Nom et prénom

Date de naissance (indispensable pour les Titres CESU)

Adresse

Code postal Ville

Messagerie électronique (obligatoire pour le e-CESU)

13/07/2016 Plurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr

08/09/2014

p 1/4

@

Employeur

Titulaire Stagiaire Auxiliaire Contractuel(le) Autre : Précisez

Code personnel Plurélya / identi�ant de connexion Extranet a (obligatoire)

INFORMATIONS IMPORTANTES

En cas de commande importante, Plurélya se réserve le droit d’attendre l’encaissement du chèque, sauf si c’est un chèque de banque.En cas de commande de plusieurs types de valeurs, merci de joindre un règlement par prestation à l’ordre de Plurélya.Le traitement de vos commandes s’e�ectuant de manière indépendante, les dates de réception peuvent être di�érentes selon les valeurs.

Veuillez vous assurer quand vous recevez l’enveloppe contenant nos valeurs du bon état de celle-ci.

Année 2015 Année 2016

Le Chèque Lire®Le Chèque Culture®Le Chèque Disque® Le Titre CESU

Le Chèque-Vacances à prix coûtant123

456

Visa Autorité Employeur Visa Demandeur

Signature et cachet (facultatif pour les Chèques-Vacances à prix coûtant)

Date

Signature

Conformément aux dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux �chiers et aux libertés, et à l’article 34 de cette loi, vous pouvez obtenir communication de vos données et exiger, le cas échéant, que soient recti�ées ou e�acées les informations qui s’avèrent inexactes ou dont la collecte n’est pas justi�ée par le traitement.

Le Coupon Sport ANCV

Les prestations pour les loisirs et services

Célibataire Union libre Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve)Pacsé(e)

PlurélyaConfiez-nous la gestion de vos oeuvres sociales !

50ans1966-2016

13/07/2016 Plus d’informations sur le livret des prestations de PlurélyaPlurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr p 2/4

Visa Demandeur

Mode de paiement : chèque bancaire mandat cash

Pièces à joindre obligatoirement :

Un chèque à l’ordre de Plurélya.

Copie du livret de famille si jamais fourni (pour les 30 € supplémentaires par enfant âgé de 3 à 18 ans pour les Chèques Lire®).

Pour l’année 2016, fournir l’avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14, intégration de la décote si mentionnée sur l’avis d’imposition).

Important : les Chèques Lire, Chèques Culture et Chèques Disque ne sont ni échangés, ni remboursés.

Etape 1 : Sélectionnez la participation de Plurélya selon le montant sur l’avis d’imposition

50 % si impôt en tranche 1 30 % si impôt en tranche 2 20 % si impôt en tranche 3

Montant demandé Impôt Tranche 1

Date de naissance

Rapide et sécurisé : pré-saisie en ligne avec vos codes de connexion(paiement par carte bancaire et pas de dossier papier à fournir).

21 3LE CHÈQUE LIRE® LE CHÈQUE CULTURE® LE CHÈQUE DISQUE®

Etape 2 : Sélectionnez le type de valeurs que vous souhaitez commander :

Etape 3 : Choisissez le montant des chèques que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :

Validité des coupures : 2 ans plus l’année en cours.

30 €

Part salarié50 %

Part Plurélya50 %

Impôt Tranche 2 Impôt Tranche 3Part salarié

70 %Part Plurélya

30 %Part salarié

80 %Part Plurélya

20 %

60 €

90 €

120 €

15 € 15 €

30 €

45 €

60 €

30 €

45 €

60 €

9 €

18 €

27 €

36 €

6 €

12 €

18 €

24 €

21 €

42 €

63 €

84 €

24 €

48 €

72 €

96 €

150 €

180 €

210 €

240 €

75 € 75 €

90 €

105 €

120 €

90 €

105 €

120 €

45 €

54 €

63 €

72 €

30 €

36 €

42 €

48 €

105 €

126 €

147 €

168 €

120 €

144 €

168 €

192 €

POUR CHAQUE ENFANT À CHARGE DE 3 À 18 ANS30 € SUPPLÉMENTAIRES, UNIQUEMENT POUR LES CHÈQUES LIRE

270 € 135 € 135 € 81 € 54 €189 € 216 €

Avis d’imposition 2014 sur les revenus 2013 (ligne 14 avec intégration de la décote)

≤ 600 € 601 à 2300 € > 2300 €

Plus d’informations sur le livret des prestations de PlurélyaPlurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr

13/07/2016 p 3/4

4 LES COUPONS SPORT ANCV

Pièces à joindre obligatoirement :

Un chèque à l’ordre de Plurélya.Copie du livret de famille si jamais fourni (pour les 20 € supplémentaires par enfant âgé de 3 à 18 ans).Pour l’année 2016, l’avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14, intégration de la décote si mentionnée sur l’avis d’imposition).

Etape 1 : Sélectionnez la participation de Plurélya selon le montant sur l’avis d’imposition

50 % si impôt en tranche 1 30 % si impôt en tranche 2 20 % si impôt en tranche 3

Etape 2 : Choisissez le montant des Coupons Sport ANCV que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :

Valeur d’un Coupon Sport : 10 €, valable l’année d’émission + 2 ans (au 31 décembre).

Important : les Coupons Sport ANCV ne sont ni échangés, ni remboursés.

Montant demandé Impôt Tranche 1

40 €

Part salarié50 %

Part Plurélya50 %

Impôt Tranche 2 Impôt Tranche 3Part salarié

70 %Part Plurélya

30 %Part salarié

80 %Part Plurélya

20 %

60 €

80 €

100 €

20 € 20 €

30 €

40 €

50 €

30 €

40 €

50 €

12 €

18 €

24 €

30 €

8 €

12 €

16 €

20 €

28 €

42 €

56 €

70 €

32 €

48 €

64 €

80€

140 €

160 €

180 €

200 €

70 € 70 €

80 €

90 €

100 €

80 €

90 €

100 €

42 €

48 €

54 €

60 €

28 €

32 €

36 €

40 €

98 €

112 €

126 €

140 €

112 €

128 €

144 €

160 €

POUR CHAQUE EN FANT À CHARGE DE 3 À 18 ANS20 € SUPPLÉMENTAIRES

220 € 110 € 110 € 66 € 44 €154 € 176 €

120 € 60 € 60 € 36 € 24 €84 € 96 €

5 LES CHÉQUES-VACANCES À PRIX COÛTANT

Pièces à joindre obligatoirement :Un chèque à l’ordre de Plurélya.Aucune condition de ressources ni de montant maximal. Aucune commande inférieure à 100 €.

Exemple : 20 Chèques-Vacances

120 €

Nombre de Chèques-Vacances(minimum 5)

Valeur des Chèques-Vacances

Montant de votre règlement à l’ordre de Plurélya

X 20 € = 400 €

Votre commande : X 20 € = €Chèques-Vacances

Choisissez le montant des Chèques-Vacances que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :

Mode de paiement : chèque bancaire mandat cash

Mode de paiement : chèque bancaire mandat cash

≤ 600 € 601 à 2300 € > 2300 €

6 LES TITRES CESU DE PLURÉLYA

Pièces à joindre obligatoirement :Un chèque à l’ordre de Plurélya.

Pour l’année 2016, l’avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14, intégration de la décote si mentionnée sur l’avis d’imposition).

Etape 1 : Sélectionnez la participation de Plurélya selon le montant sur l’avis d’imposition

30 % si impôt en tranche 1 20 % si impôt en tranche 2 10 % si impôt en tranche 3

Etape 2 : Choisissez entre les deux formats de CESU :

sous forme de Chéquiers (format papier) sous forme de E-CESU (sur votre espace personnel internet)

Possibilité de recevoir des e-CESU (plus d’informations dans le livret des prestations 2016)

Adresse mail obligatoire : _____________________ @ _____________________ (si vous optez pour des e-CESU)

Etape 3 : Choisissez le montant des CESU ou E-CESU que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement(jusqu’à 816 € de commande par an et par salarié)

Aucune commande inférieure à 120 €. Au-delà de 816 € consommé, les suivants sont à prix coûtant.Validité du Titre CESU : jusqu’au 31 janvier de l’année suivante.

Exemple : 10

120 €

Nombre de Titres CESU(minimum 5)

Valeur unitaire

Montant de votre règlement à l’ordre de PLURÉLYA

X 24 € = 216 €

Votre commande :X 24 € = €CESU

Montant de votre

commande

Votreparticipation

70 %80 %90 %

240 € X 90 %

€ X %

Plus d’informations sur le livret des prestations de PlurélyaPlurélya - 6 Place Mendès France - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - 03.20.12.81.12 contact@plurelya.fr13/07/2016 p 4/4

Mode de paiement : chèque bancaire mandat cash

IMPORTANT :

PAS DE COMMANDE EN NOVEMBRE