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Les Facteurs favorisant une main saine
Dr Ferrier le Bouëdec
Dermatologie-Allergologie
CHU Estaing – Clermont-Ferrand
17ème Journée Régionale d’Hygiène
1- Qu’est ce qu’une main saine ?
2- Quels sont les facteurs d’altération de la
barrière cutanée en milieu hospitalier ?
Irritants et allergènes
3- Quels sont les sujets à risque de dermatose
des mains ?
4- Comment prévenir la dermite irritative?
5- Comment prévenir l’eczéma de contact
allergique ?
6- Comment prendre en charge ces dermatoses?
Restaurer une main saine
Données du réseau RNV3P : 2001-2009
• 32 centres de consultation pathologie professionnelle
• 17% Pathologies cutanées
• Dermatite allergique de contact :
Patient jeune : moyenne 35 ans, prévalence féminine (52%)
Localisation : mains (80%), visage (10%)
• Les 3 principaux secteurs concernés : santé,
coiffure, BTP
( Concours médical 2012 ; 134:392-14)
• Prévalence de la dermite des mains en milieu
hospitalier( Contact Dermatitis 2007,57, 110-15)
Infirmières 30 %
Aides-soignantes 27 %
ASH 19 %
• Etude CHU Nantes Pr Géraut 2001-2011
AS et ASH 95 patients atteints de DP
- 98% femmes
- 49% 20-39 ans 44% 40-59ans 7 % >60ans
- 65 % AS 35 % ASH
- secteur chirurgie 25% secteur médecine 27%
maison retraite 23 % autres 24 %
- 92% mains 35 % avant-bras 10% visage 10% jambes
- 14 % D. allergiques, 31% D. irritatives, 55 % D. mixtes
- Atopie 44 %
Qu’est ce qu’une main saine ?
• Peau d’ apparence normale
• Absence d’effractions cutanées : piqûres , coupures , griffures, érosions , ulcérations
• Absence d’inflammation
• Absence d’hyperhidrose
• Flore cutanée équilibrée
• Barrière performante
• Une peau normale = une barrière efficace- pour les irritants- pour les allergènes- pour les agents infectieux
• Une peau normale limite l’adhésion et la
prolifération des agents microbiens externesparticipe à limiter la transmission des infections nosocomiales
• La couche cornée :
fonction barrière majeure
- cornéocytes
( enveloppe , cytosquelette , desmosomes )
- enveloppe protéino-lipidique à structure
polymérique : protéines, céramides, acides
gras libres, cholestérol
- filaggrine agrège les filaments de kératine
• Limite la perte insensible d’eau
• Limitation de la pénétration des irritants et allergènes
• pH cutané normal 4 à 6
• Flore microbienne de surface équilibrée, évolutive propre à chaque individu
• Une peau sèche, ichtyosique, irritée, inflammatoire, psoriasique ou atopique est une barrière altérée à restaurer
( modification des constituants de la couche cornée et de
la flore )
Les facteurs d’altération de la barrière
cutanée en milieu hospitalier
• Le travail en milieu humide
• Le port prolongé de gants
• Le lavage des mains fréquent
• L’exposition à des savons irritants
• L’exposition à des détergents et désinfectants
• L’utilisation de SHA
• Les piqûres et blessures accidentelles
• Les nombreux allergènes
Les principales dermatoses des mains
à l’hôpital
• Dermites irritatives aigües ou chroniques 3/4
• Eczémas de contact allergiques 1/4
Mais aussi• Urticaires de contact
• Aggravation de dermatoses préexistantes
( dermatite atopique, dishidrose, psoriasis ...)
• Dermatoses infectieuses : impétiginisation ou surinfection d’autres dermatoses, panaris , onyxis...
- La dermite irritative précède le plus souvent
l’eczéma de contact allergique
- Prévenir l’irritation pour prévenir l’allergie
- Aspects cliniques parfois très similaires
Dermites d’Irritation :
80 % DCP
• Bien limitée , le + souvent chronique
• Xérose , érythème, fissurations, sensation de brûlure
• Bilan allergologique négatif
• Amélioration et guérison avec moyens de protection des mains adaptés et émollients
• Facteurs d’irritation cumulatifs : travail - maison
Les irritants
• Travail en milieu humide
Eau > 2h/j
Port prolongé de gants > 2 h/j
Lavage fréquent
• Facteurs physiques : frottement, matériaux rêches, brossage...
• Facteurs chimiques
- Désinfectants :
ammoniums quaternaires,
aldéhydes, hypochlorites
- Détergents :
tensioactifs ioniques,
acides ( peracétique, phosphorique, sulfurique… ),
enzymes, hydroxyde de Na, ammoniaque, carbonates
alcalins, laurylsulfate , peroxydes
- Antiseptiques : chlorhexidine, povidone iodée…
- Solvants : cétones les moins agressives
- Plastiques ( résines acrylates.. )
- Ethers de glycol peu irritants
• SHA
Peu irritantes
Moins irritantes que les savons avec lavage
fréquent Girard R … , J Hosp Infect, 2001; 47,131-37
Löffler H… , Dermatol, 2007; 157,74-81
Pedersen LK… , Br J Dermatol, 2005;153, 1142-46
Houben E... , Contact Dermatitis, 2006;54,261-67
Slotosch CM…, Contact Dermatitis, 2007; 57,235-41
Perception souvent négative du personnel
Sensation de brûlures à l’application si effractions cutanées ou dermite irritative ou autre dermatose préexistante
Dermites Allergiques de Contact :
20 % DCP
• Clinique:
- Eczéma de Contact ( allergie retardée spécifique): sec ou vésiculeux, parfois dishidrose, pulpites ou kératodermie, prurit ++, tendance à l’extension
- Urticaire de Contact (allergie immédiate/ IgE inconstante )
Lésions fugaces sur zones de contact avec +/- diffusion à distance
- Dermite de contact aux protéines (allergie immédiate IgE dépendante):
rare
eczéma (+ urticaire )
- Eczéma photosensible ( allergie retardée spécifique )
• Contact avec allergène : direct, manuporté, aéroporté
début des lésions sur les mains le plus fréquent
• Tests allergologiques positifs : Polysensibilisation possible
Principaux allergènes
• Les sources
- Gants
- Désinfectants et antiseptiques
- Détergents
- Cosmétiques
- Médicaments
- Matières plastiques
• Gants1er responsable chez les IDE ( 7,3 % tests positifs )
(Contact Dermatitis, 2015,72, 164-71)
moins de réactions chez les ASH
- Caoutchoucnette diminution de la sensibilisation au latex
prévalence clinique actuelle 0,5%
( Int Arch Occup Environ Health 2014 ,87, 463-9 )
gants non poudrés, techniques de fabrication, moins de gants latex , caoutchouc synthétiqueUrticaire de contact et dermite de contact aux protéines
la solution : le latex de Guayule ? En développement
( gants d’examen Yulex® encore non commercialisés)
Gants caoutchouc
Eczémas de contact aux accélérateurs de vulcanisation:
Problème le + fréquent(Contact Dermatitis , 2012, 67,149-56)
Gants latex et caoutchouc synthétique
(polyisoprène, nitrile, butadiènestyrène)thiurams 13%, dithiocarbamates 3,5% , 1,3 diphenylguanidine 3% , benzothiazoles 3% , thiourées , diaminodiphénylméthane
+ d’accélérateurs dans les caoutchoucs synthétiques
SHA : peut augmenter le relargage des accélérateurs (DPG)
Eczémas de contact aux autres composants:Antioxydants, Lubrifiants , Agents antimicrobiens (chlorhexidine, chlorure de didecyldimethylammoniumbenzisothiazolinone...)
• La solution : Gants sans accélérateurs de vulcanisation
- Gants de chirurgie en caoutchouc synthétique: polychloroprène (Ansell , Mölnlycke health care)Polyisoprène photoréticulé (Semperit )Elastomère styrénique ( Lucenxia)- Gants d’examen:Nitrile ( Showa Best Glove , Kossan)- Gants de protection chimique:Nitrile (Showa , Uvex)
Gants
- Vinyle
Utilisation en hausse
Allergies de contact encore peu fréquentes
Allergènes peu connus:
bis phénol A ,
polyesters adipiques,
tricresyl et triphényl phosphate , phtalates
colorants,
antimicrobiens : benzisothiazolinone,
cetylpyridinium , formaldéhyde....
• Désinfectants et antiseptiques
- Aldéhydes: formaldéhyde , glutaraldéhyde , glyoxal
- Ammoniums quaternaires:
chlorure de benzalkonium ,chlorure de cetylpyridinium
chlorure de didécyldiméthylammonium , cetalkonium..
- Biguanides
chlorhexidine , polyhexaméthylenebiguanide
- Alcools
isopropanol très rare ( SHA )
- Substances iodées
polyvinylpyrrolidone iodée : Bétadine
• Détergents
- Conservateurs :
isothiazolinones
methylchloro ou methylisothiazolinone
benzisothiazolinone, octylisothiazolinone
Formaldéhyde et libérateurs de formaldéhyde :
DMDM hydantoine
Bromonitropropanediol ( bronopol )
Quaternium 15...
• Détergents (suite)
- Parfums :
limonène, linalol, citronellol,
alcool benzylique ...
- Tensioactifs
cocamidopropylbétaïne, DMAPA ,
cocodiethanolamide ( cocamide DEA )
glucosides
• Cosmétiques
- Conservateurs et antioxydants
Isothiazolinones ( MI ) libérateurs de formol (imidazolidinylurée...)chlorhexidine, chlorphénésine, triclosan, phénoxyéthanolsorbates et benzoatesBHA et BHT
- Parfums : 26 molécules à risque- Excipients : lanoline, alcools de lanoline
sorbitan sesquioléate et monooléate ,butylène glycol, propylèneglycol, pentylèneglycolalcool cetostéarylique....
- Tensioactifs : dans les produits d’hygiène
Allergie de contact à la methylisothiazolinone:
une véritable épidémie
• 1980 5 % de patients sensibilisés à MCI/MI
Épidémie de réaction aux cosmétiquesconcentration limitée dans les cosmétiques à 15 ppm
• 2000 MI seule autorisée dans les produits industriels sans limitation de concentration
apparition de réactions peintures et colles• 2005 MI 100 ppm autorisée dans les cosmétiques « leave on » et
« rinse off »
• 2010 début de l’épidémie de réactions aux cosmétiques
• 2013 MI « allergène de l’année aux USA »
10 % sensibilisations en EuropeAvis du CSSC en Europe: supprimer MI des cosmétiques leave on , limiter 15 ppm dans les cosmétiques rinse offAvis identique pour les produits leave on de Cosmetics Europe
• Etudes européennes 2010-2013
Augmentation du taux de sensibilisation à MI
1,5 à 10 %
1% pop générale sensibilisée
� 80 % pertinence positive des tests
70 % femmes , moy 40 ans
• Cosmétiques > 70 %
• Produits ménagers 16 %
• Produits industriels 6 %
• Réactions professionnelles ( savons, peintures, huiles, colles …)
• Etude Française REVIDAL-GERDA ( Contact Dermatitis 2014:70:262-269 )
7874 patients testés - 16 centres - 2010 à 2012sensibilisation MI 1,5% 2010 à 5,56% 2012cosmétiques 73% ( produits toilette, savons industriels, produits coiffure )
produits entretien 16,7%produits industriels 6,5% : huiles de coupe, peintures…
1 à 4 produits imputables par patient (245 produits)Utilisation en hausse dans de nombreux produits
• origine professionnelle de l’allergie de contact à MI dans l’étude 30,5 %
- santé 37%
- usage de produits industriels: peintres, tourneurs mécaniciens… 27,8 %
- entretien 13%- beauté ( coiffeurs, esthéthiciennes …) 9,3 %
Savon de lavage des mains impliqué dans 40 %
des cas
• Particularités cliniques
Eczémas du visage et du cou ( paupières + conjonctivite)
direct , manuporté ou aéroportéEczémas des mains avec extension secondaireEczémas généralisés , eczémas photoaggravésEczémas ano génitauxEczémas atypiques : lupus like ou pseudourticariensSignes respiratoires possibles
• Réactions croisées encore peu étudiées
octylisothiazolinone , benzisothiazolinonenon constantes
• Privilégier des produits sans methylisothiazolinone , sans isothiazolinones
• Médicaments
- antibiotiques :
aminosides ( eczémas),
β lactamines (urticaires et eczémas ),
- benzodiazépines
- autres : chlorpromazine, ranitidine, IPP....
• Matières plastiques :
- acrylates (résines orthopédiques, électrodes,
sparadraps ...)
- polyuréthanes ( isocyanates)
( plâtres , orthèses)
• Colophane : sparadraps, vernis chirurgicaux
• Métaux :
Nickel , cobalt
Quels sont les sujets à risque de
dermatose des mains à l’hôpital ?
• Terrain atopique ( 40 % ) : ATCD de DA, DA persistante
• Terrain psoriasique ? : phénomène de Koëbner
• Xérose ou ichtyose constitutionnelle
• Hyperhidrose
• ATCD de dermatose inflammatoire des mains
• Penser au risque irritatif cumulatif
Atopie : terrain à risque
• La théorie
Altération de la barrière cutanée ( couche cornée)
xérose , mutation de la filaggrine , déficit en
céramides et acides gras libres
perméabilité accrue aux irritants , portage accru de
staphylocoques
• Le risque : ATCD de DA
( Contact Dermatitis 2014,72,164-71)
IDE atteinte de DP : DA 39%
IDE sans DP: DA 21 %
• Accroître la prévention
Comment prévenir la dermite irritative ?
• Prévention collective- Sélection de savons de lavage des mains pH neutre +/- surgraissés
- Education au lavage des mains: eau peu chaudeet séchage soigneux
- Essui-mains non rêches- Privilégier les SHA – attendre le sèchage avant enfilage
des gants- Propreté des surfaces , respect des dilutions - Mise à disposition de gants type gants de
ménage pour manipulation des détergents- Gants fins uniquement pour soins
- Mise à disposition de gants coton ?
- Mise à disposition d’ émollient ?
- Formation et information du personnel
dès l’embauche et dans les services :
les risques et les règles de bonne pratique,
le bénéfice des SHA ,
l’intérêt d’une peau saine dans la prévention des
infections nosocomiales
- Formation renforcée pour les sujets à risque
• Prévention individuelle
« Le code de bonne conduite »
- Respect des règles de bonne pratique : lavage des mains,
protection cutanée, suppression du port de bagues- Privilégier les SHA au lavage fréquent des mains- Port systématique de gants de ménage: détergents, désinfectants - Ne porter que des gants propres et secs- Ne jamais garder des gants contaminés - Eviter la sudation dans les gants , changer les gants
( gants coton à l’intérieur... )- Emollient au moins 1 fois par jour systématique- Protection contre les irritants à la maison : risque cumulatif- Traitement rapide de toute dermatose des mains
Comment prévenir l’eczéma de contact
allergique ?
• Prévention collective
- Prévenir en amont l’irritation
- Sélectionner des produits à moindre risque
Savons de lavage des mains et cosmétiques : privilégier des produits non parfumés ou ne contenant pas les 26 molécules à risqueprivilégier les produits sans isothiazolinones+/- sans libérateurs de formaldéhydeGants :Gants latex non poudrés , gants sans additifsGants vinyle
• Prévention individuelle
- Entretenir une barrière cutanée normale :
Lutter contre la xérose , l’hyperhidrose
- Respecter les régles de bonne pratique et
d’hygiène
- Traitement approprié rapide de toute dermatose
des mains
- Bilan approprié en cas de suspicion d’eczéma de
contact allergique et éviction des allergènes : liste
et conseils d’éviction , conseil de produits adaptés
- Choix des produits à la maison
Doit comporter :
- Détail des gestes à éviter
- Moyens de nettoyage appropriés
- Protection de la peau ( gants adaptés)
- Crèmes après travail
- Produits à éviter : irritants et allergènes
Intérêt de l’ordonnance de prévention
Que penser des crèmes de protection et émollients
dans la prévention des dermatoses de contact
professionnelles ?
• Les crèmes de protectionagissent par répulsion, absorption ou chélation
s’adressent à certaines catégories de substancesétudes contradictoires le plus souvent peu ou pas d’effets en prévention primairepeu différentes des émollients en prévention secondaire ( 1 essai contrôlé randomisé positif dans la métallurgie )
• Effets indésirables aggravation de l’irritation ( tensioactifs , solvants )
allergie de contact (conservateurs, parfums..)augmentation d’absorption des toxiques ( solvants...)
• Fausse impression de sécurité
• Privilégier les autres mesures préventives
• Programme de protection allemand en 3 étapes efficace
crème de protection + émollient + savon doux
précautions : analyse des risques au poste de travail,
évaluation du pouvoir sensibilisant des crèmes,
évaluation du risque d’absorption des toxiques .
Prise en charge des dermatoses des
mains en milieu professionnel
• Rapide
• Dermite irritative
- évaluation des différents facteurs irritants professionnels et personnels
- réduction de l’exposition à l’eau et aux détergents
- adaptation des moyens de protection- émollients plusieurs fois par jour
+/- dermocorticoïde transitoire si inflammation importante
• Eczéma de contact allergique
- Bilan allergologique complet pour
identification de tous les allergènes en cause
Tests épicutanés : batteries standard , conservateurs ,
batterie gants , +/- médicaments , produits apportés
( tests semi-ouverts )
Photo patch tests si photosensibilisation (rare)
- Eviction des allergènes : remplacement de
produits ou moyens de protection adaptés
- Dermocorticoide fort à très fort en crise
- Suivi
• Eczéma chronique des mains : une entité particulière
> 3 mois ou 2 rechutes sur 12 mois
- polyfactoriel
- pronostic à améliorer
- bilan allergologique complet indispensable- lutte contres les irritants au travail et à la maison- éviction des allergènes retrouvés- dermocorticoide fort à très fort 4 à 8 semaines
+/- arrêt de travail- émollients en relais- alitrétinoïne dans les formes rebelles (Toctino®)
• Urticaires de contact
- allergènes multiples à identifier: latex, médicaments,
antiseptique, désinfectant, composants de
cosmétiques ...
- bilan allergologique : tests ouverts, tests épicutanés
à lecture précoce 20 minutes, prick tests
recherche Ig E spécifiques : latex ...
recombinants Hev b1 ,3 , 5 , 6.01,6.02 pour les gants
- éviction de l’agent causal
Garder une main saine
• Information et formation du personnel
• Prévention accrue pour les sujets à risque
• Prévenir en priorité la dermite irritative
• Limiter l’exposition aux allergènes
• Prise de conscience : Les mains ne sont pas
exposées qu’au travail
• Un effort collaboratif à développer pour
organiser la prévention et motiver le personnel