Les inégalit és sociales de sant é - OncoCentre ...· Inserm U558, Toulouse On sait ... Annette

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  • Les ingalits sociales de sant

    Thierry Lang

    Inserm U558, Toulouse

  • On sait depuis 50 ans quen France, un cadre vit plus longtemps et en meilleure sant quun ouvrier ou un employ

    Laccs la sant est un objectif collectif inscrit dans les textes fondateurs de notre pays

    Pourtant, le bilan sanitaire est mitig:- amlioration de ltat de sant en moyenne, - mais des carts croissants entre groupes sociaux

    Des politiques de sant efficaces mais incompltes

    Les ingalits sociales de sant: une situation paradoxale

  • Ingalits sociales de sant : de quoi parle-t-on ?

    Les ingalits sociales de sant traversent lensemble de la population franaise en un continuum qui suit la hirarchie sociale au sein mme de la population socialement intgre.

    Ce gradient noppose pas les plus pauvres aux autres, mais met en cause des processus et des dterminants de ltat de sant qui sont luvre dans lensemble du corps social.

  • Mortalit, periode 1990-1996, selon la situation au recensement de 1990 (Hommes, 30-64 ans au recensement, ajust sur lage)

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    0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1Position sociale

    Mo

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    Inactifs

    Des cadres aux ouvriers non qualifis

    Source: Annette Leclerc4

    Source: A. Leclerc, 2007

  • Relative inequalities in total mortality by level of education among men in 18 populations

    FIN

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    Mackenbach et al, , NEJM 2008Sources France: Ech. Dem. Perm., Mortalit 1990-99.

    France

  • Contribution du cancer aux ingalits sociales de sant

    -5

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    1968-74 1975-81 1982-88 1990-96

    Hommes

    Femmes

    Analyse de la mortalit en excs chez les personnes sans diplmecompares celles avec un diplme gal ou suprieur au baccalaurat

    Menvielle et al. BEH 2008; No33

  • Indices relatifs dingalits selon le niveau dtudes

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    Tous

    cancers

    Poumon VADS Colon-

    Rectum

    1968-74

    1975-81

    1982-88

    1990-96

    Menvielle et al. BEH 2008; No33

    France1968-96

    Hommes30-64 ans en dbut de priode

    Evolution des ingalits sociales de mortalit par cancers

  • Quels dterminants ?

    mortalit vitable lie au systme de soins

    mortalit vitable lie aux comportements (pas seulement individuels)

    mortalit vitable lie aux conditions de vie en gnral, incluant le travail

  • Survie des cancers

    Annes 1980

    Calvados

    Survie cinq ans

    Cadres : 71%

    Chmeurs: 56%

    Desoubeaux et al. Int J Cancer 1997

  • Survie et dpistage du cancer du sein

    1150 femmes, diagnostiques avec un cancer du sein en 1995-97, suivies

    jusquen 2006

    Cinq registres franais

    Probabilit de

    dpistage au stade 1 Survie

    vs. 2, 3 ou 4 5 ans 7 ans

    Cadres et 1,4 88% 83%

    professions intermdiaires

    Agriculteurs, artisans, 1 77% 69%

    Travailleurs manuels, chmeurs

    Gentil-Brevet et al. Br J Cancer 2008;98:217-24

  • Survie des cancers digestifs

    1980-1997

    12 registres franais

    Distance du centre Risque de dcs

    de rfrence du cancer cancer du colon cancer du rectum

    90 kms 1,14 1,06

    Dejardin et al. Br J Cancer 2006

  • Survie du cancer du colon avanc (adnopathies et mtastases)

    1997-2000

    2 registres franais (Calvados, Cte dOr)

    Distance du centre Probabilit de ne pas recevoir de chimiothrapie

    de rfrence du cancer

    Quintile inf. 1

    Quintile sup. 1,6

    Degr de dfavorisation de la zone gographique

    Quintile inf. 1

    Quintile sup. (les plus dfavoriss) 1,3

    Dejardin et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:940-9.

  • Dterminants

    mortalit vitable lie au systme de soins

    mortalit vitable lie aux comportements (pas seulement individuels)

    mortalit vitable lie aux conditions de vie en gnral (incluant travail)

  • Ingalits sociales et comportements

    Aprs ajustement sur le tabac, lexcs de risque de cancer du poumon dans les catgories dfavorises demeure:

    Hommes: 2,3Femmes: 1,6

    Les niveaux de consommation de tabac permettent dexpliquer un peu plus de la moiti des diffrences sociales

    Enqute EPIC. G Menvielle, J Nat Cancer Inst. 2009

  • Individu

    Socit

    Emprunt Mc Kee. EUPHA Conference, Helsinki, 11-14 oct 2007

  • Rendre les choix de santplus faciles

    Dpartement de la sant, 2003

  • Dterminants

    mortalit vitable lie au systme de soins

    mortalit vitable lie aux comportements (pas seulement individuels)

    mortalit vitable lie aux conditions de vie en gnral (incluant travail)

  • Expositions professionnelles

    Part des ingalits sociales de mortalit par cancer du poumon attribuables aux expositions professionnelles:

    50%

    Rapport du Centre International de Recherche sur le cancer (CIRC) Kogevinas, Lyon, 1997, in Leclerc A, ADSP 2006

  • Sur 2.370.000 travailleurs exposs aux cancrognes, en 2003, 70% sont des ouvriers

    Source: enqute SUMER, in Sandret N. 2005.

    Part des ingalits sociales attribuables aux expositions professionnelles

  • Sur 2.370.000 travailleurs exposs aux cancrognes, en 2003, 70% sont des ouvriers

    Source: enqute SUMER, in Sandret N. 2005.

    Part des ingalits sociales attribuables aux expositions professionnelles

  • Reconnaissance des cancers professionnels

    En Midi-Pyrnes: 12 cancers reconnus comme maladie professionnelle sur 12.000

    nouveaux cas.

    Estimation nationale: ~15% des cancers professionnels reconnus comme tels

  • Identifier les facteurs de risque

    Comprendre comment les facteurs senchanent et

    sarticulent

    22

    Intervenir sur les causes: que peut lpidmiologie?

  • Transversales : les poupes russes (chinese boxes)

    Longitudinales : le cours de la vie (lifecourse epidemiology)

    23

    Approches par chaine de causalit

  • Causalit

    Helman, 1984, cit par Morgenstern. Ecologic studies, Modern Epidemiology, 1998;459-80.

    Lide de cause a perdu toute autre signification que

    celle de la dsignation pragmatique du point dans la

    chane des vnements auquel une intervention serait la

    plus pratique

    24

  • Etat de sant

    Age Sexe GntiqueBiologie

    Physiologie

    Soins

    Style de vie - Comportements

    Conditions de travailNiveau dtudes

    Environnement gnral, physique, chimique, socio-conomique,

    culturel, socital

    Eau Hygine du milieuChmage

    Nutrition

    Habitat

    Rseauxsociaux

    Approche transversale

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  • Dpistage TraitementPoids naissance Nutrition Exercice physique

    Systme ducatif

    Emploi

    Tabac

    Syst. soins

    Comportement

    Syst. prot. sociale

    Ecole

    Politiques territoriales

    Comportement

    Approche longitudinale

  • Sant Maternelle

    Poids de

    naissance

    Contexte social

    et

    matriel

    des parents

    Environnement

    matriel

    et social

    dans lenfance

    Education

    Environnement

    matriel

    et social

    lge adulte

    Comp sant

    Nutrition

    Exemple de chane de causalit

    Sant au cours de la vie

    27

  • Les interventions de mise disposition de droits ou de services

    supposent quelles aboutiront restaurer pour la personne un

    tat normal vis--vis de la sant

    Le modle vie entire souligne que ces difficults ont t

    prcdes de dsavantages, qui ncessitent beaucoup plus que

    cela pour rparer les dommages de la vie antrieure

    Bartley et al. 1997 BMJ; Blane, 2006

    T Lang, Congrs des ORS, Marseille, octobre 2008

    Interventions et approche vie entire

    28

  • des synthses dtudes et de travaux de recherche

    peu de donnes produites en routine

    un systme dinformation sanitaire pauvre en donnes sociales

    Ingalits sociales de sant: les sources de connaissance

  • - En labsence dobjectif explicite fix aux politiques de sant

    - Les ingalits sociales de sant ne vont pas disparaitre (cf. les dernires annes)

    - Elles peuvent mme mettre en pril les rsultats acquis (exemple: cardiopathies en Ecosse)

    Au terme de ce bilan

  • Il y a un paradoxe mettre en place des interventions valuables 2 ou 3 ans dans le mme temps o des transformations sociales ou conomiques prparent les ingalits de demain

    Que peut lpidmiologie?

    T Lang, Congrs des ORS, Marseille, octobre 2008 31

    Interventions?

  • - Approche en population gnrale

    - Haut risqu