Université de la Méditerranée

Faculté de Sciences Économiques et de Gestion

Master Sciences du Management : CCFP

Spécialité « Conseil-Audit-Contrôle » (C.A.C)

Année universitaire 2017/2018

Mémoire de Master pour l’Obtention du Master en Sciences du Management :

CCFP – Spécialité : « Conseil-Audit-Contrôle » (C.A.C)

Les indicateurs de performance

dans le secteur hospitalier

Réalisé par : Caroline CRUCIFIX Tuteur universitaire : Nicolas QUAGLIA

Entreprise : Centre hospitalier d’Aubagne

Tuteur entreprise : Corinne OUALID GRANADOS

1

Remerciements

Dans un premier lieu, je remercie mon tuteur universitaire Mr.Quaglia pour sa

disponibilité et ses conseils durant l’élaboration de ce mémoire.

Mes remerciements s’adressent également à l’équipe du centre hospitalier

d’Aubagne, ma tutrice entreprise Mme Oualid Granados ainsi que mes collègues

Mme Genty et Mme Cartoux de m’avoir intégrées à leur équipe.

Enfin, je remercie mes proches pour leur soutien et leur aide pendant la rédaction

de ce mémoire.

2

Sommaire

Introduction ................................................................................................................................... 4

1. La fonction de la performance hospitalière ......................................................... 8

1.1. Le rôle de la performance dans le milieu hospitalier ...................................... 8

1.1.1. La performance hospitalière .......................................................................... 11

1.1.2. De l’aspect financier à la qualité des soins .............................................. 13

1.2. La perception de la performance hospitalière ................................................. 17

1.2.1. La perception d’acteurs externes ................................................................ 18

1.2.2. La perception des acteurs de la santé ...................................................... 20

2. Les intérêts des indicateurs .......................................................................................... 22

2.1. Des enjeux financiers et liés à la qualité hospitalière ....................................... 22

1.1.1. Intérêt financier lié à l’activité ........................................................................ 24

1.1.2. Intérêt de la mesure de la qualité des soins ............................................ 30

1.2. L’efficacité d’indicateurs sur la mesure du risque et de la productivité . 38

1.2.1. L’efficacité sur la mesure de la productivité ............................................ 38

1.2.2. La gestion du risque ......................................................................................... 41

Conclusion ................................................................................................................................... 45

Bibliographie .............................................................................................................................. 48

Annexes ........................................................................................................................................ 51

3

Glossaire

ANAP Agence nationale d’appui à la performance

ARS Agence régionale de santé

CAH Comptabilité analytique hospitalier

CCARGYO Consultation, chirurgie, anesthésie, réanimation,

gynécologie, obstétrique

CH Centre hospitalier

DIM Département de l’information médicale

DMS Durée moyenne de séjours

EPRD Etat prévisionnel des recettes et des dépenses

ETP Equivalent temps plein

GHM Groupe homogène des malades

GHS Groupe homogène de séjours

GUMP Gériatrie, urgences, médecine, pédiatrie

HAS Haute autorité de santé

LOLF Loi organique relative aux lois de finances

MCO Médecine, chirurgie, obstétrique

NMP Nouveau management public

OMS Organisation mondiale de la santé

PMSI Programme médicalisé des systèmes d’information

SIH Système d’information hospitalier

T2A Tarification à l’activité

TBFEPS Tableau de bord des indicateurs financiers des

établissements publics de santé

UF Unités fonctionnelles

USC Unité de surveillance continue

4

Introduction

Le déficit des établissements publics atteint un record en 2017 de plus d’un

milliard d’euros, imposant des contraintes de gestion aux établissements de

santé.

Au vu de ce contexte actuel avec l’accroissement des nouvelles technologies et

des impératifs, le secteur hospitalier se trouve contraint d’organiser une gestion

plus développée et suivie.

L’apparition des différentes réformes au cours de ces dernières années, comme

la tarification à l’activité, a modifié et développé la notion de performance

hospitalière.

La création de la Loi Organique relative aux Lois de Finances (LOLF) a introduit

une culture de performance et une responsabilisation de la gestion d’un

établissement de santé.

L’objectif est de passer d’une logique de moyens à une logique de résultats. Les

établissements s’engagent dans la réalisation d’objectifs chiffrés pour l’année et

ils doivent établir une analyse sur les écarts entre les prévisions et les

réalisations. L’atteinte des objectifs s’évalue à l’aide d’outils nommés

« indicateurs de performance ».

Il convient alors de s’intéresser à la notion de performance hospitalière.

Il est pertinent d’en déduire les indicateurs de performance permettant de la

mesurer et ainsi d’analyser l’atteinte d’objectifs puis de définir des actions à

mener.

Toutefois, pour permettre une analyse adaptée, il est important de visualiser

l’organisation d’un hôpital. Un établissement de santé public s’organise en

différents pôles d’activité, sous la responsabilité d’un praticien. Chaque pôle

5

regroupe différentes activités médicales qui se composent d’unités fonctionnelles

(UF).

Les UF correspondent à des unités de prise en charge des patients. Plusieurs

UF de même discipline constituent une unité médicale mais une UF peut

représenter un service.

A titre d’exemple, au Centre hospitalier d’Aubagne, le service réanimation

possède deux UF : l’unité de réanimation et l’unité de surveillance continue

(USC).

Figure 1 : Schéma organisation d’un pôle d’activité

Source : élaboration personnelle

L’élaboration d’un fichier de structure répertoriant les UF d’un établissement est

cruciale pour assurer la liaison avec l’activité réalisée. Le découpage à l’aide du

fichier de structure doit aider aux besoins de production.

Pôle activité

Unité médicale 1

UF 111 UF 112

Unité médicale 2

UF 222

6

La cohérence de l’analyse et la fiabilité des rapports d’activités reposent sur le

choix et la répartition des UF.

L’existence du fichier de structure permet la mise en place d’une comptabilité

analytique hospitalière (CAH) et l’élaboration de tableaux de bords. Ce sont des

outils de pilotage et d’aide au dialogue de gestion.

En effet, il faut régulièrement mettre en place des réunions afin d’éclaircir les

points forts et négatifs de chaque activité, créer des programmes de suivi et

fournir des informations par le biais d’outils concernant le résultat ou encore la

qualité.

Afin d’améliorer la gestion au sein d’un établissement hospitalier, il est nécessaire

de se doter d’indicateurs de performance, qui ont pour rôle de donner une

information et de mesurer l’avancement dans l’atteinte des objectifs. Ils tiennent

compte des facteurs qui contribuent à ces objectifs.

Ainsi, la mise en place d’outils de pilotage et de mesures de performance à

travers les indicateurs est importante pour un établissement de santé. Elle permet

de faire le lien avec les politiques publiques. Les outils améliorent également la

gestion interne.

Nous allons à travers ce mémoire, déterminer la notion de performance

hospitalière et analyser la pertinence des indicateurs de performance.

Il convient donc de s’interroger sur les points suivants :

Quels sont les enjeux des indicateurs de

performance dans le milieu hospitalier ?

7

Le mémoire s’appuiera sur des éléments théoriques et pratiques grâce à la

réalisation de mon stage au sein du Centre Hospitalier d’Aubagne. L’étude se

focalisera sur les périmètres financiers mais également sur la qualité des soins.

• L’aspect financier est préoccupant pour un établissement de santé dans

l’objectif de réduire ses déficits.

• La qualité des soins assure la mission principale d’un établissement de

santé qui est l’accès aux soins pour tous.

Dans un premier temps, nous examinerons la fonction de la performance dans le

secteur hospitalier. Cette première partie expliquera le rôle de la performance

hospitalière et la façon dont elle est perçue par les différents acteurs au sein d’un

hôpital public.

Dans un second temps, nous observerons les intérêts des indicateurs financiers

et les enjeux pour l’amélioration de la qualité hospitalière. Enfin, nous montrerons

l’efficacité des indicateurs sur la productivité et la gestion du risque dans un

hôpital.

8

1. La fonction de la performance hospitalière

1.1. Le rôle de la performance dans le milieu hospitalier

Le concept de performance intègre les notions d’efficience et d’efficacité. La

performance correspond à l’atteinte de résultats donnés grâce à la mise en

place au préalable d’objectifs. Cela renvoie à l’optimisation d’un résultat en

fonction des ressources allouées de la part d’une entreprise ou d’un

établissement de santé. Selon H. Bouquin (2004), « la performance est le

résultat d’une action ».

La performance s’évalue à l’aide d’indicateurs qualitatifs et quantitatifs. Elle

comporte deux notions, l’efficacité et l’efficience :

• L’efficacité se mesure avec un critère exprimant un rapport entre le

résultat obtenu et l’objectif. Le résultat doit être mesurable.

• L’évaluation de l’efficience découle du rapport entre le résultat obtenu

et les moyens utilisés. Dans le secteur privé, cela se traduit par

l’atteinte d’un résultat moyennant des coûts les plus faibles.

La mesure de la performance est réalisée à l’aide de tableaux de bord et

d’indicateurs spécifiques à l’entité publique ou privée les utilisant.

9

Figure1 : Le triangle de la performance

Source : modèle de Gibert (1980)

• L’axe Objectifs-Résultats se définit comme l’efficacité de l’atteinte des

objectifs.

• L’axe Résultats-Moyens définit l’efficience c’est-à-dire l’atteinte des

objectifs en réduisant les coûts.

• L’axe Objectifs-Moyens met en avant la bonne utilisation des

ressources pour la réalisation des objectifs.

10

La performance est également évoquée dans un établissement de santé et

possède des similitudes avec la notion de performance en entreprise. En

effet, les secteurs privés et publics produisent des biens et services et sont

soumis à des contraintes financières, techniques et humaines dans leur

gestion.

La ressemblance entre le secteur privé et le secteur public a amené

l’apparition du courant du Nouveau Management Public dans les années 80.

Le nouveau management public (NMP) a plusieurs objectifs dont notamment

l’amélioration de la performance publique à travers un programme

stratégique, le contrôle de gestion, les technologies de l’information et de la

communication. Le NMP propose plusieurs indicateurs mesurant l’efficacité

et la satisfaction des usagers par exemple.

La création de la Loi organique relative aux Lois de Finances (LOLF) en 2006

approfondit la mesure de la performance et ne se limite plus qu’au critère de

la qualité du service rendu à l’usager. La Loi projette un suivi de l’action

publique. Un établissement met en place un programme et prévoit un projet

annuel de performance. Le projet instaure des objectifs à atteindre

mesurables par des indicateurs. La Loi évoque également l’importance du

dialogue de gestion dans la réalisation des objectifs.

La LOLF met en avant trois axes de la performance publique : efficacité,

efficience et la qualité pour l’usager.

L’efficacité dans le secteur public est appréciée selon trois objectifs :

• Efficacité socio-économique : L’atteinte des résultats par une action

publique menée.

• Qualité de service : Amélioration de la qualité du service rendu au

patient.

11

• Efficience de la gestion : Rapport entre l’optimisation des moyens

utilisés et les recettes perçues.

Les critères tels que l’amélioration de la santé de la population, la qualité ou

encore l’équité sont conformes aux indicateurs de l’Organisation Mondiale de

la Santé.

1.1.1. La performance hospitalière

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « la performance est la

capacité à mobiliser les ressources disponibles pour améliorer la santé de la

population, développer la capacité du système de santé à prendre en compte

les attentes de la population et de réduire les iniquités de financement du

système ».

La performance hospitalière est soumise à diverses contraintes : de

compétence, d’efficience financière et de qualité. Ces différentes contraintes

amènent à la fixation d’objectifs tels que l’amélioration de l’état de santé du

patient, la réactivité dans la prise en charge et l’optimisation de l’utilisation

des ressources disponibles. Dans le cadre de l’OMS, les résultats attendus

consistent à :

• Améliorer la santé grâce à la qualité, la sécurité, l’accès à la couverture

et l’efficience.

• Augmenter la réactivité des services .

• Protéger les patients contre les risques sociaux et financiers.

Ainsi, l’OMS définit des fonctions qu’un établissement doit maitriser pour

atteindre ces objectifs. Il s’agit de la création de ressources comme les

compétences, le financement (la gestion des ressources financières) et la

prestation de service.

12

De plus, la performance dépend également des objectifs des politiques

publiques. Ces politiques fixent des objectifs pour le secteur hospitalier

concernant la qualité des soins avec l’égalité et l’accès à l’offre d’aide

médicale.

Mais les objectifs abordent également l’aspect financier avec le respect de

l’équilibre financier des établissements.

Afin d’aider les établissements de santé dans l’amélioration des prestations

de soins données aux patients, l’Agence Nationale d’Appui à la Performance

(ANAP) a été mise en place. L’ANAP a été créée par la loi 2009-879 du 21

juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et

aux territoires. L’ANAP accompagne les hôpitaux publics à améliorer leur

performance. Ce programme est issu du Ministère de la Santé. L’incidence

de ce projet doit optimiser la qualité de prise en charge des patients et de la

performance financière.

Mesurer la performance hospitalière

La mesure de la performance d’un établissement s’évalue selon ses fonctions

dans le cadre de ses services et est régulièrement comparée à d’autres

établissements. Ce concept de comparaison s’apparente au Benchmarking.

L’Agence Régionale de Santé (ARS) met en place des comparaisons

régulières entre les établissements sur certaines activités. Selon l’ARS,

« l’objectif d’un Benchmark est l’adaptation et l’implantation de meilleurs

pratiques pour améliorer la performance des processus dans une

organisation ».

De ce fait, le Benchmarking hospitalier compare les réalisations de

performance des différents établissements. Cela permet donc d’améliorer

leurs résultats. Ce comparatif inclut des indicateurs concernant les activités,

la structure ou les résultats.

13

L’évaluation d’un établissement porte par exemple sur la qualité des soins ou

encore sur son efficacité à répondre aux besoins des usagers.

Toutefois, mesurer la performance d’un hôpital est complexe. La mise en

place du programme médicalisé des systèmes d’information (PMSI) puis de

la tarification à l’activité (T2A) a permis de mesurer la production d’un

établissement hospitalier en médecine, chirurgie et en obstétrique (MCO).

En 2004, la réforme de l’assurance maladie a modifié le mode de financement

d’un hôpital. Avant cette réforme, les hôpitaux recevaient une dotation globale

forfaitaire. Dorénavant avec la T2A, le financement dépend du nombre

d’actes et de séjours réalisés c’est-à-dire d’une mesure de l’activité.

De ce fait, cette mesure d’activité permet une analyse des résultats et de

positionner la performance des unités. Le PMSI permet de disposer de

données servant de support dans la mise en place de tableaux de bord

stratégiques. Cet outil permet également d’obtenir le coût réel des

hospitalisations, données importantes pour la mise en place d’études

économiques.

La mise en place du T2A avec ce changement de financement et la

contractualisation avec les agences régionales sont des dispositifs pour les

pouvoirs publics devant favoriser la performance hospitalière.

1.1.2. De l’aspect financier à la qualité des soins

Efficacité et efficience financière

La mesure de performance contribue à l’efficience économique et financière

hospitalière.

Dans le secteur public, le soutien financier de l’État et des collectivités

masque l’objectif de rentabilité économique. La finalité recherchée pour un

établissement de santé est la satisfaction de l’intérêt général. L’organisme

public doit remplir l’objectif de réduction des déficits publics imposé par l’État

14

qui soumet les établissements de santé à des contrôles (notamment des

contrôles par l’ARS).

De plus, la création de la LOLF positionne la performance dans un cadre

budgétaire et selon le gouvernement « chaque euro dépensé soit utile et

efficace ».

Cet objectif de réduction des déficits peut être assimilé à une recherche de

rentabilité. La réduction des déficits entre dans le champ du nouveau

management public.

Néanmoins, la recherche d’économies est complexe pour les hôpitaux qui ont

des difficultés à obtenir des liquidités. Ce manque de liquidité entraine une

menace dans la réalisation de projet. Comme il a été expliqué

précédemment, la mise en place du T2A contribue à déterminer le soutien

financier alloué par l’État. Le prix de chaque activité en MCO est fixé chaque

année par le ministre chargé de la santé.

Par exemple, en cas de baisse d’actes, la T2A diminuera le financement et

par conséquent l’hôpital disposera de moins de ressources ce qui pourra

engendrer une dégradation de la qualité des soins (par exemple, manque

d’investissements dans des appareils médicaux).

Toutefois, afin de réaliser une meilleure performance, l’établissement se doit

également de gérer ses dépenses. Mais la mesure de la performance de la

dépense est complexe. En effet, elle mêle à la fois la qualité de la prise en

charge et la maitrise des dépenses. L’efficience de la dépense hospitalière

doit tenir compte de la maitrise budgétaire, du respect des aides de l’État et

de la possibilité d’offrir l’accès à une offre de soin de qualité.

La recherche d’efficience financière et économique dans le secteur hospitalier

met en évidence un lien étroit avec la qualité. Ces deux approches sont

complémentaires.

15

La qualité des soins

La dimension de l’efficience technique des soins est primordiale pour un

hôpital. Le système de soin doit placer l’usager au centre de ses

préoccupations.

En effet selon l’OMS, la qualité des soins est « Une démarche qui doit

permettre de garantir à chaque patient la combinaison d’actes diagnostiques

et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé,

conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un

même résultat, au moindre risque iatrogène, pour sa plus grande satisfaction

en termes de procédure de résultats et de contacts humains ».

La qualité des soins repose donc sur la prise en charge du patient et le bon

déroulement de celle-ci.

La qualité des soins et la satisfaction des patients permettent de produire une

évaluation qualitative de la performance hospitalière.

Ainsi l’hôpital public doit associer sa maitrise des coûts, la sécurité et la qualité

des soins pour répondre aux enjeux liés à sa pérennité.

La performance hospitalière, un concept multidimensionnel

Dans le secteur privé, l’enjeu principal de la performance est le profit. Or, dans

le secteur hospitalier, elle vise plusieurs finalités comme la qualité des soins,

la maitrise des dépenses ou encore l’égalité face à l’accès aux soins. De ce

fait, la performance d’un établissement du secteur hospitalier est donc

multidimensionnelle. Elle intègre plusieurs déterminants tels que la

technologie, la législation, l’enseignement et la recherche, le management,

les ressources financières, les ressources humaines, le Case-mix. Le case

mix décrit l’activité en classifiant par type de malades traités.

16

Ces variables contribuent à la performance et à son évaluation.

Figure 2 : La performance multidimensionnelle

Source : élaboration personnelle

Elle contribue donc à porter un diagnostic sur l’activité hospitalière.

Cependant, la perception de la performance diffère selon les acteurs du

secteur hospitalier. Les acteurs contribuent à la performance et leur vision est

appréciable.

La partie traitée ci-après analysera cette divergence.

Performance hospitalièreRessources

financières et humaines

Technologie

Enseignement et recherche Management

Législation

Case mix

17

1.2. La perception de la performance hospitalière

Comme il a été examiné précédemment, la mesure de la performance a

pour objectif d’améliorer la qualité des soins, d’optimiser les dépenses et

également de fournir des informations aux usagers.

Cela amène à étudier la perception de ce concept de performance par les

différents acteurs d’un établissement de santé. En effet, selon Malmi et

Brown (2008), « Il nous semble qu’il importe, plus encore que la conception,

de porter une attention toute particulière à la manière dont les acteurs se

saisissent de ce dispositif. »

La perception et les moyens utilisés par les acteurs pour contribuer à

l’amélioration de la performance sont importants. En outre, il est aussi

important d’analyser la pertinence des outils que la perception des

utilisateurs.

Cependant, la performance est un terme complexe pour les usagers ou les

professionnels de la santé. Ce concept se rapproche selon eux de la notion

de « bon hôpital ». Afin d’apprécier la performance, chaque acteur a besoin

d’obtenir des informations. Le tableau ci-dessous établi par l’OMS cite des

exemples de besoins des intervenants d’un établissement de santé et les

informations nécessaires pour répondre à ce besoin.

18

Tableau 1 : Besoins d’information des parties intervenant dans les systèmes

de santé

Intervenant Exemples de besoins Données nécessaires

Usager

Informations sur les

divers types de

traitement

Information sur la

qualité des soins,

emplacement des

urgences

Médecin Être capables

d’améliorer leur

performance

Informations

comparatives sur les

performances

Législateur Veiller au

fonctionnement efficient

du marché

Informations sur la

probité et l’efficience

dans les flux financiers

Source : Organisation mondiale de la santé (2008)

Les intervenants se composent de différentes catégories de personnes. Il

peut s’agir de patients, de médecins, de gestionnaires ou encore du

législateur.

1.2.1. La perception d’acteurs externes

La perception de l’usager

Un patient n’a pas conscience de toutes les dimensions de la performance

hospitalière. En effet, son premier ressenti sera la qualité de sa prise en

charge et les relations humaines à son égard. La perception de l’usager se

focalise essentiellement sur la qualité des soins et les services annexes liés

à son hospitalisation. Ainsi, il se base sur le vécu des soins, c’est-à-dire les

conditions de son séjour à l’hôpital et de la communication avec les

soignants.

19

Les patients sont plus exigeants sur la qualité technique des soins qui les

incite à choisir un établissement de santé plutôt qu’un autre.

Dans l’optique de ce choix, les usagers peuvent avoir besoin de plus

d’informations notamment sur le classement d’un établissement en termes

de qualité de soins et de services. Toutefois, ces informations peuvent être

complexes. Les principales informations que souhaitent obtenir un usager

sont l’offre de soin, les services administratifs et hospitaliers et les fonctions

médicotechniques. Les données correspondent à des descriptions et des

résultats (par exemple le taux de ré-hospitalisation).

L’enjeu de la satisfaction des usagers est considérable. La satisfaction du

patient entre dans les critères de la performance hospitalière et s’affilie à un

objectif à atteindre. Elle permet l’évaluation qualitative de la qualité des

soins, essentielle dans l’évaluation de la performance. Il faut identifier les

besoins et attentes des utilisateurs pour organiser les soins. Toutefois, les

établissements de santé fixent leurs objectifs non pas uniquement au

regard des besoins des patients mais au vu de données plus larges.

Afin de mesurer cette satisfaction, des enquêtes sont menées. Elles

permettent ainsi de déterminer la satisfaction et la perception de la qualité

par le patient. Ces études effectuées auprès des usagers sont utilisées

comme des indicateurs de résultats de la qualité de soin.

Les résultats de ces enquêtes peuvent être utilisés lors d’un benchmarking

pour comparer les établissements et améliorer la performance.

La performance pour le patient correspond principalement à la qualité des

soins qu’il reçoit.

La perception des pouvoirs publics

Pour les pouvoirs publics et l’assurance maladie, la priorité est l’accès aux

soins pour tous en optimisant l’utilisation des ressources. L’efficience pour

les pouvoirs publics est la bonne utilisation des moyens disponibles pour

20

répondre aux besoins des patients. Il faut donc améliorer l’accès et l’offre de

soins tout en respectant le budget alloué par les financements de l’État.

Les pouvoirs publics doivent également veiller au bon fonctionnement des

procédures de réglementation et s’assurer de la bonne utilisation des fonds

publics.

La performance pour les pouvoirs publics repose donc sur trois aspects :

• Efficacité pour le citoyen

• Qualité pour le patient

• Efficience pour le payeur

1.2.2. La perception des acteurs de la santé

La perception du professionnel de santé

La bonne qualité des soins est une priorité pour un professionnel de santé.

Cependant, il a conscience de la relation coût et qualité des soins et l’impact

de ce lien sur la performance.

L’efficience technique pour les soignants consiste à la réalisation correcte

d’un geste technique, et pour un médecin à soigner activement. Les

soignants se basent principalement sur leur méthode de travail pour définir

leur performance tandis qu’un médecin se concentre sur l’efficacité des

soins. L’efficacité technique pour un médecin est la possibilité d’exécuter les

soins et ses compétences.

Toutefois, les professionnels de la santé ont conscience que la notion de

coût intervient dans la performance hospitalière. En effet, le lien entre les

coûts et la qualité des aides médicales existe. Pour eux, la réduction des

coûts est une entrave à la qualité des soins.

Les hôpitaux mettent en place des réunions d’activités entre le personnel

administratif et les professionnels de santé afin d’éclaircir des objectifs et

analyser chaque activité. Les analyses portent sur différents indicateurs,

21

principalement sur l’activité avec par exemple le nombre d’entrées. Les

coûts et les recettes issus de l’activité sont également présentés. Chaque

service évoque ses difficultés, proposent des améliorations quant à leur

activité. Ces réunions permettent de montrer les enjeux liés à la qualité des

soins, mais également d’autres enjeux tels que l’optimisation des dépenses.

La performance pour les professionnels de santé est en lien direct avec les

soins médicaux mais elle dépend également de la bonne gestion des

ressources.

Il est donc important que les outils mis en place pour évaluer et améliorer la

performance soient utilisés et validés par les professionnels.

Ainsi, dans l’objectif d’impliquer les acteurs dans l’amélioration de la

performance, le dialogue de gestion a un rôle central. Les échanges se

déroulent entre la Direction et les chefs de pôles. L’implication de tous dans

l’atteinte des objectifs de performance est l’un des enjeux du dialogue de

gestion. Les acteurs, au cours de ces échanges, évoquent les actions à

mener et la répartition des ressources selon les activités. Les discussions

resserrent les liens entre l’opérationnel et la Direction.

L’implication du personnel et les besoins des différents acteurs permettent

de compléter les outils d’analyse et fiabilisent les données nécessaires à

l’élaboration des outils de mesure.

Ces outils de mesure correspondent aux indicateurs de performances. Dans

la seconde partie, nous analyserons les intérêts de l’utilisation d’indicateur

de performance dans le secteur hospitalier.

22

2. Les intérêts des indicateurs

2.1. Des enjeux financiers et liés à la qualité hospitalière

Un indicateur de performance permet de mesurer la performance d’un

établissement, d’un service ou d’une activité par rapport à la fixation d’objectif.

Cela permet ainsi de mesurer l’écart entre le résultat obtenu et les objectifs

mis en place antérieurement. Un indicateur peut mesurer un élément de

manière qualitative mais également quantitative. Il s’agit souvent d’un taux ou

d’un ratio. Il doit être mesurable par un outil adapté.

Un établissement liste les indicateurs qu’il utilise dans des tableaux

spécifiques nommés tableaux de bord. Kaplan et Norton (1992) ont élaboré

le tableau de bord prospectif. Il traduit la stratégie d’une entreprise et les

objectifs ciblés par celle-ci en rassemblant un ensemble d’indicateurs. Une

entreprise fixe ses objectifs dans 4 axes et les indicateurs mesurent les

améliorations effectuées dans ces 4 domaines. Chaque axe contient des

valeurs cibles, des objectifs, des indicateurs et des actions à mener.

23

Figure 3 : Le tableau de bord prospectif

Source Modèle Kaplan et Norton (1992)

Ce modèle peut être appliqué dans le secteur hospitalier.

L’axe client contiendra les patients. Les principaux indicateurs de cet axe

concernent les taux de réadmission et les taux de satisfaction des patients.

L’axe financier contient des éléments économiques et financiers avec des

indicateurs spécifiques comme le suivi de l’équilibre financier de

l’établissement, les dépenses ou encore le respect de l’État Prévisionnel des

Recettes et des Dépenses (EPRD).

Enfin, l’axe des processus internes se rapproche de la qualité des services

offerts comme par exemple le temps d’attente aux urgences ou au bureau

des entrées.

Vision et

stratégie

Axe financier

Axe processus

interne

Axe innovation

et apprentissag

e

Axe client

24

Un établissement de santé met en place différents indicateurs en fonction de

l’objectif fixé ainsi que de l’activité concernée. Afin d’aider les établissements

hospitaliers dans l’élaboration de tableaux de bords avec les indicateurs,

l’ANAP propose dans un répertoire, une liste d’indicateur de performance

correspondant aux multiples activités d’un hôpital. Selon l’ANAP, « les

indicateurs permettent d’objectiver une situation, de synthétiser les

fonctionnements en cause et de faciliter le changement ». L’agence a pour

objectifs :

- Rendre possible la comparaison entre les établissements et leurs services

- Aider les établissements de santé dans leur gestion interne

- Faciliter la mise en place d’actions à mener

L’un des enjeux de la mise en place d’indicateurs est financier.

1.1.1. Intérêt financier lié à l’activité

Les indicateurs offrent différents intérêts compris dans les enjeux financiers

d’un hôpital. Il peut s’agir par exemple d’aider à mesurer une activité ou

encore favoriser les réductions de coûts.

Indicateur et mesure d’activité

Des analyses à l’aide d’indicateurs sont mises en place afin de suivre les

dépenses et recettes d’une activité. Les établissements sélectionnent les

indicateurs en fonction de l’activité analysée et les suivent régulièrement.

L’intérêt du suivi est de pouvoir comparer les performances des services dans

la maitrise de leur coût et de l’amélioration de leur activité. Cette comparaison

amène les établissements à s’interroger sur la raison d’une variation d’un

résultat. Par exemple, une baisse de recettes dans une unité peut s’expliquer

par la diminution du nombre de séjours tandis qu’une hausse des dépenses

25

peut être expliquée par des recrutements médicaux. Le suivi permet donc de

trouver la cause d’un problème affectant le résultat et d’identifier les actions

les plus pertinentes à mener.

Les indicateurs permettent donc de montrer les points positifs ou négatifs des

services et des signaux éventuels.

Ainsi, ces indicateurs sont des aides à la décision.

Ils sont présentés dans des tableaux de bords qui permettent d’analyser

l’amélioration et la dégradation de la performance.

Au CH d’Aubagne, les tableaux sont établis mensuellement et par pôle

(GUMP et CCARGYO). Un pôle se définit comme étant un regroupement de

services ayant des activités de soin, d’enseignement et de recherches

communes ou complémentaires. Le pôle se fonde sur des objectifs d’activité

et de qualité. La constitution de ce regroupement cible l’amélioration de

l’organisation d’un hôpital.

Dans l’hôpital d’Aubagne, le pôle GUMP correspond à la gériatrie, aux

urgences, à la médecine et à la pédiatrie. Le pôle CCARGYO se réfère aux

activités liées à la chirurgie (consultation, chirurgie, anesthésie, réanimation,

gynécologie et obstétrique).

Ces tableaux se composent pour chaque service d’une partie dédiée aux

recettes, aux coûts et à l’activité. Ce tableau d’activités regroupe des

éléments qualitatifs (indicateurs de qualité, nombre de plaintes…) et

quantitatifs (nombre de séjours, nombre de consultations…).

.

L’activité se mesure notamment avec les nombres d’entrées, les passages en

consultation ainsi que le taux d’occupation. A titre d’exemple, aux fins de

détermination de l’activité des urgences, un indicateur est utilisé : il s’agit du

nombre de passage. L’objectif est de mesurer l’activité des urgences et de

26

connaitre la répartition entre les différentes catégories. L’enjeu de cet

indicateur est de piloter l’activité et son financement. De plus, certaines

catégories de passages donnent lieu à des financements spécifiques, il est

donc important d’avoir une répartition par catégories.

Chaque service possède ses propres spécificités ce qui nécessite la mise en

place d’indicateurs. Toutefois, un indicateur peut être utile dans chaque

activité, ce qui est le cas avec le taux d’occupation établi pour chaque unité.

Ce taux a pour objectif d’optimiser le taux de remplissage d’un service en

fonction du nombre de lits ouverts. Une équipe de soin est dédiée en fonction

du nombre de lits. L’ouverture d’un lit supplémentaire affecte le nombre de

soignants dans un service. L’enjeu est d’optimiser les coûts par lit. Ce taux

permet également de constater l’activité d’une unité médicale et de réaliser

sur les périodes creuses des prévisions pour optimiser le nombre de

personnes.

L’enjeu d’un tel indicateur est donc d’organiser et de développer l’activité.

Les principaux coûts correspondent aux consommations pharmaceutiques et

aux coûts de personnel. Les consommations pharmaceutiques sont extraites

en valeur tandis que les coûts de personnel sont analysés à l’aide de plusieurs

indicateurs des ressources humaines.

Enfin, les recettes sont établies en fonction des hospitalisations et des actes

externes réalisés.

Toutefois, la mesure des dépenses et recettes s’applique sur deux effets :

• Effet volume (le nombre d’actes, d’entrées ou de journées)

• Effet valeur (le coût des dépenses, le montant des recettes)

En effet, avec les réformes des pouvoirs publics des dernières années, les

tarifs évoluent et varient. Une hausse d’activité n’entraine donc pas forcément

27

une évolution égale entre cette hausse et le montant des recettes. Il faut donc

effectuer une analyse plus fine et sous ces deux angles de l’activité.

Dans la continuité de l’élaboration de ces rapports d’activités, des réunions

de pôles ont lieu chaque mois entre les services administratifs et les

professionnels de la santé représentant leur service. Les services présents

représentent les services médicaux mais également les services supports

comme la pharmacie, l’imagerie ou le laboratoire.

Ces services supports interviennent comme des prestataires internes pour les

services médicaux. Ils mettent également en avant des signaux et démontrent

l’évolution des charges que représentent les services entre chaque année. La

pharmacie, par exemple, cible les services qui augmentent les volumes et

peut en conséquence modifier le choix d’achat des médicaments.

Ainsi, les thèmes de chaque service sont abordés lors de ces réunions et

des échanges interviennent entre les différents acteurs afin d’analyser les

éléments importants des rapports. L’analyse porte sur le volume d’activité, les

dépenses des services, le fonctionnement général du pôle et sur les

problèmes que peuvent rencontrer les professionnels. Les réunions

permettent d’obtenir des explications quant aux signaux que peuvent émettre

les indicateurs de performance et influencent la motivation des professionnels

de la santé.

Ces échanges entrainent la mise en place d’actions à mener (alerter, émettre

des projets...). En conséquence, des indicateurs peuvent être modifiés ou

certains ajoutés en fonction de l’activité et dans l’optique de fiabiliser les

données.

L’enjeu principal de ces réunions est de soigner à moindre coût et de mettre

en place une organisation la plus efficiente possible.

28

En outre, la pertinence d’un indicateur porte sur la qualité de la donnée,

ensuite sur l’analyse et l’action à mener.

Toutefois, les indicateurs liés à l’activité ne permettent pas d’avoir une vision

globale sur la finance. L’axe finance et budget peut être étudié par l’état

prévisionnel des dépenses et recettes.

L’État prévisionnel des dépenses et recettes

Avec l’introduction de la tarification à l’activité, comme il a été expliqué dans

la partie précédente, un état prévisionnel des dépenses et des recettes

(EPRD) a été mis en place.

Les établissements publics de santé possèdent un cadre budgétaire avec un

état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). L’EPRD détermine

les recettes en dépenses prévisionnelles dans le cadre des objectifs et en

fonction des ressources fixées. Il est constitué de comptes de résultats

prévisionnels et d’un tableau de financement prévisionnel.

L’EPRD constitue le dispositif comptable du T2A et apporte un outil de

gestion prévisionnel. L’état prévisionnel contient des outils permettant de

réaliser une analyse financière de l’établissement et de mettre en place une

gestion financière.

L’état prévisionnel donne une prévision du résultat d’exploitation d’un

établissement financier. L’EPRD permet une analyse plus fine des recettes et

dépenses d’un établissement.

Au CH d’Aubagne, les recettes se composent des produits liés à

l’hospitalisation, de dotations et d’actes externes. Quant aux charges, elles

sont constituées des charges de personnels, des charges médicales, des

charges hôtelières et générales et des charges d’amortissement et

financières.

29

Les écarts entre les prévisions et réalisations et entre chaque année sont

analysés et reportés dans un rapport financier à chaque fin d’exercice. Ce

rapport entraine la mise en place d’un dialogue de gestion sur les indicateurs

financiers. L’objectif final de l’EPRD est de déterminer le résultat financier

ainsi que de mettre en place une gestion financière pour établir un diagnostic

financier. Un tableau de bord des indicateurs financiers des établissements

publics de santé (TBFEPS) est établi dans la continuité de la logique

financière de l’EPRD. Le TBFEPS regroupe plusieurs indicateurs financiers

dont par exemple le besoin en fond de roulement (BFR), des indicateurs de

la dette ou encore des indicateurs de l’investissement. Ces indicateurs

déterminent les évolutions annuelles et sont analysés lors du rapport

financier.

Un indicateur de performance complète ces analyses : il s’agit du taux

d’atteinte des prévisions. Le premier ratio concerne les recettes et permet de

mesurer le degré d’atteinte des prévisions des recettes. Par exemple, un taux

inférieur à 100% montre que la structure n’a pas atteint les recettes

escomptées. Le second ratio mesure le degré d’atteinte des dépenses.

Ces ratios déchiffrent des résultats qualitatifs et quantitatifs en termes

d’atteinte d’objectifs budgétaires. L’analyse des écarts entre prévisions et les

dépenses ou recettes peut entrainer une analyse pluriannuelle afin de définir

les causes. Un écart important met en avant des difficultés dans l’élaboration

des prévisions du niveau des dépenses ou des recettes.

Les indicateurs financiers comme le résultat comptable par exemple,

permettent d’apprécier la performance économique. Ces indicateurs sont des

aides majeures dans l’objectif de réduction des déficits publics.

30

Toutefois, une autre dimension de la performance est essentielle pour un

établissement de santé, il s’agit de la qualité des soins.

1.1.2. Intérêt de la mesure de la qualité des soins

Dans la première partie, nous avons déterminé que la qualité est une notion

multidimensionnelle.

La mesure de la qualité des soins doit permettre de garantir à chaque patient

l’accès aux soins et au meilleur traitement possible. Les indicateurs

interprètent des éléments liés à des objectifs et sont nécessaires pour inciter

les acteurs à améliorer la qualité des soins.

L’évaluation repose sur plusieurs indicateurs alliant l’efficacité, l’accessibilité

ou encore l’efficience de la qualité. Un indicateur de qualité des soins est

donc un outil de mesure pour estimer la qualité des techniques médicales

d’un établissement de santé et de ses évolutions.

Il existe trois types d’indicateurs de qualité :

• Indicateurs de résultats de santé.

• Indicateurs de procédures.

• Indicateurs de structures.

Indicateurs de résultats

Les indicateurs de résultats mesurent les conséquences des processus de

soins, les risques et l’état de santé d’un patient à la fin d’un séjour. L’état de

santé d’un patient justifie la qualité des soins dans la mesure où son état de

santé reflète l’efficacité des soins médicaux. Les indicateurs concernent la

mortalité, l’incapacité et la satisfaction d’un patient.

31

Cependant, les indicateurs de résultats doivent être complétés par des

indicateurs plus précis pour analyser les causes et mettre en place des

actions à mener.

Par exemple, le taux de mortalité en chirurgie est un indicateur de résultat

final mais n’est pas précis et fiable. Effectivement, le risque de décès dépend

de l’efficacité des soins mais aussi d’éléments extérieurs à la qualité comme

l’âge du patient ou des contraintes externes.

L’intérêt de ce type d’indicateurs est d’obtenir la qualité des soins d’un

établissement sur l’état de santé d’un patient.

Indicateurs de procédures

Les indicateurs de procédures indiquent les manières de faire dans le

processus de soins d’un hôpital. Cela renseigne sur les procédures mises en

place par les professionnels. Elles influencent directement la qualité des

soins. Les indicateurs mesurent les processus internes dans les pratiques

médicales et apportent des informations utiles pour instaurer des actions.

L’un des principaux indicateurs est le taux de satisfaction. Ce taux évalue le

pourcentage de patients satisfaits de leur séjour à la suite d’une

hospitalisation. L’objectif est de mesurer la qualité de la prestation de

chirurgie. Cet indicateur permet de prendre en compte le point de vue du

patient et donc d’améliorer les techniques de soins et les pratiques de prise

en charge. La satisfaction d’un usager est mesurée pour fournir plusieurs

informations. Cela permet d’obtenir le ressenti d’un patient, de renseigner les

professionnels sur leur pratique pour améliorer leur art et d’aider à la décision

et au pilotage d’un établissement.

L’indicateur de procédure analyse la conformité de la réalisation de la

prestation de soin.

32

L’intérêt de ces indicateurs est de retenir des actions d’amélioration à réaliser

et aider les professionnels de santé dans l’exécution de leurs procédures.

Indicateurs de structures

Les indicateurs de structures correspondent aux ressources consacrées aux

soins. Il s’agit des ressources humaines, matérielles et financières.

L’utilisation des moyens est nécessaire dans la prise en charge des patients

pour exécuter une prestation de soin. Le matériel ou encore la qualification

d’un praticien contribuent à la bonne réalisation du soin d’un patient. Par

exemple, la spécialisation de certains professionnels dans certaines

pathologies permet d’anticiper d’éventuelles complications.

L’exemple de l’indicateur de consommation de produits hydroalcooliques

montre le lien entre indicateur de structure et qualité de soin. L’hygiène des

mains est une prévention essentielle dans la transmission des infections et le

produit utilisé contribue au respect des normes hygiéniques.

L’intérêt de ce type d’indicateur est de montrer le lien entre les ressources

que possèdent un établissement, la qualité de ses prestations médicales et

les perspectives d’amélioration.

L’enjeu des indicateurs est de s’assurer que l’hôpital garantisse la sécurité

des soins aux patients, que la satisfaction des patients avec notamment la

qualité de la prise en charge soit respectée et que l’accès au soin soit égal

pour tous. Ils doivent mesurer l’impact des actions à mener par l’hôpital dans

la réalisation de ces objectifs. Les enjeux de la qualité sont également d’ordre

financier. En effet, L’absence de la qualité des soins peut induire des coûts

comme par exemple des indemnisations pour des dommages corporels. La

mauvaise prestation des soins comme des prescriptions inutiles ajoutent des

coûts non couverts et des risques supplémentaires pour le patient. Certains

33

indicateurs de qualité permettent de mesurer la non satisfaction des patients

et les résultats d’une mauvaise pratique des soins médicaux. L’un de ces

indicateurs correspond au nombre de plaintes.

Cet indicateur donne des signaux concernant les risques d’évènements

indésirables mais améliore également la qualité de prise en charge lorsque

les défauts dans les soins sont déterminés.

Ces objectifs d’amélioration de la qualité sont prioritaires pour la santé

publique. La haute autorité de santé (HAS) développe des indicateurs afin

d’assister les établissements de santé. Il s’agit principalement d’indicateurs

de procédures.

Selon l’HAS, « Le guide des indicateurs s’inscrit dans le cadre d’une nouvelle

mission de la HAS relative à l’amélioration de l’information des usagers sur la

qualité des prises en charge en établissement. Les indicateurs de qualité et

de sécurité des soins deviennent, pour l’usager, un élément d’orientation et

de choix d’un établissement ». Les établissements de santé tendent à se

rapprocher d’un système concurrentiel : les patients peuvent choisir un

établissement de santé en fonction de la qualité de ses soins proposés. Les

indicateurs impactent donc également les usagers.

Ainsi, les indicateurs doivent exprimer une éventuelle amélioration grâce à un

écart par rapport à un objectif ciblé. Il est nécessaire d’améliorer la mesure

de la qualité pour déterminer les points faibles et forts d’une organisation.

L’intérêt d’un indicateur repose sur sa pertinence et sa fiabilité pour évaluer

la performance. Développer des indicateurs efficaces permet aux

établissements d’améliorer la qualité de ses prestations et de mieux

communiquer avec les usagers.

34

Limite et complexité

Cependant, certaines précautions sont nécessaires pour qu’un indicateur soit

pertinent.

Un indicateur, pour être le plus pertinent possible, doit identifier les problèmes

pour mettre en place des actions de correction.

Afin d’obtenir des résultats, un indicateur doit être fiable, validé et pertinent.

S’il ne l’est pas, il ne peut être utilisé pour une comparaison interne et avec

d’autres établissements. La publication régulière de tableaux de bords et les

réunions entre différents acteurs améliorent la fiabilité des indicateurs. Les

indicateurs doivent être croisés entre eux pour être pertinents. L’étude du taux

de mortalité par exemple dépend de l’hospitalisation du patient et des

pathologies dont il souffre.

Toutefois, les analyses peuvent être complexes, notamment dans

l’interprétation. Certains indicateurs sont partiels ou ponctuels, cela peut

entrainer des erreurs d’interprétation. De plus, l’interprétation doit prendre en

compte le contexte de l’établissement et l’activité concernée.

La fiabilité nécessite des moyens importants et une méthodologie précise. La

pertinence d’un indicateur repose sur ses données. L’origine des données

peut conduire à des erreurs dans les indicateurs. En effet, les données sont

issues de différentes sources et les relier entre elles s’avèrent difficile. Les

tableaux de bords et les indicateurs de performance sont élaborés par le

contrôle de gestion mais plusieurs acteurs y contribuent.

35

Tableau 2 : Les acteurs

Acteurs Rôle

Contrôleur de gestion Concevoir les maquettes

Assurer la présentation interne des

outils et de la diffusion des

indicateurs

Analyser et proposer des mesures

correctives

Direction Choisir les outils à mettre en place

pour le pilotage

DIM Elaborer des outils de pilotage

Assurer les mesures à mettre en

place

Chef de pôle Participer aux réunions sur les

rapports d’activité

Contribuer aux analyses et aux

explications sur les signaux ou écarts

éventuels

Cadre administratif de pôle Alimenter le tableau de bord

Source : Guide du contrôleur de gestion à l’hôpital (Olivier Baly, ANAP)

A titre d’exemple, au CH d’Aubagne, le département de l’information médicale

(DIM) qui gère l’information de santé des patients et les systèmes

d’informations apporte des données supplémentaires. Leur fiabilité repose sur

la bonne saisie des actes dans les logiciels et leur compréhension par le

contrôle de gestion.

Ainsi, des saisies erronées lors des passages au bloc ou des transmissions

de données en doublon par différents acteurs entrainent des données

faussées. Elles rendent de ce fait les indicateurs inefficaces.

36

Le fichier de structure d’un établissement de santé est la base de la fiabilité

des données. En effet, le fichier doit assurer la qualité des données extraites

du système d’information. La répartition des unités fonctionnelles permet

d’affecter les charges et les recettes pour réaliser une analyse plus précise.

Les différents acteurs liés à l’établissement des données et des tableaux de

bords doivent s’engager dans la vérification de la donnée, la mise en place

de requêtes informatisées et dans des échanges de transmission.

Ainsi, les systèmes d’informations sont primordiaux dans un hôpital pour

l’obtention de données fiables.

Système d’information hospitalier

Selon G.Poncon, « Le système d'information hospitalier est inséré dans

l'organisation "hôpital" en perpétuelle évolution; il est capable, selon des

règles et modes opératoires prédéfinis, d'acquérir des données, de les

évaluer, de les traiter par des outils informatiques ou organisationnels, de

distribuer des informations contenant une forte valeur ajoutée à tous les

partenaires internes ou externes de l'établissement, collaborant à une œuvre

commune orientée vers un but spécifique, à savoir la prise en charge d'un

patient et le rétablissement de celui-ci ».

Le système d’information hospitalier (SIH) permet donc de gérer les

informations médicales et administratives d’un hôpital. Il est conçu pour

faciliter le lien entre les informations de l’opérationnel et du décisionnel. Le

SIH permet de suivre l’avancement d’une décision et d’évaluer la pertinence

dans l’objectif d’amélioration de la qualité. L’amélioration de la qualité des

soins et la maitrise des coûts sont les principaux enjeux du SIH.

Les informations issues du SIH sont regroupées dans les tableaux de bords

par les indicateurs. Le SIH demande une amélioration constante de son

système avec la nécessité d’information de plus en plus précise et fiable.

37

L’enjeu des indicateurs de performance est donc de soigner à moindre coût

et d’améliorer la qualité des soins. Ces indicateurs doivent permettre la mise

en place d’une organisation la plus efficiente possible. Le système

d’information hospitalier, la responsabilité et la motivation des acteurs de la

santé participent à la pertinence des indicateurs.

L’intérêt de la mesure hospitalière repose donc sur le choix des indicateurs,

leurs données et l’interprétation de celles-ci. Un indicateur a du sens lorsqu’il

est combiné avec d’autres. Il est utile de les compléter par des comparaisons,

des valeurs à atteindre et des commentaires. Un indicateur opérationnel

présente un potentiel d’amélioration pour l’organisation.

38

1.2. L’efficacité des indicateurs sur la mesure du risque

et de la productivité

1.2.1. L’efficacité sur la mesure de la productivité

La productivité est le rapport en volume entre une production et les moyens

utilisés. Souvent la notion de productivité est associée aux indicateurs de

performance qui doivent être améliorés. La mesure de la productivité dans le

secteur hospitalier est complexe du fait que la production du secteur public

n’a pas de valeur de marché. En effet, les prestations sont gratuites et chaque

usager doit y avoir accès par principe d’égalité.

La mesure de la productivité hospitalière se réalise grâce à la production et

aux ressources (notamment celles concernant le personnel). La production

hospitalière correspond aux séjours et à la gestion des lits. Le nombre de lits

indique la capacité d’hébergement et se rapproche de la notion d’activité.

Les ressources sont mesurables par les dépenses hospitalières (dépenses

courantes et dotations versées par l’Assurance maladie) et les dépenses liées

au personnel hospitalier (constitué de personnel médical et d’un personnel

non médical). Au CH d’Aubagne, les deux composants du personnel sont

distingués dans les calculs liés aux indicateurs des ressources humaines.

Cette production peut s’évaluer par le PMSI avec la réforme du T2A mais

également avec des indicateurs de performance. En effet, pour construire ces

indicateurs, il faut des données sur les capacités (nombres de lits), des

ressources de personnel utilisées et des dépenses hospitalières.

39

Indicateurs sur la productivité

Différentes études ont montré que la productivité hospitalière peut se mesurer

grâce à une production. La production hospitalière, comme indiqué

précédemment, se réfère aux nombres de lits.

La productivité s’améliore lorsque l’activité augmente mais que les ressources

ne varient pas mais également lorsque le poids des dépenses diminue.

L’enjeu de la maitrise des dépenses hospitalière impacte la productivité.

Les coûts de personnel alourdissent les dépenses hospitalières. L’un des

enjeux des ressources humaines correspond au maintien de l’équilibre

financier. Cela passe par la maitrise de la masse salariale, par l’augmentation

de la productivité et par la répartition des effectifs par activité. Des indicateurs

sont utilisés pour piloter ces objectifs. La maitrise de la masse salariale se

mesure par le montant des dépenses de personnel. La bonne répartition des

effectifs s’évalue grâce à l’équivalent temps plein (ETP). Un ETP correspond

à une charge de travail.

Par exemple, l’indicateur ressources humaines pour un nombre de passage

se calcule par le nombre d’ETP divisé par le nombre de passage aux

urgences. Cet indicateur permet d’évaluer la productivité du service et

l’analyse pour mieux l’organiser.

Mais la productivité dépend également de la production, notamment par

l’activité et la capacité d’hébergement d’un établissement. La gestion des lits

impacte les coûts et la qualité.

L’indicateur mesurant la durée moyenne de séjour (DMS) représente un

indicateur de productivité et une mesure de l’activité. La durée est un rapport

entre le nombre de journées réalisées et le nombre d’entrées totales.

L’objectif est de maintenir une durée moyenne courte puisque cela diminue le

coût par sortie. Cet indicateur s’utilise dans chaque service et nécessite une

bonne compréhension.

40

Toutefois, la durée moyenne de séjour est également importante pour les

analyses en PMSI MCO.

T2A et mesure de la productivité

En effet, la durée d’un séjour est une valeur importante pour la tarification à

l’activité (T2A). La réforme du T2A et le PMSI ont permis de mesurer la

production d’un établissement de santé en MCO. Le prix d’un séjour se

calcule en fonction de sa durée et du groupe homogène de séjours (GHS). Le

GHS et le groupement homogène des malades (GHM) décrivent l’activité

selon le T2A.

Le principe de la tarification en GHS est de rémunérer les établissements en

fonction de leur activité et de maintenir les dépenses en fonction de la prise

en charge du patient. La réforme s’apparente alors à une recherche

d’amélioration de la productivité pour un hôpital. En théorie, ce mode de

tarification doit encourager un établissement à optimiser son organisation et

à améliorer l’affectation de ses ressources.

Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) est

utilisé pour analyser la productivité de l’activité MCO. Cela donne davantage

de moyens pour déterminer la production d’un hôpital et son efficacité.

Toutefois, les indicateurs du T2A comme le volume économique ne

permettent pas d’établir la raison d’une amélioration d’une productivité. Les

indicateurs de performance concernant l’activité ou les dépenses complètent

ces analyses.

La notion de productivité hospitalière peut donc se mesurer grâce à la

production et aux ressources utilisées. Les indicateurs et le PMSI permettent

41

d’évaluer ces facteurs. La T2A établit un lien entre la production, les coûts de

production et l’équilibre financier.

L’objectif de la T2A est de réduire la durée moyenne de séjour et d’optimiser

l’utilisations des ressources d’un établissement de santé.

Les indicateurs apportent à un établissement la capacité à évaluer sa

productivité et ainsi à analyser sa performance.

1.2.2. La gestion du risque

La gestion des risques dans les établissements de santé est devenue, ces

dernières années, une préoccupation. La sécurité du patient est un enjeu

essentiel dans la prise en charge. La mise en place d’une prévention devient

indispensable pour un établissement. En effet, des enquêtes ont démontré

l’existence d’incidents graves et souvent évitables.

La sécurité entre dans l’objectif d’amélioration de la qualité des soins. Il existe

deux types de risques : les risques spécifiques liés aux activités médicales et

les risques communs.

Plusieurs conditions sont nécessaires pour mesurer le risque :

• Signaler les incidents ou risques éventuels

• Analyser les informations

• Réaliser des études

• Mettre en place des actions correctives

42

Sécurité et risques liés aux infections

La mise en place de tableaux de bords sur la qualité et la sécurité permet de

disposer de mesures. L’objectif des tableaux de bords sur les infections est

d’avertir des risques et d’aider les établissements à mener des actions.

Le tableau de bord des infections nosocomiales doit être présenté chaque

année par tous les établissements de santé au Ministère de la Santé. Le score

des indicateurs présentés dans les tableaux évalue l’organisation dans la lutte

contre les infections liées aux soins et les moyens utilisés. Les indicateurs

présentés dans les tableaux de bord sont les suivants :

• Indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactéries multi-

résistantes (ICA-BMR)

• Indicateur Bactériémie Nosocomiale à Staphylococcus Aureus

résistant à la Méticilline (BN-SARM)

• Indicateur composite des activités de lutte contre les infections

nosocomiales (ICALIN 2)

• Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire

(ICA-LISO)

• Indicateur de consommation des solutions hydro alcooliques (ICSHA

2)

• Indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB 2)

L’un des indicateurs sur les infections nosocomiales est l’Indicateur

Composite des Activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ICALIN

2). L’objectif de cet indicateur est d’évaluer les actions menées par un

établissement dans la lutte contre les infections. C’est un outil de pilotage de

la qualité et de la sécurité des soins. Il démontre également l’implication des

professionnels de santé dans la réalisation des soins.

43

Chaque établissement de santé doit mener une politique de lutte contre les

infections. Ils doivent disposer d’indicateurs définis nationalement, d’une

structure adaptée et l’implication des différents acteurs médicaux. L’indicateur

s’évalue par une note entre 0 et 100, résultat de la somme de plusieurs

critères. Les critères sont répertoriés dans trois catégories :

• L’organisation

• Les moyens

• Les actions

Le score classe l’établissement (de A à E) et montre son évolution

annuellement. L’annexe 4 indique le score du centre hospitalier d’Aubagne.

Les indicateurs de sécurité des soins ont un rôle de prévention.

L’enjeu est d’évaluer les risques et de mettre en place des mesures

correctives.

Évènements indésirables

D’autres risques sont à prendre en compte dans les établissements de santé.

En effet, le coût des évènements non prévus est important. Ces évènements

correspondent aux évènements non désirables. Selon l’Haute Autorité de la

Santé, un évènement indésirable est « un évènement inattendu qui perturbe

ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa

santé. »

Les causes de ces évènements peuvent être d’ordre technique et être le

résultat de mauvaises procédures ou d’erreurs professionnelles.

Des indicateurs ont été mis en place pour évaluer le nombre de complications

et le coût qu’elles peuvent engendrer. Cela peut concerner la difficulté

technique lors d’une procédure de soin, ou encore une complication post-

opératoire. La prévention des risques liés aux pratiques médicales montre le

44

lien avec la qualité des soins. Une mauvaise qualité des pratiques médicales

entraine des risques pour l’établissement. Cela peut ternir la réputation ou

entrainer des coûts pour un établissement. Les conséquences sont

nombreuses et variées :

• Humaines : Patients et professionnels affectés par un incident,

physiquement et mentalement.

• Organisationnelles : La réputation de l’établissement peut être remise

en question ainsi que la qualité d’une activité.

• Financières : Le surcoût d’un soin médical non prévu ou le versement

de dommages et intérêts.

L’indicateur analyse les causes et fait prendre conscience des risques aux

intervenants d’un établissement hospitalier.

L’amélioration de la qualité des soins et la sécurité sont donc

complémentaires.

Ainsi, les indicateurs renforcent la mise en place de prévention et d’actions

contre les divers risques qu’un établissement de santé peut subir. Ils

permettent d’évaluer la fréquence des évènements non prévus ou des

complications et mettre en place une réflexion sur la sécurité des soins pour

les professionnels de santé.

45

Conclusion

La culture de performance et d’atteinte de résultat est de plus en plus recherchée

dans les établissements de santé. Les différentes réformes apparues au cours

des années 2000 ont amené les établissements hospitaliers à améliorer leur

gestion interne et développer des outils de pilotage.

Les établissements sont de plus en plus soumis à des contraintes. Les différents

facteurs tels que les nouvelles technologies, les crises financières publiques, les

évolutions liées à la population, obligent les établissements de santé à gérer leurs

dépenses tout en garantissant l’accès aux soins pour tous. Effectivement, les

hôpitaux publics sont soumis aux exigences de qualité des soins et de sécurité

tout en se conformant aux contraintes financières.

Le nouveau management public amène à s’interroger sur la performance et son

amélioration. Cet objectif d’amélioration se réalise à travers la planification

stratégique, les technologies de l’information et le contrôle de gestion.

Cette recherche de performance demande en outre une implication de la part

des acteurs d’un établissement : tant au niveau des professionnels de la santé

que du personnel administratif.

Dans le but d’améliorer sa gestion interne et dans l’objectif d’améliorer sa

performance, un établissement de santé doit mettre en place des outils de

pilotage et des procédures de gestion.

De ce fait, la notion de performance amène à se demander comment elle se

mesure et plus précisément son efficacité pour un établissement de santé.

L’étude a permis de définir la notion de performance et d’établir un périmètre de

recherche. La performance hospitalière se rapproche de sa définition appliquée

dans le secteur privé. Effectivement, un établissement public et une entreprise

produisent des biens et services et sont soumis à des contraintes financières,

techniques et humaines. La performance hospitalière intègre également les

notions d’efficience et d’efficacité.

46

La définition de cette notion entraine des questionnements sur sa mesure.

Cette mesure de performance se définit par la mise en place d’indicateurs de

performance. Ces indicateurs permettent à un établissement de suivre les

évolutions, d’analyser les écarts éventuels ou encore de mettre en place des

actions à mener.

L’intérêt des indicateurs porte sur la mesure de l’activité hospitalière. L’activité

permet de suivre les dépenses et recettes, de définir un résultat et de définir des

axes d’améliorations dans certaines activités. L’activité influence la prise de

décision et la mise en place d’études économiques.

Les intérêts concernent également la qualité des soins. En effet, la mission

principale d’un établissement de santé est d’améliorer les soins et de garantir

l’accès aux soins pour tous. L’amélioration des soins est essentielle pour un

établissement et les indicateurs permettent de l’évaluer et de positionner un

établissement dans la qualité de ses prestations de soin.

Les enjeux de ces indicateurs sont de témoigner de l’objectif pour un hôpital de

soigner à moindre coût et de mettre en place une organisation la plus efficiente

possible. Les intérêts de ces indicateurs résident dans la mise en place d’actions

et dans l’aide pour les professionnels de santé dans leur pratique.

L’étude a permis de montrer que les indicateurs impactent également la

productivité. Sa mesure au sein d’un établissement est complexe : il faut au

préalable pouvoir quantifier la production.

De plus, ils sont pertinents dans la gestion des risques hospitaliers. Ils permettent

de mesurer les efforts d’un établissement dans la lutte contre les infections mais

également de mettre en œuvre des préventions contre les risques que peut

encourir un établissement de santé public (par exemple les évènements

indésirables).

47

A travers ce mémoire, nous avons pu constater l’importance des indicateurs de

performance sur le pilotage interne d’un établissement de santé public mais

également pour les politiques publiques.

Toutefois, les indicateurs possèdent des limites et peuvent s’avérer inefficaces

s’ils ne sont pas pertinents, s’ils sont invalides ou mal interprétés.

Ainsi, l’efficacité des indicateurs se limite à l’implication des acteurs et la fiabilité

des données. Lors de l’analyse des indicateurs, nous avons notifié l’importance

des données. Des données erronées faussent un tableau de bord et les actions

qui en découlent. La mise en place d’un système d’information et des dialogues

de gestion entre les acteurs est essentielle pour la pertinence des indicateurs et

l’impact sur la prise de décision.

Les recherches effectuées, au cours de la rédaction de ce mémoire, ont permis

de mettre en évidence le lien entre une entreprise et un établissement de santé

public. La tarification à l’activité tend à donner un esprit d’entreprise à un hôpital.

La mise en place d’indicateurs de gestion et la recherche d’efficience mettent les

établissements hospitaliers en situation de concurrence.

Ainsi, la recherche de performance et d’économies dirige-t-elle un établissement

de santé vers une gestion similaire à celle d’une entreprise privée ?

48

Bibliographie

Articles

• Alvarez, F. (2000). « Le contrôle de gestion en milieu hospitalier : une

réponse à l’émergence de risques organisationnels. » 21ème congrès de

l’AFC, France.

• Baly, O. (2015). « Le contrôle de gestion hospitalier. Une innovation

managériale dans le pilotage des établissements de santé ? »,

Performance et innovation dans les établissements de santé. Paris,

Dunod, « Guides Santé Social », 2015, 409-432

• Chappoz, Y & Pupion, P.C. (2014). « La nouvelle gestion des

organisations de santé », Gestion et management public 2014/2 (Volume

2/n°4)

• Dos Santos, C & Mousli, M. (2016). « Quel pilotage de la performance

par les tableaux de bord à l’hôpital public ? À propos d’un cas

français », Recherches en Sciences de Gestion

• Dos Santos, C, Mousli, M & Randriamiarana, J. (2014). « De la T2A à

HPST : quelle contribution du contrôle de gestion au pilotage de la

performance ? Étude de cas d'un CHU » Journal de gestion et

d'économie médicales, vol. 32, 291-307

• Elbaum, M. (2009). « Les indicateurs de performance en matière de

politiques sociales. Quel sens pour l'action publique ? », Revue de

l'OFCE, 2009/4 (n° 111)

49

• Ettorchi-Tardy, A, Levif, M & Michel P. (2011). « Le benchmarking : une

méthode d'amélioration continue de la qualité en santé », Pratiques et

Organisation des Soins, 2011/1

• Girault, A & Minvielle, E. (2015). « Performance et qualité des

établissements de santé », dans Performance et innovation dans les

établissements de santé. Paris, Dunod, « Guides Santé Social »

• Grandjean, P. (2015). « Outils et modèles de pilotage de la

performance », dans Performance et innovation dans les établissements

de santé. Paris, Dunod, « Guides Santé Social »

• Le Pogam, M., Luangsay-Catelin, C. & Notebaert, J. (2009). La

performance hospitalière : à la recherche d'un modèle multidimensionnel

cohérent. Management & Avenir, 25, 116-134

• Pesqueux, Y. (2006). Le « nouveau management public » (ou New

Public Management)

• Salgado, M. (2013). La performance : une dimension fondamentale pour

l’évaluation des entreprises et des organisations. 2013

• Sebai, J. (2015). « L’évaluation de la performance dans le système de

soins. Que disent les théories ? », Santé Publique

• Vincent, G, Arcos, C & Prigent, A (2012). « Les conséquences de la

crise économique sur l'hôpital », Les Tribunes de la santé, 2012/3

50

Livres

• Bouquin, H & Kuszla, C. (2013). « Le contrôle de gestion ». Gestion Puf

• Iribarne, P. (2009), « Les tableaux de bord de la performance », 3ème

édition, Dunod

• Baly, O. (2015). « Guide du contrôle de gestion à l’hôpital », 08/2015,

Presses de l’EHESP

Guide

• Agence nationale d’appui à la performance. (2010). « Piloter l’activité,

mesurer l’efficience », répertoire d’indicateurs

Site internet

• Haute autorité de santé, adresse URL : https://www.has-

sante.fr/portail/jcms/fc_1249605/fr/outils-guides-methodes

• Agence nationale d’appui à la performance, adresse URL :

http://www.anap.fr/accueil/

• Ministère de la santé, la performance publique, adresse URL :

https://www.performance-publique.budget.gouv.fr/

51

Annexes

52

Annexe 1 : Organigramme du pôle mère/enfant au centre hospitalier d’Aubagne

53

Annexe 2 : Indicateur « nombre de passages » du guide de l’ANAP

54

Annexe 3 : Exemple de tableau de suivi d’activité du pôle médecine

HJ Médecine

E.F. Médecine physique

H.J. Médecine interne

Court Séjour

Gériatrique

Cardio. /

pneumo.

S/Total en H.C

HAD

Entrées réalisées *

Entrées réalisées N-1 *

Différence N / N-1

Différence N / N-1 %

Journées réalisées

Journées réalisées N-1

Différence N / N-1

Différence N / N-1 %

Lits / Places exploitables

Lits / Places exploitées N

Lits / Places exploitées N-1

Taux d'occupation N

Taux d'occupation N-1

D.M.S. N

D.M.S. N-1

Nombre moyen de présents

Nombre moy. Présents n-1

55

Annexe 4 : Résultats du centre hospitalier d’Aubagne pour la lutte contre les

infections

56

Table des matières

Introduction ...................................................................................................................................................... 4

1. La fonction de la performance hospitalière ................................................................................ 8

1.1. Le rôle de la performance dans le milieu hospitalier .................................................... 8

1.1.1. La performance hospitalière ....................................................................................... 11

1.1.2. De l’aspect financier à la qualité des soins .......................................................... 13

1.2. La perception de la performance hospitalière .............................................................. 17

1.2.1. La perception d’acteurs externes ............................................................................. 18

1.2.2. La perception des acteurs de la santé ................................................................... 20

2. Les intérêts des indicateurs .............................................................................................................. 22

2.1. Des enjeux financiers et liés à la qualité hospitalière ..................................................... 22

1.1.1. Intérêt financier lié à l’activité ..................................................................................... 24

1.1.2. Intérêt de la mesure de la qualité des soins ........................................................ 30

1.2. L’efficacité des indicateurs sur la mesure du risque et de la productivité ......... 38

1.2.1. L’efficacité sur la mesure de la productivité ......................................................... 38

1.2.2. La gestion du risque ...................................................................................................... 41

Conclusion .................................................................................................................................................... 45

Bibliographie ................................................................................................................................................. 48

Annexes ......................................................................................................................................................... 51

Annexe 1 : Organigramme du pôle mère/enfant au centre hospitalier d’Aubagne 52

Annexe 2 : Indicateur « nombre de passages » du guide de l’ANAP .......................... 53

Annexe 3 : Exemple de tableau de suivi d’activité du pôle médecine ......................... 54

Annexe 4 : Résultats du centre hospitalier d’Aubagne pour la lutte contre les

infections ............................................................................................................................................... 55

57

Les indicateurs de performance dans le secteur hospitalier

Depuis la mise en place de la tarification à l’activité, la gestion d’un établissement de

santé s’avère essentielle aujourd’hui. Il est nécessaire de maitriser ses coûts et

d’améliorer en permanence la qualité et la sécurité des soins. Cette maitrise s’associe à

la recherche de performance pour un hôpital. Cette notion reste complexe et

multidimensionnelle. Il convient donc de définir la performance hospitalière pour ensuite

analyser les indicateurs de performance. En effet, les indicateurs issus de tableaux de

bord permettent de mesurer la performance d’un établissement mais possèdent

également des enjeux pour la réalisation d’objectifs. L’élaboration de tableaux de bord

s’organise à travers différents acteurs dont le contrôle de gestion.

Mots clés : Contrôle de gestion – Performance hospitalière – Indicateur de

performance – Qualité des soins – Activité hospitalière

_______________________________

Since the implementation of activity pricing, the management of a health facility is

essential today. It is necessary to control its costs and constantly improve the safety and

quality of care. This mastery is associated with the search for performance for a hospital.

This notion remains complex and multidimensional. It is therefore necessary to define

the hospital performance and then analyze the key performance indicator. Key

performance indicator from scoreboard measure the performance of a hospital but also

have stakes in achieving objectives. The development of scoreboards is organized

through different actors including management control.

Keywords : Management control - Hospital performance – Key performance indicator

– Quality of care - Hospital activity

Master Sciences du Management : CCFP

Spécialité « Conseil-Audit-Contrôle » (C.A.C)

Faculté des Sciences économiques et de Gestion – Université de la méditerranée

14 Avenue Jules ferry 13100 Aix-en-Provence

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