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« Inégalités face à la santé, quand la géographie s’en mêle »

Les inégalités socio-territoriales de santé : De l’observation au pilotage de politiques

Zoé Vaillant, Gérard Salem, Stéphane RicanJournée d’information et de réflexion

Centre de Ressources Politique de la Ville Essonne

- Hausse globale des espérances de vie

La mesure : l’espérances de vie / la mortalité = un indicateur synthétique de la santé d’une population, du niveau de développement d’une société

MAIS- Creusement des écarts sociaux et spatiaux d’espérance de vie en France

Cette spatialisation fait sens dans la recherche des déterminants

- Au niveau global : forte corrélation entre pauvreté et mauvais niveau de santé

MAIS- A un niveau plus fin communal ou infra-communal, cette association n’est

pas aussi directe complexité, territoire

Introduction

PARTIE 1La France, meilleur système de soins au monde ?

Quels territoires et quelles inégalités ?

Observer pour agir : l’évaluation au cœur de la démocratie sanitaire ?Émergence du local dans la santé publique

Plan

La mortalité et la morbidité « se déplacent »et révèlent les structures et les mutations du territoire

PARTIE 2

1) Quels territoires et quelles inégalités de santé ?

Approche géographique des espérances de vie

Présentateur

Commentaires de présentation

Cartes d’espérances de vie depuis le début du 19è siècle jusqu’à 1970. Le vert est d’autant plus foncé que l’espérance de vie est mauvaise. Ces cartes sont à l’image des mutations territoriales et sociales que la France a connus au 19è et début 20è : industrialisation, urbanisation. Ce que l’on retient de ces cartes : certaines régions étaient dans une situation très favorable au deb 19è comme NPDC, nord de la Picardie et sont en 1970 en situation défavorable. A l’inverse on voit la situation mouvante de l’actuelle PACA voire le Languedoc Roussillon qui ont des mouvements oscillatoires et qui présentent maintenant des indicateurs tendant à nouveau vers le rouge. Ces cartes sont intéressantes parce qu’elles montrent qu’en 170 ans seulement on est capable de changer une situation sanitaire. Il n’y a donc aucun déterminisme climatique, géologique ou autre. Il est possible de changer des situations sanitaires et il importe de trouver les leviers de ce changement sanitaire.

Approche spatio-temporelle des ratios standardisés de mortalité toutes causes de décès 1970-1999

Présentateur


Si l’on étudie la période plus récente l’indicateur n’est pas tout à fait le même : ce sont des ratios standardisés de mortalité mot barbare qui désigne qqch de simple. La moyenne française est à 100 (en blanc) et les zones de sous-mortalité par rapport à cette moyenne sont figurées en bleu. Cela signifie que une fois que l’on a contrôlé l’effet âge toutes choses étant égales, on devrait observer 100 décès. Dans les zones en bleu on en observe moins de 70, dans les orangées on en observe plus de 130. Je vais passer très vite une série de cartes sur lesquelles nous reviendrons pour vous montrer comment les choses ont changé : la situation en 1973-77 / en 1980-84, en 1988-92 et 95-99. Nous avons eu en moins de 30 ans plus de changements que nous n’en avions eus en 170 ans. Quels sont les facteurs territoriaux , sociaux ou culturels qui peuvent expliquer ce bouleversement ? On voit que les indicateurs de mortalité présentent en fait une très grande plasticité contrairement à ce qu’on nous dit sur l’inertie de la mortalité par rapports aux changements environnementaux et sociaux. En une quinzaine d’années nous avons été payés de retour sur investissement comme le montre l’expérience de certains pays du sud où l’investissement dans la scolarisation des filles sont immédiatement payants : lorsqu’une femme a un meilleur niveau scolaire, une meilleure insertion sociale elles ‘occupe mieux de ses enfants, comprend mieux les messages de la médecine, ou peut mieux exprimer ses incompréhensions etc. On sait que c’est un déterminant essentiel.


Présentateur


Si on regarder plus en détail 1973-77 : croissant nord de surmortalité, liséré frontalier qui va du NPDC à l’Alsace. + une tâche de surmortalité au cœur du massif central, Cantal Auvergne Puy de Dôme. Se dessine un L de sous-mortalité où les régions Midi Pyrénées, Languedoc Roussillon et Paca sont bien représentées. Le zoom sur l’IdF montre une situation globalement en sous-mortalité par rapport à la moyenne nationale. Sur 1980-84 : En Bretagne il s’est passé qqch. On voit poindre une opposition entre la Bretagne bretonnante rurale et urbaine avec un petit point bleu : Rennes qui tend à avoir une espérance de vie comparable à ceklle des villes de Midi Yr.. Que s’est-il passé à Rennes pour qu’il y ait ce changement étonnant ? En Normandie la situation de patchwork demeure mais on voit qu’une opposition s’affirme Nord sud en basse Normandie et Est Ouest en Heute Normandie. Le croissant NE demeure et diem dans le massif central mais sur une tâche plus élargie. Globalement on voit que la géo de la sous-mortalité n’est plus en L mais en U.


Présentateur


En 1988-92 : même évolution en Bretagne renforcée car plus seulement à Rennes mais aussi à Vannes, autre ville universitaire. Sans doute le fait d’être une zone où il y a 80 % de bacheliers et 85% de bachelières. Une certaine stabilité dans le croissant NE. Mais on observe des progrès significatifs en Lorraine dans la vallée de la Moselle. Apparaît clairement aussi est uen sorte de diagonale qui part de la Champagne Ardenne jusqu’au Massif central : les géographes la connaissent bien, c’est la diagonale du vide car c’est là qu’on observe les plus faibles densités de population en Europe de l’Ouest. Cette observation invite à une réflexion sur les liens entre dynamiques territoriales et dynamiques sanitaires. Les dynamiques sanitaires sont en effet directement à l’image des dynamiques territoriales mais réciproquement on peut poser l’hypothèse de dynamiques sanitaires qui auraient un impact sur les dynamiques territoriales. Car une mortalité prématurée, une sur-morbidité a un coût qu’on peut mesurer en années potentielles de vie perdues ou on peut montrer que les journées de travail non faites ou la mortalité prématurée a un impact sur la dynamique éco et sociale du territoire. Une autre observation intéressante : dans le U de sous-mortalité qui s’affirme il y une nouveauté. On voit l’opposition toujours plus marquée qui existe entre les centres des départements et leurs périphéries. La plupart des depts ont un cœur très bleu tandis que la périphérie est plus clauir et va vers l’orangé. Finalement 2 siècles après la Révolution onarrive à une structuration territoriale telel que voulue par les révolutionnaires qui voulaient mailler le territoire sur le centre du département. Cette opposition centre préiphérie se retrouve pour presque tous les indicateurs de santé. quels liens existent entre l’ensemble des déterminants de santé en un lieu et l’état de santé lui-même ? La dernière information importante porte sur l’IDF : il y a les mêmes inégalités entre l’Est et l’Ouest de la région qu’entre le N et le sud de la France. Que s’est-il passé ? Ce ne sont pas les gènes ou le climat ni la géologie ui ont changé ! Il va falloir interroger les politiques urbaines qui ont été menées. Enfin sur la période 1995-1999, on voit l’évolution de la Bretagne encore plus contrastée avec des progrès sanitaires significatifs dans les villes particulièrement universitaires ; une opposition plus marquée entre Haute et Basse Normandie ; qq progrès ds le N PDC mais une césure encore plus prononcée entre N et S de la Picardie. Entre la Picardie dite picarde où on parlait la langue picarde et la picardie où on parlait le françois. On voit bien que le sud de la Picardie est toujours dans l’orbite éco, soc et sanitaire de l’IDF tandis que le N est plus proche du NPDC. Il y a tjrs le liséré frontalier de surmortalité sauf en Alsace où il y a des progrès stupéfiants. On ne se l’explique pas vraiment, même si on sait que la mortalité des jeunes a diminué. Un autre élément important est la diagonale du vide encore plus affirmée. Devenue franchement une zone de surmortalité avec des points de sous mortalité des centres de départements. Les disparités s’accroissent. Idem en IdF où l’opposition E/O est encore plus nette.

Tailles d'UU FEMMES HOMMESCommunes rurales 82,82 75,55UU 2 000-5 000 hab 82,41 74,79UU 5 000-10 000 hab 82,47 74,86UU 10 000-20 000 hab 82,70 74,72UU 20 000-50 000 hab 82,77 74,80UU 50 000-100 000 hab 82,81 75,02UU 100 000-200 000 hab 83,29 75,41UU plus de 200 000 hab 83,09 75,51UU Paris 83,45 76,98France entière 82,94 75,53Source : Cépidc INSERM, INSEETraitement et infographie : Espace Santé et Territoire (UPX), 2007

Espérances de vie à la naissance selon la taille d'unités urbaines en France(1997 - 2001)

La ville… lieux de tous les maux ?

Présentateur


Critère souvent avancé : urbanisation grandissante, méfaits de la ville, notamment des grandes villes : pollution, stress, mal de vivre Pas de différence selon la taille de la ville

Présentateur


Pas de règle en la matière Ensembles régionaux homogènes : nord et SO Oppositions entre grandes villes et petites villes : fait nouveau pourtour méditerranéen, région parisienne Cas particulier : Bretagne, Rennes et Vannes se détachent du reste de la région Cas de l’Alsace : amélioration progressive entamée par les grandes villes puis diffusion sur les petites villes

- Les disparités de niveaux de santé observées ne sont pas simplement le reflet des inégalités sociales projetées dans l’espace

- L’inscription dans l’espace participe de et aux inégalités de santé

Présentateur


Ce bref état des lieux montre que les disparités de niveaux de santé observées ne sont pas simplement le reflet des inégalités sociales projetées dans l’espace mais dans la mesure où elles renvoient à toutes les politiques urbaines, d’aménagement du territoire on peut dire que l’inscription dans l’espace participe de et aux inégalités de santé. A ce titre elles interpellent le politique.

2) Observer pour agir ?Observation / Diagnostic / Décision

Nécessité de comprendre les déterminants de ces inégalités territoriales de santé pour pouvoir agir pour les réduire

Nécessité pour qui ?

- Décideurs politiques, à différents niveaux territoriaux- Acteurs institutionnels, professionnels, à différents niveaux territoriaux- Habitants citoyens

L’observation au cœur de la « démocratie sanitaire »

Présentateur


Un tel état des lieux justifie qu’on s’intéresse à l’observation des inégalités sociales et territoriales de santé pour pouvoir décider et agir.

Exemple de la mortalité évitable en France : La décision met en jeu de manière complexe des valeurs parfois contradictoire : Équité ? Égalité ? Efficacité ?

La décision est politique et non technique

Décider, un acte politique et non technique

Taux standardisés de mortalité évitable liée au système de soinsSelon la taille de la commune, 1988-92

Nombre d’habitants taux

100 000

< 2 000 53,02 000-5 000 55,05 000-10 000 55,310 000-20 000 57,020 000-50 000 56,650 000-100 000 55,7100 000 et plus 55,4France 55,4

Sources : SC8 INSERM, RGP 75, RGP 90

Atlas de la santé en France, vol 1, 2000

Présentateur


Si on regarde les taux selon la taille de la ville, la taille de la commune étant le plus souvent corrélé à l’offre de soins, à sa diversité et sa densité, on voit que ces taux ne changent pas significativement en fonction de la taille et donc ne sont pas véritablement fonction du système de soins. Paradoxe apparemment. : ce que l’on mesure est tout autant la façon dont on se soigne que la façon dont on est soigné. Car on sait qu’on peut avoir une offre de soins à proximité spatiale mais d’une mauvaise accessibilité sociale voire culturelle. Néanmoins, si l’offre de soins est là et que les populations ne s’en saisissent pas, c’est l’offre qui a tort. I s’agit d’adapter l’offre à la façon dont les individus vont y recourir. On ne peut pas demander aux gens de changer de façon autoritaire. Si on transforme ce tableau en carte…

Présentateur


S’agissant des villes la carte proposée fournit 2 infos : taux à l’échelle des unités urbaines. La couleur donne le taux de mortalité évitable liée au syst de soins ; elle est d’autant plus foncée que la mortalité est élevée. La 2è info est la taille de la ville. On voit qu’il n’y pas de rapport entre taille de la ville et niveau de mortalité. Ex : Lille versus Toulouse, 2 grdes villes et idem pour les petites villes. Ce qui est déterminant est l’appartenance régionale. Une grande ville du nord ressemble plus à une petite ville du nord qu’à une grande ville du sud. Qu’est-ce que le facteur régional : Je ne parle pas de région au sens administratif mais bien historique, culturel social etc. dans les façons de manger de boire, dans les formes de solidarité sociale, d’organisation familiale…Autant de facteurs déterminants. Si les gens paient les mêmes impôts , les mêmes cotisations, il n’est pas normal qu’il y ait de telles différences. En observant cette carte on serait tenté de substituer notre ppe d’égalité celui d’équité : redistribuer les ressources au pro-rata des difficultés. Mais poussons le raisonnement plus loin. Sur la carte de gauche on retrouve la diagonale du vide marquée par une forte mortalité évitable liée au système de soins.. A l’inverse on voit que ce taux est relativement faible dans certaines grandes villes comme Paris notamment. Autrement dit il y a des taux de mortalité élevés qui se rapportent à des petits dénominateurs de population (diagonale dui vide) et inversement des taux faibles qui se rapportent à d’importants dénominateurs de pop. Voyons la carte des effectifs de décès évitables.

Présentateur


Dans la diagonale du vide où les taux sont élevés en fait il y a peu de décès en nombre. Alors qu’en région parisienne où les taux sont faibles, il y a en nb bcp plus de décès. Par conséquent si on cherche à allouer des ressources, ne faut-il pas raisonner en termes d’efficience du système de soins plutôt que d’égalité, d’équité ? Faut-il réduire un taux ou sauver plus de personnes ? Pb bel et bien politique et pas technique devant faire l’objet d’un débat. Cette question de l’évaluation et donc de l’observation est donc au cœur de la démocratie sanitaire pour guider les choix d’action. Pour nourrir le débat il est important de se doter d’outils permettant l’observation. Observer quoi et comment ?

Décrire les combinaisons locales de facteurs de risque / protection ?

Approche globale des déterminants de la santé qui relèvent des politiques de logement, culture, loisirs, éducation, transports, cadre de vie, etc.

Décrire les combinaisons locales ou micro-locales, en un lieu donné de différents éléments supposés jouer un rôle dans la détermination d’états de santé (=constructions socio-territoriales de la santé)

S’interroger sur les combinaisons locales de ces déterminants = s’interroger sur le rôle du territoire, l’effet du lieu

Le Territoire ?Le Territoire ?

Territoire

Manière dont les individus, groupes sociaux et institutions, acteurs investissent l’espace physique et social, les lieux, le quartier, la ville par exemple, et en sont en retour investis.

C’est en cela que le territoire est supposé contribuer à la promotion ou à la dégradation des états de santé (gare au géographisme).

Le territoire ? Loin d’être un simple découpage politico-administratif

Décrire les processus par lesquels s’opère le lien entre le territoire tel qu’il est vécu, conçu, pratiqué par les habitants et la santé.

Une échelle plus pertinente qu’une autre ? Dépend de la question posée.

Mais une échelle locale plus à même de permettre la mise en œuvre d’une transversalité que le niveau national à interministériel

Dans quelles logiques et rationalités les différents déterminants de la santé sont-ils pris localement ? Qu’est-ce qui fait norme ici ou là ?

Par exemple : montrer comment les modalités du recours aux soins sont socialement et localement construites.

Le Territoire ?Le Territoire ?

L’offre ne fait pas le recours : Les modalités du recours aux soins s’opèrent en fonction de la place – plus ou moins valorisée - qu’on occupe dans le spectre social : absence du recours des hommes sauf des sportifs socialement valorisés.

Le recours aux soins ne fait pas la santéDes recours aux soins féminins répétitifs révélateurs d’une angoisse collectiveet fonctionnant comme un rituel conjuratoire plus que comme des échanges pourvoyeurs de santé ?Le nombre de feuilles de soins remplies ne traduit pas le niveau de santé acquis

Quelques exemples de lQuelques exemples de l’’intintéérêt drêt d’’observer les contextes observer les contextes

Exemples tirés d’une analyse des constructions socio-territoriales de santé à la Réunion. Quartier Rivière des Galets

Alcoolisme : autoriser une parole collective pour formuler un besoin de soins

MAIS

Problème de la disponibilité des données à l’échelle infra-communale

- car données = pouvoir

Mais aussi - méconnaissance : d’où l’intérêt du diagnostic partagé qui

permet de créer un consensus, mettre en mouvement différents acteurs autour d’un état des lieux sanitaires co-produit entre différents acteurs partenaires à différents niveaux (département, commune, Assurance maladie, éducation nationale…)

Développer les travaux à échelle fine : quartiers, ville, agglomération de communes, pays, alliant méthode quantitatives et qualitatives

De la difficultDe la difficultéé dd’’observer observer

- informatif- reproductible- peu coûteux

Comment juger de la pertinence d’un indicateur selon différents critères :

Exemple : données de la santé scolaire, CS8, CPAM

De la difficultDe la difficultéé dd’’observer observer

Exemples d’expériences d’observations locales ou mêmed’observatoires locaux de la santé de plus en plus nombreux…

Merci !Merci !

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