Les QCM de P1 sont-ils faux -  · Les QCM de P1 sont-ils faux ? ... • Mais il y a prescription...

of 55 /55
Les QCM de P1 sont-ils faux ? Des archéologues découvrent des restes squelettiques dont les vertèbres C1 à T12 sont bien conservés. La distance mesurée entre les faces craniale de C1 et caudale de T12 est de 42 centimétres. En admettant que le rapport entre la hauteur de la colonne et la stature est la même que celui des humains actuels, vous pouvez dire que le sujet découvert avait une stature de : - 150 cm - 160 cm - 175 cm - 180 cm

Embed Size (px)

Transcript of Les QCM de P1 sont-ils faux -  · Les QCM de P1 sont-ils faux ? ... • Mais il y a prescription...

  • Les QCM de P1 sont-ils faux ? Des archologues dcouvrent des restes

    squelettiques dont les vertbres C1 T12 sont bien conservs. La distance mesure entre les faces craniale de C1 et caudale de T12 est de 42 centimtres. En admettant que le rapport entre la hauteur de la colonne et la stature est la mme que celui des humains actuels, vous pouvez dire que le sujet dcouvert avait une stature de :

    - 150 cm - 160 cm - 175 cm - 180 cm

  • Les QCM de P1 sont-ils faux ? Ce type de questions reposent sur une dmarche

    statistique : recueillir des donnes, dcrire, expliquer et prdire Recueil dun chantillon de n mesures de la longueur de la

    colonne dorsale et de la taille Dcrire Expliquer : relation mathmatique de type quation linaire la taille dun individu = A*longueur colonne + B Pb estimer A et B Prdire la variable taille par la variable longueur colonne dorsale

    Cest un modle de description de donnes pas une vrit absolue

  • Les QCM de P1 sont-ils faux ? Les auteurs de ce QCM ont tort

    Toutes les rponses sont justes

    Certaines sont simplement plus probables que dautres

    Ils ont oubli la variabilit

    Mais il y a prescription (PCEM1 1996)

  • Cours de Biostatistiques, Informatique mdicale

    Organisation des cours Objectifs pdagogiques Pourquoi des statistiques en mdecine ?

    Variabilit chantillon

    Pourquoi une lecture critique de linformation scientifique ?

  • Prrequis

    Cours de biostatistiques Premier semestre P1

    Philippe Cinquin Jos Labarre

    Cours de mthodologie pidmiologie deuxime semestre P1 Jos Labarre

  • Cours en amphi P2 Des statistiques pour les mdecins ?

    JL Bosson Lundi 21 Novembre Analyse de survie

    JF Timsit Vendredi 9 Dcembre 8H-10H Validation dun test diagnostique

    S David Tchouda Vendredi 16 Dcembre 8H-10H Mthodologie de recherche clinique. Essai thrapeutique

    JL Bosson Mercredi 20 janvier 8H-10H Principe dun test statistique

    JL Bosson Mardi 21 Fvrier 8H-10H Interprtation dune tude en recherche clinique

    A Ego Vendredi 24 Fvrier 8H-10H

  • Laboratorium of Epidemiology Un programme de recherche clinique la facult de

    mdecine de Grenoble

  • Contrle de connaissances

    Contrle continu (2/3 de la note) Une note individuelle dcrit lors dun TP (2 fois 5

    questions) Une note portant sur la qualit du travail de recherche

    prsent en quadrinme aprs la soutenance du mmoire ++++

    Portant sur le fond (qualit de la dmarche et pas des rsultats) et sur la forme (crit, oral et participation au programme de recherche)

    Un examen crit (1/3 de la note) 1 heure 10 questions ouvertes et courtes Analyse critique dune tude

  • Objectifs pdagogiques Biostatistiques, et informatique 1) Former les mdecins la lecture critique

    des articles mdicaux Modalits de lexamen en P2 Cours + TD en D1, examen trimestriel Modalit de validation des stages hospitaliers de

    D2 D4 Examen National Classant de fin de deuxime

    cycle 10 % de la note (1 dossier sur 10) Notion de mdecine par les preuves

    Formation initiale (Apprentissage Par Problme) Formation continue

  • Objectifs pdagogiques Biostatistiques, et informatique

    2) Initier les mdecins la mise en oeuvre et la ralisation de protocole de recherche et au traitement statistique de donnes 90 % des thses de Mdecine . Tous les mdecins sont investigateurs dans les

    tudes 3) Assurer une mise en oeuvre en pratique de

    lutilisation de linformatique rseau, bureautique, recherche internet

  • Rfrence pour exercices

  • Un document de rfrence pour toutes les tudes http://www.cnci.univ-paris5.fr/medecine/Glossaire-

    ECN-LCAM.pdf Glossaire des termes utiles la lecture

    critique dun article mdical

    Ajustement...................................................................................................................................................... 4

    Analyse de sous-groupe................................................................................................................................ 5

    Analyse de survie........................................................................................................................................... 5

    Analyse en intention de traiter ...................................................................................................................... 5

    Analyse en per-protocole .............................................................................................................................. 6

    Analyse multivarie........................................................................................................................................ 7

    Appariement ................................................................................................................................................... 7

    Aveugle........................................................................................................................................................... 7

    Biais ................................................................................................................................................................ 8

    Biais dattrition ................................................................................................................................................ 8

    Biais davance au diagnostic......................................................................................................................... 9

    Biais dincorporation ...................................................................................................................................... 9

    Biais dindication ............................................................................................................................................ 9

    Biais de classement.....................................................................................................................................10

    Biais de confusion........................................................................................................................................10

    Biais de slection .........................................................................................................................................11

    Biais de surdiagnostic..................................................................................................................................11

    Biais li aux travailleurs sains (healthy worker effect) ........................................................................11

    Biais protopathique ......................................................................................................................................12

    Clause dambivalence .................................................................................................................................12

    Cohorte ......................................................................................................................................................... 12

    Critre de jugement .....................................................................................................................................13

    Critre de substitution..................................................................................................................................13

    Echantillon .................................................................................................................................................... 14

    Enqute cas-tmoins ...................................................................................................................................14

  • Le Master Ingnieries pour la Sant et le

    Mdicament Mdecine et Pharmacie Grenoble

  • Biotechnologies BIDT

    BSM MBM DIV

    S2B2

    M2 PIF2P M2 Drug-DIP

    M2 CQAQMV Mthode Recherche Environnement Sant

    M2 Physique Medicale M2 Radioprotection

    M2 Spcialits ISM Grenoble

    Modles Innovations Technologiques Imagerie

    Ingnieur Mdecin ARCs IT

    Manipulateur radio expert

  • Accs master ISM en mdecine

    Aprs validation du M1 30 ECTS valids dans le programme de Mdecine 2 UE (2*6 ECTS) du Master 1

    enseignements complmentaires : mthodologie en recherche clinique par exemple)

    plus une UE 3 ECTS (conduite de projet.) plus un stage recherche pendant les stages

    dexternes mais validant recherche (15 ECTS)

  • Les statistiques: Du latin status : description dun tat

    La Statistique Science qui permet de traiter les problmes o

    intervient la variabilit

    organiser le recueil, traiter, dcrire et interprter les donnes

    Science de lincertain

    Biostatistique: Science qui permet.

    .dans le domaine du vivant, et de la mdecine en particulier

  • dcrire et interprter

    Frquence dutilisation du prnom Franois au 20me sicle

  • Nb de naissances au 20me sicle

    300

    400

    500

    600

    700

    800

    900

    1000

    naissances

    0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 1041900+

  • 300

    400

    500

    600

    700

    800

    900

    1000

    naissances

    0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 1041900+

  • Et Nathalie ?

  • Et Nathalie ?

    La place rouge tait vide Devant moi marchait Nathalie Il avait un joli nom, mon guide

    Nathalie, Nathalie

    Cest de linterprtation

  • Dcrire et interprter rationnellement

    Un langage universel avec des dfinitions Utiles Simples et lisibles par tous

    Des outils daide la dcision Contrler le risque derreur dans linterprtation Les donnes mritent-elles une interprtation

    Diffrences non dues aux fluctuations dchantillonnage Argumenter la relation causale

    Pb de Mthodologie, pas de statistiques

  • Caractristiques du vivant Complexit

    Rgulation du taux de glycmie Tension artrielle Hmostase

    Paramtres biologiques rsultant dactions multiples Une partie des phnomnes peut tre

    considre comme alatoire Instabilit des valeurs

  • Source de variabilit Erreur de mesure

    Tension artrielle au brassard plus stthoscope + externe inexpriment(e)

    Variabilit analytique Dosage biologique

    Variabilit intra-individu Une mme mesure dans les mmes

    conditions chez un mme individu Tension artrielle de repos tous les 1/4

    dheure

  • Source de variabilit Variabilit inter-individu

    Ce qui caractrise le vivant Capital gntique ..

    La tension artrielle est une des caractristiques dun individu

    Laddition des ces caractristiques individuelles au sein dun groupe conduit une valeur moyenne forcment diffrente dun groupe lautre

    Variabilit biologique Glycmie jeun ou post prandiale

    Variabilit chronobiologique Cycle du cortisol

  • Consquence de la variabilit Il nexiste pas de vraie valeur

    Un ensemble de mesures permet destimer une valeur caractristique dun groupe de n individus

    La probabilit dobserve une valeur donne peut tre connue car ces variables suivent des lois de de distribution connues Valeur banale, usuelle Valeur exceptionnelle, hors norme

  • Consquence de la variabilit Etude de la relation HBA1c et quilibre

    glycmique 10 mesures Relation ?

  • Consquence de la variabilit Etude de la relation HBA1c et quilibre

    glycmique Moyenne de 2 mesures de glycmie des temps

    diffrents Relation ?

  • Etude de la relation HBA1c et quilibre glycmique

    Le mode dacquisition des donnes est plus important que le traitement statistique proprement dit

    On ne peut interprter des rsultats sans connatre la nature des donnes Mthodologie Protocole exprimental Dmarche qualit

    On crit ce quon va faire On fait ce quon a crit

  • Interprtation dune srie de 14 couples de mesures ??

  • Il sagit de :

    On ne peut pas interprter des valeurs numriques sans connatre le contexte dacquisition des donnes

  • Dfinitions, Population et chantillon Population :

    Ensemble gnralement trs grand, voire infini, d'individus ou d'objets de mme nature

    Exemple : toutes les naissances de lanne en cours Exceptionnellement tudiable (recensement)

    chantillon Une partie de la population (sous-ensemble) Plus facile tudier que la population chantillon reprsentatif a les mmes

    caractristiques que la population: reprsente bien celle-ci constitu de faon alatoire (tirage au sort)

  • La taille de lempereur de chine

    Pour faire une statue, on doit calculer la taille de lempereur de chine

    Mais sans approcher cet auguste personne retranch dans la cit interdite

  • Premire approche : chantillonnage gigantesque

    100 enquteurs partent dans toute la chine interroger chacun 100 chinois

    0

    100

    200300

    400

    500

    600

    700800

    900

    1000

    Nom

    bre

    188 190 192 194 196 198 200 202 204Colonne 1

    Histogramme

  • Deuxime approche : chantillonnage plus petit mais plus pertinent

    On interroge 200 personnes de lentourage de lempereur

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    40

    45

    50

    Nom

    bre

    192 193 194 195 196 197 198 199Colonne 1

    Histogramme

  • Finalement

    Lempereur de Chine mesure 1, 947 654 321 m Lempereur est ravi davoir une taille aussi

    remarquable Les enquteurs sont stupfaits de la prcision

    de la mesure les stats, cest magique !!!

    Le sculpteur est dprim .

  • Conclusion

    Le nombre de cas ne rsume pas la qualit dun chantillon de mesures

    Un chantillon doit aussi Etre reprsentatif, sans biais (tirage au sort) Pertinent (Pb de mthodologie de

    lexprimentation) La prcision de la mesure dpend elle de la

    taille de lchantillon Notion dintervalle de confiance la frquence

    dinfections nosocomiales est estime 5 % 1% Le x% reprsente les variations possibles de la

    mesure lies aux fluctuations dchantillonnage

  • Pourquoi une lecture critique des articles scientifiques

    Evolution des connaissances Evolution des patients

    Coopration Mdecin / Malade Des intrts pas toujours convergents

    Pouvoir public (HAS) Industries pharmaceutiques MG et spcialistes Patients

    Un savoir scientifique complexe Pas toujours bien prsent et interprt

  • Ncessit de rgles pour la reprsentation des donnes Statistiques (fictives) du taux dimposition en France

    Nicolas S Olivier B

  • Une question de bon sens : relation dose de chimiothrapie et dure

    de survie de 12 souris

  • Plaquette de prsentation dun nouvel anti-inflammatoire

    Essai thrapeutique rsum

    Rle des visiteurs mdicaux

  • Des termes techniques

    Des descripteurs standardiss

  • Des conclusions formelles

    Qui masquent certains dfauts mthodologiques

  • Dpistage Prcoce ?

    Validation clinique ?

    Biais ?

    Intrt clinique ?

  • Cas clinique

    Mr X, 73 ans se prsente aux urgences via son mdecin traitant pour une douleur thoracique

    ATCD HTA traite Fracture du col du fmur opre

    il y a un mois Douleur permanente Oedeme modr des 2 MI T 375 Auscultation cardio

    pulmonaire RAS

  • Donnes biologiques connues

    NFS normale GR 4 T/L HT 45 % GB 8 G/L Plaquettes 350 VGM 90 Volume plaquettaire

    moyen.

    Enzymes cardiaques normales

    ECG sans particularit

  • Prescription

    NFS plaquettes, Iono, VS, CRP, enzymes cardiaques

    ECG, Gaz du sang Radio thorax D-dimres TDM hlicoidale

    Conforme aux stratgies diagnostiques valides

  • Les D-dimres sont ngatifs seuil O,5 UI/L

    Maintien de la demande de TDM malgr une probabilit dEP trs faible (< 1 %)

    On sait jamais, et si ctait ton pre tu ne ferais pas de TDM ? dit le docteur sr de lui et de son autorit naturelle

    Consquences ? Avec une probabilit dEP a priori trs faible, la valeur prdictive positive du scanner est

    trs mdiocre Mme si la TDM est positive pour le radiologue un Faux positif est trs probable TTT anticoagulant pendant des mois pour rien ou plutt pour un non respect des

    recommandations

    TDM dans ce cas = Irradiation et injection iode inutile et dangereuse + risque hmorragique des AVK inutiles Si ctait mon pre je ne lui ferais pas prendre tous ces risques dit le mdecin qui

    base sa pratique sur des preuves scientifiques

  • Si ctait une embolie pulmonaire ? Anticoagulant quel modalits ?

    TTT par HBPM monodose TTT par HNF seringue lectrique TTT par HBPM 2 injections par jours

    Enoxaparine 60 mg fois 2 Mobilisation immdiate ou dcubitus

    Repos au lit strict 5 jours ? Contention ? Fibrinolyse pulmonaire ? TTT domicile ?

  • Maladie Thrombo-Embolique Veineuse MTEV

    Thrombose veineuse profonde (TVP) TVP : thrombus veineux fibrino-cruorique

    Membres Infrieurs +++ Pelvis Membres Suprieurs A lexclusion des Thromboses Superficielles

    Embolie pulmonaire (EP) Migration du thrombus dans les artres pulmonaires

  • Histoire naturelle Naissance dans les remous au contact des valvules

    (stase)

    Extension par strates successives Pas de symptme de TVP

    Risque dEP +++

    Thrombus complet Symptmes de TVP +++ Risque dEP +

  • Consquences MTEV Mortalit

    Premire cause de dcs inattendus lhpital (sries autopsiques)

    Rcurrence 40 % de rcidives 5 ans

    Insuffisance veineuse 30 50 % des patients avec TVP Chronique et invalidant

    Cur pulmonaire chronique 1 2 % des patients avec EP Gravit +++

  • Incidence de la MTE en fonction de lge

    - Lincidence annuelle augmente avec lge pour atteindre 75 ans plus de 4/1000 habitants - Pour 70% des patients dcds d'EP, ce diagnostic navait pas t voqu cliniquement - Le risque double chaque dcade aprs 40 ans, modle exponentiel - Hommes > Femmes The Epidemiology of Venous Thromboembolism, Richard H. White, MD, Circulation. 2003;107:I-4 I-8.