Les outils de cheminement clinique informatis©s .Les outils de cheminements cliniques (OCC)...

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  • Les outils de cheminement clinique informatiss (OCCI) et l'intgration des meilleures pratiques cliniques pour le maintien de l'autonomie

    Pre Nicole Dubuc Ph.D.

    Carrefour grontologique Montrgie 24 novembre 2014

  • Contexte Les personnes ges se considrent en

    bonne sant

    La majorit vivent domicile (96 %) et veulent y demeurer

    32 % de celles vivant dans la communaut prsentent des incapacits (ISQ, 2010)

    $$$$

  • Les ans en perte dautonomie et fragiles

    Diffrents profils dautonomie et de fragilit Personnes avec prpondrance de maladies chroniques Avec complexit des problmatiques, Multiplicit des expertises requises

  • Lintgration des services: un moyen pour quelles fins?

    Un systme pens pour laigu

    Ractif et non prventif

    Prpondrance de maladies chroniques

    Complexit des problmatiques

    Multiplicit des expertises requises

    Des problmes de:

    Continuit

    Coordination

    Fragmentation

    Duplication

    Prvention

    Reprage et dpistage

    Qualit

    Prennit

  • Implantation des rseaux de services intgrs (Bland 2006; Hbert et al, 2010)

    Instauration de rels partenariats complter (Vedel et al, 2011)

    Offre des services dassistance et de soutien pour les AVQ et les AVD est moindre que celle pour les services professionnels (Tousignant et al.,2007; Rockwell, 2010)

    Planification des services= connaissance des besoins

    Lacunes dans valuation griatrique globale, la mise en place des plans de services, le recours la gestion de cas, et les mcanismes de communications cliniques (Soucy, 2011)

    Pourtant reconnues bnfiques pour les ans (Tourigny et al., 2010).

    Les enjeux

  • Habitudes de vie

    Reconnatre la complexit des besoins BIOLOGIQUE

    Gntique, Fonctions organiques, structures

    anatomiques

    SOCIAL

    Rseau social, autonomisation, isolement, abus,

    violence,..

    PSYCHOLOGIQUE

    Anxit, stress, comportements, somatisation

    Conditions de vie

    Milieu de vie

    Incapacits

    Fragilit

    Maladies

    Perte de poids, sarcopnie, etc

    OMS 2000, Verbrugge, 2005

  • Les enjeux Toutes les donnes minimales essentielles

    standardises ne sont pas disponibles pour la production des plans dintervention

    Absence de variables pour un dpistage systmatique des facteurs de risques de lapparition de problmes

    particuliers la dtection de problmes de sant physique et mentale et

    de problmes psychosociaux.

    Insuffisance de donnes standardises pour plusieurs sections

    De multiples appellations pour un mme phnomne, Absence de focus sur celles qui sont pertinentes pour

    dsigner un problme, Emploi de termes vagues

    Anxit+++, puisement++++

  • Les enjeux Plan parfois not dans la synthse ou dans les notes

    dvolution (plus souvent ce qui a t fait quun plan)

    Absence de liens: Non congruence des infos de lvaluation avec le PSI: plusieurs problmes identifis mais peu daction et vice-versa

    Mmes actions tentes plusieurs reprises par diffrents intervenants qui ne comprennent pas les motifs qui justifient le refus ou linefficacit de lintervention en raison de labsence de certaines informations

    Dlais dans la mise en place et en attendant ne sait pas ce qui se passe, ce qui a t fait.

    Variabilit dans loffre de services selon les RLS

  • Solution possible :

    Ce sont des outils incorporant des plans interdisciplinaires, suggrant les meilleures pratiques cliniques selon des itinraires dfinis dans le temps et lespace pour un groupe de personnes prsentant une mme condition, afin de faciliter la coordination et la prestation de soins de qualit.

    Integrated care pathways. Campbell H et al., BMJ 1998.

    Instauration doutils de cheminement cliniques (clinical care pathways, critical pathways, care maps)

  • Pertinence des OCCI Les outils de cheminements cliniques (OCC) reconnus comme une

    rponse prometteuse aux proccupations lies la variabilit de loffre de service, lintgration de la prvention, la scurit des usagers et laugmentation des cots de sant.

    OCC amliorent lefficacit, lefficience et la qualit des soins et services.

    OCC sont surtout prsents en milieu hospitalier dans le secteur des soins aigus (cardiologie, pneumologie, traumatologie).

    Pour les personnes vivant dans la communaut: suivi de personnes prsentant un diagnostic mdical particulier (ex: diabte, MPOC, dpression).

    ce jour, aucun outil clinique de ce genre (pour un profil de besoins

    originant de multimorbidits et incapacits) nest disponible pour le suivi des personnes ges fragiles vivant dans la communaut.

    11

  • Appui sur les tapes recommandes par European pathway Association (Vanhaecht et al, 2010).

    Travaux de DeLuc et collaborateurs (2001, 2003).

    Mthodologie: Dveloppement des OCCI

  • Clientle en soutien domicile dans le continuum de services.

    Personnes prsentant diffrents profils dautonomie (14 profils Iso-SMAF) Bass sur les 29 fonctions du Systme de Mesure de

    lAutonomie Fonctionnelle SMAF: activits de la vie quotidiennes (AVQ), fonctions de mobilit, communication, fonctions mentales, activits domestiques (AVD).

    Perte dautonomie croissante des AVD et AVQ du profil 1 14.

    Prdominance datteintes au niveau cognitif ou de la mobilit, ou enfin mixtes

    Slection population vise

  • Fonctionnement social : SMAF social

    lments de fragilit : Perte de poids non intentionnelle, faible niveau

    dendurance, sarcopnie, faible taux dactivits, ralentissement dans la ralisation des activits.

    Autres conditions : Risque de dnutrition, risque de chutes, plaies de

    pression, maltraitance, inaptitude, puisement des proches, isolement, absence de rseau.

    Autres lments considrs

  • il conjugue les approches de promotion de la sant et de la prvention celles des soins et du soutien en prsence de maladies et de perte dautonomie.

    Le vieillissement en sant dsigne un processus permanent doptimisation des possibilits permettant au PA damliorer et de prserver la sant et leur bien-tre physique, social et mental (Sant Canada, 2001).

    La sant est ltat dquilibre dune personne un moment donn, qui sapprcie par ses capacits intellectuelles, mentales et physiques ainsi que par la qualit de ses relations avec le milieu (OMS, 1986).

    Perspectives pour un Vieillissement en sant (Cardinal, 2008)

  • Recension des crits: Donnes probantes et pratiques internationales (banques bibliographiques, sites web, lignes directrices, ouvrages qubcois)

    Pratiques qubcoises le terrain : Sondage en ligne auprs des responsables du programme PALV (perte dautonomie lie au vieillissement) dans les 95 CSSS du Qubec.

    Pratiques courantes: Revue de dossiers de personnes de 65 ans et plus (SAD (84) , Hpital de jour, URFI, UCDG (30)).

    Prparation du matriel requis

  • Listes dattentes pour les soins domicile

    Rfrences excdant lexcution (requis > accompli)

    Hausse de la quantit de besoins des clients

    Hausse attendue de la demande due au vieillissement de la population

    Quest-ce que la rcupration fonctionnelle

    Restorative Care en Australie (dbut 1999 )

  • Accent mis sur les incapacits et valuations influences par les services (service led)

    Pas demphase sur les habilets

    Pas demphase sur le maintien/gain dhabilets

    Faire la place de, plutt que de supporter les clients le faire eux-mmes

    Plus rapide faire

    Rle passif

    Aucun plan dans le temps

    Culture/communication agisme

    Services eux-mmes source pour incapacits

  • Interventions ayant dmontres amliorer lindpendance et la sant des personnes ges:

    valuation globale

    Analyser et repenser la tche (Task analysis and redesign)

    Assistance et quipement

    Programme de dveloppement de force et dquilibre

    Auto-gestion des maladies chroniques

    Stratgies de prvention des chutes, dnutrition,

    ducation (mdicaments, incontinence, intgrit de la peau)

    vidence prsente pour une approche alternative

  • Dvelopper et tester un modle de soins domicile

    davantage rentable conomiquement en laborant un

    service de premire ligne recevoir avant tous les autres et

    qui rduirait la demande pour les services rguliers en

    aidant les personnes ges identifier leurs problmes

    immdiats et maximiser leur indpendance fonctionnelle,

    leur sant et leur bien-tre

    Silver Chains Home Independence Project

  • Restorative Care Vise garder les personnes gs aussi indpendants et actifs possible,

    prserver ce que lan est capable de faire,

    Le but est dencourager les personnes gs soccuper de leur propre sant autant que possible

    Autonomisation

    Participation

    Self-monitoring

    Faire les soins, les AVD/AVQ avec lan, plutt qu sa place

    Fixer des objectifs en collaboration avec lan (goal-oriented approach)

    Motivation

    Empowerment

    renforcer par un programme dexercice mieux connatre sa maladie

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  • Intervention prcoce

    valuation globale et approche

    Multidimensionnelle

    pourquoi il y a des difficults,

    problmes examine les habilits plutt

    que les limites

    Interdisciplinaire

    Adaptation environnement et strategies

    ducation et approche motivationnelle et

    suivi

    Vise diminuer les sensations