Les enjeux du système hospitalier belge à la lumière des expériences internationales

Saskia Bauters, Head of Public Sector & Social Profit Edouard Portella, Antares

Bruxelles• 8 Février 2017

2

M. De Becker, Peter Dr. De Wever, Alain M. Dehaspe, Philippe Dr. Désir, Daniel

M. Durant, Guy M. Javaux, Alain M. Lefébure, Bruno M. Mercier, Stéphan

M. Michiels, Koen M. Mouton, Christophe Dr. Noppen, Marc M. Rillaerts, Stéphane M. Tempels, Pierre

3

Avec qui nous comparons-nous ?

Allemagne

Autriche

Danemark

France

Norvège

Pays-Bas

Royaume-Uni

Suède

Suisse

4

Forte croissance des dépenses de santé, par rapport à l’évolution du PIB, au cours des dernières années…

1,2

2,0

0,2

0,8

1,81,6

0,6

1,5

0,1

2,2

1,1

1,1

3,42,0

1,2 1,2

1,2

0,9

2,3

1,3

1,1

2,6

0,3

0,40,1 0,3

1,0 0,2 0,1

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

1990-2000 2000-2010 2010-2015

Évolution (%) des dépenses de santé en % du PIB entre 1990-2000, 2000-2010 et 2010-2015

Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Dépenses de santé et financement. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm

5

…une croissance de 75 % de son budget en soins de santé entre 2000 et 2015

Évolution cumulée des dépenses de santé depuis l’année 2000*

* Les Pays-Bas ne se retrouvent pas dans la source de l’OCDE pour l’évolution des dépenses de santé

Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Dépenses de santé et financement. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm

2,09

2,02

1,75

1,69

1,59

1,56

1,54

1,49

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

2,20

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

Royaume-

Uni

Norvège

Suède

Belgique

Danemark

Autriche

Suisse

France

Allemagne

6

En 2015, les dépenses en santé représentaient 10,4 % du PIB belge, un des pays avec un moindre pourcentage

Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Dépenses de santé et financement. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm

11,5%

11,1% 11,1%11,0%

10,8%

10,6%

10,4%10,3%

9,9%9,8%

8,5%

9,0%

9,5%

10,0%

10,5%

11,0%

11,5%

12,0%

Dépenses de santé en 2015 (en % du PIB)

7

Une dépense de santé proportionnelle à son développement économique…

Dépenses santé 2015 / capita (PPA courantes)

PIB 2015 / capita (PPA courantes)

Autriche

Belgique

Danemark

France

Allemagne

Pays-Bas

Norvège

Suède

Suisse

Royaume-Uni

35.000,00

40.000,00

45.000,00

50.000,00

55.000,00

60.000,00

65.000,00

3.500,00 4.000,00 4.500,00 5.000,00 5.500,00 6.000,00 6.500,00 7.000,00 7.500,00

8

…malgré une contribution personnelle élevée

26,7

17,8 17,7

15,514,8 14,5

13,813,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Suisse Belgique Autriche Suède Royaume-Uni Norvège Danemark Allemagne

* La France et les Pays-Bas ne se retrouvent pas dans la source de l’OCDE pour l’accessibilité des soins de santé

Source: OECD. Panorama de la santé 2015. Les indicateurs de l'OCDE. Paris: Éditions OECD; 2015. Dépenses de santé à la charge des patients. Disponible : http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2015_health_glance-2015-fr#.WHYiDeTgZ9A

Dépenses « out-of-pocket », comme % des dépenses de santé

9

• Système trop orienté vers les soins hospitaliers intramuros

• Complexité législative et architecture institutionnelle complexe

• Manque de planification et absence de vision à moyen et long termes

• Peu d’attention apportée à la promotion de la santé, les comportements de santé et les soins préventifs

• Faible développement de l’implantation des TIC

• Conflit d’intérêt et pouvoir inégal entre les différents acteurs de la santé

• Régulation très détaillée et, en conséquence, peu de flexibilité d’agir pour le management hospitalier

Outre les aspects quantitatifs précédents, différents experts et institutions soulignent aussi d’autres aspects d’amélioration notables du système de santé belge

10

Les enjeux actuels des systèmes de santé…

Vieillissement et chronicité

Diminution des ressources financières

pour la santé

Fragmentation du système des soins

Quelles méthodes de

financement ?

Variations /services inappropriés

Faible productivité

Coûts de la santé et du médico-social

Patient informé et exigeant

Développement économique

Vieillissement et chronicité

Diminution des ressources financières

pour la santé

11

Il n’y a pas toujours de consensus au sujet des réformes

Enjeux pour la réforme belge.

13

La Belgique est un des pays qui compte, en proportion de ses habitants, le plus grand nombre de lits aigus d’hôpitaux

* Les lits de réadaptation, de long séjour et de soins palliatifs sont exclus

Nombre de lits aigus* d’hôpitaux en 2015 (par mille habitants)

6,2

5,8 5,7

4,1

3,8

3,43,3

2,62,4 2,3

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Ressources en santé. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm

1

14

Le virage ambulatoire est l’un des plus bas des pays comparés

Taux d’ambulatorisation chirurgicale en 2009

74,0%

69,0%

53,0% 52,0%50,0%

43,5% 43,0%

36,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

* L’Autriche et la Suisse ne se retrouvent pas dans la source

Source: Toftgaard C. Day Surgery Activities 2009. International Survey on Ambulatory Surgery. Ambul Surg. 2012; 17(3): 53-63. Disponible : http://www.iaas-med.com/files/Journal/17.3/Toftgaard17.3.pdf

1

15

Nouveau financement

Taux rotation des lits

Intensité et complexité des soins

Nouveaux besoins et modification des attentes des clients

Modifications dans les pratiques professionnelles

• Nature des soins• Journées partielles• Cas "délocalisés"

Gestiondes lits

Diminution de la durée moyenne de séjour

Augmentation de l’ambulatorisation

Augmentation du taux d’occupation des lits

Diminution des lits

On constate l’augmentation de la technicité et de la complexité des patients et une diminution des lits d’hospitalisation suite à la mise en place de systèmes de financement forfaitaires

1

16

La Belgique est l’un des pays où les soignants encadrent un nombre plus élevé de patients, avec un taux qui n’a guère évolué

13

11

9

8 8

7

5

0

2

4

6

8

10

12

14

Allemagne Belgique Royaume-Uni Suisse Suède Pays-Bas Norvège

Nombre moyen de patients par infirmier pendant 24h (toutes équipes confondues) *

• L’Autriche, la France et le Danemark ne se retrouvent pas dans l’étude RN4CAST

Source: Etude RN4CAST

1

17

En Belgique, il y un transfert de risques aux hôpitaux mais il n’arrive pas jusqu’à d’autres acteurs

Médecins

Fournisseurs

Prestations d’intérêt général

Risques

X

X

X

Forfaitisation accrueBundled paymentRésultats cliniques

2

HÔPITAUX

€

18

Avec un total de 3 médecins en exercice par mille habitants, la Belgique est, après le Royaume-Uni, le pays analysé qui comptabilise les effectifs les plus faibles

5,13

4,43

4,12 4,11 4,04

3,63

3,132,97

2,8

0

1

2

3

4

5

6

* Les Pays-Bas ne se retrouvent pas dans la source de l’OCDE pour l’évolution des dépenses de santé

Source: OECD Health Statistics 2016 [En ligne]. Paris: OECD; 2016. Ressources en santé. Disponible : http://www.oecd.org/health/health-data.htm

Nombre de médecins en 2015 (par mille habitants) ou dernière année disponible*

1

19

Comment résoudre le dilemme : niveau de forfaitisation vs intensité de la régulation ?

2

Forfaitisation limitée

Régulation des réseaux

hospitaliers

Forfaitisation poussée -

T2A (2005)

Création « spontanée » des réseaux -HPST (2009)

Régulation des réseaux

hospitaliers de territoire –GHT (2016)

* Groupements Hospitaliers de Territoire

Belgique

France

20

Ce transfert/partage de risques se véhicule à travers différents outils de financement tels que le système de financement par forfait aux APR-DRG

2

Le % des revenus des hôpitaux liés aux DRG est faible en Belgique

et moindre par rapport aux pays

avoisinants

Le forfait prospectif global prévu pour le

cluster 1 (soins à basse variabilité) couvre toutes les dépenses du cluster

Le degré de forfaitarisation = maximal

pour le cluster 1

Est-il possible d’intégrer tout travail des médecins au financement par APR-DRG afin de les faire participer aux risques que les institutions supportent ?

Cluster 1 HC HDJ

Nb APR-DRG-SOI 317 183

% du nb de séjours

44,83 % 29,07%

% des remboursements

46,46 % 35,70%

21

L’hôpital évolue vers un réseau des soins coordonnés qui fonctionne comme des vases communicants

e-Health

Hospitalisation aigue

MRSHospitalisation de moyens et longs

séjours

HàD+SADMédecin traitant / polycliniques

Services sociaux

3

Les différents dispositifs fonctionnent comme un mécanisme de vases communicants,

où la collaboration entre chaque dispositif est importante afin de :- garantir la continuité de la prise en charge des patients- faciliter l’efficience globale du système de santé

Et son développement est interdépendant !

22

On constate l’importance de tenir compte de la qualité dans le modèle de financement. Les nouveaux systèmes de financement devront répondre aux exigences d’une prise en charge requise et de qualité, lorsqu’ils :

• encouragent la collaboration entre les fournisseurs de prestations.

• renforcent leur responsabilité (commune) concernant la qualité du résultat sur la durée totale d’un traitement (maladie aiguë) ou sur une longue période de traitement (maladies chroniques).

• contribuent à encourager un emploi efficace des ressources.

4

De la devise « pay for volume » à « pay for value »

23

Trois nouvelles pistes de développement concernant la mesure de la qualité…

4

• L’expérience du patient, son vécu

• Les soins inappropriés

• Les variations régionales*

* Source : 33e Congrès ABH, Conférence Jean Hermesse, 2016

La commission Olivier Véran sur la réforme de la T2A en France veille à la pertinence des actes et aux dotations forfaitaires par territoires

24

52. Le cas de l’Inforoute Santé du Canada qui apporte des économies pour le réseau de santé et les patients avec la santé numérique

Résultatssignificatifs

La télésanté réduit les

coûts pour les patients et le réseau de la santé.

Les dossiers médicaux électroniques aident à

éviter la répétition inutile d’examens

médicaux, à réduire les réactions indésirables aux médicaments et à

procurer d’autres avantages.

Les systèmes d’information sur les

médicaments apportent une valeur comme une réduction

des erreurs d’ordonnance et des

réactions indésirables aux médicaments.

125M $ d’économie en 2010

1,3 milliard $ d’économie de 2006 à 2012

436M $ d’économie en 2006

25

La prévention est cruciale pour essayer de changer la tendance actuelle. Il ne faut donc pas négliger l’importance de la médecine de premier recours et les services de promotion de la santé et de prévention

6

Poids des maladies chroniques dans les dépenses du système de santé et % de cas évitables : le cas des USA

26

Nous avons identifié plusieurs implications pour la réforme belge à différents niveaux en tenant compte des caractéristiques de la réforme, des tendances internationales et de la comparaison avec certains pays

La gouvernance globale du système

- Clarifier le rôle et le périmètre d’action

- Minimiser le nombre d’acteurs institutionnels

- Transférer le risque et la capacitémanagériale vers l’hôpital

L’extension du périmètre de la réforme

- Difficulté due au système politique et administratif belge…

- Régulation de l’entrée de nouveaux acteurs

La création des réseaux d’hôpitaux

- Normaliser les résultats et non les processus

- Définir le seuil d’activité minimal- Favoriser le développement des

services partagés

La participation du corps médical

- Aligner les médecins avec les objectifs institutionnels et ses résultats communs

- Actualiser la logique de fonctionnement du Conseil Médical

Thank you