Les épanchements pleurauxLes épanchements pleurauxen réanimationen réanimation

A Gros, DESC réanimation médicale, MontpellierA Gros, DESC réanimation médicale, MontpellierFête des Lumières, 8 décembre 2005

Physiologie

Diagnostic positif

Diagnostic étiologique

Critères Exsudat/ Transsudat

Arbre décisionnel

Attitude thérapeutique

Place de la fibrinolyse

Physiologie

Miserocchi G. Eur Respir J 1997

Outils diagnostiques

Clinique:

Sensible pour épanchement > 50 mlDiagnostic d’épanchements symptomatiquesDoit être associé à la radio thoraciqueMoins sensible que l’écho pleurale

Prévalence: 8.4% versus 62%Puissance ∆ic: 61% vs 93%

Fartoukh M. Chest 2002Mattison LE. Chest 1997

Lichtenstein D. Anesthesiology 2004

Outils diagnostiques

Radio de thorax:

Sensible pour épanchement > 200 ml

Effacement coupole pour épanchement > 500ml

Moins sensible en réanimation: Patient à plat Médiocre qualité Puissance ∆ic: 47% vs 93%

Lichtenstein D. Anesthesiology 2004

Outils diagnostiques

Lichstenstein D. ICM 1999

Échographie pleurale:

Très sensible:Puissance diagnostique 93%

Lichtenstein D. Anesthesiology 2004

Non invasif, au lit du malade

Peut guider la thérapeutique:Si D 15 mm sur 3 espaces intercostaux:3 espaces intercostaux:

ponction contributive (44/45)

Diagnostic étiologique

EPANCHEMENT PLEURALEPANCHEMENT PLEURAL

TRANSSUDATTRANSSUDAT EXSUDATEXSUDAT

• Insuffisance cardiaque+++• Cirrhose• Syndrome néphrotique• Embolie pulmonaire• Péricardite constrictive

• Cancers ++• Infections +++• Embolie pulmonaire• Chirurgie abdominale• Pathologies gastro-intestales

• Médicaments*• Chylothorax• Hémothorax

* Sandra Y. Chest 1999

Ponction pleurale: exsudat ou transsudat?

Jaune citrin, transparent, coagulation absenteJaune citrin, transparent, coagulation absenteTRANSSUDATTRANSSUDAT

EXSUDATEXSUDAT

Critères macroscopiquesCritères macroscopiques

Jaune foncé, translucide +/- opalescent,Jaune foncé, translucide +/- opalescent,

coagulation fréquente, purulent si coagulation fréquente, purulent si empyèmeempyème

Les critères biochimiques de Light

Ponction pleurale: exsudat ou transsudat?

1 critère au moins parmi1 critère au moins parmi:

1. Taux protéines pleural / Taux protéines sang > 0.52. LDH pleural / LDH sang > 0.63. LDH pleural > 2/3 de la limite normale sup des LDH

sanguins

Light RW. Ann Intern Med 1972

EXSUDATEXSUDAT

Ponction pleurale: exsudat ou transsudat?

Les autres critères biochimiques

Light RW. NEJM 2002Light RW. NEJM 2002

1.1. PNNPNNpleuralpleural > 50% cellules: > 50% cellules: Pleurésie purulente ou para pneumonique, BK Pancréatite Embolie pulmonaire

2.2. LymphosLymphospleuralpleural > 50% cellules > 50% cellules: Tuberculose Cancer

3.3. Eosinophiles > 10% cellulesEosinophiles > 10% cellules: Pneumothorax, Hémothorax

Médicamenteuses Asbestose Embolie pulmonaire Parasitose

Ponction pleurale:

Les orientations cytologiques

Attitude Attitude thérapeutiquethérapeutique

Light RW. NEJM 2002Light RW. NEJM 2002ADA, IfADA, Ifγ, PCRγ, PCR

PH < 7.20, PH < 7.20, Glucose < 0.6 Glucose < 0.6

g/lg/lLDH > 1000LDH > 1000

Gram ou culture Gram ou culture ++

Traitement

TranssudatsTranssudats:

Traitement médical adapté (déplétion)+/- drainage pleural si hypoxémie majeure,

épanchement abondant réfractaire au traitement, SDRA

Drainage de 19 patients hypoxiquesDrainage de 19 patients hypoxiquesAmélioration de P/F et de la compliance chez 17 (p < Amélioration de P/F et de la compliance chez 17 (p < 0,05)0,05)

Talmor M. Surgery Talmor M. Surgery 19981998Retrait du drain quand recueil < 200 ml/j

Younes RN. J Am Coll Surg 2002

Exsudats non infectieuxExsudats non infectieux: Traitement étiologique +/- évacuation

Exsudats infectieux Exsudats infectieux ( (PH<7,20, LDH >1000, G PH<7,20, LDH >1000, G <0,6g/l)<0,6g/l)

Pleurésie para pneumonique et empyèmePleurésie para pneumonique et empyèmePrise en charge PRECOCE Drainage pleural SYSTEMATIQUE Antibiothérapie IVKinésithérapie respiratoireFibrinolyse +/- chirurgie (thoracoscopie)

Traitement

Indications théoriques:Épanchements para pneumoniques

cloisonnésEmpyème ou hémothorax

Place de la fibrinolyse intra-pleurale?

Thorax 2003Thorax 2003

Place de la fibrinolyse intra-pleurale?

20042004

Bénéfice significatif des fibrinolytiques VS sérum saléBénéfice significatif des fibrinolytiques VS sérum saléThérapie intéressante complémentaire au drainageThérapie intéressante complémentaire au drainage

Effectif des essais trop faibleEffectif des essais trop faibleUtilisation de la fibrinolyse en routine non recommandéeUtilisation de la fibrinolyse en routine non recommandée

Nécessité d’essais plus importantsNécessité d’essais plus importants

Place de la fibrinolyse intra-pleurale?

Place de la fibrinolyse intra-pleurale?

Essai randomisé, contrôlé, double aveugle, multicentrique

Inclusion:• Épanchement pleural purulent• PH < 7.20 + LDH > 1000 +/- Gram positif +/- culture positive• Critères d’infection (fièvre, CRP, hyperleucocytose)

Drainage de tous les patients:• 206 dans le groupe Streptokinase (1 inj./12h pdt 3j)• 222 dans le groupe Contrôle (sérum salé)

Critère de jugement principal:• Nombre de décès et de reprise chirurgicale dans les 3 mois

Place de la fibrinolyse intra-pleurale?

Durée du traitement?Population: pleurésie purulente simple!

CONCLUSION

Pathologie fréquente en réanimation Diagnostic facilité par l’échographie pleurale Ponction pleurale, au mieux guidée sous écho,

peu réalisée en pratique en réanimationTraitement médical des transsudatsDrainage pleural de tous les exsudats

infectieux ou si PH < 7.20, LDH >1000, glucose < 60mg/dl

Traitement précoce des empyèmes ou pleurésies cloisonnées:Chirurgie / Fibrinolyse en 1ère intention?

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