Les fistules digestives · Si aucune fermeture définitive à 45 j après TT médical ......

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Les fistules digestives (fistule du grêle)

Chirurgie / Réanimation

G. Janvier

Service d’Anesthésie Réanimation II, CHU de Bordeaux,Groupe Hospitalier Sud, 33604 Pessac cedex

13/10/2011 Cours DESAR

• Une fistule digestive est une communication anormale entre le tube digestif et un autre organe et/ou la peau

• Complication redoutable de la chirurgie viscérale abdominale et thoracique

• Triple urgence :• Agression de l’appareil systématique • Agression locorégionale• Nutritionnelle

Définition

Etiologie

Fuites des humeurs digestives

– Anastomose chirurgicale

– Traumatisme chirurgical

– Lésion viscérale sur drainage

Anatomie et physiologie

Les sitesLe nombres d’orifices Le trajet de la fistuleLe débit de la fistuleL’orifice pariétal

Composition moyenne des liquides digestifs (en mmol/l)

Soluté de Ringer (1/3)Na 135K 20Cl 110CO3H 30

Jéjunal

Alterner : - Soluté de Ringer (1/3)- Sérum bicarbonaté 14‰ (1/3)

Vol : 2000 ml/jNa 140K 4,5Cl 75CO3H 30

Pancréatique

Alterner : - Soluté de Ringer (2/3)- Sérum bicarbonaté 14‰ (1/3)- Vitamine K ++

Vol : 1000 ml/jNa 145K 5Cl 100CO3H 30

Biliaire

Sérum glucosé 5%+ NaCl 4 g/l+ KCL 0,5 g/l

Vol : 2000 ml/jNA 60K 10Cl 90

Gastrique

Compensations

• Fistule simple : Trajet direct

• Fistule multiple : Plusieurs trajets intermédiaires

• Externe : Plaie chirurgicale

• Interne : Abcès Communication avec autre partie du tube digestif

Trajet

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Débit

Bas débit < 500 ml/j-1Haut débit > 500 ml/j-1

• Jéjunum proximal : 3000 à– Stéatorrhée augmentée– Malabsorption biliaire – Danger

• Jéjunum terminal : 2000 à– Rupture cycle entéro-hépatique– Malabsorption des sels bilirubine– Dénutrition / Déshydratation RAPIDE

Débit

Bas débit < 500 ml/j-1Haut débit > 500 ml/j-1

• Iléon proximal : 1500 –– Isotonique au plasma– Excès de Bicarbonate et de NA

• Iléon terminal : 500 /– Sur les 15 derniers cm : réabsorption de 1500 ml

1. Avec sepsis et hémorragie

Retentissement systématique rapide• Cardiovasculaire• Pulmonaire• Rénal• Hépatique

Fistule du grêle et signes d’accompagnement

URGENCE

2. Sans sepsis ni hémorragieRecherche géographique des lésions & rétablissement

de continuité dans de bonnes conditions1. Reconstitution de l’acte chirurgical antérieur2. Recherche des facteurs favorisants :

• Âge• Diabète• Obésité• Dénutrition• Artériopathies• Radiothérapie

3. Topographie des fistules et grades

Fistule du grêle et signes d’accompagnement

4. Diagnostic : • Les orifices• Les épreuves colorées• Radiographies de contrôle• Fistulographie (sonde Foley)• Transit grêle• Echographie (abcès, lésion associée)• Scannographie • Biologie : nature du liquide fistuleux (bile,

sécrétion pancréatique, ionogramme, bactério, etc …)

Fistule du grêle et signes d’accompagnement Traitement locorégional• Drainage externe• Quantification des pertes• Etanchéité de déperdition• Neutralisation des toxiques• Irrigation• Trémolière (acide lactique 4,5% pH 7,5)• Protection cutanée• Technique de vacuité : pansements VAC

Attention :– Abord instrumental (pince, …)– Compresses sèches interdites– Lésion de la laparostomie au desséchement

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Traitement général

• Equilibre hydro-électrolytique pluriquotidien• Inhibition des sécrétions digestives

– Anti H2

– Somatostatine 100 / 200 µg x 2/jour• sécrétion mobilisation intestinale• débit vasculaire splanchnique

• Récupérer les sécrétions digestives perdues par le drainage et les réinstiller dans le segment d’intestin le plus long

Traitement général – Nutrition

Exemples de nutrition – Parentérale (grêle court < 30 cm) : 2000 à 3000 Kcal/J-1– Entérale : Peptamen, Reabilan– Nutrition immuno modulée : alpha cetoglutarate ornithine (Cetornan)

Basés sur les bilans quotidiens et les concentrations plasmatiques (Na+, K+, Ca ++)+ phosphore (> 16 mmol/j)+ magnésium (> 200 mg/j)

Electrolytes

Formules standard équilibrées+ zinc (15 à 20 mg/j et 10 mg/j de diarrhée liquide)+ sélénium (120 µg/j)

Eléments-traces (fonction rénale normale)

Formules standard équilibrées+ vitamine K (=10 mg/j)+ vitamines B1 et B6 ( 100 mg/j)

Vitamines

0,20 à 0,35 g N/kg/jSolutés d’AA conventionnels (NP)Nutrition polymérique standard (NE)

Besoins azotés

25 à 35 Kcal/kg/jGlucose < 6 g/kg/jLipides IV (TCL ou TCM + TCL) 0,5 à 1 g/kg/jAdministration continue sur 24 h

Besoins énergétiques

Traitement général – Nutrition

100 à 200 mg3 mgThiamine

1 à 110 g100 mgAlpha ascorbique

100 mg à 3 g10 mgAlpha-tocophérol

Brûlés : 2 à 5 mgHépatopathies : 5 mg

0,5 à 1,5 mgCuivre

Brûlés : 35 mgCirrhose : 10 à 20 mgFistule digestive : 10 à 30 mg

2,5 à 4 mgZinc

Brûlés : 350 µgSIRS, sepsis : 300 à 1000 µg

30 à 60 µgSélénium

Apports publiésApports recommandésEléments Pronostic :Si aucune fermeture définitive à 45 j après TT médical

Exemples de fistules ayant des problématiques spécifiques

ŒsophagiennePancréatique

Colorectale

Traitement général

Conclusion

• Eviter les anastomoses à risque• Traitement précoce des péritonites• Drainage des zones déclives• Entérostomie de sauvetage• Protection du grêle contre les agressions de surface au bloc

• Ablation précoce des drains abdominaux et abdomino-thoraciques

Cas cliniques

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Traitement d’une fistule anastomotique par prothèse

œsophagienne amovible

G. Janvier


Patient de 48 ansAntécédents :

- Obésité- DNID- Hypercholestérolémie

Mars 2004 :- Dysphagie ATK 4- Amaigrissement de 21 kg (20%)- OMS 2

Carcinome épidermoïde du 1/3 moyen de l’œsophage

OBSERVATION: Histoire clinique

OBSERVATION: Bilan d’extension (1)

FOGD: Lésion bourgeonnante à 30-35 des AD

TOGD

FOGD

Echo-endoscopie : us T3N1

- Lésion non franchissable à 30 cm

- Adénopathies de la chaîne récurrentielle gch

OBSERVATION: Bilan d’extension (2)

Scanner thoraco-abdominal : Ct T3N+

- Lésion de 3,5 cm de diamètre, contact aortique

- Adénopathie sous carinaire

OBSERVATION: Bilan d’extension (3)- Re-nutrition par sonde de gastrostomie- Radio-chimiothérapie néoadjuvante

- 50 gray en 25 séances sur la lésion et creux sus claviculaire - 3 cures de 5 FU-Cysplatine

- Réévaluation 6 semaines après : -OMS 1-Prise pondérale 2 Kg-Dysphagie ATK 2-Scanner : réponse partielle Ct T2N+

-Résection chirurgicale

OBSERVATION : Prise en charge thérapeutique

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OBSERVATION: traitement chirurgical

Oesophagectomie sub-totale selon Lewis Santy

- Double voie d’abord- Curage 2 champs : ganglion petite courbure envahi- Gastroplastie utilisant un estomac peu modelé- Anastomose oeso-gastrique manuelle- Pyloroclasie

OBSERVATION: Suites opératoires (1)J9 post-op. : syndrome septique, détresse respiratoire dans les suites d’un TOGD

Réintervention le 22 octobre pour médiastinite

Fistule face postérieure de l’anastomose alimentant la cavité pleurale droite sans désunion visible

- Drainage par 2 drains au contact de l’anastomose

- Drain pleural droit

- Antibiothérapie large

- Sonde gastrique en aspiration

Réintervention le 27 octobre pour cholécystectomie alithiasique

Cholécystectomie et jéjunostomie d’alimentation

Tarissement de la fistule gastro-oesophagienne, diminution de la cavité thoracique droite

J 30 J 60

OBSERVATION: Suites opératoires (2)

Persistance d’un trajet fistuleux bien toléré cliniquement

Sortie vers domicile avec alimentation entérale par jéjunostomie

Prise en charge de la fistule par endoprothèse extractible

OBSERVATION: Pose d’endoprothèse

- Pose par voie endoscopique d’une endoprothèse métallique extractible

- Contrôle opacification satisfaisante

- Extraction de la prothèse prévue à 1 mois

Fistule sur anastomose oeso-gastrique intra-thoracique (1)

-Incidence: 4 à 6% après Lewis Santy- Mortalité : 20 % de décès- Mode de découverte :

- Signe de sepsis- Signes de détresse respiratoire- Liquide de drainage- Non symptomatique

-Diagnostic : - Test au bleu de méthylène- Transit oeso-gastrique aux hydrosolubles- Endoscopie digestive haute

Facteurs étiologiques :

- Fistule précoce : <72 heures malfaçon technique

- Fistule plus tardive ischémie de la plastie gastrique

FistuleIschémie plastie Sténose

Décès

Cicatrisation


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Facteurs liés à la technique opératoire : 60%Plastie sans tension / recoupe carcinologiqueImportance du décollementElargissement du hiatus oesophagien

Technique d’anastomoseAnastomose à distance de la ligne d’agrafesManuelle / mécaniqueAnastomose chargeant la muqueuse sur la circonférence

Drainage des anastomoses oeso-gastriques intra-thoraciques Whooley BP, Am J Surg. 2001 Mar;181(3):198-203


Facteurs prédictifs de la survenue de fistule:- Hypotension péri-opératoire

- Cirrhose avec hypertension portale

- Radio-chimiothérapie pré-opératoire

- Distension de la plastie gastrique post-opératoire

- Drainage traumatique

- Dénutrition sévère

Urschel JD, Am J Surg, 1995, 169: 634-38


Ré-intervention pour fistule précoce:- Thoracotomie

- Nécrose étendue : démontage de l’anastomose

- Nécrose localisée : résection des portions nécrosées de la plastie et suture

- Débridement et drainage

- Jéjunostomie d’alimentation


Traitement des fistules tardives : traitement conservateur

- Imagerie

- Drainage approprié

- Aspiration prolongée


- Nutrition entérale par jéjunostomie ou parentérale

- Si échec, thoracotomie et drainage

- Contrôle de l’évolution par opacification consécutive


Traitement endoscopique précoce : - Utilisation de stent couvrant la fistule

- Drainage péri-anastomotique et pleural


Hunerbein M,Ann Surg. 2004 Nov;240(5):801-7.

StentTraitement conventionnel

Reprise de l'alimentation 11j 21jVentillation assistée 9j 17jSéjours soin intensif 25j 43jDurée d'hospitalisation 35j 49jSténose à 12 mois 0 1Mortalité 0% 20%


Fistule pancréatique

G. Janvier


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Cas clinique

• Homme de 54 ans– ATCD: 1999: Lithiase vésiculaire et cholédocienne avec

pancréatite oedémateuseCPRE +SE puis cholécystectomie coelio

– HDM:• 3 épisodes douloureux épigastriques fugaces, • TDM en oct 2002: 1 image kystique céphalique interprétée

comme un PK résiduel • 3 nouvelles crises douloureuses dont 2 avec hyper-amylasémie

>3N, sans cytolyse• Echo abdominale: RAS

TDM pancréatique

Lésion kystique partie haute de la tête de 2 cm, hypertrophie céphalique prédominant sur le crochet d’aspect un peu hétérogène. Pas de pancréatite visible

02/04/200315/10/2002

IRM pancréas

IRM: lésion kystique polylobée communicant avec le canal de Santorini

Echoendoscopie

• Lésion de 2 cm

• A paroi fine

• Multiloculaire

• Sans nodule mural

• Communicante avec canal pancréatique principal

• Ponction du liquide kystique réalisée• cytologie: flaques mucoïdes

• biologie: enzymes et marqueurs

Biologie• Sang

• NFS-plaquettes: N• CRP: 2N• ASAT/ALAT: N/N• GGT/Phosph Alc: N/N• Lipasémie: 2N• ACE: 1,4 ng/ml• CA 19-9 16 U/ml

• Liquide intra kystique• ACE: 242 ng/ml• CA19-9: 11.167 U/ml• Amylase: 139.800 U/ml

Diagnostic posé en pré-opératoire

• TIPMP– céphalique

– de canal pancréatique secondaire

– sans signe de dégénérescence

– responsable de poussées répétées de pancréatite aiguë

C.A.T. ?

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Duodéno-pancréatectomie céphalique (1)

• Lésions observées– Lésion rénitente totalement enchâssée dans

parenchyme céphalique– 1 noyau centimétrique induré à Dte de

l’isthme (pancréatite?)– Quelques lésions inflammatoires péri

pancréatiques– À la section isthmique

• Parenchyme Nl• Wirsung fin (2 mm)• Extemporanée de la tranche :

– Hyperplasie canalaire en dysplasie modérée sur un canal IIre

• Gestes effectués: DPC– Conservation pylorique– Anastomose P-J termino-latérale /pts

séparés prolène 5/0 prenant le W– 30 cm en aval: hépatico-jéjunale termino-

latérale au PDS 5/0– 60 cm<en aval: duodéno-jéjunale pré-colique

auvicryl 4/0– 2 drains tubes Dt et Gche : hiatus Winslow,

pré-angulaire G

Duodéno-pancréatectomie céphalique (2)

Anatomo-pathologie

TIPMP diffuse des canaux secondaires de la tête

• prédominant dans la lésion céphalique de 23 mm • communiquant avec le canal principal• en dysplasie de bas grade

• Pas de CIS ni Cancer invasif• Un canal IIre de la tranche• 5 gg sains

Hémopéritoine post-opératoire

• A H3 post-op: hémorragie brutale par le drain de 500 cc

• Hypotension à 70 mmHg de systolique• Chute hémoglobine à 6 g/dl

– Transfusion de 3 CG– Introduction amines pressives– Reprise au bloc opératoire

• Hémorragie par lâchage d’une ligature du mésentère sur le décroisement duodéno-jéjunal

Suites post-opératoires

• Extubation à J1• Arrêt Dopa J1• 38° à J2• À J 5: Liquide bilieux / drain Dt à J3

– 270 cc/j, Amylase 7500 U/ml, bilirubine T: 550 µmol/l– Amylasémie 120 U/ml , Bilirubinémie T 25µmol/l

• Reste fébrile à 38° et 17000 GB/mm3 de J3 à J12• Abdomen météorisé sans défense• Transit diarrhéique à J7 et J9• Pas de choc sans amine pressive

C.A.T. ?

Attitude médicale post-opératoire

• Maintien de la SNG et du drain productif• Maintien du KT central posé à la reprise et

instauration d’une NPT• Antibiothérapie probabiliste puis adaptée à

la bactério du liquide de drainage• Sandostatine 100µg X 3/j s.c.• TDM thoraco-abdominal

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TDM J 10 TDM J 10

TDM J 10 TDM J 10

TDM J 10 TDM J 10

10

TDM J 10 TDM J 10

C.A.T. ?

Poursuite traitement médical

Sepsis contrôlé, hémodynamique stable, drain droit productif Poursuite tt médical

À J 14: hémorragie active brutale par le drainage avec choc

C.A.T. ?

Reprise chirurgicale en extrême urgence (1)

Constatations opératoires

– Epanchement citrin de la grande cavitéabdominale,

– étage sous méso-colique propre– Abcès du flanc droit– Désunion des ¾ anastomose hépatico-jéjunale– Hématome rétroduodéno-pancréas et racine

du mésentère et ACE.

– Hémorragie active sur moignon gastro-duodénale (stop par point en X)

– Anastomose duodéno-jéjunale collée et fistulisée sur une désunion partielle (1/3 circonférence) de la P-J et coulée de nécrose du Toldt G

– Hémodynamique stabilisée sous Noradrénaline 5 mg/h

C.A.T. ?

Reprise chirurgicale en extrême urgence (2) Critères de choix de la totalisation en cas de fistule pancréatique post DPC

• Péritonite associée à la fistule P oui• Désunion des autres anastomoses oui• Désunion quasi-complète de l’anastomose

pancréatique oui• Pancréatite nécrosante associée oui• Hémorragie d’origine anastomotique non• Hémodynamique instable, sepsis non contrôlé

et MOF non

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Tout est démonté…

Drainage biliaire ext

Drainage sous phrénique

Duodénostomie

Mikulicz + 2 méches

Jéjunostomie+

résection de 90 cm de jéjunum proximal

Totalisation +Splénectomie

Anapath et Bactériologie de la totalisation

• Lésions de pancréatite nécrosante péri et intra glandulaire

• Pas de lésion de TIPMP résiduelle visible• Sur le grêle: fistules anastomotiques + lésions

de péritonite fibrino-leucocytaire.• Prélèvements per-op: poussent à candida

albicans

Suites de la reprise (1)

• Défaillance pulmonaire régressive en 24 jours (extubation)

• Défaillances hémodynamique, hépatique et rénale et sepsis régressifs en 5 jours

• Diabète ID très instable jusqu’au début de la NEC associée à réinstillation de bile

• Sortie en suite de soins (Forcilles) à J 70 du démontage

• Retour dans le service à J 80 pour:– Sepsis avec Hémoculture + à Serratia d’origine biliaire– Mobilisation du drain biliaire…

TDM

Suites de la reprise (2)

TDM à J 80 du démontage

Thorax: RAS


VBP sans drainOssification

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Abcès


?

Drain biliaire migré


Abcès


Drain biliaire migré


Abcès


Abcès

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Abcès du psoas

C.A.T ?

Artériographie

Pseudo-anévrysme sur le moignon de la gastro-duodénale

C.A.T ?

Reprise chirurgicale

• Embolisation jugée trop dangereuse pour l’artère hépatique (avant rétablissement bilio-digestif par hépatico-jéjunale)

• Réintervention pour résection du pseudo-anévrysme et rétablissement des continuités bilio-jéjunale et gastro-jéjunale

Constatations opératoires- gestes (1)

• Gestes:– Viscérolyse difficile (10 CG)

– Pseudo anévrysme nait sur l’origine de la gastro-duodénale (hémorragie aveuglée par point en X à l’ouverture du Pseudo A par la viscérolyse sus mésocolique difficile)

– Abcès bilieux sous hépatique et du psoas alimenté par le moignon de canal hépatique commun

• Traitement:– Résection anastomose au 7/0 AH commune-

AH propre (fragilisée). OK au déclampage.– Réfection des anastomoses hépatico-

jéjunale et gastro-jéjunale après courte antrectomie.

– Drainage des abcès– Jéjunostomie d’alimentation sur sonde

Constatations opératoires- gestes (2) Echo-doppler per-opératoire

En fin d’intervention: Echo-doppler per-op: pas de flux artériel intra-hépatique…

Démontage de l’anastomose artérielle: – Dissection de l’artère hépatique propre se prolongeant

sur l’origine de ses branches droite et gauche – Pas de résection anastomose itérative possible…

Ligature de l’artère hépatique…Drainage au contact de la bilio-digestive

Risques évolutifs?

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Evolution

• Cytolyse à 5000 de transaminases et cholestase ictérique décroissantes dès J7

• Fistule biliaire à J7 extériorisée par le drainage : 130 cc/j liquide bilio-purulent.

• Nécrose hépatique au TDM: Pas de drainage percutanéréalisé (éviter la surinfection).

• Pas de syndrome septique. Arrêt des ATB à J10• Alimentation entérale puis orale

• Evolution favorable. • Quitte la réanimation à J13 et le service à J57 après

tarissement de la fistule, sans cytolyse avec cholestase anictérique modérée (GGT 2N, Ph Alc 1,6N)

Evolution TDM

J18

J40

J90

Sortie J60

Situation actuelle à 2 ans dernière intervention

Patient asymptomatique, travaille depuis 14 moisCholestase anictérique en décroissance régulière

- Phosphatases alcalines: 3 N- Gamma GT: 10 N- Bilirubine T: 13 µmol/l- ASAT 102 UI/l- ALAT: 60 UI/l- TP:100%

Revascularisation artérielle hépatique

Sténose de la convergence biliaire

Risque évolutif: cirrhose biliaire secondaire ?

Place de la totalisation dans le traitement des fistules pancréatiques post DPC

• Fistules pancréatiques post DPC: 6 à 25%• 80-95% sont traitées médicalement

– Par drainage per-op – par drainage radiologique percutané (sepsis et

collection non drainée, drainable au TDM)– maintien de la SNG si PG, non utile si PJ– Jeûne et NPT (durée?) – ATB adapté– Somatostatine ou analogues

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Totalisation jugée nécessaire

• 10 à 15% des fistules pancréatiques justifieront une totalisation

• Sur des critères cliniques pré-op (fièvre, défense tachycardie, épanchement pleural(Fistules grade C : Bassi C. et al. Surgery 2005;138:8-13)

• Sur les constatations per-opératoires (péritonite, désunions multiples, désunion >1/2 circonférence, pancréatite)

• Les interventions sont souvent difficiles et hémorragiques, préservation splénique souvent impossible ou dangereuse

À quelle date?

• Opération de sauvetage, mais éviter le sauvetage trop tardif…– 6 j post DPC dans notre série (n=7) : mortalité: 38%

S. Gueroult et al. Arch Surg 2004;139:16-19

– 18 j post DPC dans série de Sarr:(n+11): mortalité: 64% Smith CD et al. WorldJ Surg 1992;16:521-524

– 5 j dans la série de Gouma :mortalité: 0% vs 38% dans le groupe drainage (per-cut ou radiologique)

Van Berge Henegouven MI et al. JACS 1997;185:18-24

Diabète insulino-prive

• Diabète insulinoprive d’équilibre difficile…– 1 patient de notre série avec séquelles neurologiques

d’un coma hypoglycémique

– 0 décès sur les 8 totalisations de Gouma

• Intérêt du Holter glycémique pour l’équilibration (hypoglycémies nocturnes)

Fistule colorectale après résection antérieure du rectum

G. Janvier


• Femme de 58 ans sans ATCD• Adénocarcinome de la face postérieure du

moyen rectum • Pôle inférieur à 10 cm de la marge anale• Echoendoscopie : U T3 N0• IRM : marge circonférentielle : 5mm• TDM thoraco-abdominal : pas de métastase

• RCT 45 Gy/5sem + capecitabine

Quelle opération proposez-vous si on peut laisser 4 cm de rectum au dessus

des releveurs ?

• Anastomose colorectale basse

• Anastomose colo-anale mécanique avec

réservoir

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ACR basses et TME : fistules anastomotiques

ACR basse ACA

Heald 1991

11%

Arbman 1996 8%

Aitken 1996 15%

Dehni 1998 15% 8%

Enker 1999 5% 1%

HAllbook 1996 15% 2%

Vous avez choisi une ACR basse Vous allez y associer :

• Une iléostomie latérale

• Une colostomie transverse droite

• Pas de protection

Conséquences des FA en l’absence de stomie

Pas de stomie Stomie

Réintervention 13% 1%

Péritonite post-op 8% 1%

Décès 4% 1%

Nesbakken 2001, Karanjia 1991, Dehni 1998Gastiner Br J Surg 2005, 92, 1137 – 42 (2729 pts)

Avant l’intervention, vous prescrivez :

• Une préparation par X-Prep + régime

• Un régime sans résidu pendant 5 jours

• Pas de préparation colique

• Une immunonutrition pré-opératoire

En fin d’intervention, vous drainez le pelvis

• Avec un module drain-lame

• Avec un drain aspiratif

• Pas de drainage

Prévention de la fistule anastomotique (1)

• Préparation colique – Chien Yuh Yeh Ann Surg 2005, 241 : 9-13 (2809 pts)

• Immunonutrition pré-op (oral impact)– Recommandations de la SFCD 2005

• Drainage aspiratif du pelvis ? – Galandiuk Ann Surg 2005, 241 : 14-5

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• ACR basse à 4cm des releveurs, protégée par une iléostomie latérale

• Suites opératoires– Fébricule à 38°C dès J3– Transit liquide par l’iléostomie– Nausées persistantes– Abdomen indolore, souple

• A J7 : 39°C, tachycardie, polypnée

Prévention de la fistule anastomotique (2)

Vous redoutez une déhiscence anastomotique. Quel examen demandez-

vous?

• Lavement aux hydrosolubles

• Opacification par la stomie

• Scanner avec opacification

• Aucun examen d’imagerie à ce stade

Que proposez-vous ?

• Antibiotiques

• Drainage per-cutané

• Drainage chirurgical

• Démontage de l’anastomose

Conséquences des FA et sepsis pelviens

1) Risque de stomie définitivePatients Fistules Stomie définitive

Karanjia 1994 219 24 (11%) 14 (58%)Dehni 1998 258 26 (10%) 6 (23%)Nesbakken 2001 92 17 (18%) 5 (29%)Saint-André 2002 479 63 (13%) 14 (22%)

2) Risque de mauvais résultat fonctionnelDiminution capacité néorectumTroubles évacuationImpériosité + incontinence Nesbakken A. Br J Surg 2001

50%

3) Risque relatif de décès par cancer : 1,99Mc Ardle BJS 2005

Fistules anastomotiques après exérèse rectale

Prise en charge initiale

asymptomatique

abcèspéritonite

Fistule asymptomatiqueFistule radiologique

• Pas de traitement• Différer la fermeture de stomie

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Abcès péri-anastomotique I

Drainage trans-anastomotique +/- stomie

Abcès péri-anastomotique II

Abcès multiplesLargesMultiloculairesAssociés à une fistuleDrainant des matièresScore Apache II > 15

Drainage per-cutané

Echec du drainage per-cutané- aggravation de l’état infectieux- apparition de signes abdominaux - apparition d’une défaillance viscérale

Vous opérez la patiente, que faites vous ?- drainage au contact- démontage de l’anastomose

Echec du drainage, péritonite

Stratégie minimalisteDrainage simple + stomie de dérivation

Avantages- Facile et rapide- Rétablissement facile

Inconvénients- Risque sepsis in situ- Fistule chronique- Sténose anastomose- Impossible si colon ischémique

Stratégie maximalisteDémontage de l’anastomose + Hartmann

Avantages- TT radical sepsis pelvien- Mortalité faible

Inconvénients- Rétablissement de continuité

difficile

- Péritonite pelvienne purulente avec fausses membranes- Déhiscence de l’anastomose sur 1/3 de sa circonférence- Nécrose sur quelques cm du colon abaissé

L’anastomose doit être démontée : Vous réalisez ?

• Fermeture du moignon rectal à la TA• Drainage pelvien par Mickulicz• Jéjunostomie d’alimentation• Cholécystectomie

Constatations opératoires

• Laparotomie médiane• Démontage de l ’anastomose• Colostomie iliaque gauche• Mickulicz dans le pelvis• Drainage de la gouttière pariéto-colique gch• Fermeture pariétale sur une plaque de vicryl

Intervention

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• Suites simples

• Anatomopathologie : – T3N1, marge circonférentielle : 2 mm

• Quand envisagez vous de rétablir la continuité digestive ?– 2 mois– 4 mois– 8 mois– Pas avant 2 ans– Jamais

Quand rétablir la continuité digestive ?

• Guérison complète du sepsis

• Patient en bon état général et nutritionel

• Adhérences intra-abdominales permettant une reintervention– 6 à 8 mois après le démontage

– Possibilité de fermeture d e l’iléostomie par voie élective plus précocement

Rétablissement après « Hartmann bas »

2 problèmes :

- Dissection du moignon rectal

- Abaissement du colon restant

Pelvis « indissécable » : SOAVE

Abaissement trans-mésentérique selon Toupet

Anastomose après bascule du colon droit selon Deloyers

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Rétablissement après « Hartmann bas » 6 mois après le démontage de l’anastomose

• Abaissement du colon transverse droit en trans-mésentérique selon Soave

• Fermeture de l’iléostomie 2 mois plus tard• Fonction intestinale « médiocre »

– fractionnement +++– quelques incontinences– envies impérieuses

Que recommandez-vous pour améliorer la fonction intestinale?

• Ralentisseurs du transit type loperamide

• Régime sans résidu strict

• Lavements évacuateurs quotidiens

• Rééducation par bio-feedback

• Graciloplastie électrostimulée

Fistule colorectale après résection antérieure du rectum

- Prévention

- Traitement précoce et adapté du sepsis

- Rétablissement de continuité digestive impossible dans ¼ des cas

- Mauvais résultat fonctionnel dans 50% des cas

- Risque de récidive et de décès par cancer x 2

Les fistules digestives · Si aucune fermeture définitive à 45 j après TT médical ......

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