Les plaies de pied chez le diabétique , cela peut être:

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Les plaies de pied chez le diabétique , cela peut être:

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Les plaies de pied chez le diabétique , cela peut être:. Ou cela:. Mais avant , il y a eu cela:. Ou cela:. Ou cela:. Pour éviter de passer aux stades avancés. N’attendons pas que les diabétiques nous parlent spontanément de plaies éventuelles Caractère indolore des plaies - PowerPoint PPT Presentation

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Ou cela:

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Mais avant , il y a eu cela:

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Ou cela:

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Ou cela:

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Pour éviter de passer aux stades avancés

N’attendons pas que les diabétiques nous parlent spontanément de plaies éventuelles

Caractère indolore des plaies Gène vis-à-vis de pieds souvent déformés , d’ongles

dystrophiques, d’odeur mycosique

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Il faut regarder régulièrement les pieds et les examiner , afin de détecter les lésions initiales qui sont au nombre de 4:

DurillonIntertrigoÉrythème des bords latéraux du piedOnychodystrophie

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Un examen clinique attentif doit permettre au malade d’abord et à son généraliste ensuite de prendre immédiatement des mesures de protection et/ou de désinfection biquotidiennes de toutes lésions débutantes

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Il faut regarder régulièrement les pieds et les examiner , à la recherche des facteurs de risque

« le temps que le patient consacre à examiner ses pieds est probablement

proportionnel à celui que le médecin y a consacré

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Les facteurs de risque La neuropathie L’artérite Les déformations

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A la recherche d’une neuropathie

Car le risque de lésion est alors multiplié par 5 voire plus

Car cela débouchera sur une éducation du patient

Car cela justifiera souvent la prescription de semelles thermoformées

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Éléments de la neuropathie:

Le monofilament:•L’appliquer perpandiculairement à la surface de la peau , avec suffisamment de force pour le courber

•En regard de la pulpe de l’hallux , de la tête du 1er et du 5éme métatarsien et ce 3 fois

•2 fausses réponses sur 3 au même site signe l’existence d’une neuropathie

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Autres éléments de la neuropathie:

•Les ROT•Le diapason

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Éléments de la neuropathie:

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Éléments de la neuropathie:

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A la recherche d’une artérite

•Par la palpation des pouls tibiaux postérieurs et pédieux•Par l’auscultation à la recherche d’un souffle fémoral•Par l’appréciation du temps de recoloration de la pulpe digitale (normale inférieure ou égale à trois secondes)•Par l’étude du temps de décoloration de la semelle plantaire pour une surélévation à 30°(normalement supérieure à 60 s) de prévention renforcée

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Critères diagnostiques de l’artérite Abolition de deux pouls au même

pied Existence d’une claudication

intermittente Antécédent de chirurgie vasculaire

artérielle sur le membre inférieur

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A la recherche de déformations Hallux valgus ou quintus varus Orteils en griffe ou en marteau Callosités Proéminence de la tête des

métatarsiens Chevauchement d’orteil Pied de charcot

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Risques de plaie et d’amputation fonction des facteurs de risque

Grade clinique Risque de plaie dans les trois ans

Risque d’amputation à trois ans

Grade 0 Pas de neuropathie

5% 0

Grade 1 neuropathie 14% 0

Grade 2 Neuropathie+artérite

19% 3%

Grade 3 Antécédent d’ulcère

56% 21%

Facteurs déclenchants:déformation 63%,hyperkératose 15%;trauma mineur 80%;soins d’autopédicurie:5%;oedeme 10 à 30%

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C’est ainsi que l’on pourra intervenir avant que ne se constitue une plaie profonde

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Sachons ne pas arriver à l’infection , en prévenant en amont

Séquence de la PPD Traitement curatif Traitement préventif

diabète Équilibre du diabète Règles hygiéno-diététiques

neuropathie Équilibre du diabète Équilibre du diabète éducation

Troubles statiques Orthèse plantaire Éducation;hydratation

hyperkératose Débridement OrthèsePédicure+hydratatio

n+Rappe non métallique

fissuration DébridementDécharge

« 

surinfection Antibiotiques, décharge totale

Décharge

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Photo de semelle, de chaussure de série haute , de soins d’hyperkératose De chaussette;De soins d’œdèmeLes dix commandements

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Mais une fois que la plaie est survenue

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Il faudra faire un examen attentif de la plaie et de son pourtour , du pied et du malade pour préciser

Le degré de sepsisLa part artériopathique

Profondeur de la plaie ; éventuelle ostéite

L’équilibre du diabète et d’éventuelles comorbidités

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Dès lors que la plaie n’est pas uniquement superficielle , qu’il y a des signes cliniques d’infection ,il faudra y associer un bilan paraclinique de base qui comporte Nf, crp Radio de pied Prélèvement bactériologique(cf) Doppler artériel

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1: évaluation du degré de sepsis Recueil des signes locaux

d’inflammation, et leur extension Température locale et générale NF, CRP Dès lors qu’il y a infection , il

faudra toujours réaliser un prélèvement et ce avant mise en route de toute antibiothérapie

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Réalisation du prélèvement de plaie Aussi profond que possible Après nettoyage superficiel au sérum

physiologique de la lésion Selon la place du prélèvement on utilisera

écouvillon , aspiration ,curetage Avant mise en route d’antibiothérapie++ en faisant en sorte que l’examen

bactériologique soit réalisé aussi rapidement que possible après le prélèvement

NB:il est recommandé actuellement d’éviter les antibiothérapies locales

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On classe les plaies selon la gravité de l’infection

Légère Érythème périlésionnel , inférieur ou égal à 2 cm et plaie reste

superficielle

Modérée Érythème supérieur à 2 cm et s’étendant plus en profondeur

Sévère Dermo-hypodermite rapidement extensive le long des gaines et /ou sepsis général

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Quelle est la profondeur de la plaie ,

y a-t-il ostéite? NB: une plaie neuropathique est

souvent beaucoup plus profonde que ne le laiserait présager le pertuis

NB: une plaie neuropathique fistulise fréquemment vers une articulation

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Y a-il ostéite?

•Contact osseux +++•Radio•+/- scaner, IRM, •scintigraphie technetium-gallium

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Les incidences thérapeutiques sont les suivantes

Maintien au domicile HospitalisationIndicationsPlaie superficielle Propre ou infection légère à modéréePas d’atteinte artériellePatient coopérant , entouré

IndicationsPlaie profonde (décollement sous-cutané ou contact osseux)Infection sévèreAtteinte artériellePatient indiscipliné , isolé

PrescriptionsMise en déchargeEn cas d’ infection modérée:antibiotiques probabilistes per os, après réalisation d’un prélèvement bactériologique(choisir antibiotiques n’ayant pas de tropisme osseuxSoins locaux quotidiensSurveillance étroite

PrescriptionsMise en décharge complète Antibiothérapie IVPréciser indication geste artérielTrès rarement une urgence orthopédique

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Les incidences thérapeutiques sont les suivantes Sepsis implique antibiothérapie

probabiliste, après prélèvement Artérite implique probabilité de guérison

faible si tcpo2 inférieure à 20;nécessité de démarche de revascularisation en parallèle

Ostéite impliquera antibiothérapie documentée (analyse d’un prélèvement osseux), prolongée (au moins trois mois),avec antibiotiques à pénétration osseuse; souvent résection osseuse

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Les incidences thérapeutiques sont les suivantes

•Il pourra rentrer à domicile siinflammation modérée , pas de signes générauxEn cas de plaie artéritique ,il n’y a pas de nécroseA domicile la décharge est certaineLe malade a compris le mécanisme de la plaie et la corrigera

•Il faudra hospitaliser si Signes infectieux générauxCellulite étendueNécroseDécharge se révèle être impossible à domicile

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Les buts du traitement Mise en décharge Antibiothérapie après prélèvement Contrôle glycémique strict Faire bilan vasculaire Guider les pansements HBPM,VAT

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1:la décharge

« La première urgence , c’est la décharge »

Elle peut se faire de différentes façons:•Alitement

•Fauteuil roulant

•Canes

•Chaussures de décharge

•Bottes en résine

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1:la décharge

« La première urgence , c’est la décharge »

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1:la décharge

« La première urgence , c’est la décharge »

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1:la décharge

« La première urgence , c’est la décharge »

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2:Faut-il antibioser?

•Oui ,si signes inflammatoiresde taille supérieure à 2 cm•Après prélèvement•Probabiliste•Les germes les plus fréquents sont lesCocci gram+:orbénine,augmentin,dalacine,pyostacine(ces deux derniers pouvant cependant être génants en cas de biopsie osseuse dans un second temps)

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3: soins locaux

•Exérèse mécanique de hyperkératose (et jamais chimique)•Enlever à la curette la fibrine•Soigner mycose

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3: soins locaux

•Exérèse mécanique de hyperkératose (et jamais chimique)

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3: soins locaux

Soins locaux:le choix du pansement

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4:la démarche vasculaire

En cas d’argument clinique ou par doppler d’une artérite, faire tcpo2 si tcpo2 inférieure à 20, nécessité autant que faire se peut, d’un geste de

revascularisation Avant réalisation de ce geste, nécessité d’une artériographie ou d’une

angioIRM(éventuellement couplé au geste chirurgical) Le geste vasculaire (avec en parallèle antibiothérapie efficace ) précèdera le

plus souvent le geste orthopédique

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Quelle est la part artériopathique Pouls Auscultation fémorale Temps de recoloration +/- Doppler artériel +/- Tcpo2 +/- Artériographie, si geste

envisagé

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5:apport du chirurgien orthopédiste

Rarement en urgence (choc septique , gangrène gazeuse) Pour draîner et débrider une plaie Pour éxérèse d’os infecté et tout particulièrement arthrite septique Pour à distance corriger les déformations