Les infections urinairesMathieu Blot

IFSI 2017

Généralités

Infections très fréquentes++• Communautaires

• Nosocomiales

Les infections urinaires recouvrent un ensemblede situations très variables allant:

-> de la bactériurie asymptomatique

->à la pyélonéphrite compliquée.

Pyélonéphrite

Cystite

Epidémiologie

1) Plus fréquente chez la femme (anatomie)

• La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics• Le 1er lors du début de l’activité sexuelle• Le 2ème lors de la période post-ménopausique.• La grossesse est un facteur favorisant

2) Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente.• La fréquence ↗ après 50 ans avec la pathologie prostatique.

3) Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une malformation del’appareil excréteur (surtout le garçon).• C’est la 1ère cause d’infection nosocomiale.

Physiopathologie

Physiopathologie

• D’où provient les bactéries responsables des IU?• Le tube digestif

• Migration à travers le Périnée -> Méat urinaire -> Urètre -> urines de la vessie (Cystite)

• En cas de facteurs favorisants:• Extension aux uretères et aux reins = Pyélonéphrite

• 2 mode de transmission• Voie ascendante (Bactéries du tube digestif)

• Voie hématogène (Streptocoque, Staphylocoque, Salmonelle)

Facteurs favorisants

• Liés à l’hôte? 1) Anomalie de l’appareil excréteur

= Anomalie favorisant la stase urinaire

2) Ménopause

3) Hygiène

4) Constipation, infections génitales

5) Comorbidités

Anomalie de l’appareil excréteur

• Lithiase (calcul)

• Sténose urétérale ou urétrale (Tumeur, Bilharziose, Tuberculose)

• Compression extrinsèque des voies urinaires (adénome prostatique)

• Reflux vésico-urétéral

• Vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique)

• Iatrogène: Sonde urinaire, Endoscopie urinaire

Facteur lié à l’hôte

• Rapports sexuels

• Grossesse

• Hygiène: toilette périnéale, bains moussants, vêtements moulants

• Facteurs locaux: • Digestive: constipation,

• Génitale: vaginite, infections génitale, prolapsus

• Facteurs généraux• Diabète

• Immunodépression (corticoides, IS…)

Quelles bactéries?

• ENTEROBACTERIES 95% (groupe des Bacilles à gram négatifs)• E. coli (90%), Proteus mirabilis, Klebsielle• Résistance croissante aux antibiotiques

• Staphylocoques (saprophyticus)

• Streptocoques (1%)

• En cas d’infections Nosocomiales?• E. coli ↘• Bactéries nosocomiales ↗ (pseudomonas aeruginosa, enterobacter)• Levures

Emergence des résistances

• Une

E Coli Résistants aux C3G

2003 2013

Diagnostic de la cystiteInflammation de la vessie

• Symptômes:• Pollakiurie: urines plusieurs fois par jour/nuit, • Mictions impérieuses• Brulures mictionnelles • Dysurie : difficultés à uriner, spasmes rétropubiens• Douleurs hypogastriques• Urines troubles, nauséabondes, hématuriques

• Absence de signe d’atteinte parenchymateuse• Pyélonéphrite• Prostatite

• Absence de syndrome infectieux (Fièvre, frissons)

Chez l’homme, on ne parle pas de cystite:

= IU masculine avec ou sans signes de prostatite

Pyélonéphrite

• Syndrome infectieux• Fièvre élevée

• Frissons

• Signe d’atteinte rénale• Douleur abdominale ou lombaire uni ou bilatérale

• Signes mictionnels souvent discrets voire absents

Chez la personne âgée-> symptômes frustres ou atypiques

Prostatite

• Syndrome infectieux• Fièvre élevée• Frissons

• Signe d’atteinte prostatique• Toucher rectal douloureux, prostate turgescente• Rétention aigue d’urine

• Signes mictionnels• Dysurie• Les urines peuvent rester claires

IU à risque de complication

1) Anomalie de l’arbre urinairea. Uropathie obstructive

b. Vessie neurologique

c. Reflux vésico-urétéral

2) Terrain à risque de complicationa. Homme

b. Grossesse

c. Age > 65 ans avec critères de fragilité

d. Insuffisance rénale chronique

e. Immunodépression

Diagnostic biologiqueLa bandelette urinaire

Comment bien la réaliser?

• Laisser 1 min sur urines fraiches du 2ème jet

• Présence de:• Leucocytes• Nitrites

• Attention, bactéries ne produisant pas de Nitrites (Staphylocoques saprophyticus)

Comment bien l’interpréter?

• Chez la femme symptomatique• BU négative (leuco, nitrite) = absence d’infection urinaire• Sauf si leucopénie

• Chez l’homme• BU+ conforte le diagnostic• Mais BU- n’élimine pas• Donc ECBU systématique

ECBU = Confirmation diagnostique

• Pas un examen systématique!!!!

• Oui si:• Suspicion d’infection urinaire (sauf cystite de la femme sans facteur de risque de

complication: la BU suffit)• Fièvre sans cause évidente retrouvée

Avant toute antibiothérapieAprès désinfection du méat ++++ (risque de contamination)

Sur urines fraichesMilieu de jet

Transport rapide au laboratoireSinon frigo à 4°C < 12h

ECBU sur sonde: éviter toute contamination liée à la manipulation

Comment prélever un ECBU sur sonde?

• Où prélever l’urine pour l’ECBU?• A

• B

• C

• D

• E

A

B

C

D

E

Comment prélever un ECBU sur sonde?

1) Clamper la sonde 15 min

2) Désinfecter l’opercule

3) Ponctionner l’opercule

ECBU: interprétation

En l’absence de sonde:

• Leucocyturie ≥ 104 /ml

+ Bactériurie:• >103 UFC/ml chez l’homme

• >104 chez la femme (sauf E coli >103)

Recommandations AFFSAPS 2015

En présence d’une sonde:

• Ne pas tenir compte de la leucocyturie

• Bactériurie>105 UFC/ml

• Réalisation d’un antibiogramme : permet d’adapter le traitement

Bactériurie asymptomatique

= ECBU positif (bactériurie) mais sans symptômes

• Ne pas introduire de traitement• Ne prévient pas la survenue d’une infection urinaire ultérieure

• Entraine des résistances !!!

• Très fréquent en cas de sonde à demeure

Pourquoi?

• La sonde est un corps étranger

• Les bactéries se déposent et se multiplient sur la sonde • Colonisation

• Création d’un biofilm

• Si traitement antibiotique = n’éradique pas les bactéries

• Une bactériurie sur sonde sans symptôme ne se traite pas !

Autres examens

• Biologiques sanguins -> si suspicion d’atteinte parenchymateuse• CRP

• NFS

• Urée, Créatinine

• Hémocultures

• Imagerie des voies urinaires• Si suspicion d’atteinte parenchymateuse

Quelle imagerie et pour quelles questions?

• Echographie des voies Urinaires• Recherche d’un obstacle• Pyélonéphrite sur obstacle = URGENCE thérapeutique• Recherche d’abcès = Drainage?• Recherche d’anomalie anatomiques favorisant l’IU

• Uroscanner• Idem• Plus sensible pour rechercher des anomalies de l’appareil excréteur (calcul,

uropathie…)• Mais injection d’Iode!!!

• IRM Prostatique

Quelle prise en charge?

1er cas

• Mathilde, 22 ans, brulures urinaires, urines nauséabondes, pas de fièvre, pas de lombalgies

= Cystite de la Femme jeune

• Bandelette urinaire= leuco +++ Nitrites ++ Sang +

• Pas d’ECBU

• Traitement?• Hydratation• Antibiothérapie minute: Fosfomycine-Trométamol dose unique• Traitement des facteurs favorisants (Miction post coïtale, vêtements en coton, non

serrés, traitement constipation)• ECBU uniquement si évolution défavorable

2ème cas• Mireille, 75 ans, sous corticoïdes pour des sciatiques, aux antécédents d’infections

urinaires fréquentes.

• Brulures urinaires, impériosités, pollakiurie diurne et nocturne et urines troubles depuis 5 jours, pas de fièvre.

= Cystite à risque de complication• BU = Leuco +++ Nitrites +++ Protéines ++ Sang ++

• ECBU? Oui car IU à risque de complications

• Biologie? (oui car corticoïdes, peut masquer la fièvre)

• Traitement:• Hydratation+++• Traitement antibiotique

• Probabiliste puis adapté à l’antibiogramme• Traitement peut être différé en l’absence de risque de complication

• Cystites récidivantes : recherche et traitement des facteurs favorisants (corticoïdes↘, hormonothérapie génitale+++, vêtements en coton), imagerie?

Cystites récidivantes

• Au moins 4 / an

• Bilan à la recherche de la cause• Uropathie…

• Chez la femme jeune• Correction des facteurs favorisants • Boisson et miction post coït• Hygiène• Antibiothérapie post coïtale? Non systématique• Canneberge?

• Chez la femme ménopausée• Sécheresse vaginale = hormonothérapie locale• Hydratation• Prolapsus• Antibioprophylaxie uniquement si > 1/mois

3ème cas

• Patricia 42 ans, brulures urinaires il y a 5 jours, puis plus rien

• Fièvre depuis la veille, 39°C ce matin, douleur dorsale

• Douleur à la percussion des fosses lombaires

• Syndrome infectieux + douleurs lombaires + Signes fonctionnels urinaires frustres

= Pyélonéphrite aigue

• Traitement• Antibiothérapie

• Céphalosporine 3ème génération (Ceftriaxone ou Cefotaxime)• Ou Fluoroquinolone urinaire

• Pendant 10 à 14 jours

• Mesures associées (hydratation…)

Pyélonéphrite

• Syndrome infectieux + Douleurs lombaires +/- SFU

• Recherche de signes de sévérité du sepsis• Hypotension artérielle, marbrures• Troubles de conscience...• Oligurie

• ECBU + Hémocultures + Imagerie des voies urinaires

• Antibiothérapie probabiliste ciblant les entérobactéries (C3g, FQ)• Secondairement adaptée à l’antibiogramme

• Traitement des complications• Choc septique => Remplissage, • Obstacles => drainage en urgence des urines

4ème cas

• Michel, 90 ans, sondé à demeure dans un contexte de grabatisation.

• Apyrétique

• Urines troubles

4ème cas

• Si une bandelette urinaire est pratiquée et retrouve Leuco +++, Nitrites++, prot ++, sang ++

• Que faites vous?

1) Rien

2) Recherche de signes cliniques d’infection urinaire

3) ECBU

4) Echographie des voies urinaire

5) Antibiothérapie après ECBU

6) Pas de traitement

4ème cas

• Si une bandelette urinaire est pratiquée et retrouve Leuco +++, Nitrites++, prot ++, sang ++

• Que faites vous?

1) Rien

2) Recherche de signes cliniques d’infection urinaire

3) ECBU

4) Echographie des voies urinaire

5) Antibiothérapie après ECBU

6) Pas de traitement

En l’absence de signe d’IU, de fièvre..Une BU + sur sonde n’a aucune valeur

4ème cas

• Une ECBU est réalisée et retrouve E coli 104/ml,

• Absence de fièvre, de douleur, de syndrome inflammatoire

• Quelles sont les réponses justes?

1) Il s’agit d’une infection urinaire sur sonde

2) Il s’agit d’une colonisation urinaire bactérienne

3) Antibiothérapie adaptée

4) Pas d’antibiotique

5) Changement de la sonde

6) Retrait de la sonde en l’absence d’indication de sondage

4ème cas

• Une ECBU est réalisée et retrouve E coli 104/ml,

• Absence de fièvre, de douleur, de syndrome inflammatoire

• Quelles sont les réponses justes?

1) Il s’agit d’une infection urinaire sur sonde

2) Il s’agit d’une colonisation urinaire bactérienne

3) Antibiothérapie adaptée

4) Pas d’antibiotique

5) Changement de la sonde

6) Retrait de la sonde en l’absence d’indication de sondage

100% des sondes sont colonisées après 4 semaines

5ème cas

• Marie, 28 ans, enceinte 25 SA, aucun problème

• BU + (leuco, nitrites)

• Quelle CAT ?

1) Bactériurie asymptomatique

2) Infection urinaire

3) Fausse BU positive (liée à la grossesse)

4) ECBU

5) Antibiothérapie systématique

6) Pas d’antibiotique

5ème cas

• Marie, 28 ans, enceinte 25 SA, aucun problème

• BU + (leuco, nitrites)

• Quelle CAT ?

1) Bactériurie asymptomatique

2) Infection urinaire

3) Fausse BU positive (liée à la grossesse)

4) ECBU

5) Antibiothérapie systématique

6) Pas d’antibiotique

Femme Enceinte= traitement systématique des bactériuries asymptomatiques

Chez les enfants

• ECBU uniquement si BU + (leuco et/ou nitrites)

• Mode de prélèvement = éviter la poche à urines • Prélèvement au jet• Cathétérisme urétral• Ponction sus-pubienne

• Antibiothérapie qu’après les prélèvements bactériologiques

• Hémocultures si forme sévère ou si sujet à risque (< 3 mois, uropathie)

• Hospitalisation systématique si < 3 mois

6ème cas

• Maurice, 70 ans, présente des difficultés à uriner avec brulures depuis 5 jours. Il a une sensation de pesanteur et parfois de douleurs pelviennes. Depuis 2 jours il existe une fièvre à 38,5°C.

• A son arrivée aux urgences, il n’arrive pas à uriner, avec une violente douleur à la palpation sus-pubienne.

• Quel est votre diagnostic?

• Rétention aigue d’urine

• Secondaire à une prostatite aigue

6ème cas

• Quelle prise en charge?

• Sondage urinaire

• ECBU

• Hémocultures

• Antibiothérapie (C3G ou FQ), secondairement adaptée au résultat de l’ECBU et prolongée

• Echographie des voies urinaires• Obstacle• Abcès prostatique?

Prévention des IU

• Boissons abondantes

• Miction post coït

• Mictions fréquentes, non retenues

• Hygiène périnéale adaptée

• Régularisation du transit

• Eviter les vêtements serrés

Infections urinaires nosocomiales

Infections urinaires nosocomiales

• 1ère cause d’infections nosocomiales

• Mortalité faible mais à l’origine d’hospitalisations prolongées

• Bactéries multi-résistantes

Quels facteurs de risques?

• Facteurs de risques extrinsèques• SONDAGE++++

• Contamination par voie endoluminale (lors des manipulations)• Contamination par voie exoluminale• Sonde colonisée dans 100% des cas à 4 semaines-> réduire les indications et les durées de sondage

• Endoscopies

• Facteurs de risque intrinsèques• Age• Diabète, • Immunodépression• Vessie neurologique• Uropathie• Alitement….

Comment limiter les infections sur sonde

• Limiter les sondages et leur durée +++++

• Nécessité d’une hygiène parfaite lors de la pose

• Protocole• Toilette périnéale avec antiseptique• Lavage antiseptique des mains (SHA)• Gants stériles• Asepsie rigoureuse• Respect du système clos• Vider le sac vers le bas• Prélèvement au niveau de la bague après l’avoir désinfectée• Ne pas laisser le sac au sol

Merci pour votre attention