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DOSSIER DE CANDIDATURE DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT PAR LE DISPOSITIF LOCAL D’ACCOMPAGNEMENT (DLA) REGIONAL Région des Pays de la Loire ANNEE 2015 SOMMAIRE : 1. PRESENTATION DE LA STRUCTURE DEMANDEUSE 2. DESCRIPTION DU BESOIN D’ACCOMPAGNEMENT 3. LISTE DES PIECES A JOINDRE ANNEXE : REGLEMENT DE L’APPEL A CANDIDATURES 1. PRESENTATION DE LA STRUCTURE DEMANDEUSE 1.1 Identification de la structure demandeuse Nom de votre structure :.......................................................... .................................................................................. Sigle: ........................................................................... Adresse de son siège social :..................................................... Code postal : .....................Commune : .................................... Téléphone : ........................ Courriel : ....................................................................... Adresse site internet : .......................................................... Numéro SIRET : .....................Numéro de récépissé en préfecture : …………………….. Code APE : ......................... Adresse de correspondance, si différente : ....................................... Code postal : .....................Commune : .................................... Page 1 sur 10

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DOSSIER DE CANDIDATUREDEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT PAR LE DISPOSITIF LOCAL D’ACCOMPAGNEMENT (DLA) REGIONAL

Région des Pays de la LoireANNEE 2015

SOMMAIRE :1. PRESENTATION DE LA STRUCTURE DEMANDEUSE2. DESCRIPTION DU BESOIN D’ACCOMPAGNEMENT3. LISTE DES PIECES A JOINDRE

ANNEXE : REGLEMENT DE L’APPEL A CANDIDATURES

1. PRESENTATION DE LA STRUCTURE DEMANDEUSE

1.1 Identification de la structure demandeuse

Nom de votre structure :............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Sigle: ........................................................................................................................................................................................Adresse de son siège social :.....................................................................................................................................................Code postal : ..............................................................Commune : ..........................................................................................Téléphone : ................................................................Courriel : ..................................................................................................................................................................................Adresse site internet : ..............................................................................................................................................................

Numéro SIRET : ...........................................................Numéro de récépissé en préfecture : ……………………..Code APE : ..................................................................

Adresse de correspondance, si différente : ..............................................................................................................................Code postal : ..............................................................Commune : ..........................................................................................

Identification du responsable de l’association (le représentant légal : président ou autre personne désignée par les statuts)

Nom : ..........................................................................Prénom : .............................................................................................Fonction : .................................................................................................................................................................................Téléphone : ................................................................Courriel : .............................................................................................

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Identification de la personne chargée du dossier de demande d’accompagnement

Nom : ..........................................................................Prénom : .............................................................................................Fonction : .................................................................................................................................................................................Téléphone : ................................................................Courriel : .............................................................................................

1.2 Caractéristiques de votre structure :

Votre structure est :

Une association Une structure d’insertion par l’activité économique Une CAE Une SCOP Une SCIC Une Coopérative de consommateurs Une Coopérative de conseils Un autre type de coopérative : précisez : ……………………………………………………. Une entreprise commerciale d’utilité sociale Autre, précisez : ………………………………………………………..

Votre structure possède t’elle des établissements secondaires en Pays de la Loire (hors adhérents moraux) ?

Oui Non

Si oui, quels sont les liens juridiques ou administratifs entre votre structure et ces établissements secondaires ?

Le cas échéant, précisez les noms de ces établissements ainsi que leur localisation :

Nom de l’établissement secondaire Ville Département

Quels sont les union(s), fédération(s) ou réseau(x) auxquels est affiliée votre structure ? (indiquer les noms complets, ne pas utiliser de sigle)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Si vous êtes une association, y a-t-il des personnes morales parmi vos adhérents ?

Oui Non

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Si oui, indiquez le nombre d’adhérents personnes morales :

……………………………………………………………

Sur quels départements ces adhérents personnes morales sont-ils situés ?

44 49 53 72 85

Combien d’emplois au total existe-il au sein de vos adhérents personnes morales ?

0 à 9 10 à 49 50 à 99 100 et plus

Si vous le pouvez, indiquez un nombre d’emplois plus précis que les tranches proposées :

………………………………………………..

Secteur(s) d’activité principaux de votre structure (3 choix possibles) :

Agriculture/alimentaire Insertion/emploi Santé Commerce Logement/cadre de vie Sport Culture’ Loisirs Tourisme Développement local NTIC Transport Education, formation Services aux entreprises Autre, précisez : Environnement Solidarité, humanitaire Famille/Enfance/Jeunesse Social/médico-social

Quelles sont les activités principales de votre structure et leurs usagers/clients/bénéficiaires ?

Description de l’activité Usagers/clients/bénéficiaires

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Votre territoire d’intervention est :

44 49 53 72 85

Les emplois au sein de votre structure :

Nb emplois total Dont CDD Dont CDI Nombre d’emplois aidés

Précisez les types d’emplois aidés (ETT, Emploi d’avenir, CUI-CAE, CNDS…)

Quel est votre OPCA :

Quels sont les principaux partenaires publics financeurs de votre structure :

Nom complet de la structure partenaire

Nom du contact Nature/objet du partenariat

Quel a été votre chiffre d’affaires ces dernières années :

2014 2013 2012 2011

Vous devrez joindre à ce dossier les 3 derniers bilans et comptes de résultat indiqués ici

Pour l’année d’exercice comptable la plus récente jointe à ce dossier, quelle a été le montant de vos recettes d’activités ?

………………………………….

Pour l’année d’exercice comptable la plus récente jointe à ce dossier, merci de calculer ici la part de vos recettes d’activités dans votre chiffre d’affaire :

(recettes d’activité année N / chiffre d’affaires année N x 100) : ………………. %

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2. DESCRIPTION DU BESOIN D’ACCOMPAGNEMENT

Sur quelle thématique porte votre besoin d’accompagnement :

Santé économique et financière (modèle économique, outils de gestion, méthodologie de recherche de financements, développement des ressources propres…)

Gouvernance (bénévolat, fonctionnement, schéma des prises de décision, organisation, vie associative/coopérative…) GRH (fonction employeur, développement des compétences, qualité de l’emploi, plan de formation…) Projets de l’organisation (projet politique et stratégique, nouvelles activités, pilotage de projets, …) Partenariats (relations aux pouvoirs publics, coopération, relations entre entreprises…) Communication (communication institutionnelle, marketing, outils de communication, communication interne…) Spécificités sectorielles (législation du secteur, gestion des activités spécifiques, …) Spécificités statutaires (choix des statuts, rédaction des statuts, changement de statuts, formalités administratives…) Autre, précisez : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Veuillez préciser les éléments qui vous ont amené à demander de bénéficier d’un accompagnement DLA régional (par exemple un besoin détecté sur votre territoire qui vous amène à réfléchir au développement d’une nouvelle activité,...)

Veuillez préciser les enjeux de cet accompagnement pour votre structure (exemple : pérennisation d’un emploi aidé, amélioration de la gouvernance, consolidation du modèle économique, structuration du réseau…)

Au cours des 5 dernières années, avez-vous bénéficié d’un accompagnement par l'un des dispositifs suivants :

DLA FRAC (Fonds Régional d’Aide au Conseil) Aucun de ces deux dispositifs

Le cas échéant, précisez l’année de l’accompagnement :

…………………………………………….

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Avez-vous bénéficié d’un accompagnement en lien avec votre demande d’accompagnement actuelle :

Oui Non

Si oui, merci de préciser la nature de l’accompagnement (formation, conseil individualisé, accompagnement collectif…), son objectif, son/ses financeurs, l’organisme l’ayant dispensé, l’année de l’accompagnement :

Y a-t-il une période de l’année 2015 à laquelle vous souhaiteriez commencer votre accompagnement :

oui non

Merci de préciser et justifier la période souhaitée :

Nota Bene : un appel à candidatures sera lancé fin 2015 pour les accompagnements 2016

3. LISTE DES PIECES A JOINDRE

- Bilans et comptes de résultats (3 dernières années clôturées) – pièces obligatoires- Statuts et/ou règlement intérieur – pièces obligatoires- Plaquette de présentation de la structure – pièce facultative

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