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Les propositions d’INNOSERV s’adressent donc aux acteurs des services à la personne fragile avec comme objectifs: • Une qualité du service améliorée pour la personne fragile, • Une qualité de vie au travail améliorée pour les acteurs des services à la personne,

tout en favorisant un retour de la fonction médicale et un maintien de celle-ci en zone rurale

• Un coût optimisé pour la communauté et la personne fragile qui supportent le fonctionnement de ces services, par exemple les aidants naturels, les réseaux associatifs, les entreprises, les collectivités locales et l’Etat.

Ces propositions ont été construites en partant d’une analyse des points de blocages rencontrés par les acteurs des services à la personne dans les processus de prise en charge à domicile.

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Une personne fragile est une personne qui entre ou s’installe durablement en situation de fragilité médicale et/ou sociale accompagnée de dépendance : Les partenaires du programme ANR INNOSERV ont défini un certain nombre d’innovations organisationnelles pour améliorer les services à cette personne qui seront présentées dans quelques instants

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Cette personne habite souvent dans une zone géographique où un certain nombre de services à la personne sont disponibles, répertoriés et affiliés à un pôle métier. Le pôle métier est un réseau d’acteurs qui fournit des services à la personne. [Click – Activer Animation] Il est défini par une logique de proximité et s’appuie sur un ou plusieurs lieu(x) physique(s). Il permet de mieux coordonner la complémentarité des compétences au service des personnes fragiles sur un périmètre donné. Lorsqu’une personne se trouve dans une situation de fragilité, elle est mise en relation avec le pôle métier le plus proche de chez elle.

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L’orchestrateur de ce pôle va utiliser les ressources de son pôle métier (ou de pôles métiers voisins) pour composer sur mesure l’offre de service à cette personne, comme il le fait déjà pour les autres personnes fragiles dont il a la charge. En général, l’orchestrateur est un professionnel membre du pôle indemnisé pour cette fonction, avec un statut juridique ( il reçoit un agrément d’orchestrateur permanent). Il prescrit les services d’aide nécessaires pour une personne fragile. Il a été formé pour cela en amont. Il a un rôle de facilitateur, d’accélérateur dans les situations d’urgence, mais aussi de planificateur lors de l’allocation et la répartition des ressources à sa disposition. Il se base sur des outils innovants de collaboration numériques pour orchestrer son territoire. Il est un médiateur entre la PF et les prestataires de service et entre les prestataires.

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Mais, dans certains cas, l’orchestrateur peut être un « aidant naturel », proche de la personne fragile qui aura décidé d’en faire une personne de confiance. Il est formé avant d’obtenir un agrément d’orchestrateur des services à la personne fragile (de la part du Maître d’Œuvre) qu’il va aider. Il est alors intégré au réseau des professionnels du pôle et prend une part de la responsabilité des décisions. Il peut préconiser certains services d’aide nécessaires à la personne. Il peut se faire aider par un orchestrateur professionnel du pôle qui valide certaines décisions et qui sera également indemnisé pour cette prestation d’accompagnement.

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Le maître d’œuvre désigne les orchestrateurs (il délivre leur agrément) et arbitre leurs demandes. Il fournit principalement des services de coordination. Il gère un fond de réserve destiné à financer les services urgents dans l’attente des financements. Lors que certaines compétences sont absentes du pôle de l’orchestrateur, il peut recourir aux pôles voisins. Organiser ces échanges, ressourcer le territoire lorsqu’une compétence est absente et coordonner les pôles relève de la compétence du maître d’œuvre. Selon la densité démographique, cela peut être à l’échelle d’une communauté de communes, d’un département ou au niveau interdépartemental. Métier à part entière, Il gère le fonds de réserve et est l’interlocuteur direct de l’orchestrateur et arbitre les décisions en cas de situations bloquantes. Solutions possibles évoquées : Aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH), fond de réserve qui existe car sinon le système coute plus cher. Appui sur deux logiques : solidarité, héritage la loi de 1945 sur l’assurance maladie (+ déclaration universelle des DH) + logique + gestionnaire.

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Le maître d’œuvre est donc responsable d’un territoire. Le territoire définit un ensemble de pôles métiers géographiquement proches dans lequel les échanges de services sont possibles au quotidien. Par exemple, un pédicure situé sur un pôle peut intervenir sur un autre pôle. L’organisation découle de la logique du territoire et des acteurs et plus seulement du découpage administratif. Le territoire est une zone géographique s’affranchissant des frontières administratives définie par : - Sa densité démographique - La densité de son réseau d’acteurs - Ses caractéristiques géographiques - L’influence d’une métropole voisine

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Pour terminer, chaque acteur intervient au sein d’un réseau des responsabilités qui représente des flux financiers, des flux de services et des flux d’informations entre les acteurs de ce réseau. Ici nous voyons un réseau de responsabilités constitué par les acteurs qui interviennent auprès de la personne fragile. A ce niveau, c’est un réseau d’exécution des services

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Le réseau d’exécution se trouve articulé à d’autres réseaux d’exécution au sein d’un territoire coordonné par le Maître d’œuvre. C’est le réseau de coordination. Enfin, le maître d’œuvre peut interagir avec les acteurs de la régulation au niveau régional et national. C’est le réseau de régulation. On retrouve donc bien ici les différents niveaux du système existant de l’aide à la personne fragile en France. ----------------------- Faire diapo spécifique sur les fondamentaux « politiques » ou « philosophiques » qui sous tendent les propositions d’INNOSERV : propositions qui visent à optimiser les ressources et principes du système français. Apporter + de rationnalisation au benéfice de tous et au bénéfice de la perenité du système. Slide à mettre au début, en exergue. Il s’agit de proposer des innovations, des mécanismes, ou processus, qui permettent à ce système de se pérenniser en préservant les spécificités et les valeurs de solidarité et d’assistance.

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Et comme support à tout cela, un portail web permet de gérer les données essentielles à la prise en charge de la personne (mais pas son dossier médical) : Au niveau de l’exécution: • un cahier de besoins partagé, dynamique et collaboratif, • et l’orchestration des services à la personne fragile. Au niveau de la Coordination: • les ressources du territoire. Au niveau de la Régulation • une remontée d’information vers les décideurs concernant les ressources humaines et financières, • un outil de dialogue avec les instances régulatrices. La politique de confidentialité sera soumise à validation par les parties prenantes, de plus les données médicales seront restreintes aux personnes aidantes concernées.

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Nous présentons maintenant 2 scénarios qui illustrent ces propositions d’innovation: Un scénario qui présente une gestion de la toilette en milieu rural avec le cas de Mr. Martin et un scénario de retour à domicile après une hospitalisation avec le cas de Mme.Dupont. Mr. Martin et Mme Dupont sont au sein du même pôle.

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Mr. Martin est âgé, il vit seul chez lui près de Grenoble dans le Vercors. Il est diabétique, il est suivi par son médecin traitant et commence à avoir des difficultés pour se déplacer en raison d’une polyarthrite rhumatoïde.

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Son médecin, après consultation de Mr. Martin, constate son incapacité à effectuer seul et correctement sa toilette et lui prescrit une séance hebdomadaire chez un kiné-ostéopathe pour réduire la douleur et retarder les effets invalidants de sa polyarthrite. Après échanges avec sa famille, Mr. Martin explique au médecin qu’il n’y a personne dans son environnement pour jouer le rôle d’orchestrateur des services dont il a besoin. Lui-même ne se sent pas en mesure d’organiser seul la mise en place de ces services.

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Le médecin lance sur le portail une demande d’Allocation Personnalisée d’Autonomie, l’APA, ainsi qu’une demande d’orchestrateur. Cette demande est simple et fournit les coordonnées de la personne fragile ainsi que quelques informations sur sa situation médicale et sociale.

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Grâce au système d'aide à la décision, le portail propose successivement à plusieurs orchestrateurs de gérer le cas de Mr. Martin. Les propositions sont faites par ordre d'adéquation au cas de Mr. Martin selon un certain nombre de paramètres. Par exemple, le système prend en compte la distance géographique de la personne, la charge actuelle de l'orchestrateur (c’est a dire, le nombre de personnes suivies à ce moment là) et l’expérience de l’orchestrateur par rapport au cas de Mr. Martin.

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Quelques heures plus tard, le 3ème orchestrateur contacté s’auto déclare via le portail. Il sera l’orchestrateur des services de Mr. Martin et rémunéré pour cela.

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Pour payer la prestation de l’auxiliaire de vie, l’Orchestrateur mobilise le fond de réserve. Il s’agit de ressources disponibles pour permettre la mise en place immédiate des services auprès des personnes fragiles. Le maître d’œuvre de son territoire valide l’utilisation du fond de réserve demandée par l’Orchestrateur.

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Le fonds de réserve peut être utilisé jusqu’au déblocage des ressources auxquelles Mr. Martin a droit.

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Deux jours plus tard, l’orchestrateur, Mr. Martin se rencontrent.

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L’orchestrateur complète sur mesure le cahier de besoins sur le portail en indiquant la nature des ressources humaines et matériels utiles: • Faire les courses et le ménage • Réaliser une toilette non médicalisée (qui n’est donc pas forcément réalisée par

une infirmière) • Configurer l’ordinateur de Mr. Martin et la tablette de sa fille pour qu’ils puissent accéder sans problèmes au portail. • Prévoir une séance hebdomadaire d’ostéopathie.

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L’orchestrateur recueille des informations dans le cahier de besoins sur les ressources directes et indirectes de Mr. Martin . Il scanne la carte de sécurité sociale, de mutuelle, d’assurance complémentaire et recueille toute l’information utile qu’elle soit médicale ou sociale.

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L’orchestrateur recueille aussi les exigences sur la manière dont ils vont communiquer. Mr. Martin veut recevoir les échanges d’informations par e-mail. L’orchestrateur va donc paramétrer leur profil d’accès aux informations. A l’occasion de cet échange, il note que Mr. Martin souhaite que sa voisine, qui est auxiliaire de vie, ne soit pas en charge de sa toilette.

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L’orchestrateur affecte ensuite les ressources de son pôle selon les services nécessaires: • une auxiliaire de vie pour faire les courses, du ménage et la toilette, • un technicien pour configurer l’ordinateur de Mr. Martin • un ostéopathe, situé dans un pôle limitrophe, mais que l’orchestrateur peut faire intervenir, • un VSL pour conduire Mr. Martin chez l’ostéopathe

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Avec ce cahier de besoins, l’orchestrateur complète le dossier APA qui sera transmis au Conseil Général. L’orchestrateur contacte tous les organismes payeurs et étudie la répartition des ressources et des charges financières. Le portail calcule en fonction des informations recueillies par l’orchestrateur de quelle manière sont répartis les coûts.

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La réponse des organismes payeurs permettra à l’orchestrateur de mettre à jour la répartition des coûts supportés par chaque organisme. Il constate que les ressources potentielles sont supérieures aux besoins estimés. Il sensibilise Mr. Martin au fait qu’il n’est pas obligé de tout consommer. Il décide avec l’accord de la complémentaire de santé de n’utiliser les fonds que si l’état du patient s’aggrave. Le patient accepte que le financement de la complémentaire de santé soit mis en réserve.

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Au bout de 3 semaines, l’auxiliaire de vie qui vient pour la toilette, constate une aggravation de l’état de Mr Martin. Avec son accord, elle utilise l’ordinateur de Mr. Martin pour se connecter au portail avec son compte d’aidant professionnel. Elle renseigne le cahier de besoin sur le portail ce qui déclenche une alerte sur le compte de l’orchestrateur.

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Suite à l’alerte informant de la dégradation de l’état de santé de Mr. Martin, l’orchestrateur se déplace et constate que des aménagements devraient être réalisés.

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L’orchestrateur mobilise les ressources mises en réserve auprès de la complémentaire de santé. Il ajuste les besoins en ajoutant une prestation de ménage supplémentaire et propose une étude d’aménagement de la salle de bain par un ergonome. Il actualise le cahier de besoins avec les nouvelles ressources mobilisées.

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Quelques mois plus tard, l’orchestrateur reçoit une demande de Mr. Martin qui souhaite aller chez sa fille, à Lille, pour une période d'un mois. A l’issue de l’échange, les services pour Mr. Martin sont suspendus via le portail pour un mois mais les soins de toilette et les séances d’ostéophathie doivent être remises en place à Lille.

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Sur le portail, l’orchestrateur sélectionne la zone géographique de la fille de Mr. Martin à Lille et déclare le besoin de toilette et d’un ostéopathe sur la période d’un mois.

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Via le portail, l’auxiliaire de vie et l’ostéopathe qui étaient en charge de Mr. Martin en Isère sont informés qu’ils doivent suspendre leurs interventions pendant l’absence de Mr Martin. Alerté par le portail, l’orchestrateur lillois, prend le relais de la prise en charge de Mr. Martin. Il identifie et affecte une auxiliaire de vie et un ostéopathe disponibles à Lille. Cela permet à ces derniers d’intervenir tout en leur garantissant un paiement simplifié de la prestation. La fille de Mr. Martin reçoit le nom et les coordonnées de l’auxiliaire de vie et de l’osteopathe à Lille pour prendre contact et fixer un rendez-vous.

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L’orchestrateur et le maître d’œuvre grenoblois sont notifiés via le portail de l’affectation des deux intervenants lillois. Cela leur donne la possibilité de financer les prestations à Lille. L’ordre de mise en payement est déclenché.

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Mme. Dupont a 50 ans, elle vit seule dans un village du Vercors, est fragile psychologiquement et travaille comme saisonnière dans les stations de ski. Après une fracture du fémur au ski, elle a été hospitalisée. En bonne santé avant sa fracture, elle ne bénéficie donc ni de l’APA, ni d'assurance dépendance.

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Dès l’admission de Mme Dupont, l’assistante sociale de l’hôpital organise son retour à domicile. Elle juge que Mme Dupont est incapable de prendre en charge seule son retour. Elle lui demande si un aidant naturel dans son entourage pourrait jouer le rôle d’orchestrateur. Madame Dupont indique que son frère habite près de chez elle et sera d’accord. L’assistance sociale organise une prise en charge complète de la première semaine du retour à domicile le temps que le frère de Mme Dupont soit formé pour prendre le relais en tant qu’orchestrateur – chaise roulante, ménage, portage de repas . L’assistante sociale inscrit le frère de Mme. Dupont sur le portail et réalise la demande d’APA.

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Le maître d’œuvre débloque le fonds de réserve pour que Mme Dupont puisse bénéficier des services de base dès son retour.

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Via le portail, le maître d’œuvre reçoit la demande de validation du rôle d’orchestrateur pour le frère de Madame Dupont. Le maître d’œuvre contacte Mr. Dupont pour s’assurer qu’il accepte cette responsabilité. Il l’informe sur les moyens matériels, humains, psychologiques et sociaux qui sont à sa disposition. Le maître d’œuvre valide le statut d’orchestrateur de Mr. Dupont, lui donne accès au portail pour se former, se documenter et lui permettre d’échanger avec le pôle.

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Mr. Dupont peut à présent accéder au portail. Il peut choisir de se former dans le pôle proche de son domicile ou bien de manière distante avec des cours en ligne (MOOC).

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Mr. Dupont a suivi le parcours de formation. Il obtient l’agrément d’orchestrateur. Un orchestrateur professionnel référent est à sa disposition en cas de besoin et validera certaines de ses décisions. De plus, il est informé que dans sa prochaine déclaration d’impôts il pourra dégrever certains coûts liés à cette fonction.

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Mme Dupont peut enfin sortir de l’hôpital. Elle sera prise en charge à domicile. Comme prévu, son frère prend le relais pour faire évoluer le cahier de besoins qui avait été initié par l’assistante sociale de l’hôpital

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Une fois chez elle, Mme Dupont bénéficie immédiatement des services financés par le fonds de réserve. Trois passages par jour sont assurés pendant la première semaine pour le ménage, les soins et le portage des repas. Petit à petit, Monsieur Dupont réévalue les besoins de sa sœur, actualise le cahier des besoins et recherche une optimisation des moyens financiers.

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Mr. Dupont réalise qu’il peut s’occuper des courses et des repas du week-end et annule les services correspondants. L’infirmière continuera de passer le matin pour les soins et la toilette et l’auxiliaire de vie passera en semaine. Il émet une alerte sur les difficultés financières éventuelles à long terme. Constatant qu’il n’arrive pas à gérer le moral de sa sœur qui est en baisse et que cela constitue un obstacle à son rétablissement, Mr. Dupond fait appel à l’aide psychologique à laquelle il a droit.

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Le portail indique que les auxiliaires de vie ne peuvent assurer que deux passages par jour sur les trois nécessaires. L’orchestrateur référent est automatiquement alerté via le portail et recherche une solution (payer des heures complémentaires aux auxiliaires ou mobiliser un auxiliaire d’un pôle voisin en lui payant le surcoût d’heures et déplacements). Ce manque de ressources apparaîtra dans le tableau de bord du maître d’œuvre sur le portail

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N’ayant pas trouvé de solution pérenne pour assurer le passage de l’auxiliaire 3 fois par jour, l’orchestrateur référent propose la mise à disposition temporaire d’une téléalarme sous la forme d’un médaillon connecté pour rassurer Mme et Mr Dupont.

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L’orchestrateur référent profite de la visite du maitre d’œuvre au pole du Vercors pour organiser une réunion de coordination. Elle implique Madame Dupont, son frère, l’auxiliaire de vie et un psychologue du pôle de Grenoble en vidéoconférence afin de diagnostiquer la situation. Lors de cette réunion, un bilan des premières semaines du retour à domicile est fait, la situation est analysée et des solutions sont identifiées. Monsieur Dupond est d’accord pour aider financièrement sa sœur en payant les séances avec le psychologue.

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A l’issue de la réunion, des ajustements sont réalisés dans le cahier de besoins. Mme Dupont devra donc se rendre 1 fois par semaine pendant un mois chez le psychologue à Grenoble

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Grâce au système d'aide à la décision, le portail propose à l'orchestrateur différentes options pour la prise en charge des déplacement chez le psychologue à Grenoble. Le système propose un trajet mutualisé avec d’autres personnes. Par exemple Mr. Martin, qui doit également se rendre régulièrement à des RV chez le kiné-ostéopathe à Grenoble. Mme Dupont et Mr. Dupont acceptent d’autant plus que cette solution diminuera le coût à supporter. En accord avec Mr. Martin, Mme. Dupont pourra bénéficier de certains trajets du VSL dont les créneaux de visite seront utilisés pour planifier les RV chez le psychologue. Le coût du VSL sera partagé par les deux bénéficiaires.

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Dans le cadre d’un pôle, tous les intervenants peuvent échanger de manière spontanée ou partager leurs expériences. C’est l’occasion pour les professionnels du pôle de sensibiliser les aidants naturels sur la responsabilité partagée des moyens mis en œuvre.

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Ces rencontres permettent aussi aux professionnels d’échanger des informations qui améliorent la qualité des services du pôle. C’est ainsi que l’auxiliaire de vie de Mme Dupont prend connaissance d’une formation mutualisée de sensibilisation aux fragilités psychologiques. Elle souhaiterait y participer et elle va donc s’inscrire.

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L’auxiliaire de vie participe à des formations mutualisées avec d’autres auxiliaires de vie. Ces formations sont validées par un diplôme d'auxiliaire de vie (DEAVS), qui est aussi un diplôme d'Etat. C’est son employeur qui finance cette formation par le biais de l’Organisme Paritaire Collecteur Agréé (OPCA ). L’auxiliaire de vie de Mr. Martin, qui participe aussi à ces formations se forme sur des tâches qui étaient jusque là réalisées par une infirmière et qu’elle pourrait prendre en charge.

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Pendant ce temps, Mme Dupont a commencé à récupérer sur le plan fonctionnel. Elle peut faire son petit déjeuner toute seule. Le nombre de passages de l’auxiliaire de vie est donc réévalué à deux passages par jour. Mr. Dupont, en tant qu’orchestrateur, fait lui même cet ajustement via le portail en ligne. L’auxiliaire de vie peut désormais, grâce à ses formations, assurer certaines tâches qui seront rétribuées selon le service et non selon l’acteur.

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Mme Dupont ne pouvant toujours pas sortir seule de chez elle, son frère cherche une solution à l’aide du portail car il ne peut pas l’accompagner suffisamment souvent. Ces sorties sont pourtant favorables à une meilleure récupération de sa sœur. Monsieur Dupont, trouve une solution pour financer une personne pour accompagner sa sœur au marché ou chez des amis. L’accompagnateur bénéficie d’une revalorisation du coût horaire pour les sorties du weekend.

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Grâce à ce suivi amélioré, Mme. Dupont a récupéré très vite. Sur le plan fonctionnel, elle se déplace plus facilement, elle peut préparer son repas seule et arrive à faire une partie de sa toilette. La télé-alarme est maintenue et les besoins sont réajustés à 2h d’aide par semaine.

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A l’aide du portail, le maître d’œuvre peut bénéficier d’un suivi statistique de l’évolution des ressources des pôles placés sous sa responsabilité. Par exemple, le système enregistre la difficulté à trouver des kiné-ostéopathes et des psychologues sur le territoire du pôle.

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En fonction des alertes, le maître d’œuvre peut prendre des décisions pour optimiser les ressources du territoire. Ici, le portail attire son attention concernant les nombreux recours à un kiné-ostéopathe et psychologues extérieur au pôle dans lequel habitent Mr. Martin et Mme Dupont. En conséquence, il alerte les décideurs publics dont il dépend sur la nécessité d’inciter à l’installation de praticiens sur ce territoire.

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