Les empreintes et leur traitement en prothèse amovible partielle Clinique Laboratoire

5Synergie prothétique février 2000 • vol 2, n° 1

Les empreintes en PAP ont pour spécifici-té la nécessité d’enregistrer à la fois lesdents et les surfaces d’appui muqueuxen tenant compte de leurs différences destructure et de comportement vis-à-vis

de la future prothèse. Autrement dit, il faut repro-duire fidèlement la morphologie des dents et lessurfaces d’appui muqueux en tenant compte dela différence de dépressibilité tissulaire. Si ladépressibilité du desmodonte sain est enmoyenne de 2/10 mm, celle de la muqueused’appui peut être de l’ordre de 1 mm.

Les empreinteset leur traitementen prothèse amoviblepartielle

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M. BEGIN, chirurgien-dentiste S. HURTADO, prothésiste dentaire

La réalisation d’un châssismétallique de P.A.P. nécessite-t-

elle dans tous les cas une empreintesecondaire ? Quel est le matériau d’enre-

gistrement à choisir en fonction du nombre etde la répartition des dents restantes et de laconception du porte-empreinte individuel ?Quelles sont les indications d’une empreintesecondaire globale et celles d’une emprein-

te secondaire dissociée ? Quelles sontles rêgles à respecter pour la réalisa-

tion des porte-empreintesen P.A.P. ?

Synergie prothétique février 2000 • vol 2, n° 1

Il s’agit d’autre part, dans les édentements demoyenne et de grande étendue, d’enregistrer lalimite d’action et la morphologie de la musculatu-re périphérique afin d’obtenir une surface d’appuimuqueux maximale et de bénéficier d’une stabili-sation de la PAP par une fausse gencive adaptéeà cette musculature périphérique. Les empreintes sont classées en trois catégoriesen fonction de leur objectif : • les empreintes préliminaires destinées à obte-nir des modèles qui permettent d’étudier le casclinique sur articulateur et au paralléliseur ;• les empreintes primaires réalisées après lesaménagements préprothétiques (améloplasties…).Selon le type d’édentement, le modèle obtenuaura des destinations différentes : - modèle de travail pour l’élaboration de la totalitéde la prothèse (châssis et selles prothétiques)dans le cas des petits édentements encastrés,- modèle primaire pour réaliser un porte-emprein-te individuel (PEI),- modèle de travail pour l’élaboration du châssisdans les cas d’édentement mandibulaire uni- oubilatéraux de moyenne étendue ;

• les empreintes secondaires réalisées à l’aided’un PEI.Leur moulage aboutit au modèle de travail surlequel sera construite la PAP.

LES EMPREINTES PRÉLIMINAIRES

Elles permettent d’obtenir des modèles d’étudereproduisant précisément les dents, les struc-tures ostéomuqueuses et les organes périphé-riques (freins et insertions musculaires…) dansune situation proche de l’état de repos.Le porte-empreinte

L’empreinte préliminaire nécessite un porte-empreinte (PE) du commerce, métallique, rigide,anatomique, de type Rimlock®, ASA® avec joncpériphérique ou Coe® (fig. 1a).Sa taille est choisie en fonction de la largeur del’arcade. La référence est obtenue avec un com-pas à pointes mousses disposées entres lesfaces internes des trigones à la mandibule etentre les faces externes des tubérosités au maxil-laire. Il doit présenter une largeur qui autorise uneépaisseur d’alginate de 3 à 5 mm entre le bord duporte-empreinte et la face interne du trigone ou la

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Les empreintes et leur traitement en prothèse amovible partielle - M. Begin et S. Hurtado

Fig. 1a Porte-empreintes de forme anatomique : - à gauche : PE de type Coe de forme anatomique pour un édentement bilatéral postérieur mandibulaire- à droite : PE standard du type ASA® avec jonc périphérique.Fig. 1b Fond du vestibule tracé sur l’empreinte à l’aide d’un crayon à l’aniline : il se décalquera sur le modèle pri-maire.

1a 1b

face externe de la tubérosité afin d’éviter toutdéchirement de l’alginate à la désinsertion.Une insuffisance en longueur ou en hauteur peutêtre complétée par un ajout de cire dure.

LE MATÉRIAU

Le matériau utilisé est un alginate de classe A(Aromafine®, Vival®, Alginoplast®…) dont lareproduction des détails est de l’ordre de 20µm.L’utilisation d’un adhésif (Hold Spray®, Fix®) surle PE est indispensable pour prévenir tout décol-lement.La mise en œuvre

Les mucosités salivaires sont enlevées à l’aided’une compresse. L’alginate est préparé selon les proportions indi-quées par le fabricant. Notons que pour augmen-ter le temps nécessaire à la gélification, sans alté-rer les propriétés du matériau, on peut abaisser latempérature de l’eau utilisée.La prise d’empreinte

La spatulation manuelle, automatique ou automa-tique sous vide permet d’obtenir un mélangehomogène et crémeux.Le porte-empreinte est chargé. Les surfacesocclusales des dents et les faces proximales desdents bordant l’édentement sont enduites audoigt. Les zones anatomiques en contre-dépouille, difficiles d’accès, telles que les nichesrétro-molaires, peuvent être enregistrées en ydéposant le matériau à l’aide d’une seringue àRamitec®.Le porte-empreinte est centré sur l’arcade, lamusculature périphérique (joues, lèvres, langue),déplacée ou comprimée lors de l’insertion, estreplacée à l’état de repos.Après gélification (3 minutes), l’empreinte estdésinsérée d’un seul geste puis rincée. Aprèss’être assuré de la qualité de la surface obtenue,un contrôle visuel est effectué par comparaisonentre l’empreinte tenue à côté de la cavité buc-cale et les tissus mobilisés. Il permet de repérerpuis de tracer à l’aide d’un crayon à l’aniline lefond du vestibule (fig. 1b).L’empreinte est ensuite décontaminée (15) : pul-vérisation de glutaraldéhyde 2 % ou d’hypochlori-te de sodium 0,5% puis conservation pendant

15 mn dans une enceinte close (sac plastique).Ce procédé permet de s’affranchir des déforma-tions dues à la synérèse (évaporation de l’eau) ouà l’imbibition (absorption de l’eau). L’empreinteest immédiatement moulée, le modèle prélimi-naire obtenu en plâtre est taillé, puis un socle estréalisé.

LES EMPREINTES PRIMAIRES (4 et 5)Leur mise en œuvre est identique à celle qui a étédécrite pour les empreintes préliminaires. Ellesont lieu après l’analyse et les aménagements pré-prothétiques (améloplasties…). Selon le cas clinique - nombre et répartition desdents restantes en particulier - le moulage obte-nu à partir de l’empreinte primaire aura une affec-tation différente.Dans les cas d’édentements encastrés laté-

raux ou antérieurs de petite étendue, l’exploi-tation des versants vestibulaires des crêtes éden-tées par la fausse gencive est souvent incompa-tible avec l’axe d’insertion, ou non souhaitée(esthétique, fragilité de la fausse gencive) et laPAP repose essentiellement sur les dents.L’empreinte primaire dans ce cas est moulée enplâtre dur de type IV ADA (Microdice®,Fujirock®…). Le modèle de travail obtenu par lemoulage de l’empreinte primaire est celui surlequel sera élaboré l’ensemble de la PAP, châssis,selles et dents prothétiques…Dans les cas d’édentements encastrés laté-

raux ou antérieurs de moyenne ou de grande

étendue, et dans les cas d’édentements uni-

ou bilatéraux maxillaires et mandibulaires en

extension, la sustentation et la stabilisation de laPAP sont assurées à la fois par les dents et lesstructures ostéo-muqueuses.Il faut alors enregistrer la morphologie des dentsrestantes, la totalité des surfaces d’appuimuqueux ainsi que le jeu de la musculature péri-phérique. Une empreinte primaire ne peut pasfournir ces données et une empreinte secondaireest indispensable. Pour ces cas, l’empreinte pri-maire moulée en plâtre ordinaire de type II ADApermet d’obtenir un modèle sur lequel seraconstruit un PEI.


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Dans les cas d’édentements mandibulaires

uni- ou bilatéraux en extension de moyenne

étendue l’empreinte primaire est moulée enplâtre de type IV ADA. Le modèle primaire obte-nu permet de réaliser le châssis métallique quisera ensuite muni de selles porte-empreintes enrésine pour réaliser une empreinte de correctiondes surfaces d’appui muqueux et des tissus péri-phériques en regard des secteurs édentés.

LES EMPREINTES SECONDAIRES

Elles sont indispensables dès que l’enregistre-ment à la fois des dents restantes, des surfacesd’appui muqueux, de la limite d’action musculaireet du jeu de la musculature périphérique estnécessaire à la stabilisation, à la sustentation et àla rétention de la PAP.Selon les situations cliniques, on distingue deuxtypes d’empreintes secondaires :• les empreintes secondaires globales• les empreintes secondaires dissociées ou decorrection.Les empreintes secondaires globales (4, 5, 7,14)Elles nécessitent un porte-empreinte individuelélaboré sur le modèle primaire.• Le porte-empreinte individuel

Il doit permettre les mouvements physiologiquesde la musculature périphérique et enregistrer lalimite d’action tout en reproduisant précisémentles surfaces d’appui dentaire et muqueux.(fig. 2a).Il est rigide, en résine, thermo ou chemopolymé-risable (Formatray®, Pekatray®). Ses bords ontune épaisseur de 2 mm et sont arrondis.Les limites (fig. 2b)Elles doivent être indiquées par le praticien enprenant comme référence le fond du vestibuleenregistré et tracé au crayon à l’aniline et en fonc-tion du déplacement des tissus périphériqueslors de l’empreinte primaire. Pour cela le praticiencompare la position en bouche des tissus péri-phériques déplacés et celle qui a été enregistréepar l’empreinte primaire. La manipulation desjoues et des lèvres, ainsi que la mobilisation de lalangue, permettent d’apprécier les limites àtransmettre au prothésiste.

En regard des secteurs édentés, une distancesuffisante doit être ménagée entre le bord duporte-empreinte et la ligne de réfection muqueu-se afin d’enregistrer la limite d’action de la mus-culature par le matériau à empreinte. Cette dis-tance, de 1 à 2 mm en général, est augmentée enregard des freins en fonction de leur amplitudede déplacement. Du côté vestibulaire, en regarddes secteurs dentés, la limite du PEI est repré-sentée par la partie la plus saillante de la tableexterne. Au maxillaire, l’extension postérieure du PEI estfonction du type d’édentement. Dans les casd’édentement postérieur en extension, la limitepalais osseux-voile doit être dépassée (fig. 2a) etun endiguement postérieur est souhaitable afind’obtenir une bonne répartition des pressions surles surfaces d’appui. On évite ainsi tout risque de"tirage" dû à la fuite du matériau vers l’arrière lorsde la prise d’empreinte secondaire.L’extrados du PEI, en regard des secteurs éden-tés, est complété par des bourrelets en Stent’sou en résine. Ces bourrelets préfigurent le volu-me du montage des dents artificielles et serventà la préhension du PEI (fig. 2c).A la mandibule, du côté lingual, le PEI s’étend jus-qu’à 1 mm de la zone de réflexion muqueuse (fig. 2e).L’espacementIl est espacé en regard des dents d’une épaisseurde feuille de cire (1,5 mm) afin de ménager unespace suffisant pour le matériau à empreintedestiné à enregistrer les dents restantes (fig. 2d).Il est ajusté sur les surfaces muqueuses fermeset adhérentes au plan osseux (fig. 2e).N.B. : il peut être légèrement espacé (feuille decire de 6/10 mm d’épaisseur) en regard une crêteflottante inopérable ou d’une zone opérée récem-ment afin d’éviter tout déplacement ou compres-sion lors de la prise d’empreinte. Dans tous les cas, il est ajusté à la périphérie.Elaboration du P E I au laboratoireLe modèle est isolé à l’aide d’un vernis sépara-teur de résine (Separating Fluid®). Une fois levernis sec, à l'aide d'un crayon gras, les limitesdu porte-empreinte sont retracées afin qu’ellespuissent se décalquer sur l'intrados de la résine.Une fois le mélange monomère-polymère effec-

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tué, la résine est conservée dans un godet cou-vert afin d’empêcher l’évaporation du monomèrejusqu’à ce qu’elle ne soit plus collante. Elle estmodelée en une feuille d’une épaisseur régulièreet calibrée à 2 mm pour être appliquée à l’aidedes doigts sur le modèle en prenant soin de nepas emprisonner de bulles d'air. Ensuite, à l’aide d’un bistouri, la résine est décou-pée sur la périphérie du modèle au-delà deslimites. Après la polymérisation de la résine, lamise aux limites du PEI est réalisée à l’aide defraises résine en s’assurant une épaisseur mini-male des bords de 2 mm et un profil arrondi.Le bourrelet, en résine ou en Stent’s, doit avoirun volume qui préfigure la future arcade dentée. Cas particulier (5)Dans le cas d’édentements bilatéraux postérieursmandibulaires, lorsque les lignes obliques infé-rieures sont très saillantes et que les nichesrétromolaires sont en contre-dépouille, il est pré-


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Fig. 2a Le PEI, rigide, en résine, doit recou-vrir la totalité des surfaces d’appui.

Fig. 2b Limites du PEI :- en regard des secteurs édentés, une distan-ce de 1 à 2 mm est généralement ménagéeentre la ligne de réflexion muqueuse et lebord du PEI.- en regard des secteurs dentés, le PEI s’ar-rête à la ligne la plus saillante de la tableexterne.

Fig. 2c Les bourrelets de préhension enStent’s préfigurant le volume des dents artifi-cielles n’entravent pas le jeu de la musculatu-re.

Fig. 2d Le PEI est espacé de l’épaisseurd’une feuille de cire en regard des dents.

Fig. 2e Le PEI est ajusté sur les crêtes et dis-tant de 1 mm de la ligne de muqueuse dansla zone sublinguale.

2a 2b

2c

2d

2e


férable de fractionner le modèle primaire en deuxparties après avoir réalisé un socle amovible afind’adapter parfaitement les volets linguaux sur lestables internes (fig. 3a et 3b).• L’adaptation du PEI

L’extension des bords du PEI est réglée visuelle-ment puis contrôlée avec un silicone de basseviscosité (Pressure Spot Indicator®, Fit Checker®,Silasoft®) (fig. 3c). La mobilisation des organesanatomiques, en regard des secteurs édentés etde la langue, est assurée par la pratique des testsde Herbst (13).Afin d’apprécier l’épaisseur des bords de la futu-re prothèse en regard des secteurs édentés, unmarginage des bords vestibulaires du PEI est réa-lisé à l’aide de pâte de Kerr® (fig. 3d). Ce margi-nage contribue également à la stabilisation de laPAP en adaptant à ce niveau la morphologie dessurfaces polies stabilisatrices à la musculaturepériphérique. • Choix du matériau d’empreinte

Tout matériau à empreinte doit répondre à cer-tains impératifs tels que la précision de reproduc-tion, la stabilité dimensionnelle, l’aptitude aumouillage et la possibilité de désinfection. Enfonction du cas clinique, le matériau choisi doitprésenter des qualités complémentaires : élasti-cité suffisante en présence de contre dépouille,temps de travail suffisamment long pour per-mettre la mobilisation de la musculature périphé-rique, temps de prise suffisamment court pour leconfort… (3).

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Fig. 3a Empreinte secondaire globale d’un édente-ment bilatéral postérieur en extension : le modèleprimaire est fractionné lorsque le double socle estcoulé.

Fig. 3b Les volets linguaux peuvent alors être préci-sément adaptés sur les tables internes.

Fig. 3c Une interférence entre la musculature et lebord du PEI est révélée grâce à l’utilisation d’un sili-cone de basse viscosité (Silasoft®). Elle est éliminée.

3a

3b

3c

Les polysulfures du type Permlastic®, Neoplex®

répondent globalement à ces conditions. Ils présentent une faible stabilité dimensionnelle quinécessite de mouler l’empreinte dans les meilleursdélais. La basse viscosité présente un temps de travail intéres-sant, de l’ordre de 2 mn. Ceci implique de manipuler lamusculature pendant ce temps afin d’éviter un écoule-ment inopportun du matériau. Le temps de prise de cetteviscosité est de l’ordre de 10 mn.La moyenne viscosité présente un temps de travail et untemps de prise plus courts. N’étant jamais employé seul,c’est le temps de prise du matériau de basse viscositéqui conditionne le moment de la désinsertion.Les silicones par addition de moyenne viscosité

(President monobody®) conditionnés en cartouche(réduction du temps de mise en place du matériau dansle PEI et dans la seringue au bénéfice du temps de tra-vail) peuvent être utilisés dans les cas où la manipulationde la musculature périphérique est raccourcie. C’est lecas des édentements de faible étendue et, en particulier,des édentements encastrés. La précision et la stabilitédimensionnelle de ces matériaux sont appréciées.• Technique de l’empreinte globale avec un matériau

polysulfure (Permlastic®)

Elle se réalise en un temps avec 2 viscosités : moyenneet basse.Le PEI est encollé avec l’adhésif spécifique. Les mucosi-tés sont éliminées à l’aide de compresses, la bouche estmaintenue sèche. Les espaces interdentaires sont com-blés (ciment provisoire, élastomère d’une famille difffé-rente des polysulfures (Ramitec®, par exemple).


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Fig. 3d Marginage à la pâte de Kerr® des bords en regard dessecteurs édentés.

Fig. 3e Empreinte secondaire en 1 temps 2 viscosités(Permlastic® de moyenne et de basse viscosité).

Fig. 3f Coffrage de l’empreinte.

Fig. 3g Modèle obtenu permettant l’élaboration de la PAP(châssis, selles et dents prothétiques)Laboratoires : PBM 92 (châssis) ; S. Hurtado (montage desdents prothétiques)

3d

3e

3f

3g


Les deux viscosités sont préparées simultané-ment par l’assistante et le praticien. Les lèvressont vaselinées. Après obtention de deuxmélanges homogènes, la moyenne viscosité estdisposée à la fois dans les gouttières du PEI etsur les bords en regard des secteurs édentés afind’éviter tout risque de laminage à ce niveau.La basse viscosité est injectée sur les dents etdéposée sur l’intrados du PEI ajusté en regarddes crêtes. Le PEI est mis en bouche et la manipulation de lamusculature (associée à la mobilisation de lalangue à la mandibule) est entreprise. Après polymérisation complète du matériau (10 mn), la désinsertion est faite d’un gesteuniaxial.L’empreinte est rincée, séchée, examinée (fig. 3e)décontaminée (pulvérisation de glutaraldéhyde 2 % puis conservation dans une enceinte pen-dant 15 mn), puis moulée dans les meilleurs


Fig. 4a Empreinte secondaire globale : édentementencastré de moyenne étendue.PEI élaboré sur le modèle primaire - espacé en regard des dents - ajusté sur les crêtes.

Fig. 4b Les bourrelets de préhension soutiennent etguident la musculature pendant le réglage du PEI.

Fig. 4c Empreinte secondaire globale aux thiocols(Permlastic®) en un temps deux viscosités :- moyenne dans les gouttières et des bords- basse injectée sur les dents et sur les crêtes.

Fig. 4d Modèle secondaire après coffrage des bords.

Fig. 4e L’ensemble de la PAP - châssis, selles pro-thétiques et montage des dents est réalisé sur cemodèleLaboratoires : PBM 92 (châssis) ; G. Pennequin(montage des dents prothétiques).

4a 4b

4c

4d 4e

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délais (immédiatement est le mieux). Avant sonmoulage, afin de conserver l’intégralité des bordset d’en tirer les avantages pour la stabilité de lafuture prothèse, l’empreinte est coffrée. Le coffrage de l’empreinte (fig. 3f)La limite du coffrage est repérée puis tracée à unedistance de 3 à 5 mm du bord de l’empreinte.Un ajout de cire collante est réalisé à l'aide d'unespatule à cire portée à la flamme, sur tout lecontour périphérique de l'empreinte juste en des-sous de cette limite. Ensuite, un stick de cire àcoffrer (Boxing Wax®) d'une largeur de 4mm estpositionné centimètre par centimètre sur la cirecollante préalablement refondue afin d'obtenirune margelle périphérique. Un deuxième stick est collé au premier pour obte-nir un bord d’une largeur de 7 à 8 mm. Ces deuxsticks seront parfaitement collés entre eux à l'ai-de d'une spatule de cire chaude passée sur la lon-gueur et la largeur des sticks. Cette opération per-met à la fois de joindre parfaitement les sticks à lapartie postérieure coffrée et de consolider le cof-frage. Elle prévient d’une éventuelle fracture dumodèle lors du démoulage de l'empreinte.A la mandibule, un faux plancher lingual en cire,ajusté à la zone de plus grand contour, est solidari-

sé à l'empreinte à l'aide de cire collante afin decompléter le coffrage au niveau de l’espace lingual.L'empreinte coffrée est positionnée horizontale-ment sur une surface plane. Une large feuille de cire rouge, légèrement ramol-lie à la flamme, est appliquée perpendiculairementau coffrage. Sa hauteur sera suffisante pour que lemodèle obtenu, dans son épaisseur minimale, aitun centimètre. Le moulage de l’empreinteL’empreinte est moulée avec un plâtre dur(Micodice®, Fuji Rock®) de préférence malaxésous vide. Il est déposé en petite quantité à unedes extrémités de l’empreinte et, grâce auvibreur, il est distribué jusqu’à l’autre extrémité.La présentation du plâtre en sachets prédosés ensimplifie l’utilisation et améliore sa conservation.Le modèle obtenu permet de réaliser toutes lesparties prothétiques : châssis, selles et montagedes dents prothétiques (fig. 3g).• IndicationsElles sont indiquées dans les cas suivants :- édentements encastrés de moyenne et de gran-de étendue (fig. 4a, b, c, d, e),- édentements postérieurs uni- ou bilatéraux enextension (fig. 5 a, b, c),


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Fig. 5a Empreinte secondaire globale : édentement postérieur unilatéral modifié :PEI espacé en regard des dents, ajusté sur les crêtes.

Fig. 5b Empreinte secondaire globale avec un silicone par addition (President® de type monophase).

Fig. 5c La PAP est réalisée sur le modèle obtenu par le moulage de cette empreinte (Laboratoires : G. Godet (châssis) ; G. Pennequin (montage des dents prothétiques).

5a 5b 5c

- en prothèse composite, lorsque les éléments deprothèse fixée sont entraînés dans l’empreintesecondaire puis sur le modèle destiné à la réali-sation de la PAP (fig. 6 a, b, c, d) (2).

Empreintes secondaires dissociées (1, 4, 8, 9,10, 11)L’empreinte dissociée consiste à enregistrer lesappuis dentaires et les appuis muqueux au coursde deux étapes cliniques différentes.• IndicationsL’empreinte dissociée n’est indiquée que dansles cas d’édentements postérieurs mandibulairesuni- ou bilatéraux en extension de moyenne éten-due et ceci pour différentes raisons : 1. le faible encombrement du PEI représenté parle châssis et les selles permet lors des tests deHerbst nécessaires au réglage de son extension,

notamment lors des mouvements linguaux, etlors de la prise d’empreinte de se rapprocher dela réalité physiologique de la mandibule du patientporteur de PAP. C’est le principal avantage decette technique par rapport à un PEI global.2. lors de l’empreinte de correction, la barre ou lebandeau lingual étant espacé en regard de lamuqueuse, une compression excessive des tis-sus sous l’élément de connexion des selles n’estpas à craindre et la délimitation de l’enregistre-ment est facile à faire.3. l’avantage d’utiliser le châssis comme PEI dis-paraît dans les cas d’édentement de grande éten-due où l’encombrement par un PEI global estmoindre, le nombre de dents à recouvrir étantplus réduit. D’autre part, dans les cas d’édente-ment de grande étendue, la difficulté de mainte-nir le châssis en place pendant la prise d’em-



6a 6b 6c

6d

Fig. 6a Prothèse composite : empreinte secondaire globale : les éléments de PF (13, 12, 11, 21, 22, 23) sont entraînés dans l’em-preinte destinée à la PAP (PEI espacé en regard des dents, ajustésur les crêtes).

Fig. 6b Les bourrelets de préhension n’entravent pas le jeu de lamusculature.

Fig. 6c L’empreinte est coffrée, les MPU sont préparés.L’enregistrement du jeu de la musculature, associé au coffrage,permet de réaliser une fausse gencive dont la forme contribuera àla stabilisation et à la rétention de la PAP.

Fig. 6d La PAP est élaborée à partir du modèle obtenu Laboratoires : PBM 92 (châssis) ; G. Pennequin : (montage desdents prothétiques).

preinte de correction nous conduit à écarter cettetechnique.• Technique de l’empreinte corrigéeLe châssis métallique est élaboré sur le modèleissu de l’empreinte primaire (fig. 7a). Aprèscontrôle de sa bonne adaptation en bouche, il estmuni de selles porte-empreinte en résine chemo-polymérisable (Formatray®, Pekatray®) recouvrantles secteurs édentés (fig. 7b). La limite à donnerà ces selles est repérée en clinique et reportéesur le modèle primaire. Cet ensemble châssis etselles représente alors la PEI nécessaire à l’enre-gistrement des secteurs édentés et du jeu de lamusculature périphérique en regard. Chaque selle, ajustée sur la crête, est munie d’unbourrelet en Stents® ou en résine.Ce bourrelet a pour rôle de préfigurer la futurearcade dentaire et de contrôler en particulier l’am-plitude des mouvements de la langue lors destests utilisés pour le réglage des bords des sellespuis pendant la prise d’empreinte. Après s’être assuré de l’absence de zone tropcompressive sous l’intrados des selles, grâce à unsilicone fluide révélateur de pression (PressureSpot Indicator®, Fit Checker®), l’extension desselles est réglée à l’aide des tests de Herbst (13).Un marginage des bords vestibulaires (pâte deKerr® verte) en regard des zones édentées per-met de définir leur volume (fig. 7c).Après préparation de la bouche (absence de muco-sités, contrôle salivaire), l’empreinte secondaireest prise. L’insertion est guidée par le châssis quiest maintenu par une ferme pression digitale surles éléments métalliques pendant la manipulationde la musculature périphérique et les mouve-ments linguaux, puis jusqu’à la prise du matériau.Pour la prise d’empreinte, trois types de matériauprésentent un intérêt du point de vue du tempsde travail :• les pâtes à base d’oxyde de zinc-eugénol,• les Vinyl polysiloxanes (monophase),• les polysulfures (tableau I).En l’absence de zone en contre dépouille (nichesrétro molaires) par rapport à l’axe d’insertion duchâsssis, le choix d’une pâte Zno-Eugénol pré-sente de nombreux avantages : hydrophilie, rapi-

dité du temps de prise (4 mn), stabilité dans letemps, absence d’adhésif… En présence decontre dépouille, les autres familles de matériaux(silicones monophases en cartouches auto mé-langeuses, polysulfures de basse et de moyenneviscosité …) seront utilisées. Cette empreinte dissociée peut être conduite dedeux façons différentes afin d’obtenir :- soit un modèle hybride dont la partie dentée estcelle du modèle primaire, - soit un nouveau modèle global.• Le modèle hybride (fig. 7e à 7j)L'empreinte de correction des secteurs édentésest désinsérée après la prise du matériau. Lemodèle primaire est réduit, seul le secteur dentéest conservé (fig 7e). Il est repositionné parfaite-ment puis solidarisé à la cire collante sur le châs-sis métallique. (fig. 7f). Le coffrage est réalisé(fig. 7g) et l’empreinte des selles est moulée.Après la prise du plâtre, l’empreinte est démou-lée, le modèle obtenu est taillé et équilibré (fig.7h).Notons que ce procédé qui aboutit au modèlehybride nous permet d’utiliser un plâtre dur detype IV pour la réalisation du châssis et un plâtreplus spécifique à la réalisation des selles en rési-ne (fig. 7i). Ceci nous prévient de tout risque defracture de ces selles lors du démouflage (fig. 7j).


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TABLEAU I - Temps de travail et temps de prise

Temps de travail Temps de prise

Zno-Eugénol 1 mn 30 s 4 mn

Polysulfures 2 à 3 mn 8 à 10 mn

Vinyl 2 mn 5 mnpolysiloxanes(monophase)



Fig. 7a Empreinte dissociée et modèle hybride :édentement bilatéral postérieur mandibulaire enextension de moyenne étendue. Châssis métalliquesur le modèle primaire issu d’une empreinte à l’algi-nate de classe A dont la reproduction de détails estde l’ordre de 20 µ.Fig. 7b Châssis muni de selles porte-empreintes.Fig. 7c Marginage des bords contribuant à la stabi-lisation de la PAP (morphologie de la fausse gencive).Fig. 7d Empreinte de correction des secteurs éden-tés aux thiocols (Permlastic®).Fig. 7e Fractionnement du modèle primaire, seule lapartie dentée est conservée (plâtre de type IV).Fig. 7f Elle est collée précisément au châssis.Fig. 7g Coffrage de l’empreinte de correction.Fig. 7 h Moulage de l’empreinte.Fig. 7i Modèle hybride : plâtre dur de type IV etplâtre spécifique pour la réalisation des selles en rési-ne (Resistone®).Fig. 7j La prothèse est terminée sur ce modèle(selles et dents prothétiques)Laboratoires : PBM 92 (châssis) ; S. Hurtado (monta-ge des dents prothétiques).

7e 7f 7g

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7a 7b 7c

7d

• Le nouveau modèle global (fig. 8a à 8d) (7 et 8)Une nouvelle empreinte des dents antérieuresrestantes est prise dans la même séance quel'empreinte de correction du secteur édenté, lemodèle primaire sur lequel le châssis a été éla-boré n’étant plus utilisé (fig. 8a).Un fil métallique de 15/10 mm de diamètre estsolidarisé aux selles porte-empreinte du châssisdu côté vestibulaire, distant de 3 à 4 mm desdents antérieures. Afin d'assurer la rétention du

matériau, ce fil a été cranté et enduit d'adhésif àsilicone (fig. 8b).L'empreinte de correction n'est pas désinsérée.L'ensemble des dents restantes est enregistrépar un silicone par addition en un temps et deuxviscosités : le silicone de basse viscosité est in-jecté sur les dents puis coiffé par le silicone dehaute viscosité (Putty Soft ) modelé en forme deboudin (fig. 8c). Cette opération se fait sans appuisur les bourrelets afin de ne pas risquer de désta-


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Fig. 8a Empreinte dissociée et nou-veau modèle global : un édentementbilatéral postérieur mandibulaire enextension de moyenne étendue.Le châssis réalisé à partir de l’em-preinte primaire est muni d’un filcranté de 15/10 mm de diamètre etde selles porte-empreintes.

Fig. 8b L’intrados des selles est ajus-té sur les crêtes, l’extension desselles est contrôlée.

Fig. 8c Empreinte des secteursédentés dans un premier temps auxthiocols (Permlastic® de moyenneviscosité), puis du secteur dentédans un deuxième temps par un sili-cone par addition (2 viscosités).

Fig. 8d Modèle secondaire globalobtenu sur lequel seront réalisés lesselles prothétiques et le montagedes dents. Laboratoire : PBM 92.

7h 7i 7j

8a 8b

8c 8d


biliser par enfoncement le châssissur ces surfaces d’appui. Elle estpréférée à celle qui consiste àprendre une surempreinte avec unPE de série et un alginate.Après la prise du matériau, l'en-semble est désinséré et moulé afind'obtenir un nouveau modèle global(fig. 8d) sur lequel seront élaborésles selles et le montage des dents.

CONCLUSION

L’assurance du succès de la prised’empreinte en PAP est subordon-née à trois principes :• poser l’indication de la techniqueen fonction du nombre et de larépartition des dents restantes,• être rigoureux dans la mise enœuvre,• bien connaître et manipuler cor-rectement les matériaux.

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Indications de la technique d’empreinte

Technique Empreinte Empreinte secondaire globale Empreinte secondaireprimaire dissociéeà l’alginate

Type d’édentement Edentements • édentements encastrés Edentements postérieursencastrés de de moyenne ou de uni- ou bilatérauxpetite étendue grande étendue mandibulaires

• édentements uni- ou de moyenne étendue bilatéraux maxillaires etmandibulaires en extension

• cas de prothèse composite

GLOSSAIREEmpreinte préliminaire : moulage des dents, des struc-tures ostéomuqueuses et des organes périphériques àl’état de repos permettant d’obtenir un modèle d’étude enplâtre.Empreinte primaire : moulage des dents, des structuresostéomuqueuses et des organes périphériques à l’état derepos. Elle se situe après l’analyse du cas et après les amé-nagements préprothétiques (améloplasties...). Selon le casclinique, le nombre et la distribution des dents restantes, lemodèle positif obtenu sera celui sur lequel, soit le PEI, soitle châssis, soit l’ensemble de la PAP sera élaboré.Empreinte secondaire dissociée : moulage des dents, dessurfaces d’appui muqueux, de la limite d’action musculaireet du jeu de la musculature périphérique pendant la fonc-tion. Les dents, d’une part, et les structures ostéomu-queuses d’autre part, sont enregistrées au cours de deuxétapes cliniques différentes, le châssis étant utilisé commePEI pour enregistrer les surfaces d’appui muqueux et le jeude la musculature périphérique. Elle est indiquée dans lescas d’édentement postérieur mandibulaires uni - ou bilatéralen extension de moyenne étendue.Empreinte secondaire globale : moulage des dents, dessurfaces d’appui muqueux, de la limite d’action musculaireet du jeu de la musculature périphérique pendant la fonc-tion. Elle nécessite un PEI et se réalise en un temps avecune ou deux viscosités de matériau. Sur le modèle de travailobtenu, l’ensemble de la PAP - châssis, selles et dents pro-thétiques - sera élaboré.

1. Applegate OC. Essential of removable partial den-tures prothesis. Philadelphia, W.B. Saunders CY,1965.

2. Begin M, Cheylan JM. Traitement des édentementsbilatéraux postérieurs. Réalités Cliniques 1998 ; 9,(4) : 455-463.

3. Berteretche MV. Prothèses et matériaux d’em-preintes. Dossiers de l’ADF : Paris, 1999.

4. Borel JC, Schittly J, Exbrayat J. Manuel de prothè-se partielle amovible. Masson, 1994.

5. Buch D, Batarec E, Begin M, Renault P. Prothèsepartielle amovible au quotidien. CdP, 1996.

6. Burdairon G. Abrégé de biomatériaux dentaires.Masson : Paris, 1990.

7. Decup F, Hutin de Swardt I, Renault P, Begin M. Lesempreintes en prothèse amovible partielle. RéalitésCliniques 1995 ; 6, 4 : 432-445.

8. Irsa A. Exploitation du châssis pour la mise en condi-tion tissulaire en prothèse adjointe partielle. Cah.Prothèse 1979 ; 26 : 47-75.

9. Leupold RJ, Flinton RJ, Pfeifer DL. Comparison ofvertical movements occuring during loading of dis-tal extension removable partial denture basesmade by three impression techniques. J ProsthetDent 1992 ; 68, 2 : 290-93.

10. Lynde TA, Baker PS, Brandt RL, Berte JJ.Simplifying the altered cast impression techniquefor distal-extension removable partial dentures. J.Prosthet. Dent. 1992 ; 67, 6 : 891.

11. Mac Craken WL. Partial denture construction, 5thEd. St-Louis, C.V. Mosby, 1977.

12. Nally JN. Thérapeutique de l'édentation partiellepar prothèse amovible, E.M.C. Stomatologie-Odontologie, 23310 A10-L10.

13. Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse com-plète : clinique et laboratoire. Tome 1 : Ed CDP,1992.

14. Schittly J. Procédures cliniques et indications destechniques d'empreintes en prothèse partielleamovible. Cah. Prothèse 1974 ; 7 : 61-83.

15. Tramba P. La désinfection des matériaux d’em-preinte : revue de la littérature. Réalités Cliniques1993 ; 4 : 541-550.


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BIBLIOGRAPHIE

CE QU’IL FAUT RETENIR

• Le choix de la technique d’empreinte est subordonné à l’état des tissus en présence, aunombre et à la répartition des dents restantes (type d’édentement).

• Dans les édentements de moyenne et de grande étendue, le matériau retenu pour l’emprein-te secondaire doit, outre la précision de reproduction, l’aptitude au mouillage, la possibilité dedésinfection, présenter un temps de travail suffisant pour permettre la mobilisation de la mus-culature périphérique.

• Le PEI doit être rigide, en résine, et recouvrir la totalité des surfaces d’appui.

• La coulée du modèle issu de l’empreinte secondaire impose le recours à un coffrage.

Adresses des auteurs :

M. BEGIN 71 rue de Rennes 75006 Paris

S. HURTADO - Faculté de Chirurgie Dentaire 1 rue Maurice Arnoux 92120 Montrouge

Les empreintes et leur traitement en prothèse amovible partielle Clinique Laboratoire

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