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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE 2013-2014 SÉANCE FACULTATIVE DE L'APRÈS-MIDI Les maladies psychiatriques et les hormones JEUDI 13 FÉVRIER 2014 13h30 Docteure Marie-Josée Poulin Psychiatre Institut universitaire en santé mentale de Québec 111

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Fédération des médecins omnipraticiens du QuébecFORMATION CONTINUE 2013-2014

SÉANCE FACULTATIVE DE L'APRÈS-MIDI

Les maladies psychiatriques et les hormones

JEUDI 13 FÉVRIER 2014 13h30

Docteure Marie-Josée PoulinPsychiatre

Institut universitaire en santé mentale de Québec

111

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Objectifs PédagogiquesRepérer les facteurs de risque et les périodes de vulnérabilité des femmes aux troubles de l’humeur etvulnérabilité des femmes aux troubles de l humeur et du sommeil à différents moments de leur vie;Situer la place de l’hormonothérapie dans le p ptraitement des troubles de l’humeur et des troubles cognitifs en périménopause et en ménopause;Proposer à ses patientes une approche thérapeutique personnalisée, non pharmacologique

t h l i d t bl d il t det pharmacologique, des troubles du sommeil et de l’humeur.

DÉCLARATION D’INTÉRÊTSDÉCLARATION D’INTÉRÊTS

Conseilconsultatif ou

ité bl bl

Astra-Zeneca, Bristol-Myers-Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen, L db k N ti Pfi S icomité semblable Lundbeck,Novartis, Pfizer, Sunovion, Wyeth

E i ét d A t Z Eli LillEssais ou études cliniques

Astra Zeneca, Eli Lilly, GlaxoSmithKline

Honoraires ou autres formes de é é ti

Abbot, Astra-Zeneca, Berlex, Bristol-Myers-Squibb, Eli Lilly, Gl S ithKli J L db krémunération GlaxoSmithKline, Janssen, Lundbeck, Novartis, Pfizer, Solvay, Sunovion, WyethWyeth

De la Ménarche à la MénopauseOptimiser la prise en Charge des Troubles de l’Humeur chez lesOptimiser la prise en Charge des Troubles de l’Humeur chez les Femmes à Chaque Étape du Cycle de Vie

Marie Josée Poulin md frcpMarie-Josée Poulin md, frcpPsychiatre, Professeur de psychiatrieUni ersité La al Q ébecUniversité Laval, QuébecChef de programmes:Psychiatrie périnataleService “Action-Santé”

2014

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LeLeeeLeLeLeLeLeLeLeLeLeLeLeLeLeLLeLeLeLeLeLLeesssssssssss sssss maladies psychiatriques et les hormonesDre Marie-Josée Poulin

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Différences Liées au Genre dans la S hi h é iSchizophrénie

• Emil Kraepelin fut le 1er à rapporter que les hommes débutent laEmil Kraepelin fut le 1er à rapporter que les hommes débutent la schizophrénie plus tôt que les femmes (1909)

• Une méta-analyse récente confirme ces données avec une moyenne de 1 07 an (ICD 0 3; DSM 1 92) 1moyenne de 1.07 an (ICD 0.3; DSM 1.92) – Âge aux 1ers sx : 1.63– Âge aux 1ers sx positifs : 1.43

– Âge à la 1ère consultation pour schizophrénie : 1.22– Âge à la 1ère admission pour schizophrénie : 1.07– Âge à la 1ère admission pour psychoses non-affective : 1.37Âge à la 1ère admission pour psychoses non affective : 1.37

• Les données quant à la prévalence sont controversées: elle serait similaire mais davantage de nouveaux cas sont rapportés chez les hommes 2rapportés chez les hommes

1 Eranti SV Murray RM et al Psychological Medicine 2012:1-13 doi:10 1017/S003329171200089X1.Eranti SV, Murray RM et al.Psychological Medicine 2012:1-13 doi:10.1017/S003329171200089X 2.Ochoa S, Kulkarni J et al.Schizophrenia Research and treatment 2012:doi:10.1155/2012/916198

Il est Généralement Reconnu que les Hommes Débutent la Schizophrénie PlusHommes Débutent la Schizophrénie Plus

Tôt que les Femmesq

La schizophrénie serait une conditionLa schizophrénie serait une condition sexuellement dysmorphique 1-2

Il est maintenant de plus en plus évidentIl est maintenant de plus en plus évident que les oestrogènes protègent les femmes vulnérables durant leurs années de vie reproductive 2

1.Stevens JR.Am J Psychiatry 2002;5 2.KulkarmiJ, Hayes E, Gavrilidis E.www.co-psychiatry.com 2012;25(2)

Différences liées au Genre en Santé Mentale

• Chez les femmes 1– Les troubles liés au stress tels l’anxiété et la

dé i t té l f é tdépression sont suspectés plus fréquents • Les interactions entre les hormones de stress et les

hormones gonadiques en serait l’explication principale • Les recherches pré-cliniques suggèrent que des MSRO

spécifiques aux RO-ß pourraint devenir des traitements alternatifs ou adjuvants aux anti-dépresseurs et anxiolythiquesanxiolythiques

• Chez les hommes – La schizophrénie est plus sévère 2 p p– La “dépression masquée”, et les taux de suicide,

d’abus et de dépendance aux substances, et de comportements hétéro-aggressifs sont plus élevés 3comportements hétéro-aggressifs sont plus élevés

1.Solomon MB, Herman JP.Physiology and Behavior 2009;97(2):250-8 2.Seeman M. Am J Psychiatry 2004 ; 161 ( 2 ) : Supp. p. 32 3.Oliffe JL et al.Social Science & Medicine 2012;74:506-14

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L‘Hypothèse de Protection Oestrogénique

Entre la ménarche et la ménopause ,le “Seuil-Schizophrénique“ des femmes est p q

plus haut en raison d‘une plus grande activité oestrogéniqueg q

La Schizophrénie et la Dépression M li Fé i iau Masculin et au Féminin

Certains experts disent que lesCertains experts disent que les critères diagnostiques du DSM sur la dépression furentsur la dépression furent féminisés

Les critères diagnostiques de laLes critères diagnostiques de la schizophrénie eux, semblent avoir été masculinisésavoir été masculinisés

Différences Liées au Genre dans la SchizophrénieSchizophrénie

• Prédominance de sx négatifs et de désorganisation chez les hommes, et de sx affectifs chez les femmes 1et de sx affectifs chez les femmes 1

• Meilleur fonctionnement global prémorbide et social chez les femmes (davantage mariées et ayant des enfants) 1-2

M ill i é i i h l f• Meilleures capacités cognitives chez les femmes dans les domaines du langage, de la mémoire et des fonctions exécutives 1

• Davantage d’abus de substances chez les hommes 1• Meilleur pronostic chez les femmes 1

– Taux de rémission similaires mais de rétablissement plus élevés 1-2Taux de rémission similaires mais de rétablissement plus élevés – Réponse à des doses plus faibles d’antipsychotiques, et meilleure

adhérence au traitement 1-2

Moins de jours d’hospitalisation– Moins de jours d hospitalisation

1.Ochoa S, Kulkarni J et al.Schizophrenia Research and treatment 2012:doi:10.1155/2012/916198 2 Carpiniello B Fatteri F et al Schizophrenia Research and Treatment 2012;doi:10 1155/2012/5763692.Carpiniello B, Fatteri F et al.Schizophrenia Research and Treatment 2012;doi:10.1155/2012/576369

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Mieux Comprendre le Phénomène d’Interférence entre les Oestrogènes et la Sérotonine

L’œstrogène diminue les enzymes MAO-A et MAO-B,

entre les Oestrogènes et la Sérotonine

impliquées dans la dégradation de 5-HTL’œstrogène augmente l’enzyme tryptophane hydroxylase(TPH-1 et TPH-2), responsable de la synthèse de la sérotonine( ), p y

L’œstrogène accroît la synthèse et la disponibilité de 5-HT.

L’œstrogène favorise la régulation négative des auto-récepteurs de 5HT1aL’œstrogène favorise la régulation des récepteurs de 5HTLœstrogène favorise la régulation des récepteurs de 5HT2a

L’œstrogène augmente la quantité de 5 HT d l l tité di ibl l5-HT dans la synapse, la quantité disponible pour la transmission post-synaptique.

Lokuge S, et al. J Clin Psychiatry 2011

Les Oestrogènes sont des Antipsychotiques N t l P h t tNaturels « Psychoprotecteurs »

Leur action neuroprotectrice et neuromodulatoire est médiée• Leur action neuroprotectrice et neuromodulatoire est médiée par des mécanismes dopaninergiques et sérotoninergiques centraux 1-2

L t è i t té id tif i d• Les oestrogènes agissent en stéroides neuroactifs via des interactions génomiques et non-génomiques avec leurs récepteurs 2-3

Il t t l’ ti ité d i i d t f t l• Ils augmentent l’activité dopaminergique du cortex frontal mais la diminue en mésolimbique

• Ils augmentent l’activité sérotoninergique et noradrénergique• Ils modulent le glutamate via une régulation des récepteurs

NMDA• Ils protègent les cellules cérébrales du stress oxydatif ou p g y

excitotoxique, de l’inflammation et de l’apoptose

1 Fi k G El i S i BV 1995 175 871.Fink G.Elsevier Science BV 1995;175-87 2.Kulkarni J et al.Arch Gen Psychiatry 2008;65:955-60 3.Cosimi Melcangi R, Garcia-Segura LM.Horm Behav 2010;57:2-11

Indices Cliniques d’une Hypersensibilité Psychique aux fluctuations des Hormones Gonadiques chez les Femmesfluctuations des Hormones Gonadiques chez les Femmes

• Désordres psychiques reliés au cycle menstruel– SPM (syndrome prémenstruel)SPM (syndrome prémenstruel)– APM (aggravation prémenstruelle)– TDPM (trouble dysphorique prémenstruel)

• Troubles psychiatriques périnataux– Troubles classiques du postpartum

• Blues• DPP (dépression postpartum)• DPP (dépression postpartum)• PPP (psychose postpartum

– Déclenchement ou aggravation périnatales• Dépression ou dysphorie du 1er trimestre• Troubles anxieux ou maniaques du 3ème trimestre• Troubles anxieux ou maniaques du 3ème trimestre• Trouble bipolaire périnatal

• Troubles psychiatriques liés à la ménopause– Dépression mélancolique– Troubles émotionnels de la périménopause– TDPM aggravé ou déclenché en périménopause– Apparition de résistance au traitement– Apparition de résistance au traitement

• Antécédents familiaux de ces problématiques Poulin MJ 2013

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TDPM : Critères Diagnostiques ( DSM - IV )

A - Dans la majorité des cycles, depuis au moins 1 an- Au moins 5 des symptômes suivants, - Au moins 1 des 4 ers,- Pendant la majeure partie de la dernière semaine de la phase luthéale ,j p p

diminuant rapidement au début de la phase folliculaire,et absents dans la semaine suivant les menstruations.

1. HUMEUR DÉPRIMÉE DE FAÇON MARQUÉE , DÉSESPOIR ET AUTODÉPRÉCIATION2. ANXIÉTÉ MARQUÉE , TENSION , SENSATION DE “ CORDE RAIDE “3. LABILITÉ AFFECTIVE MARQUÉE3. LABILITÉ AFFECTIVE MARQUÉE 4. COLÈRE OU IRRITABILITÉ MARQUÉE ET PERSISTANTE OU AUGMENTATION DES

CONFLITS INTERPERSONNELS5 Baisse de l‘intéret pour les activités habituelles5. Baisse de l intéret pour les activités habituelles6. Difficultés de concentration7. Léthargie , fatiguabilité , ou anergie marquée8 Changements marquées de l‘appétit tendances boulimiques ou fringales particulières8. Changements marquées de l appétit , tendances boulimiques , ou fringales particulières9. Hypersomnie ou insomnie

10. Sensation de perte de contrôle11 Autres symptômes physiques11. Autres symptômes physiques

B. Atteinte fonctionnelle marquéeC. N‘est pas une exacerbation d‘un trouble psychiatrique préexistant

Mieux comprendre, diagnostiquer, et traiter l’aggravationet traiter l aggravation prémenstruelle et le trouble dysphorique prémenstrueldysphorique prémenstruel.

Les Impacts BiologiquesACTIONS PRÉSUMÉES DES OESTROGÈNES ET DE LA

PROGESTÉRONE SUR LE CERVEAU Oestrogènes

•Neuroprotecteurs• Mort cellulaire

Oestrogènes•Neuroprotecteurs

• Mort cellulaire programmée

• Neurogénèse•Antioxydants•Analgésiques

programmée• Neurogénèse•Antioxydants•Analgésiques

Progestérone•Neuroprotectrice

Progestérone•Neuroprotectrice•Analgésiques

•Impliqués dans:•Apprentissage•Mémoire

•Analgésiques•Impliqués dans:

•Apprentissage•Mémoire

•Neuroprotectrice•Anticonvulsivante•Thymostabilisatrice•Dépressogène

•Neuroprotectrice•Anticonvulsivante•Thymostabilisatrice•Dépressogène•Nociception

•Mouvement•Épileptogènes

•Nociception•Mouvement

•Épileptogènes

•Dépressogène•Dépressogène

•Psychostimulants•Anxiogènes•Antidépresseurs

•Psychostimulants•Anxiogènes•Antidépresseurs

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L’Évolution Clinique du TDPMq

Chronique et s’aggravant avec le tempsChronique et s aggravant avec le tempsPeut débuter à la puberté, mais apparaît plus souvent après l’âge de 35 anssouvent après l âge de 35 ansLe risque augmente avec le nombre de grossessesgrossessesHistoire familiale positive chez 44% à 56%Le stress chronique serait un facteurLe stress chronique serait un facteur déclenchant chez un nombre important de femmesfemmes

Vigod SN et al. Psychiatr Clin N Am 2010;33:257-72

Les Causes Suspectées du TDPMp

• Méconnues• Méconnues• Hypersensibilité aux fluctuations de

l’alloprégnanolone et à son action sur les récepteurs GABA-A p

• Taux plus élevés de testostérone • Dysfonction sérotoninergique• Variation héréditaire de l’allèle ESR1 duVariation héréditaire de l allèle ESR1 du

récepteur oestrogénique

Vigod SN et al. Psychiatr Clin N Am 2010;33:257-72

Épidémiologie d Dé d P é t ldes Désordres Prémenstruels

• Le SPM (syndrome prémenstruel) est fréquent et affecte entre 70% et 85% des femmes 1-2

• Le TDPM (trouble dysphorique prémenstruel), plus sévère, affecterait 1.2% à 6.4% des pfemmes selon les critères utilisés, l’appartenance ethnique, et l’âge 3-5

1.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Text revision (DSM-IV-TR). Fourth edition.Washington DC: American Psychiatric Association 2000: 174-97 2.American College of Obstetricians and Gynecologists. Premenstrual Syndrome.2003 3. Steiner M. et al.Arch Womens Mental health 2003;6(3):203-9 4 T k d T t l A h M t l h lth 2006 9(4) 209 12 5 C h LS t l J Aff t Di d 2002 70 125 324.Takeda T et al.Arch womens Mental health 2006;9(4):209-12 5.Cohen LS et al.J Affect Disord 2002;70:125-32

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Le Traitement du T bl D h i P é t lTrouble Dysphorique Prémenstruel

TDPM ou Agravation Thymique Prémenstruelle chez vos Patientes en Transition Ménopausiquechez vos Patientes en Transition Ménopausique

Évaluation clinique

Évaluation psychiatrique standard et :É l l t t t é i

q

• Évaluer le statut ménopausique• Calendrier de l‘humeur combinant une échelle

des expériences liées au cycle menstrueldes expériences liées au cycle menstruel• Demander une évaluation gynécologique si non

faite depuis > 1 an ou si suspicion d‘anomaliesfaite depuis > 1 an, ou si suspicion d anomalies• Éliminer une comorbidité médicale• Procéder à une histoire médicamenteuseProcéder à une histoire médicamenteuse

rigoureuse comprenant la contraception• Rechercher les antécédents individuels et

familiaux de troubles thymiques liées au cycle reproducteur

Transition vers la Ménopause et Agravation Thymique PrémenstruelleAgravation Thymique Prémenstruelle

•• Le TDPM débute vers l’âge de 25 ans et Le TDPM débute vers l’âge de 25 ans et ’ l t’ l ts’agrave avec le tempss’agrave avec le temps

•• Les femmes consultent générallement Les femmes consultent générallement ggvers l’âge de 35 ans, soit l’âge habituel de vers l’âge de 35 ans, soit l’âge habituel de début de la transition ménopausiquedébut de la transition ménopausiquedébut de la transition ménopausiquedébut de la transition ménopausique

•• Les symptômes de celleLes symptômes de celle--ci s’entremêlent ci s’entremêlent donc avec ceux du TDPM donc avec ceux du TDPM

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TDPM: Options Thérapeutiques*p p q2 choix principaux2 choix principaux

Éliminer les fluctuations Éliminer les fluctuations Corriger la Corriger la hormonales en

supprimant l`ovulationhormonales en

supprimant l`ovulationdysrégulation de la neurotransmissiondysrégulation de la neurotransmissionpppp

StratégiesStratégies Stratégies Stratégies ghormonales

ghormonales psychopharmacologiquespsychopharmacologiques

* Pearlstein T, Steiner M. J Psychiatry Neurosci 2008;33(4):291-301

Trouble Dysphorique PrémenstruelTraitements conservateurs (suite)Traitements conservateurs (suite)

VITAMINES & MINÉRAUXVITAMINES & MINÉRAUX•• B6 : 50 à 100 mg/jour.B6 : 50 à 100 mg/jour.B6 : 50 à 100 mg/jour.B6 : 50 à 100 mg/jour.•• Carbonate de Calcium : 1200 mg/jour.Carbonate de Calcium : 1200 mg/jour.•• ? Vit. E : 400 UI/jour.? Vit. E : 400 UI/jour.•• ? Mg + : 360 mgr ad TID jours 14 à 25? Mg + : 360 mgr ad TID jours 14 à 25? Mg + : 360 mgr ad TID jours 14 à 25.? Mg + : 360 mgr ad TID jours 14 à 25.

Grody-Welliky TA:N Engl J Med , jan 2003 ;348(5):433-438

Trouble Dysphorique PrémenstruelTRAITEMENTS CONSERVATEURS

T h i d éd ti d tT h i d éd ti d t•• Techniques de réduction du stress.Techniques de réduction du stress.•• Diurétiques et suppléments Diurétiques et suppléments q ppq pp

vitaminiques/minéraux.vitaminiques/minéraux.•• caféine sucres raffinés selcaféine sucres raffinés sel•• caféine, sucres raffinés, sel.caféine, sucres raffinés, sel.•• activité physique.activité physique.

G d W llik TA N E l J M d j 2003 348(5) 433 438Grody-Welliky TA:N Engl J Med , jan 2003 ;348(5):433-438

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AlgorithmeTrouble Dysphorique Prémenstruel

Besoin de Besoin de contraception ?contraception ?

Contrindications à ou absence de Contrindications à ou absence de besoin de contraception ?besoin de contraception ?

Monophasique - ISRS intermittent ou en continu Combinaison

en continu+Dosage progressif

++ -

Combinaison

Monitorer lMonitorer l‘évolution‘évolution Monitorer lMonitorer l‘évolution‘évolution

Ménopause ChimiqueMénopause Chimique

+Mé Chi i lMé Chi i l+

+Ménopause ChirurgicaleMénopause Chirurgicale

TDPM - Traitements Pharmacologiques

TRAITEMENTS HORMONAUX ( 3° LIGNE )TRAITEMENTS HORMONAUX ( 3 LIGNE )• Approche alternative intéressante lors de C.-I. aux antidépresseurs.• Monitoring médical mandatoire.g• CO: nombreux rapports d’aggravation sauf avec DROSPIRENONE

et monophasiques en continu.p q

AGONISTES GnRH (ménopause provoquée/suppression ovulatoire)AGONISTES GnRH (ménopause provoquée/suppression ovulatoire)• LEUPROLIDE : 3.75 I.M. qq mois• BUSERELIN: 100 ug die, intranasal.• ESTRADIOL: implants; 50-100 mg sc q 4 à 7 mois, timbres; gels.• Ménopause chirurgicale dans les cas extrêmes.

*D’après: Burt VK et al (2001) ; Kornstein SG et al (2002) ; Grady-Weliky TA (2003)

Trouble Dysphorique PrémenstruelTraitement PsychopharmacologiqueTraitement Psychopharmacologique

Médication Dose(mg/ J)Initiale Cible

1° Ligne- ISRS & IRSNFluoxétine (Prozac) 5 - 20 20 - 40Sertraline (Zoloft) 25 - 50 50 - 200Sertraline (Zoloft) 25 - 50 50 - 200Paroxétine (Paxil) 5 - 10 20 - 40Paxil CR 12.5 25Citalopram (Célexa) 5 - 10 20 - 60Venlafaxine (Effexor) 37.5 75 - 300

2° LigneClomipramine (Anafranil) 25 50 - 150Alprazolam (Xanax) 0.25 - 1 1 - 4

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Objectifs ÉducationnelsÀ la fin de cette présentation, les participants seront en mesure de :

Procéder à l’évaluation clinique spécifique des troubles émotionnels et cognitifs liés à la ménopause chez leurs patientes et savoir quand intervenir;patientes, et savoir quand intervenir;Soupeser les avantages et les risques des diverses interventions thérapeutiques reconnues tels les t it t t h h l i ttraitements conservateurs, psychopharmacologiques, et hormonaux;Mieux situer la place de l’hormonothérapie de p premplacement dans l’éventail thérapeutique face aux symptômes associés à la ménopause

L "B ill d" d l MéLe "Brouillard" de la MénopauseLe Comprendre, le Dissiperp , p

Mieux comprendre, diagnostiquer, et intervenir face aux femmes présentantintervenir face aux femmes présentant des troubles dépressifs, cognitifs, et du sommeil durant la périodedu sommeil durant la période périménopausique

AlgorithmeTDPM ou Aggravation Thymique Prémenstruelle chezTDPM ou Aggravation Thymique Prémenstruelle chez

les Femmes en Transition Ménopausique

Optimiser la psychopharmacothérapieOptimiser la psychopharmacothérapie+ +

Monitorer l‘évolution

+

Stratégies non médicamenteuses

+

M it lM it l‘é l ti‘é l ti

+

- Monitorer lMonitorer l‘évolution‘évolution

COStratégies hormonales

Mé Chi i lMé Chi i l

CO (monophasiques en continu)HTR

Ménopause chimique-

+Ménopause ChirurgicaleMénopause Chirurgicale Ménopause chimique+

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Classification du Statut MénopausiqueMénarche Périménopause MénopauseÂgeÂge moyenmoyen:: ÂgeÂge moyenmoyen:: ÂgeÂge moyenmoyen::ÂgeÂge moyenmoyen: : ÂgeÂge moyenmoyen: : ÂgeÂge moyenmoyen::USA:12.8 USA:12.8 ansans USA:45 USA:45 ansans USA:51.3 USA:51.3 ansansIntnal:13 53Intnal:13 53 ansans Intnal:49 24 ansansIntnal:13.53 Intnal:13.53 ansans Intnal:49.24 ansans

C clesC cles rég liersrég liers C clesC cles irrég liersirrég liers Absence deAbsence deCycles Cycles réguliersréguliers Cycles Cycles irréguliersirréguliers Absence de Absence de menstruationsmenstruations

Pé i é d i 12 iPériménopause depuis>=12 moisDébutante AvancéeM t ti Ab dMenstruations dans les 3 derniers mois

Absence de menstruations depuis 3 à 11

imois

* O.M.S. 2001

La transition vers la ménopausep

P déb t t l‘â d 35 t• Processus débutant vers l‘âge de 35 ans et se terminant graduellement,C té i é dé li d l lité t l• Caractérisé par un déclin dans la qualité et la quantité des follicules ovariens,C é d h t h• Causé par des changements hormonaux complexes et fluctuants,Et d i t d tô f i btil t• Et produisant des symptômes parfois subtils et variant d‘une femme à l‘autre, tels de légers changements menstruels et des perturbationschangements menstruels et des perturbations émotionnelles.

Les Défis de la Ménopause sur la Santé Mentale des Femmes 1Mentale des Femmes 1

Efficience divergente selon les types d’approches

InstabilitéFenêtre de vulnérabilité

les types d approches somatiques

Instabilitépuis déficience

hormonalehormonale

Bouleversements

Changements dans les rôles

Bouleversements psychologiques

dans les rôlessocio-familiaux Approches psychosociales

1.Soares CN, Maki PM.Menopause 2010;17(4):812-4

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Ménopause Autres Méthodes Diagnostiques

•• Inhibin BInhibin B•• FSHFSH•• LHLH•• LHLH•• OestradiolOestradiol

La Transition vers la Ménopause Di ti *Diagnostic *

• Il n‘existe aucun “cut-off“ clair pour déterminer le statut ménopausique

• On utilise les patterns menstruels• Il est maintenant reconnu que des changementsIl est maintenant reconnu que des changements

menstruels discrets sont les premiers indices de la transition ménopausiquela transition ménopausique

*Adapté de :Gracia CR et al. Defining menopause status:creation of a new definition to identify the early changes of the menopausal transition.Menopause 2005;12(2):128-35

Risques d’Agravation des Troubles Affectifs Selon le Statut MénopausiqueSelon le Statut Ménopausique

Ménarche Ménarche Périménopause MénopauseÂge mo enÂge mo en Âge moyen: Âge moyen:Âge moyen: Âge moyen:Âge moyen:Âge moyen: Âge moyen: Âge moyen:Âge moyen: Âge moyen:USA:12.8 ansUSA:12.8 ans USA:45 ans USA:51.3 ansUSA:45 ans USA:51.3 ansI t l 13 53I t l 13 53 Intnal:49 24 ansIntnal:13.53 ansIntnal:13.53 ans Intnal:49.24 ans

C l é li C cles irrég liers Absence deC cles irrég liers Absence deCycles réguliers Cycles irréguliers Absence de Cycles irréguliers Absence de menstruationsmenstruations

Pé i é d iPé i é d i 12 i12 iRisques deRisques

d‘agravation duPériménopause depuisPériménopause depuis>=12 mois>=12 moisDébutante AvancéeDébutante Avancée

M t ti Ab d

Risques de virage “malin“

d agravation dudéclin cognitif et de dépressionMenstruations

dans les 3 derniers mois

Absence de menstruations depuis 3 à 11

i

de dépression réfractaire

mois

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Symptômes Fréquents durant la Transition Ménopausique 1-4durant la Transition Ménopausique 1 4

Somatiques Physiologiques PsychologiquesSomatiques• Douleurs et malaises• Myalgies

Fatigue

Physiologiques• Symptômes vaso-moteurs

• Réveils fréquents

Psychologiques• Irritabilité• Anxiété

• Fatigue• Plaintes urogénitales

• Réveils fréquents• Autres troubles du sommeilDé d d

• Hyperémotivité• Dysphorie

B i d libid• Désordres de l’excitabilité sexuelle

• Baisse de libido

1.Clayton AH, Ninan PT.Prim Care Companion. J Clin Psychiatry 2010;12(1):1-17 2.OMS 1996. WHO Technical Report Series.Research on the Menopause in the 1990s 3.Bungay GT et al. BMJ 1980;281:181-3 4.Holte A, Mikkelson A. Maturitas 1991;13(3):193-203

MÉNOPAUSE PHYSIOLOGIE ET SYMPTÔMES ASSOCIÉS *PHYSIOLOGIE ET SYMPTÔMES ASSOCIÉS

AVEC L’ÂGE, ET SURTOUT APRÈS 40 ANS:

nombre de follicules ovariens + de leurs sensibilité à FSH

S t-Sx vasomoteurs- Bouffées de chaleur- Sudations

Eveils nocturnesproduction ovarienne d’oestrogènes - Eveils nocturnes- Atrophie urogénitale- Baisse de la densité osseuse- Baisse de la protection

FSH-LH

- Baisse de la protection cardiaque

- Baisse de fertilité et stérilité- Irrégularités menstruellesIrrégularités menstruelles

puis cessation des menstruations.

* Burt V.K., « Depressive Symptoms in the Perimenopause: Prevalence, Assesment, and Guidelines for Treatment » Harvard Rev. Psychiatry: Sept-Oct 1998

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Femmes Atteintes d’un Trouble BipolaireMessages clés

• 25% à 66% de de vosvos patientespatientes vontvont présenterprésenter des des titi éé t lt l

Messages-clés

agravationsagravations en en prépré--menstruelmenstruel, , •• et le % de et le % de cellescelles ayantayant un TDPM un TDPM véritablevéritable estest

inconnu.inconnu.•• PlusieursPlusieurs entrerontentreront en transition en transition ménopausiqueménopausique dèsdèsp qp q

ll‘âge‘âge de de 35 ans.•• CelleCelle--cici estest associéeassociée àà uneune perturbation desperturbation desCelleCelle cici estest associéeassociée à à uneune perturbation des perturbation des

fluctuations fluctuations hormonaleshormonales des cycles des cycles menstruelsmenstruels,,•• et àet à uneune agravationagravation classiqueclassique des SPM et TDPMdes SPM et TDPM•• et à et à uneune agravationagravation classiqueclassique des SPM et TDPM.des SPM et TDPM.•• La La plupartplupart ne ne serontseront ménopauséesménopausées qu‘àqu‘à 51 ans.

51 - 35 = 16 ans de tempête hormonale !

Thérapies non Hormonales pour lesThérapies non Hormonales pour les Symptômes Vasomoteurs*

Médicamenteuses Non-médicamenteusesFluoxétine Actée à grappes noiresFluoxétine Actée à grappes noiresMirtazapine Dong QuaiParoxétine Evening primerose oilParoxétine Evening primerose oilVenlafaxine GinsengCit l Mél t iCitalopram MélatonineGabapentin Red clover isoflavonesTrazodone Isoflavones de soyaClonidine Vitamine E

* Caroll DG. Nonhormonal therapies for hot flashes in menopause. Am Fam Physician 2006;73:457-64

Bouffées de Chaleur Hypothèse étiologique*Retrait des oestrogènesRetrait des oestrogènes

Baisse de 5-HT sérique Hausse de NA et MHPG

Augmentation de la sensibilité des récepteurs 5-HT 2a de

l’h th l

Hausse de l’activation des adrénorécepteurs -2 de

l’h th ll’hypothalamus (impliqués dans la thermorégulation)

l’hypothalamus

36:1

55

Stimulation des récepteurs 5-HT 2a de l’hypothalamus

Baisse de thermorégulation de la zone neutre

as20

00;3

Changement du point de réglage thermique

H.M

atur

ita

Réactions autonomiques de refroidissement du corps

dsen

HH

Bouffées de chaleur* B

eren

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Épidémiologie de la Dé i Pé i Mé iDépression Péri-Ménopausique

L j ité d f dé l t dLa majorité des femmes ne développent pas de dépression en post-ménopause 1-3

Les études récentes montrent un risque deLes études récentes montrent un risque de dépression et de détresse psychologique augmenté durant la transition ménopausique 4-8, surtout endurant la transition ménopausique , surtout en présence d’antécédents de dépression 7-8

Le sous-groupe des femmes ayant des antécédents g p yde troubles psychiques liés au cycle reproducteur présente un risque particulièrement élevé 9

1.McKinlay JB et al.J Health Soc Behav 1987;28:345-63 2.Kaufert PA et al.Maturitas 1992;143-55

6.Freeman EW et al.Arch Gen Psychiatry 2004;61:62-70 7.Cohen LS et al.Arch gen psychiatry 2006;63:385-90

3.KesslerRC et al.J Aff Disord 1993;29:85-96 4.Avis NE et al.Ann Epidemiol 1994;4:214-20 5.Mattews KA et al.J Consult Clin Psychol 1990;58:345-51

g p y y8.Freeman EW et al.Arch Gen Psychiatry 2006;63:375-82 9.Clayton AH,Ninan PT.Prim Care Companion. J Clin Psychiatry 2010;12(1):1-17

Les visages de la Dépression et des Troubles Anxieux chez les Femmes

Dépression majeure

Dépression postpartum TAGDépression postpartum

Trouble unipolaire récurrent

TAG

TOC

Dépression saisonnière Trouble panique (TP)

A h bi / TPDépression atypique

Dépression bipolaire

Agoraphobie +/- TP

SSPTDépression bipolaire

Dysphorie mixte

SSPT

Phobie sociale

Phobie simple

Les Critères Diagnostiques de laLes Critères Diagnostiques de la Dépression Majeure (DSM-IV-TR)

1. Humeur dépressive2. Perte d’intérêt et de plaisir3 P t i d id

Au moins 1 des 2 ers

3. Perte ou gain de poids4. Insomnie ou hypersomnie5. Agitation ou ralentissement

h tpsychomoteur6. Fatigue ou perte d’énergie7. Sentiments d’inadéquation

l bilité iou culpabilité excessive8. Baisse de la capacité à

penser ou à se concentrer ou indécisionconcentrer, ou indécision

9. Pensées récurrentes de mort

• Pendant au moins 2 semaines• Avec un changement franc p/r au fonctionnement habituel

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Le Traitement des Désordres Psychiatriques chez les Femmes durant la Transition MénopausiqueFemmes durant la Transition Ménopausique

•Si des efforts louables ont été faits durantces dernières années pour émettre des ppropositions de lignes directrices leur étantdestinées durant la période périnataledestinées durant la période périnatale,

Il n‘en existe aucune quant aux meilleures•Il n en existe aucune quant aux meilleuresconduites à suivre chez celles souffrant de perturbations liées au cycle menstruel et à la transition vers la ménopause.p

Poulin MJ 2011

Dépression Périménopausique Facteurs de Risque “Biologiques“Facteurs de Risque Biologiques

• Symptômes vasomoteurs marqués 1,3

• Perturbations du sommeil 1• Antécédents de troubles thymiques reliés au cycle

reproducteur 2,4

• Ménopause naturelle• Ménopause naturelle ou chirurgicale à un bas âge 1-4

• Transition ménopausique > 27 mois 5p q• Antécédent de dépression majeure: X 5 1• Mauvais état de santé, maladie physique 5• Tabagisme 5 1.Freeman EW et al.Arch Gen Psychiatry 2004;61(1):62-70

2.Freeman EW et al.Obstet Gynecol 2004;103(5):960-6 3.Joffe H et al.Menopause 2002;9(6):392-8 4 Stewart DE et al Int J Psychiatry Med 1993;23(2):157-624.Stewart DE et al.Int J Psychiatry Med 1993;23(2):157 62 5.Clayton AH, Ninan PT.Prim Care Companion, J Clin Psychiatry 2010:1:1-17

Approche Clinique de Base chez vos Patientes Rapportant des Troubles Psychiques en Périménopause pp y q p

Évaluation cliniqueÉvaluation psychiatrique standard et :• Évaluer le statut ménopausiquep q• Calendrier de l‘humeur combinant une échelle des

expériences liées au cycle menstruel• Faire une évaluation gynécologique si non faite

depuis > 1 an, ou si suspicion d‘anomaliesÉli i bidité édi l• Éliminer une comorbidité médicale

• Procéder à une histoire médicamenteuse rigoureusecomprenant la contraceptioncomprenant la contraception

• Rechercher les antécédents individuels et familiaux de troubles thymiques, n’oubliez pas ceux liées autroubles thymiques, n oubliez pas ceux liées au cycle reproducteur

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L’Efficience des Antidépresseurs dans le Traitement de ladans le Traitement de la

Dépression à la Ménopause

Les études ont montré que les ISRS et les IRNS sont l t ffi d l t it t d lnon seulement efficaces dans le traitement de la

dépression mais aussi dans celui des principaux symptômes ménopausiques associés (SVM,symptômes ménopausiques associés (SVM, somatiques, sommeil) 1-4

Une étude récente a démontré une efficacité similaire avec la quetiapine 5

1.Soares CN et al.Menopause 2006:13:780-86 2.Joffe H et al.J Clin Psychiatry 2007;68:943-50 3.Soares CN et al.Menopause 201017(4):700-11 4.Kornstein SG et al.J Clin Psychiatry 2010;71(8):1088-96 5 S CN St i M t l J Cli P h h l 2010 30 612 155.Soares CN, Steiner M et al.J Clin Psychopharmacol 2010;30:612-15

L t it t d l Dé i tLes traitements de la Dépression et des Troubles Anxieux

Le Traitement Pharmacologique de la Dépression Périménopausique

• Les buts thérapeutiques sont la rémission p qde la dépression mais aussi des symptômes liés à la ménopausep

• Les algorithmes proposent donc une combinaison de stratégies médicamenteusescombinaison de stratégies médicamenteuses antidépressives et/ou hormonales reconnues

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La Ménopause est Associée à Certains T bl d S ilTroubles du Sommeil

• Tableau clinique– Éveils fréquents– Indépendants des SVM

• Approche thérapeutique• Approche thérapeutique– Éviter les BZD & anti-Ach– 1er choix :Tx conservateurs– 2ème choix : Mélatonine, Imovane– 3ème choix : AD sédatif à faible dose– 4ème choix : ASG sédatif à faible dose4ème choix : ASG sédatif à faible dose

AlgorithmeTDPM A ti Th i P é t llTDPM ou Aggravation Thymique Prémenstruelle

chez les Femmes Atteintes de Désordres Psychiatriques Durant la Transition Ménopausique

Optimiser la psychopharmacothérapieOptimiser la psychopharmacothérapie+ +

Monitorer l‘évolution

+

Stratégies non médicamenteuses

+

M it lM it l‘é l ti‘é l ti

+

- Monitorer lMonitorer l‘évolution‘évolution

COStratégies hormonales

Mé Chi i lMé Chi i l

CO (monophasiques en continu)HTR

Ménopause chimique-

+Ménopause ChirurgicaleMénopause Chirurgicale Ménopause chimique+

Transition vers la Ménopause etTransition vers la Ménopause et Agravation Thymique Prémenstruelle

Le TDPM débute vers l’âge de 25 ans, g ,s’agrave avec le temps, et est lié à une«mésadaptation» sérotononergique aux fl i h l d l lfluctuations hormonales du cyclemenstruelLes femmes consultent généralement versl’â d 35 it l’â h bit l d déb tl’âge de 35 ans, soit l’âge habituel de début de la transition ménopausiqueL tô d ll i ’ t êl tLes symptômes de celles-ci s’entremêlentdonc avec ceux du TDPM

Poulin MJ 2013

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Prise en Charge Hormonale des Bouffées de Chaleur et d’Autres Symptômes Liés à la Ménopaused Autres Symptômes Liés à la Ménopause

L’hormonothérapie est le traitement le plus efficace pourL hormonothérapie est le traitement le plus efficace pour les SVM et demeure une option viable pour les femmes symptomatiques d’âge moyeny p q g yRésultats d’une analyse de la base de données de Cochrane1

Fréquence réduite de 75 %Diminution importante du degré de sévérité desDiminution importante du degré de sévérité des bouffées de chaleurAssociation œstro-progestative légèrement plus p g g pefficace que l’œstrogénothérapie seule

Les hormones progestatives seules se sont également p g gavérées efficaces2

1.MacLennan, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;18(4):CD002978.2.SOGC Guidelines: Canadian Consensus on Menopause, JOGC, No 171, February 2006.

Résonance Magnétique F ti ll Tâ h C itiFonctionnelle en Tâches Cognitives Selon le Statut Ménopausique

• Il faut faire la différence entre le déclin cognitif lié à l’âge (âge chronologique)cognitif lié à l âge (âge chronologique), ou celui lié à la ménopause (âge reproducteur)

• La fluence verbale (activation de l’hémisphère gauche) est la seule p g )fonction cognitive abaissée par la ménopause

•L’ajout d’estrogènes et des exercices mentaux semblent aider

Berent-Spillson A, Smith YR et al.J clin endocrin metab 2012 (juin) doi:10.1210/jc.2012-1365

L Mé t ll A iéLa Ménopause est-elle Associée ou non à des Troubles Cognitifs ?

• Excellente étude chez 67 femmes âgées de 42 à 61 ans

• Critères de sélection solides (préménopause / périménopause / post-ménopause)

• Tests neuropsychologiques et IRMf

Berent-Spillson A, Smith YR et al.J clin endocrin metab 2012 (juin) doi:10.1210/jc.2012-1365

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Quand recommander une HTR? 2010

Position de la North American Menopause Society*

• En absence de contrindications, il est préférable d’initier l’HTR tôt après la ménopause i.e.d initier l HTR tôt après la ménopause i.e. entre 50 et 59 ans ou moins de 10 ans après la ménopause naturellela ménopause naturelle

Il n’est pas recommandé d’initier ne HTR• Il n’est pas recommandé d’initier une HTR chez les femmes de plus de 60 ans, sauf exceptionexception

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. Position Statement. Estrogen and progestogen use in the postmenopausal woman : 2010 position statement of the North American Menopause society. 2010;17(2):242-55

Résumé de Données Récentes Quant aux Capacités Cognitives en lien avec la MénopauseCapacités Cognitives en lien avec la Ménopause

(suite)• Les troubles cognitifs de la « cinquantaine » sont

d’étiologies multiples et davantage liés au stress qu’au statut ménopausique 1statut ménopausique 1

• Il semble y avoir une « fenêtre temporelle » d’ET bénéfique de la préménopause terdive à labénéfique, de la préménopause terdive à la postménopause précoce 1

• Le 17ß estradiol semble supérieur aux HCÉ dans la• Le 17ß-estradiol semble supérieur aux HCÉ dans la prévention de la démence d’Alzeimer chez les femmes à risque 2à risque

1.Greendale GA, Derby CA, Maki PM.Obstet Gynecol Clin North Am 2011;38(3):519-35 2.Wroolie TE, Rasgon LL et al.Am J Geriatr Psychiatry 2011;19(9):792-802

Résumé de Données Récentes Quant aux Capacités Cognitives en lien avec la MénopauseCognitives en lien avec la Ménopause

Les troubles cognitifs seraient transitoires surtout• Les troubles cognitifs seraient transitoires, surtout manifestes en périménopause, pour disparaître spontanément après la ménopause 1

• Le cerveau féminin retient sa plasticité même après la période reproductive et demeure sensible aux effets des interventions hormonales, ce qui ouvre la porte à la , q pdécouverte de nouveaux traitements pour lutter contre les désordres cognitifs 2

• L’HTR (ET) protège contre le déclin cognitif lors de• L HTR (ET) protège contre le déclin cognitif lors de ménopause chirurgicale en bas âge 3

• ET débutée >10 ans après la ménopause ne protège t l dé li itif lié à l’â 3pas contre le déclin cognitif lié à l’âge 3

• ET est innéficace pour traiter la démence d’Alzeimer 41. Berent-Spillson A, Smith YR et al.J Clin Endocrin Metab 2012;97(9) 2.Bayer U, Hausmann M.Menopause Int 2011 déc;17(4):148-52 3.Sherwin BB.Behavioral Neurosciences 2012;126(1):123-7 2011;19(9):792-802 4.Wharton W, Asthana S et al.J Alzeimer Dis 2011;26:3):495-505

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F t iti é iFemmes en transition ménopausiqueConsidérations spéciales

Assurer un planning et une contraception adéquatsLe choix d’un CO doit considérer les interactions potentiellesavec les psychotropes prescrits

Recommander un CO monophasique en continu en présenced’agravation prémenstruelle ou de TDPM

La pose du stérilet Miréna peut être une option avantageuse, mais surveiller une rechûte dépressive chez les femmes payant des antécédents dépressifs avec la prise antérieure de progestatifs ou durant le premier trimestre de la grossesse

Approche Clinique de Base chez vos Patientes Rapportant des Troubles Psychiques en PériménopauseRapportant des Troubles Psychiques en Périménopause

Évaluation cliniqueÉvaluation psychiatrique standard et :

Évaluer le statut ménopausiquep qCalendrier de l‘humeur combinant une échelle des expériences liées au cycle menstruelFaire une évaluation gynécologique si non faitedepuis > 1 an, ou si suspicion d‘anomaliesÉliminer une comorbidité médicaleÉliminer une comorbidité médicaleProcéder à une histoire médicamenteuse rigoureusecomprenant la contraceptionp pRechercher les antécédents individuels et familiaux de troubles thymiques, n’oubliez pas ceux liées au cycle

d treproducteur

Le Traitement des Désordres Psychiatriques h l Fchez les Femmes

Durant, Pendant, et Après la Ménopause

•Si des efforts louables ont été faits durant ces dernièresannées pour émettre des propositions de lignes directricesl ét t d ti é d t l é i d é i t lleur étant destinées durant la période périnatale,

•Il n‘en existe aucune quant aux meilleures conduites à•Il n en existe aucune quant aux meilleures conduites à suivre chez celles souffrant de perturbations liées au cycle menstruel durant la transition vers la ménopause.p

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ÉL’Évaluation des Risques pour la Mère et l’Enfantpour la Mère et l Enfant

ConclusionConclusion

La transition vers la ménopause et la ménopause récente représentent une période de vulnérabilité p pCertaines femmes sont plus à risque,Les cliniciens doivent en être conscients.Ils doivent : • S‘enquérir du statut ménopausique de leurs patientes et de

i fl t ti llson influence potentielle,• Modifier le calcul bénéfices-risques du traitement

psychopharmacologique en conséquence,et opter pour des h t “ i d f "psychotropes “amis des femmes"

• Mieux connaître les indications et contrindications des thérapies hormonales et de leurs alternatives.

Traitement de la Dépression chez les Femmes en Transition MénopausiqueConsidérations spéciales

En premier lieuDébuter puis optimiser la psychopharmacothérapieDébuter puis optimiser la psychopharmacothérapieselon les lignes directrices officiellement reconnuesOpter pour des psychotropes “amis des femmes“ ( é )(ex.qui altérent moins les hormones gonadiques)Préférer un IRNS ?

En cas d’échec,Considérer l’ajout d’une HTR à base d’hormonesjmicronisées• en absence de contrindications• pour une période de ~10 anspour une période de 10 ans

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Risques Associés aux Troubles MentauxDurant la Grossesse et le PostpartumDurant la Grossesse et le Postpartum

La balance des risques

MaladieMaladie MédicationMédication

Analyse des Risquesy qCette analyse clinique Cette analyse clinique exigeexigeune bonne connaissance des une bonne connaissance des risques risques •• de la maladie et de son de la maladie et de son

é l ti h bit ll é i dé l ti h bit ll é i dévolution habituelle en période évolution habituelle en période périnatalepérinatale, , de la médication ou de sade la médication ou de sa•• de la médication ou de sa de la médication ou de sa cessation, cessation,

•• et des traitements alternatifs etet des traitements alternatifs et•• et des traitements alternatifs et et des traitements alternatifs et adjuvants adjuvants

“En psychiatrie périnatale , la non-exposition n‘existe pas . Le foetus est exposé ,Le foetus est exposé , soit à la médication , soit à la maladie“soit à la maladie

Dr Zacharie StoweDr Zacharie Stowe

Congrès annuel APA 2003

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Grossesse et Troubles Mentaux

• Le taux de suicide est 70 X PLUS ÉLEVÉ DANS L’ANNÉE qui suite un accouchement que dansL ANNÉE qui suite un accouchement que dans toute autre période de la vie chez les femmes. (Appleby L et al (1998)

• Les femmes souffrant de troubles mentaux:• Ont des suivis obstétricaux sous-optimaux p

(Miller WH et al 1992).

• Ont davantage de complications, plus d’avortements spontanés et de décès néonatauxspontanés, et de décès néonataux (Howard LM et al 2003 Mowbray CT et al 1995).

• Les femmes connues pour des troubles mentaux ont peu d’accès à une consultation de planning spécialisée bien que prouvée très aidante (Viguera AC et al (2002)(Viguera AC et al (2002)

Risques Potentiels de la Maladie Psychiatrique PérinatalePsychiatrique Périnatale

• Baisse de la capacité à prendre soin d’elle-même• Mauvaise compliance au suivi pré-post natal• Déni de grossesse • Malnutrition, mauvaise hygiène de vie• Abus et dépendance, tabagisme• Anomalie du « bonding »et de l’attachementg• Dangerosité (mutilation, suicide, foeticide, néonaticide,

infanticide, maltraitance et négligence)

Les Risques pour la Mèreq p••PsychologiquesPsychologiquesPsychologiquesPsychologiques

••SociauxSociaux

••Hormonaux Hormonaux

••Agravation ou rechûte Agravation ou rechûte

••Déclenchement de comorbidités Déclenchement de comorbidités psychiatriques périnatalespsychiatriques périnatalespsychiatriques périnatalespsychiatriques périnatales

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Grossesse et Troubles Psychiatriques Sévères

Périodes à risque de décompensations Périodes à risque de décompensations postpost--partumpartum

• Dépression (PIC ~ jour 30).• Manie et hypomanie (PIC ~ Jour 14).• Psychose postpartum (PIC ~ Jour 3 à 10)Psychose postpartum (PIC Jour 3 à 10)• Psychose schizophrénique (1 à 6 mois)

• Blues : bénin , 60% à 80% des femmes , d l 2 iè idurant les 2 premières semaines postpartum

Troubles de l’Humeur du PostpartumLe Délai d’Apparition des Symptômes

Varie selon Leur Type

Risques de décompensations q ppost-partum

– Dépressive (PIC ~ jour 30).– Maniaque et hypomaniaque

(PIC ~ Jour 14).– Psychotique (PIC ~ Jour 3 à 10).– Blues : bénin 60% à 80% des femmes– Blues : bénin , 60% à 80% des femmes ,

durant les 2 premières semaines postpartum

Troubles “Classiques” du Postpartumq p

Bl t t• Blues postpartum

• Dépression postpartum

• Psychose postpartum

U t bl hi é i t tUn trouble psychique préexistant ne protège pas contre ces types de p g p yp

complications...

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Psychose postpartumy p p

• Entité spécifique probable du trouble affectifEntité spécifique probable du trouble affectif bipolaire de type 1

• La plus grande urgence psychiatrique connue• La plus grande urgence psychiatrique connue• Tableau d‘état confusionel aigu avec délires

oniroides hallucinations vivides fluctuation de l‘étatoniroides,hallucinations vivides,fluctuation de l‘état de conscience etc…

• Hospitalisation mandatoire• Excellent pronostic de rémission complète rapide

avec le traitement adéquat (thymostabilisants)

Grossesse et Troubles Bipolaires

Il ne semble pas y avoir de risque accru de Il ne semble pas y avoir de risque accru de rechute PENDANT LA GROSSESSErechute PENDANT LA GROSSESSErechute PENDANT LA GROSSESSErechute PENDANT LA GROSSESSE

MAISMAISRISQUES TRÈS ÉLEVÉS EN POSTPARTUM.

•• 1. 1. ~~ 40%. (risque de base avec MAB)40%. (risque de base avec MAB)•• 2.2. ~~ 75% si épisode antérieur en post75% si épisode antérieur en post--partum.partum.2. 2. 75% si épisode antérieur en post75% si épisode antérieur en post partum.partum.•• 3. 3. >> 90% si 90% si épisode antérieur épisode antérieur et diathèse fam. + de et diathèse fam. + de

troubles bipolaires ptroubles bipolaires périnatauxérinataux

* Viguera AC et al (2002) , Krüger S et al (2002) ; Leibenluft E (1997); Brockington I (1998) ; Kornstein SG et al (2002)g ( ) ; ( )Miller LJ (1999) ; Ssully PJ et al.(2002) .

Facteurs de risque psychosociauxDépression postpartumDépression postpartum

•• Manque de support social.Manque de support social.q ppq pp•• Primiparité.Primiparité.•• Antécédents de mauvaise relationAntécédents de mauvaise relationAntécédents de mauvaise relation Antécédents de mauvaise relation

avec avec ssa propre mère.a propre mère.•• Insatisfaction conjugaleInsatisfaction conjugaleInsatisfaction conjugale.Insatisfaction conjugale.•• Évènements de vie négatifs.Évènements de vie négatifs.•• Perception négative de la grossessePerception négative de la grossesse•• Perception négative de la grossesse.Perception négative de la grossesse.•• Instabilité occupationnelle.Instabilité occupationnelle.

Brockington I (1998) ; Kornstein SG et al (2002) ; Miller LJ (1999) ; Ssully PJ et al. (2002) .

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L’analyse des risquesy q

Face à une femme enceinte ou désirantle devenir et souffrant de troublesle devenir et souffrant de troubles bipolaires, les choix p/r à la médication sont:

1) Instaurer2) Cesser2) Cesser3) Modifier (type ou dosage)) ( yp g )

Avantages et Risques des Psychotropesen Grossesse et Allaitementen Grossesse et Allaitement

La balance des risques

MaladieMaladie MédicationMédication

Grossesse et schizophrénieP ti l ité à idé l d i i

T d f tilité l b l l ti é é ll

Particularités à considérer lors du suivi obstétrical et psychiatrique périnatal• Taux de fertilité plus bas que la population généralle

mais la majorité ont des enfants1

• Haut taux de grossesses non désirées2g• Davantage de mères célibataires2

• Moins de support socio-familial2• La majorité perdent la garde de leurs enfants et ceux-ci

vivent souvent des placements intermittents3

• La psychose est considérée nocive au foetus4La psychose est considérée nocive au foetus• Malgré le fait que l`on manque de données sur

l`évolution de la maladie en grossesse, la schizophrénie doit être considérée un risque obstétrical élevé2doit être considérée un risque obstétrical élevé2

1.Howard LM et al. Br J Psychiatry 2001;178:427-32 2.Howard LM. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;119:3-10 3.Miller LJ. Schizophr Bull 1977;23:623-35 4.Nilsson E et al. Schizophr Res 2002;58:221-9

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Psychotropes et Grossessey pRisques potentiels pour le foetus

• Malformation des organes (té t é i ité)(tératogénicité)

• Toxicité néonatale (syndromes périnataux) et(syndromes périnataux) et obstétricale

• Conséquences sur le• Conséquences sur le développement (tératogénicité ( gcomportementale)

Grossesse et Psychotropes Problématique ComplexeProblématique Complexe

• But = le contrôle des symptômes• But = le contrôle des symptômes et non la rémission.Éviter médication sauf si avantages > risques• Éviter médication sauf si avantages > risques.

• Choix selon:• Diagnostic.• Dangerosité actuelle/antérieure/prévisible.• Évolution antérieure quand médication ou cessée.• Tableau clinique avant premier traitement.• Fiabilité mère + réseau support

(détection symptômes – décisions appropriées).

Mise en GardeMise en Garde

Les risques et avantages relatifs à lapsychopharmacothérapie durant la grossesse etpsychopharmacothérapie durant la grossesse etl’allaitement doivent être soupesés pour chaquepatiente et lui être expliqués.p p qL’utilisation des psychotropes est limitée auxseules situations pour lesquelles les risques pourp q q pla mère et le fœtus liés à une maladiepsychiatrique traitée par les seules stratégies

h i l i t é é é i àpsychosociales seraient présumés supérieurs àun traitement médicamenteux.

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Acide Valproique et GrossesseTératogène ToxiqueToxique Psychotératogène

• Spina bifida (3% à 8%).• Malform. mineures rapportées faciès, cœur, membres • Risques psychotératogènes (22%-71%)• Folates 4 à 5 mgr die 4 sem. avant gestation et pendant T1.• Non formellement contrindiqué en allaitement mais

risques toxiques .É• ECHO FÉTAL-II ( sem. 16-19) et fetoprotéines.

1.Adab N et al.J Neurosurg Psychiatry 2001;70:15-21 2 Holmes MB et al Am J Obstetr Gyn2002;187 S : 5137

5.Cohen LS et al. JAMA 1994;271:146-50 6 Nguyen HTT Sharma V McIntyre RS Adv Ther 2009;26(3):281-942.Holmes MB et al.Am J Obstetr Gyn2002;187 S : 5137

3.Monographie du produit 2009 4.NAAED Pregnancy Registry 2009

6.Nguyen HTT,Sharma V,McIntyre RS.Adv Ther 2009;26(3):281 94 7.Viguera AC,Cohen LS Baldessarini RJ et al.Arch Womens Mental Health 2010;13:175-8 8.Cohen LS,et al. Psychiatr Clin N Am 2010;33:273-93 9.Galbally M et al.Aust NZ J Psychiatry 201044:99-108

Lithium en Grossesse et Allaitement

Tératogène gToxique Psychotératogène ?

Anomalies cardiaques (Ebstein) • 0.05% vs 0.1% pop. gén. p p g• i.e.1/1000 à 1/2000 si exposition au T 1

Echo fetal type II sem. 16 à 18 si expo. T 1.yp p 1Éviter en T1 et en allaitement

( faire lithiémies au BB si exposé )( p )

1.Cohen LS et al. JAMA 1994;271:146-50 2.Nguyen HTT,Sharma V,McIntyre RS.Adv Ther 2009;26(3):281-94 g y y ( )3.Viguera AC,Cohen LS Baldessarini RJ et al.Arch Womens Mental Health 2010;13:175-8 4.Cohen LS,Wang B,Nonacs R,Viguera AC,Lemon EL,Freeman MP.Psychiatr Clin N Am 2010;33:273-93 5.Galbally M et al.Aust NZ J Psychiatry 201044:99-108

Antidépresseurs et grossesse 2005p g

•• 11°°association des ISRS avec des malformationsassociation des ISRS avec des malformations•• 11 association des ISRS avec des malformations association des ISRS avec des malformations congénitalescongénitales11

-- Omphalocèles(O.R.3.0) surtout Paxil (36% Omphalocèles(O.R.3.0) surtout Paxil (36% p ( ) (p ( ) (des cas rapportés)des cas rapportés)

-- Craniosynostoses(O.R.1.8)Craniosynostoses(O.R.1.8)•• ISRS pris après la 20ISRS pris après la 20°°sem,risques d‘hypertension sem,risques d‘hypertension

pulmonaire persistante du npulmonaire persistante du n--né né 22ISRS i d lf ti j tISRS i d lf ti j t•• ISRS, risques de malformations majeures et ISRS, risques de malformations majeures et mineures,de retard de croissance et de prématurité mineures,de retard de croissance et de prématurité 33

1.Alwan S et al.Birth defects Res.2005;731

2.Chambers CD et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2005;14(S2):S1-S218

3.Wogelius P et al.Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2005;14(S2):S1-S218,no 143

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Dre Marie-Josée PoulinLes maladies psychiatriques et les hormones

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Antipsychotiques Atypiques & Grossesse

Passage Placentaire

Passage incomplet de la

Passage Placentaire

barrière placentaire pour Olanzapine, Haloperidol, Risperidone et Quetiapinemais passage placentairep g psignificativement plus bas pour la Quetiepine*p p

*Twaites BRet al J Psychopharmacology 2007;21(4):392 9Twaites BRet al.J Psychopharmacology 2007;21(4):392-9

Antipsychotiques & GrossesseManque de données probantes et données existantes issues d`études prospectives ou rétrospectives sub-optimales, ainsi que de cas rapportés.

• Taux de fausses-couches plus élevé1-4,6-9

• Plus faible poids de naissance (FPN)1-2,6-9

• Absence d`évidence de tératogénicité sauf pour les APG à longues chaines aliphatiques1,3-4,6-9

• Pas de différence entre les atypiques quant aux taux de• Pas de différence entre les atypiques quant aux taux de prématurité ou de FPN1,6-9

• Pas d`évidence de complications lors du travail1p• Pas d`évidence de toxicité néonatale1

• Pas d`évidence d`une sécurité supérieure des atypiques/majorité des typiques3

1.McKenna K, Koren G et al.J Clin Psychiatry 2005;66(4):444-9 2 Twaites BRet al J Psychopharmacology 2007;21(4):392-9

6.Kulkarmi J et al.Aust NZ J Psychiatry 2008;42:38-44 7 McCauley-Elsom RM et al J Psychiatr Men Health Nurs 2010;17:97-1042.Twaites BRet al.J Psychopharmacology 2007;21(4):392-9

3.Gentile S.Ann Pharmacotherapy 2004;38(7):1265-71 4.Gissler M et al.BMC Public Health 2010;10:3-10 5.Reis M.EBMH 2009;2(1):29

7.McCauley-Elsom RM et al.J Psychiatr Men Health Nurs 2010;17:97-104 8.Einarson A, Boskovic R.J Psychiatr Pract 2009;15:183-92 9.Nguyen HTT et al.Adv Ther 2009;26(3):281-94

Autres Anticonvulsivants et GrossesseAlerte-FDA : augmentation du risque suicidaire pour tous les patients exposés aux

Carbamazépine :

anticonvulsivants

p• Spina bifida (0.5 à 1%) + malfor. min.• Folates 5 mg die, 4 sem. avant la grossesse et durant T1• Echo fetal type II sem. 16 à 19 et fétoprotéinesLamotrigine: serait + sécuritaire • Alerte du FDA en sept 2006, mise à jour en 2008Fentes labiales et palatines rapportées (8.9/1000 lors d`exposition en T1 p pp ( ppour 0.5 à 2.16/1000 chez les enfants non exposés)Cette alerte est contestée par le CRAT le 24 mars 2009

Topiramate et Gabapentin : manque de données.Topiramate et Gabapentin : manque de données.1.Jones KL et al.N Eng J Med 1989;320:1661-1666 2.Régistre des naissances Lamictal 2003 3.FDA 2009 4 NAAED 2009

6.Cohen LS et al. JAMA 1994;271:146-50 7.Nguyen HTT,Sharma V,McIntyre RS.Adv Ther 2009;26(3):281-94 8.Viguera AC,Cohen LS Baldessarini RJ et al.Arch Womens Mental Health 2010;13:175-8 9.Cohen LS,et al. Psychiatr Clin N Am 2010;33:273-93 4.NAAED 2009

5.CRAT , 24 mars 2009 (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes)

y10.Galbally M et al.Aust NZ J Psychiatry 201044:99-108

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Les maladies psychiatriques et les hormonesDre Marie-Josée Poulin

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Consultation Psychiatrique Périnatale

Une grossesse planifiée et un suivi approprié MAXIMISENT LES

d’CHANCES d’une ISSUE HEUREUSE.

• Faire un « plan » de conception, grossesse, SÉet post-partum INDIVIDUALISÉ.

• Suivi GARE et GARPE (Grossesses À Risque Psychiatrique Élevé)(Grossesses À Risque Psychiatrique Élevé)

FILET DE SÉCURITÉFILET DE SÉCURITÉ

INFORMATIONS IMPORTANTESConsultation Psychiatrique PérinataleINFORMATIONS IMPORTANTES

• Cycle menstruel (type SPM ou TDPM)Cycle menstruel (type, SPM ou TDPM)• Antcd. pers. et fam. psychiatriques avec

emphase sur le cycle reproducteurÉ l ti té i d l l di t t d• Évolution antérieure de la maladie et stade actuel.

• Histoire médicamenteuse.Histoire médicamenteuse.• Indices de dangerosité et facteurs de risque.• Signes précurseurs de décompensation.• Niveau psychoéducatif.• Autocritique.• Niveau d’alliance thérapeutique• Niveau d alliance thérapeutique.• Support sociofamilial et utilisation antérieure • Ressources financièresessou ces a c è es

PESER LES RISQUESPESER LES RISQUES

Antipsychotiques & GrossesseBase de données Cochrane-2003 Aucune étude n`a rencontré les critères de sélection

“Les lignes directrices et la pratiqueclinique quant à l`utilisation des antipsychotiques chez les femmesantipsychotiques chez les femmes psychotiques durant la grossesse et le postpartum ne sont pas fondées surdes données probantes “des données probantes.

“Bien que des préocupations éthiques aient empêché l`utilisation d`études randomisés pcontrôlées, l`utilisation des antipsychotiques pour ce groupe de femmes pose en soi des questions éthiques et cliniquesquestions éthiques et cliniques significatives.“

“Nous avons besoin de données probantes provenant d`études

Webb RT, Howard L, Abel KM. Cochrane Database of Systematic Reviews

pragmatiques pouvant réfléter la pratique clinique."

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Dre Marie-Josée PoulinLes maladies psychiatriques et les hormones

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Troubles Psychotiques et Bipolaires Prise en Charge PostnatalePrise en Charge Postnatale

Hauts risques de rechute en présence de bipolaritéP h t t (J 3 à 10 t t )Psychose postpartum (J 3 à 10 postpartum) Manies ou hypomanies (sem 2 à 4 postpartum) Dépression (1 à 3 mois postpartum)

• Prévoir un suivi multidisciplinaire psychiatriqueintensif en collaboration avec les partenaires duintensif en collaboration avec les partenaires du réseau

• Visites régulières d`un intervenant en FEJ (infirmièreVisites régulières d un intervenant en FEJ (infirmière en périnatalité) et en santé mentale

• Faciliter le maintien du biorythme de la mère en d t h t i t t drecommandant aux proches et intervenants de

contribuer au support nécessaire• Évaluer la compétence parentale en continu• Évaluer la compétence parentale en continu

Traitements non Pharmacologiques

• PsychothérapiesP h éd ti• Psychoéducation

• Luminothérapie, I i j l• Interventions conjugaleset familialesThérapies de• Thérapies de modifications de l‘environnement et del environnement et de gestion du stress

• Oméga-3 g• Activité physique

Troubles Psychiatriques, Grossesse, MédicationAlgorithme

Trouble Psychiatrique

SévèreSévère Rechûtes rapides et graves lors d`essais antérieurs de cessation ou de diminution de laou de diminution de la médication

Oui Non

Maintenir la médication efficace antérieure

Monothérapie préférable

Cesser graduellement la médicationp p

Doses minimales efficaces

Éviter la paroxetine, la fluoxetine et

Tenter de planifier la conception selon les facteurs cliniques

les anticonvulsivants

Éviter le Lithium, surtout en T1

spécifiques (ex. T1 en été si variations saisonnières connues)

Monitorer les effets secondaires potentiels

Rechûte

Pour nous joindrejInstitut Universitaire en Santé Mentale de Québec

Programme de Psychiatrie Périnatale

2601 de la Canardière, Québec, Qc,G1J-2G3

Programme de Psychiatrie Périnatale et de Santé mentale pour femmesMme Solange Gagnon, inf. Bach.(418) 663-5000 poste [email protected] Marie Josée PoulinDr Marie-Josée [email protected]

Module d’évaluation-liaison (MEL)Mme Hélène Desaulniers(418) 663 5000 poste 4304(418) 663-5000 poste 4304

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