pourquoi les terroristes proviennent presque tous des pays arabes ? Voici une analyse sommaire.
les risques infectieux émergents - Accueil - SPILF · Bioterrorisme . Utilisation intentionnelle...
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DESC 2014
Place du Bioterrorisme dans les risques infectieux
émergents François BRICAIRE
Pitié-Salpêtrière
Paris VI Université Pierre et Marie curie
BIOTOX
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Bioterrorisme
Utilisation intentionnelle ou menace d’emploi à des fins terroristes de micro-organismes (bactéries, virus, champignons) ou de toxines dans le but d’induire une maladie ou la mort chez les hommes, les animaux ou les plantes.
Variole Premier cas avéré d’utilisation d’une arme biologique à des fins militaires
1763
Sir Jeffrey Amherst
Distribution de couvertures contaminées par le virus de la variole à des tribus indiennes d ’Amérique du Nord
Bioterrorisme Caracteristiques Agent
« Manipulable » - cultivable Transportable Diffusion Pathogène + + Maîtrisable ! ?
– QUELS MICRO-ORGANISMES ? Tous avec des degrés divers d’efficacité potentielle
– LA CLASSIFICATION DES AGENTS (CDC)
Fonctions de leur DANGEROSITE Fonctions de leur facilité de PRODUCTION Fonctions de leur facilité de DISSEMINATION Fonction de la facilité d’ACCES aux aliments
– Trois grandes catégories : A, B, C.
Le Bioterrorisme microbien : QUEL DANGER ?
Agents biologiques (1) classification CDC
• catégorie A - dissémination facile, transmission inter-humaine - mortalité élevée - panique et perturbations sociales ++ Bacillus anthracis Yersinia pestis Francisella tularensis Poxvirus (variole) Filovirus (Ebola, Marburg) Arenavirus (Lassa, Machupo) toxines de Clostridium botulinum
Micro-organismes et maladies
A Morbidité Mortalité Dissémination globale
Personne-> personne
Perception du public
Préparation spéciale
variole + ++ + +++ +++ +++ Charbon ++ +++ +++ 0 +++ +++
Peste ++ +++ ++ ++ ++ +++ Botulisme ++ +++ ++ 0 ++ +++ Tularémie ++ ++ ++ 0 + +++
Fièvres Hémorragiques
++ +++ + + +++ ++
Agents biologiques (2)
• catégorie B - dissémination moins facile - morbidité et mortalité modérées Coxiella burnetii Brucella sp Burkholderia mallei Alphavirus encéphalite du Venezuela encéphalites équines ricine entérotoxine B de Staphylococcus toxine epsilon de C. perfringens pathogènes à transmission alimentaire (Salmonelles,E.Coli…)
Micro-organismes et maladies B Morbidité Mortalité Dissémination
globale Personne-> personne
Perception du public
Préparation spéciale
Encéphalites ++ + + 0 ++ ++ Fièvre Q + + ++ 0 + ++
Brucellose + + ++ 0 + ++ Lymphadénopathie fébrile
++ +++ ++ 0 0 ++ Méloïdose + + ++ 0 0 ++ Psittacose + + ++ 0 0 +
Ricine ++ ++ ++ 0 0 ++ Typhus + + ++ 0 0 + Choléra + + ++ +/- +++ +
Shigellose + + ++ + + +
Agents biologiques (3)
• catégorie C - pathogènes émergents à potentialité d’utilisation - disponibilité - production et dissémination faciles - morbidité et mortalité élevées virus Nipah Hantavirus Fièvres hémorragiques à tiques Encéphalites à tiques
Trois voies potentielles pour les agents pathogènes
– Inhalation de particules dans les poumons
• TRES FORT POTENTIEL DE NUISANCE • Majorité des agents de la catégorie A • Atteint le maximum de personnes en 1 fois
– Ingestion d’aliments et d’eau contaminés
• POTENTIEL PLUS FAIBLE • Agents pathogènes catégories A et B • Morbidité limitée (gastro-entérite) courte durée • Mortalité > sujets fragiles • Procédures de contrôle des eaux potables efficaces pour la plupart des agents
pathogènes et toxine botulique (chateaux d’eau…) • Les modes de cuisson et de préparation des aliments sont capables d’éliminer les
agents pathogènes et toxine botulique. Resteraient les aliments consommés non cuits
– Contact direct d’une toxine avec la peau saine • POTENTIEL TRES FAIBLE
Principaux Agents du Bioterrorisme
Toxine Botulique
Charbon Peste
Tularémie
Salmonelles Shigella Brucella Choléra
Variole
Fièvres hémorragiques Grippe
Fièvre jaune
Bactéries Virus
• FACTEURS « CIBLES » 1 - Variole 2 - Charbon 3 - Peste 4 - Botulisme
• FACTEURS « PROLIFERATION »
1 - Charbon 2 - Botulisme 3 - Variole 4 - Peste
• « SCORE DE RISQUE » % 1 - Charbon 83% 2 - Botulisme 73% 3 - Variole 51% 4 - Peste 44%
Probabilité
• FACTEURS « AGENTS » 1 - Charbon 2 - Botulisme 3 - Variole 4 - Peste
Bioterrorisme
Risque biologique
• Transmission / diffusion • Virulence (pathogenicité) • Rapidité de l’alerte • Possibilité de détection • Possibilité de lutte • Rapidité de sa mise en place
Attaque biologique (aérosol) estimation des pertes
agent dispersion décès infections charbon tularémie fièvre Q brucellose typhus E. Venezuela E. à tiques V. Marburg V. Machupo F.V.R.
> 20 km > 20 km > 20 km 10 km 5 km 1 km 1 km 1 km 1 km 1 km
95 000 30 000
150 500
19 000 400
9500 9000
15 000 400
125 000 125 000 125 000 125 000 85 000 35 000 35 000 35 000 35 000 35 000
2 km au-dessus 50 kg d'agent largués par un avion sur d'une ville de 500 000 hab.
Agents biologiques-Irak
agents production militarisation Tox. botuliniques Anthrax Aflatoxines C. perfringens Ricine V. conj. hémorrag Rotavirus Camelpox Trichothécènes
19000 l 6000 l 1500 l 300 l 10 l
recherche recherche recherche qqes mg
10750 l 5750 l 1200 l
Bioterrorisme : terrorisme de demain ?
- capacités institutionnelles
au moins 17 nations connues pour avoir des
programmes d’armes biologiques offensives
- intention d'utilisation
cultes à vocation religieuse
groupes racistes et anti-gouvernementaux
organisations fondamentalistes et extrémistes
Scénarios (2)
- épandage d’un aérosol - diffusion par un nébuliseur portable dans un lieu public (aéroport, gare, métro)
Scénarios (3)
- -contamination d’un bâtiment (système de climatisation) - contamination d’un aliment ou d’un réseau d’eau - découverte d’un engin improvisé susceptible de contenir un agent biologique - accident dans un laboratoire P4 dû à un sabotage,un vol… - vecteur humain - revendication ou annonce délibérée d’un acte bioterroriste avant le premier cas - alerte à la suite d’un cas déclaré - fausse alerte : effet psychologique +++
Bioterrorisme
- vulnérabilité des pays évidente
- cibles potentielles diverses
- communications
- transports
- énergie
- agro-alimentaire
- approvisionnement en eau
Charbon
Bacillus anthracis Spores + + + : n ? Culture : BG +
immobile - non hémolytique
Facile à faire pousser Capsule support de la
virulence Toxine charbonneuse (3
facteurs) Diagnostic : + facile
Produits pathologiques: forme isolée ou en courtes chaînes
Charbon : Forme Respiratoire Incubation 1 à 6 j (max 60 j)
Décès plus élevé si période incubation courte (95%). Délai moyen décès = 3 jours
Traitement recommandé Adultes
1ère intention
Ciprofloxacine : 500 mg/12h Ofloxacine : 400 mg/12h Levofloxacine : 500 mg/24h
2ème intention
(après isolement et détermination de la sensibilité de la souche)
Doxycycline : 100 mg/12h Amoxicilline : 1g/8h
Traitement PO, 8 semaines
Peste Clinique
Peste bubonique - Adénite inflammatoire - Sd Toxi-infectieux SPT
Peste pulmonaire - Incubation 2 à 4 jours - Sd Général : fièvre, frisson, céphalées, T. digestifs - puis S. pulmonaires Dyspnée - polypnée Douleur Cyanose Toux - expectoration SPT : Décès en 2 à 6 j = 60 %
Tularémie : Francisella tularensis
Cocco-bacille Gram-
Culture F tularensis 72 heures
Association Ulcération cutanée + adénopathie satellite.
Tularémie pulmonaire = inhalation
Incubation = 3 à 5 jours
Fièvre, frissons, toux sèche, dyspnée, Douleur rétrosternale ± hémoptysie,
expectoration purulente. Signes digestifs associés
Décès par sepsis = 60%
Antibiotique et Bioterrorisme
B. anthr. P. pestis F. tularensis Brucella E. Coli Salmonella
FQ + + + - + +
Cyclines + + + + +
Ampicilline + + + + +
Variole : Phase pré-éruptive
Incubation=12 J Frisson fièvre Syndrome douloureux : céphalées, rachialgies
intenses, malaise, prostration
Faciès vultueux Injection conjonctivale Durée 2-3 jours puis baisse de la température
Caractéristiques cliniques : Eruption
• Centrifuge • Une seule poussée • Lésions même âge • Prédomine face extrémités • Atteint la paume des mains et la
plante des pieds
Formes cliniques
• La variole maligne (< 7 % des cas) – Brutale – Eruption confluente – Décollements épidermiques. – Signes toxiques +++. – Létalité 95 %
- Zones de défense : 7 - Hôpitaux référents : 10
Lille Ouest : Rennes Lyon Rouen Marseille Est : Nancy
Bordeaux Strasbourg Ile de France : AP-HP Pitié-Salpêtrière
Bichat (Necker)
Rennes
Bordeaux
Lyon
Lille
Marseille
Paris AP-HP
Strasbourg Rouen
Centres Référents
Nancy
CHU avec Service de Maladies Infectieuses
Cellule Centrale de Crise AP-HP CO-REB / Zone de défense
Bichat-Cl.Bernard
P. Brousse
R. Poincaré
SAMU Zonal Necker 75 :
92, 93, 94 et 95,77, 78, 91
Necker (enfants) Pitié-Salpêtrière
CONSTITUTION COREB : Réfèrent = AP-HP
FONCTIONNEMENT PREMIERS CAS
Hôpital Référent CO-REB : Accueil, isolement
Médecin Référent Senior SAU
CAS POSSIBLE
Diagnostic virologique (lab. référent)
Hospitalisation – Traitement ANTIVIRAL
SAMU – Centre 15
Cas exclu
Prise en charge adaptée
MEDECIN libéral
MEDECIN autre hôpital
FONCTIONNEMENT
• Siège = Cellule de Crise (Coordination) • SAMU 75 Necker = 15 • Transferts « protégés » : Hôpital réfèrent, après accord : Pitié-Salpêtrière Bichat / Kremlin-Bîcètre / Raymond Poincaré… Autres Hôpitaux selon fonctionnalité et/ou nécessité Paris – Île-de-France
Cellule Centrale de crise : niveaux d’alerte / mobilisation des lits
Total AP-HP (23 548 lits )
1 cas : SAMU, CO-UREB Plusieurs cas : SAMU, CO-
UREB, SMIT 2ème, puis 3ème ligne
Pandémie : SAMU, CO-UREB, SMIT, autres services cliniques
CO - REB – Fonctionnement animation réseau REB
Total court séjour (15 293 lits)
Groupe de travail « Plan blanc : mobilisation des lits » incluant des critères « risque infectieux »
Mal. Inf. : 142 lits (6 hôp)
Mal inf. 2ème ligne : 45 lits (2 hôp)
Référents :100 lits (3 hôp)
GHPS
• Service MIT : Centre isolement Charles Nicole = 7 Lits Autres secteurs Extension hôpital • Organisation avec S.A.U. • Réanimation : Pitié-Salpêtrière (Pneumologie) • Laboratoires référents : P3 Virologie / Bactériologie • Relations avec : - Autres Hôpitaux de l’AP-HP - Hôpitaux Île-de-france : Paris - 91 - 92 - 93 - 94 - 95 - 77 - 78 • Si « variole » Pitié-Salpêtrière +++ (hélicoptère …)
BIOTOX Rôles : Hôpital référent
• Elaboration des consignes – Diffusion • Formation – information : Personnel …Public • Gestion : - locale (Administation-Services MI,autres – Labo referent et autres labos) - Autres structures (activation) • Accueil et prise en charge - malades - contacts
Biotox ALARME - ALERTE revendiquée Difficulté variable non revendiquée Oui : - Médecins DRASS - Hôpitaux - Laboratoires : isolements inhabituels qualitatif quantitatif Filières usuelles
BIOTOX
• Alerte authentification • Activation cellule de crise - tutelles - hôpital référent • Confirmation diagnostique • Diffusion - informations - consignes
Biotox « Cellules de crise »
Niveau Ministères (SGDN…) + référents Local Constitution Administration Médecins référents Laboratoires référents Médecin du travail … / ...
BIOTOX Hôpital
• Accueil – Information – Fléchage • Isolement : Secteur dédié - chambre seule - chambre avec SAS - chambre à pression négative
Entrée Hôpital
Accueil protégé
Urgences «Standard»
Salle attente
CS
Maladies Infectieuses «Standard»
Ch sas
sas
sas
sas
sas
sas
sas
sas
sas
sas
CS
réserve
labo
Accueil protégé
Fléchage
Ch
Poste infirmier
Poste infirmier
Bureau
Bureau
Pompiers, Ambulances
Labo Microbiologie
CIRCUITS Hôpital Référent
Urgences
Mal Inf.
Ch
Ch
Ch
Ch
Ch
Ch
Biotox Protection du personnel Tenue : - Simple - comporte : gants masque FFP2 casaque surchaussures lunettes calotte Lavage des mains
Biotox Problèmes
Accueil réanimation : isolé-protégé - ƒ (germe) - ƒ (n) - ƒ (possibilités locales) Accueil pédiatrique
BIOTOX : Gestion des Examens
• Le moins possible – le nécessaire • Prélèvements protégés : triple emballage • Laboratoires équipés – matériel dédié Obligations légales , acceptation des personnels • Radio : protégée – horaires • Personnels : formés - informés
BIOTOX
• Accueil contact Informations Prévention : antibiotique, vaccin • Gestion des foules : Police – Protection
• Réorganisation des activités
BIOTERRORISME Variole
Prise en charge en France • Plan à part :
• Infection disparue : protection population 0 à ? • Maladie contagieuse ++ mortalité 30 % • Prévention = Vaccin • Vaccin = Problème • Stratégie de vaccination : délai court
• Gérer • Risque variole minimum Risque vaccinal • ƒ (contexte) • ƒ (autres pays) : USA...
BIOTERRORISME Variole(F) Problème
FAIRE NE PAS FAIRE
Principe de précaution +
Sécurité absolue Complications
vaccinales Evènement « Bioterrorisme »
variole
CRITIQUES
BIOTERRORISME Variole(F) Problème
HORS EVENEMENT EVENEMENT VARIOLE
Vaccin ? /- VACCIN + + +
Volontariat Civisme Exigence immédiate !...
Prise en charge Variole
Prise en charge des 1ers cas Phase initiale Vaccination (!) Protection des cas
Prise en charge
Vaccins Antivarioliques Première Génération Souches réplicatives Lister, NYCBOH…(59 souches). Efficacité démontrée Effets secondaires (1/50000)
17 Octobre 1898 12 Mai 2004
Vaccins Antivarioliques
63 Millions de doses 19 Millions de doses
Pourquier, Lyophilisé (130 et 420 doses) Avantis, liquide (180 doses)
82 M doses
Complications graves de la vaccination
Primo vaccination Revaccination
Inoculation accidentelle 1/2000 Eczéma vaccinatum 1/25000 1/250000 Vaccinia necrosum 1/1000.000 1/1000.000 Vaccine generalisée 1/5000 1/100000 Encéphalite 12,5/1000.000 0,25/1000.000
Vaccins Antivarioliques
Seconde Génération
• Mêmes souches : passages cellulaires (Véro, MRC5, fibroblastes poulet…) • Meilleure reproductibilité, souches pures
• Etudes : ACAM 1000 et 2000 • Efficacité immunologique animale • Neurovirulence moindre • Moins d’effets secondaires
GLP neurovirulence test: suckling mice inoculated IC with 2.3 log10PFU of ACAM2000 and Dryvax®
0 3 6 9 12 15 18 210
20
40
60
80
100
ACAM2000 VV02-007DryvaxNeg Control
Day of Death
% Su
rvivin
g
0 3 6 9 12 15 18 210
20
40
60
80
100
ACAM2000 VV02-011DryvaxNeg Control
Day of Death
% Su
rvivin
g
Vaccins Antivarioliques
Troisième Génération
• Bavarian Nordic : Modified Vaccine Ankara (MVA)
• Souches vivantes non réplicatives
• Efficacité (singes, souris = MVA)
• Effets secondaires
• Résultats : +
• Intérêt MVA chez immunodéprimés?
ALERTE (1)
+ + + : conditionne - rapidité d ’intervention - confinement - importance du phénomène épidémique
Difficile : Variole - vraisemblance modérée - mal connue mal enseignée livresque - diagnostic délicat
ALERTE (2) Equipe dédiée Suspicion SAMU Transfert service référent : Paris Prélèvement pour confirmation /infirmation ∆g (Laboratoire) Isolement des contacts Vaccination
Niveau d’alerte Variole
0 - Préparation en connaissance du risque potentiel (niveau actuel)
1 - Menace signalée par des informations (Police, Services des Renseignements, OMS, etc…) sans cas repéré
2 - Un cas de variole repéré dans le Monde
3 - Un cas de variole repéré en France (ou pays limitrophes)
4 - Plusieurs cas simultanés sur le territoire français
Plan Variole en France Niveau 0
Absence de risque = situation actuelle
Niveau 1 Notion vérifiée d’un risque
probable
Niveau 2 1 cas en dehors de la France
Niveau 3 1 cas en France
Niveau 4 Plusieurs cas en France
Equipe dédiée nationale n = 150
Equipes dédiées zonales n = 600-900
Intervenants de première ligne n = 2-4 Millions
Niveaux 2 + 3 Sujets contacts ou exposés
Vaccination en anneau + quarantaine ou vaccination de masse
n = 65 Millions…
Equipe dédiée nationale Ile de France
Mobilisable ++ Disponible 24H/24 Rôle - confirmer / infirmer - Prendre en charge - Investiguer Composition∼ 150 - Pluridisciplinaire - Personnel santé (civils + militaires) épidémiologiste policiers - gendarmes justice (magistrats) - Infectiologues des zones de défense
Equipe dédiée nationale
• Volontariat
• Vaccination antérieure Dermato
• CI Personnelles Déficit immun
Familiales Affect. Maligne
Grossesse
• Cadre juridique = Liste nominative : JO 12/02/03
= 0
Niveau 3 : 1 cas en France
Cas
Contacts des cas
Contacts des contacts
- Isolement du sujet
-Recherche et identification des
contacts (DO + investigation par
DDAS-INVS)
- Suivi des contacts
- Vaccination en couronne
• Vaccination de l’ensemble de la population (60 M) sur le territoire national • En 14 jours max. • Harmonisation de la technique de vaccination • Harmonisation du respect des contre- indications
Niveau 4 Vaccination de masse (objectifs)
Année de Effectif % Couverture vaccinale Couverture naissance (âge) théorique vaccinale réelle Primovaccination Revaccination estimée 1979-2001 (0 à 22 ans) 17876731 29 0% 0% 0% 1972-1978 (23 à 29 ans) 5838621 10 100% 0% 50%
1966-1971 (30-34 ans) 4382967 7 100% 100% 65% Avant 1966 (35 ans et plus) 32718106 54 100% 100% 90%
Interruption de la primo-vaccination en France en 1979 Abrogation totale de l’obligation vaccinale en 1984
Estimation du statut vaccinal de la population française vis-à-vis de la variole 2001
Vers une stratégie plus adaptée plus legère
• Stock 2013 : Vaccin : 82 341 910 doses 63 353 530 Pourquier 18 988 380 Sanofi-Pasteur Ig : 720 flacons (15ml=50 000 U) posologie=6000 U/kg Antiviraux : Cidofovir (Vistide IV) Tecovirimat (ST246) Vaccin 3ème génération!… • Nouveau Plan 2014
Vers une stratégie plus adaptée • Entretien d’une équipe nationale dédiée : vaccin 3èmeG +++ Composition ~ celle déjà constituée • Equipe locale dédiée zones de défense • Aide du SSA • Niveau 0 = 150 à 200 personnes • Niveau 1 = Equipe zonale + intervenants 1ere ligne : 850-1000 p • Niveau 2 = Renforcement des équipes dédiées et 1ere ligne ~100 000 p • Niveau 3 = Extension aux 2M. D’intervenants de 1ere ligne si vaccin 3G ; sinon à discuter… Vaccination en couronne autour d’un cas :~10 000 p • Niveau 4 = Completer vaccination des 1eres lignes Prevoir vaccination de tout le personnel de santé Discuter vaccination généralisée : f(stocks), (type de vaccin) , (CI)