Les dysthyrodies:

diagnostic et prise en charge

Dr Rachel Desailloud

la taille palpe des lobes doit tre <

la 1re phalange du pouce du patient (def OMS)

Pour un adulte en France, le volume thyrodien normal mesur en chographie

est < 18 ml chez la femme < 20 ml chez l'homme

PS : volume = 0,52xLxlxe

Synthse des hormones thyrodiennesSynthse des hormones thyrodiennes

*NIS = symporteur de lI : [iode i thyrodien] dpt (activit) et TSH dpdt (nbre)

sangsang cellule thyrodiennecellule thyrodienne collodecollode

TGTyr

DIT

MIT

iode

fT3fT4

fT4fT3protolyseprotolyse TG

Tyr

Tyr

TG

I-NIS* I-I-I-

follicule thyrodienfollicule thyrodien

pendrine

TPO

TPOI-I2

Figure 2. Schma rcapitulatif de la synthse des hormones thyrodiennes. daprs Spitzweg et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 ;86 :3327-35

*NIS : symporteur de liode. TPO : Thyroproxydase. TSH R : Rcepteur de la TSH.

Importance de lapport iod

Apport ncessaire de

de 90 150 g/j chez lenfant

de 150g/j chez ladulte

de 200 g/j chez la femme allaitante

Soit environ 10 g de sel iod (15-20mg dI /kg)!!!....

Carence svre

Gotre diffus homogne

Gotre multinodulaire

Goitres plongeants (intra thoracique) risque de syndrome asphyxique par compression trachale.

Gotre compressif

par augmentation du volume du goitre et des nodules

signes de compression locale-dyspne inspiratoire par compression trachale, - dysphonie par compression du nerf rcurrent, - dysphagie par compression oesophagienne, - syndrome cave suprieur (compression veineuse)

Les

Hyperthyrodies

Maladie de Basedow

Gotre toxique et nodule toxique

Thyrodite post infectieuse de De Quervain

Thyroidite iatrogne (iode)

Mme P, Y ge de 49 ans consulte en 2001

Palpitations anciennesAOMI tabagique svre

En 1999, dme palpbral, larmoiementDepuis 2 mois, diarrhesTA 14/8, pouls 9648 kgs/ 1m68

Aspect de conjonctivite et dme palpbral

TSH

Traitement gnral par

Nomercazole

Bbloquants

Bzd

Traitement local par collyres

AqualarmExocine

Et..

Surveillance

NFS

Pour les PNN

car risque i-allergique dagranulocytose < 500/mm3

En janvier 2002, 4 mois de ttt

Sous Nomercazole 40/ LTX 75,

TSH 26 mu/l

Yeux inflammatoires++

Traitement par corticothrapie en bolus

puis relai per os 1 mg/kgs

En 2003, 2 ans de traitement,

Sous NMZ 60mg/j et LTX 175 ,

TSH 1mu/l, Ac anti R TSH positifs 16 (

Manifestations oculaires

-rtraction palpbrale et asynergie oculo-palpbrale

-signes inflammatoires: hyperhmie conjonctivale avec larmoiement, picotements, photophobie

-exopthtalmie: protrusion du globe oculaire, bilatrale mais souvent asymtrique, rductible mesurable grace l'ophtalmomtre de Hertel

-odme des paupires, pouvant masquer l'exophtalmie

- limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner une diplopie

A l'examen clinique on note un poids de 55,6 kg, elle a perdu environ 7 kg par rapport son poids habituel.

La tension artrielle est 111/69, le pouls 106.

La palpation cervicale retrouve un petit goitre ferme, douloureux.

Je n'ai pas d'lment pour une thyrodite de De Quervainsauf cette douleur relativement importante.

Il est cependant noter que dans les maladies de Basedow les goitres peuvent tre parfois trs sensibles.

Il n'y a pas de signe objectif d'ophtalmopathie.

Les symptmes allgus par la patiente sont des palpitations,des moments d'angoisse, des troubles du sommeil, des tremblements

et des diarrhes

TSH freine

FT3 3,47 ng/dl

FT4 23ng/dl

Ac anti R TSH 25 u/ml

La tolrance du NEOMERCAZOLE est bonne avec des polynuclaires neutrophiles 2976/mm3.

Son bilan thyrodien du 31/12/05 objective une

TSH

Mme R ,R ge de 80 ans est adresse par le cardiologue pourhyperthyrodie sous Cordarone

TSH freine

Trs peu symptomatique

En ACFA

Palpation : thyrode htrogne

Que faites vous?

FT4 2,57 ng/dl

FT3 5,70 ng/dl

ACAT

Aprs 15 jours de NMZ,

FT4 2,86 ng/ml

Echographie normale

Changement de traitement pour les corticoideset normalisation du bilan 15 jours..

Cas particulier de lamiodaroneContient 37% diode, poso de 200 600 mg/j,

= 50 100X lapport diode conseill

Anomalies hormonales

Pendant 2 3 mois,

lvation de la fT4 ( de 40%),

diminution de la fT3(de 25%)

lvation modre de la TSH possible // dose

Lapport iod induit une thyrotoxicose sur une glandenormale

= effet cytotoxique de liode en excs ( lsions de dgnerescence et de

destruction vsiculaire)

de survenue alatoire sous amiodarone /aprs plusieurs semaines, mois, annes voire aprs arrt voire mme aprs

une phase dhypothyroidie

Evolution spontane en 6 mois puis hypothyroidie environ 6 semaines

= type 2(Bartalena,JCEM,1996

Type 2 :

Corticothrapie 0,5 1 mg/kg/j selon la svritPas de ncessit thorique darrter lamiodarone mais on le fait

Rationnel : effet anti-inflammatoire, stabilisateur de membraneeffet supplmentaire par leffet dinhibition de la 5desiodase

pendant 15 30 jours Puis diminution sur 3 moisRisque de rcidive larrt Surveillance ultrieure car risque dhypothyroidie

PTU : peut permettre une diminution de la fT3

Mme C, M suivie en cardiologie pour ACFA

Gotre connu depuis 1995

Mise sous amiodarone en urgence

et quelques semaines plus tard

TSH freine

FT4 2,5 ng/mlFT3 7 pmol/mlACAT -

Echographie : gotre multinodulaire

Scintigraphie..

Traitement par Nomercazole et amlioration

3 semaines de traitement

Lapport iod fait passer en thyrotoxicose une glande en situation prtoxique

= apport de substrat pour la synthse hormonale

Si surcharge iode modre et courte, rsolution en quelques semaines le plus souvent

= type 1

(Bartalena,JCEM,1996

Type 1 : arrt de lamiodarone

ATS forte dose (rsistance au ttt car [I] ithyroidien)

Rationnel : inhiber lorganification de lI et inhiber la synthse des hormone

Cas particulier du PTU : effet supplmentaire car inhibe la dsiodase de type qui transforme la fT4 en fT3 en priphrie

Perchlorate de potassium : inhibiteur comptitif du NISJusque 1g /j en 4 prisesDure conseille de 6 semainesAgranulocytose de 0,3%? Anmie et IRParfois augmentation transitoire des h au dbut du traitement

HYPERTHYROIDIES PAR SURCHARGE IODEE

5 10% des hyperthyroidies

de 1 23% chez les patients traits par amiodarone

3/1 hommes

2% aux USA, pays de suffisance iode (Martino, Ann Intern Med, 1984

15% en Europe en moyenne selon les zones gographiques (Kishore, Ann Intern Med, 1997

Les hypothyrodies

Causes auto-immunes

La thyrodite chronique lymphocytaire = Hashimoto

La thyrodite atrophique

La thyrodite du post-partum

Causes iatrognes

Causes congnitales

Une femme de 85 ans se prsente aux urgences pour

AEG; elle est un peu dsoriente.

Son bilan objective une hyponatrmie 126 mEq/l.

Elle est hospitalise pour bilan et prise en charge.

Elle a un dme palpbral, un visage bouffi

Le bilan hormonal objectivera une TSH >50mU/l.

ACAT -

Lchographie montre un gotre multinodulaire

avec non visualisation du ple infrieur

Le scanner objective un volumineux gotre plongeant

Elle a bnfici dun traitement par cordarone

interrompu quelques mois auparavant.

Liodurie est leve > 1000 g/24h (

Traitement par Levothyrox

Progressivement car ge

Ex cp de 25 g/j pendant 1 semaine

Puis 1 cp/j

PS : Surveillance ECG si coronarien

Une jeune femme de 25 ans consulte pour amnorrhe

Elle est asthnique, a pris 6 kgs depuis 1 an

Pas dautre symptme

Un bilan hormonal est ralis pour son amnorrhe

..la TSH est 30mu/l

Les Ac anti TPO sont suprieurs 1000

Lchographie montre une thyrode htrogne hypochogneconcordant avec le diagnostic de thyrodite dHashimoto

Le traitement

Levothyrox 75 g/j demble

chez une patiente jeune

Lobjectif est dobtenir une TSH aux alentours de 1 mu/l

Pour tre en euthyrodie certaine

Dlai de contrle 4- 6 semaines

Attention aux interfrences dabsorption

Nodules

1- trs grande frquence : - nodules cliniques palpables dans 4 5 % de la population gnrale, - nodules infra cliniques mis en vidence l'chographie dans plus de 50 % de la population de 60 ans. La frquence des nodules augmente avec l'ge, les femmes sont plus touches que les hommes.

2- seuls 5 10 % des nodules oprs sont des cancers, la proportion tant beaucoup plus faible pour les nodules chographiques, mais sachant galement tout l'intrt de traiter un cancer thyrodien au stade prcoce de nodule isol sans mtastases.

La grande question actuelle est d'amliorer la stratgie diagnostique des nodules thyrodiens dans le but de respecter une lsion bnigne et de traiter au plus tt un cancer.

Situations urgentes

- Crise aigu thyrotoxique

- Cardiothyrose chez une personne ge ou atteinte de maladie cardiaque