vierzon
2000 2007
Taux d’extractions
instrumentales
Taux d'extractions instrumentales 07Clinique Mainvilliers
Clinique G.Varye
Clinique du Parc
Clinique St François Châteauroux
Clinique des Longues Allées
CH Romorantin
CH Chartres
CH Vierzon
Clin Mainvilliers
Clin G.Varye
Clin Parc
Clin Longues allées
Clin St Cœur
CH LeBlanc
CH Chartres
Clin Chateauroux
32
0% 5% 10% 15% 20% 25%
1
CH Vierzon
Polyclinique de Blois
CH Bourges
CHR Orléans
CHU Tours
CH Pithiviers
Clinique du St Cœur
CH LeBlanc
CH Chinon
CH St Amand
CH Chateauroux
CH Gien
CH Montargis
CH Blois
CH Chateaudun
CH Dreux
2007
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
1
Clin Chateauroux
CH St Amand
Clin Blois
CH Chinon
Tours
CH Vierzon
CH.Nogent le Rotrou
CH Gien
CH Chateauroux
CH Amboise
CH Bourges
Orléans
CH Pithiviers
CH Chateaudun
CH Blois
CH Romorantin
2000
Taux de cesariennes
CH Pithiviers
Clinique des Longues Allées
Clinique Mainvilliers
Clinique St François Châteauroux
Clinique du Parc
CHU Tours
CH Vierzon
Clinique G.Varye
Clin Longues allées
CH Vierzon
CH Chateaudun
Clin Mainvilliers
CH LeBlanc
Tours
Orléans
Clin Parc
33
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%
1
Clinique G.Varye
CH Romorantin
CH Chateaudun
CH Gien
CH Montargis
CH Dreux
Polyclinique de Blois
CHR Orléans
CH St Amand
CH Bourges
CH Blois
Clinique du St Cœur
CH Chateauroux
CH LeBlanc
CH Chartres
CH Chinon
0 5 10 15 20 25 30
1
Clin Parc
CH Blois
CH Romorantin
Clin Chateauroux
Clin Blois
Clin St Cœur
CH Chateauroux
CH Gien
CH Amboise
Clin G.Varye
CH St Amand
CH.Nogent le Rotrou
CH Pithiviers
CH Chartres
CH Chinon
CH Bourges
2000 2007
Evolutiondu taux de césariennes en
région Centre
19191919
20202020
Taux de cesariennesTaux de cesariennesTaux de cesariennesTaux de cesariennes
15151515
16161616
17171717
18181818
19191919
1999199919991999 2000200020002000 2001200120012001 2002200220022002 2003200320032003 2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006
Pourcentage de sièges VB
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
50,0%CHU Tours
CHR Orléans
Total Niveau III
CH Blois
CH Bourges
CH Chartres
CH Chateauroux
CH Dreux
CH Montargis
Clinique du Parc
35Niveau III Niveau II Niveau I
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
% SiegeVB
Clinique du Parc
Clinique des Longues Allées
Total Niveau II
CH Chateaudun
CH Chinon
CH Gien
CH LeBlanc
CH Pithiviers
CH Romorantin
CH St Amand
CH Vierzon
Clinique G.Varye
Clinique du St Cœur
Clinique St François Châteauroux
Clinique Mainvilliers
Polyclinique de Blois
Nombre de JumeauxNombre de JumeauxNombre de JumeauxNombre de Jumeaux
350350350350
400400400400
450450450450
Niveau INiveau INiveau INiveau I Niveau II-IIINiveau II-IIINiveau II-IIINiveau II-III Total Total Total Total
0000
50505050
100100100100
150150150150
200200200200
250250250250
300300300300
1999199919991999 2000200020002000 2001200120012001 2002200220022002 2003200320032003 2004200420042004 2005200520052005 2006200620062006
Prématurés <Prématurés <Prématurés <Prématurés <32323232SA nés en niveau Niveau IISA nés en niveau Niveau IISA nés en niveau Niveau IISA nés en niveau Niveau II
25
30
35
40
45
0
5
10
15
20
25
2003 2004 2005 2006
<32SA
En 2005 63 enfants / 336 nés avant 32SA sont nés en niveau II
En 2006 50 enfants /184 nés avant 32SA sont nés en niveau II
Où sont nés hors niveau III les enfants de moins de 32SA?
CH Bourges
CH Chartres
CH Dreux
Clin Mainviliers
CH Montargis
CH Blois
Polyclinique de Blois
Clinique G.Varye
CH Vierzon
CH Pithiviers
CH Chinon
Clinique des Longues Allées
382007: 91 enfants /266 (34%)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
1
CH Gien
Clin St Cœur
CH Chateaudun
CH Chateauroux
CH Vierzon
CH LeBlanc
Clin Blois
lin Chateauroux
Clin G.Varye
CH St Amand
CH Romorantin
CH Pithiviers
CH Chinon
Clin Longues allées
Clin Parc
2006 :70 enfants /184(38%)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
1
Clinique Mainvilliers
Clinique St François Chateauroux
CH St Amand
CH LeBlanc
CH Chateaudun
Clinique du Parc
CH Romorantin
CH Gien
Clinique du St Cœur
CH Dreux
CH Montargis
CH Blois
CH Chartres
CH Bourges
CH Chateauroux
Taux d’épisiotomie986 épisiotomies pratiquées sur le semestre : 23,5
%
Taux d'épisiotomie selon le secteur et le niveau de maternité
100%
n= 3005 n= 1187 n=1597 n=2595
Secteur Niveau de maternité
22,1 % 27,0 % 23,8 % 23,3 %
0%
20%
40%
60%
80%
Secteur public Secteur privé Niveau I Niveau II
Evolution des naissances à risque
Evolution allaitement
Evolution allaitement
Evolution de l’allaitement à la sortie de la maternité( études des CES 9 2004)
Grossesses mal suivies
Tabagisme Femme enceinte
Enquète 11 au 17 décembre
• Fument =25,3%
– Niveau I=26,2%
– Niveau II= 28,9%– Niveau II= 28,9%
– Niveau III=16,7%
• <10 Cigarettes /j= 68% des fumeuses
• >10 cigarettes /J= 29,2%
Mort fœtale 2005
V.cosnier/AL.Suc
• 29788 Naissances
• 129 décès ( 22SA - J1) hors IMG= 4,3‰
• Avant travail = 98 = 3,3‰• Avant travail = 98 = 3,3‰
• Perpartum=31=1‰
• Primipares=47=37%
• Multipares=80=62%
Idem Pays de la Loire
Evitabilité des Morts fœtales 2005
V.cosnier/AL.Suc
• 15 cas = 11,6%
– 9 manques de suivi
– Une exposition au lithium
– Délai césar ( 35 min )
– Anomalie du RCF sans césar
– HTA hospitalisée
– Retard de transfert
– Absence de pédiatre
Hémorragies >1000ml = 538 femmes
47AUDIPOG AUDIPOG 20022002--20032003==33,,22%%
Transfusuions & Hystérectomie
d’hémostase
48
Décès maternel
20072007::2 2 CHU Préclampsie sevére +Embolie Pulm +Cha rtres rupture CHU Préclampsie sevére +Embolie Pulm +Chartres rupt ure utérine pendant Transport SMURutérine pendant Transport SMUR
20062006: : 22: AVP ( Dreux ) Suicide hors CH(Chartres): AVP ( Dreux ) Suicide hors CH(Chartres)
20052005: : 4 4 : : 2 2 embolies amniotiques ,(Chateaudun et G.De Varye , U n embolies amniotiques ,(Chateaudun et G.De Varye , U n
14 décès maternels sur 232 543 Naissances 2000-2007
soit un taux de 6/100 000 naissances ( 8,8/INVS 2002)
49
20052005: : 4 4 : : 2 2 embolies amniotiques ,(Chateaudun et G.De Varye , U n embolies amniotiques ,(Chateaudun et G.De Varye , U n HELP (CHRO ) une leucémie ToursHELP (CHRO ) une leucémie Tours
20042004= = 1 1 décès à Chartres (hémorragie cérébrale)décès à Chartres (hémorragie cérébrale)
2003 2003 = = 2 2 décés CHU : Crohn + cardioapthiedécés CHU : Crohn + cardioapthie
20012001= = 1 1 décès (CHRO cause infectieuse ) décès (CHRO cause infectieuse )
2000 2000 = = 3 3 : : 2 2 au CHU de Tours ( Une cardio myopathie transférée de au CHU de Tours ( Une cardiomyopathie transférée de Chateauroux , une embolie pulmonaire ) une au CHRO ( embolie Chateauroux , une embolie pulmonaire ) une au CHRO ( embolie pulmonaire ) pulmonaire )
Le réseau a t il amélioré l’état de santé des mères et des nouveaux nés
Plan périnatal et réseau
Evolution réseau
• Début de la procédure d’informatisation Cahier accouchement
• Pilotage du PHRC Pithagore 6 sur la région Centre• Etude mortalité /Morbidité Nouveau Né2005:Opera• Etude mortalité /Morbidité Nouveau Né2005:Opera• Action anti tabac• Formation des sages femmes entretien 4 ème mois• Organisation des transferts in utéro• Création réseaux proximité :MG+SF libérales ou PMI • Etude femmes situation précaire