Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral ... · This operative trauma must...

6
Progrès en urologie (2008) 18, 456—461 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com ARTICLE ORIGINAL Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral prothétique type InVance ® : étude anatomique sur cadavres Perineoscrotal pain after InVance ® suburethral sling: Cadavre anatomical study C. Sénéchal , K. Limani, C. Djeffal, A. Paul, F. Saint, J. Petit Service d’urologie et transplantation rénale, CHU-hôpital Sud, avenue René Laënnec-Salouël, 80054 Amiens, France Rec ¸u le 3 aoˆ ut 2007 ; accepté le 7 mars 2008 Disponible sur Internet le 23 mai 2008 MOTS CLÉS InVance ® ; Anatomie ; Nerf périnéal ; Douleurs ; Dysesthésies Résumé Objectif. — Nous avons recherché l’origine anatomique aux douleurs périnéo-scrotales pro- longées après soutènement urétral prothétique à fixation trans-osseuse type InVance ® pour incontinence urinaire après chirurgie prostatique afin de proposer des conseils techniques pour en réduire la fréquence. Matériel et méthode. — Nous avons disséqué trois cadavres formolés masculins et analysé la littérature relative à l’anatomie périnéale et aux complications de la technique chirurgicale. Résultats. — Les dissections sur cadavres ont permis de mettre en évidence l’origine, le trajet et la terminaison du nerf périnéal, branche du nerf pudendal issu des racines sacrées S2-S3-S4. Sa branche superficielle, accompagnée de sa vascularisation, est responsable de l’innervation sensitive de la partie antérieure du périnée et de la face postérieure du scrotum. Ce trajet se situe dans la zone de dissection latérale vers les branches ischiopubiennes. Les lésions poten- tielles de ce nerf peuvent relever de la coagulation du pédicule vasculaire, de l’étirement pendant la dissection latérale vers les branches ischiopubiennes, ou de la lésion de ses anasto- moses avec le rameau scrotal du nerf cutané latéral de la cuisse lors de l’exposition des sites d’implantation des vis ischiopubiennes. Niveau de preuve : 5. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Sénéchal). 1166-7087/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.purol.2008.03.013

Transcript of Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral ... · This operative trauma must...

Page 1: Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral ... · This operative trauma must therefore be reduced by identifying the bulbourethral muscle before dissecting laterally

P

A

Lué

P

1d

rogrès en urologie (2008) 18, 456—461

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

RTICLE ORIGINAL

es douleurs périnéo-scrotales après soutènementrétral prothétique type InVance® :tude anatomique sur cadavres�

erineoscrotal pain after InVance® suburethral sling: Cadavre anatomical study

C. Sénéchal ∗, K. Limani, C. Djeffal,A. Paul, F. Saint, J. Petit

Service d’urologie et transplantation rénale, CHU-hôpital Sud,avenue René Laënnec-Salouël, 80054 Amiens, France

Recu le 3 aout 2007 ; accepté le 7 mars 2008Disponible sur Internet le 23 mai 2008

MOTS CLÉSInVance® ;Anatomie ;Nerf périnéal ;Douleurs ;Dysesthésies

RésuméObjectif. — Nous avons recherché l’origine anatomique aux douleurs périnéo-scrotales pro-longées après soutènement urétral prothétique à fixation trans-osseuse type InVance® pourincontinence urinaire après chirurgie prostatique afin de proposer des conseils techniques pouren réduire la fréquence.Matériel et méthode. — Nous avons disséqué trois cadavres formolés masculins et analysé lalittérature relative à l’anatomie périnéale et aux complications de la technique chirurgicale.Résultats. — Les dissections sur cadavres ont permis de mettre en évidence l’origine, le trajetet la terminaison du nerf périnéal, branche du nerf pudendal issu des racines sacrées S2-S3-S4.Sa branche superficielle, accompagnée de sa vascularisation, est responsable de l’innervation

sensitive de la partie antérieure du périnée et de la face postérieure du scrotum. Ce trajet se

tion latérale vers les branches ischiopubiennes. Les lésions poten-

situe dans la zone de dissec tielles de ce nerf peuvent relever de la coagulation du pédicule vasculaire, de l’étirementpendant la dissection latérale vers les branches ischiopubiennes, ou de la lésion de ses anasto-moses avec le rameau scrotal du nerf cutané latéral de la cuisse lors de l’exposition des sitesd’implantation des vis ischiopubiennes.

� Niveau de preuve : 5.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (C. Sénéchal).

166-7087/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.purol.2008.03.013

Page 2: Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral ... · This operative trauma must therefore be reduced by identifying the bulbourethral muscle before dissecting laterally

Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral prothétique 457

Conclusion. — Le traumatisme du nerf périnéal superficiel est vraisemblablement responsabledes algies périnéo-scrotales après chirurgie périnéale type InVance®. Il est donc important deréduire ce traumatisme opératoire en prenant contact avec le muscle bulbo-urétral avant dedisséquer latéralement et en limitant la coagulation.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSInVance®;Anatomy;Perineal nerve;Pain;Dysaesthesia

SummaryObjective. — The authors investigated the anatomical basis for prolonged perineoscrotal painafter InVance® bone-anchored male sling for the treatment of urinary incontinence after pros-tatic surgery in order to propose technical advice to reduce the frequency of this complication.Material and method. — The authors dissected three formalin-preserved male cadavres andreviewed the literature on perineal anatomy and complications of the surgical technique.Results. — Cadavre dissections demonstrated the origin, course and termination of the perinealnerve, a branch of the pudendal nerve derived from the S2-S3-S4 sacral nerve roots. Its super-ficial branch, accompanied by its blood supply, ensures sensory innervation of the anterior partof the perineum and posterior surface of the scrotum. This branch is situated in the zone oflateral dissection towards ischiopubic rami. Potential lesions of this nerve could be due to coa-gulation of the vascular pedicle, stretching during lateral dissection towards ischiopubic rami,or damage to its anastomoses with the scrotal branch of the lateral cutaneous nerve of thethigh during exposure of the sites of implantation of ischiopubic screws.Conclusion. — Trauma to the superficial perineal nerve is probably responsible for perineos-crotal pain after InVance® perineal surgery. This operative trauma must therefore be reducedby identifying the bulbourethral muscle before dissecting laterally and by limiting the use of

Tou

ef

pamidc

slardpcp

ts

R

É

O

coagulation.© 2008 Elsevier Masson SAS.

Introduction

La chirurgie prostatique reste grevée d’un risqued’incontinence urinaire [1] qui a justifié un grand nombrede propositions techniques thérapeutiques.

Depuis Berry dans les années 1960, de nombreuseséquipes [2—4] ont proposé un soutènement urétral pourles patients atteints d’une incontinence urinaire iatrogènemodérée ne relevant pas du sphincter urinaire artificiel.L’usage d’une bandelette à fixation trans-osseuse typeInVance® (American Medical System, Minetonka, États-Unis)a permis d’obtenir des résultats satisfaisants [5—7]. Sescomplications sont rares, essentiellement représentées pardes douleurs et des dysesthésies périnéo-scrotales (10 % despatients). Nous avons donc essayé de comprendre l’origineanatomique de ces douleurs, pour en réduire la fréquence.

Matériel et méthode

Par l’outil de recherche « Pubmed », nous avons exploité labase de données de la National Library of Medicine (NLM,Bethesda, États-Unis), en croisant le terme perineal nerveavec les termes anatomy et bone anchoraged male sling. Lesarticles les plus pertinents ont été sélectionnés et analysés.

Ces résultats ont été complétés par la dissection de troiscadavres formolés, de sexe masculin, décédés entre 66 et78 ans. Le premier cadavre a été disséqué en décubitus

dorsal après avoir sectionné les membres inférieurs à laracine des cuisses. Un billot a été placé sous le bassin pourmieux exposer le périnée. Les organes génitaux externes ontété fixés vers le haut par un fil serti. Des autres cadavres,nous n’avons utilisé que le bassin, après section du tronc

Ln[di

s droits réservés.

n regard de L4 et des deux membres inférieurs, afin d’enaciliter la mobilisation.

La peau a été incisée à la partie moyenne du scrotum,uis de part et d’autre en suivant le relief des musclesdducteurs. L’incision a ensuite été poursuivie verticale-ent en passant à l’extérieur du relief de la tubérosité

schiatique et terminée de chaque côté au niveau du reliefe la pointe du coccyx. La peau a ensuite été réclinée enonservant en place le tissu cellulo-graisseux sous-cutané.

La résection du muscle grand fessier puis du ligamentacro-tubéral a permis d’exposer le pédicule neurovascu-aire pudendal. La dissection antégrade du nerf pudendal

été étendue depuis son émergence, derrière la tubé-osité ischiatique, jusqu’à la terminaison de ses branchese division rectales inférieures et périnéales. Nous n’avonsas poursuivi la dissection du nerf dorsal de la verge quiorrespond à la troisième branche de terminaison du nerfudendal.

Les résultats de cette étude anatomique ont été confron-és à la technique de l’implantation de la prothèse deoutènement périnéal (InVance®) à fixation trans-osseuse.

ésultats

tude anatomique

rigine

e nerf pudendal (issu des racines sacrées S2-S3-S4) est leerf principal du périnée et des organes génitaux externes8—10]. Il est pair et symétrique (ainsi que ses branchese division). Il apparaît à la face interne de la tubérositéschiatique après avoir terminé son trajet glutéal. Il donne
Page 3: Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral ... · This operative trauma must therefore be reduced by identifying the bulbourethral muscle before dissecting laterally

458

F

ennebi

TLl((InpcpictlfàmamNd

TLlismlvcpnppu

L

TSeefildlicp

lbmpaipel

do(

CLtp

atàptfa

igure 1. Origine du nerf périnéal.

nsuite trois branches : le nerf rectal inférieur, le nerf péri-éal (NP) et le nerf dorsal de la verge (Fig. 1). Le NP naît duerf pudendal dans la fosse ischiorectale, avant ou après sonntrée dans le canal pudendal (d’Alcock) qui est un dédou-lement de l’aponévrose recouvrant le muscle obturateurnterne (Fig. 1).

rajete NP se dirige vers le bas, l’avant et légèrement vers laigne médiane. Il se divise en deux branches : superficielleNPS) et profonde (NPP), après un tronc commun réduitFig. 1). Le NPS est considéré comme purement sensitif.l chemine dans le tissu cellulo-graisseux de l’espace péri-éal superficiel (en continuité avec le tissu cellulo-graisseuxéno-scrotal), le long de l’artère périnéale superficielle. Ilontourne le muscle transverse superficiel du périnée enassant à sa face inférieure. Ce muscle a été très difficile àndividualiser sur l’étude des trois cadavres. Il acquiert sonaractère superficiel très tôt dans son trajet. Il a d’abord unrajet presque vertical vers le bas pour se placer juste sous’aponévrose périnéale superficielle (Coles) [8—11] dès qu’ilranchit la ligne bi-ischiatique. Il oblique ensuite vers l’avantl’aplomb du muscle bulbo-urétral, latéralisé de quelques

illimètres par rapport à la ligne médiane. Le NPP, encore

ppelé nerf bulbo-urétral, est considéré comme purementoteur. Il suit un trajet plus profond et plus latéral que lePS, mais dans le même espace périnéal superficiel. Il donneeux groupes de terminaisons dont l’axe diffère.

D

Li

C. Sénéchal et al.

erminaisone NPS donne de nombreuses branches sensitives poura peau du périnée antérieur (en avant de la ligne bi-schiatique) et pour la peau de la face postérieure ducrotum. Le NPP donne un premier contingent de ter-inaisons motrices horizontales vers la ligne médiane, à

’attention du sphincter strié de l’anus et du muscle trans-erse superficiel du périnée. Il donne ensuite un secondontingent de fibres motrices qui vont se diriger vers l’avant,asser entre les deux faisceaux du muscle transverse du péri-ée (non vus sur nos dissections), cheminer contre la lamerofonde du fascia périnéal superficiel (Gallaudet) [8—11]our aller innerver les muscles ischiocaverneux et bulbo-rétraux, le corps spongieux et l’urètre.

e soutènement sous-urétral type InVance®

echniqueous anesthésie générale ou rachi-anesthésie, le patient estn décubitus dorsal, en position de la taille. Après misen place d’une sonde vésicale, l’incision périnéale super-cielle est verticale, de 3 à 5 cm de long, centrée sur

e raphé médian. L’incision du fascia périnéal superficiele Colles permet l’exposition du muscle bulbo-urétral sura ligne médiane. Les faces médiales de chaque brancheschiopubienne sont exposées en prenant soin d’être auontact direct de l’os, ce qui sous entend une incision duérioste.

Trois vis en titane prémontées sur un fil de polypropy-ène 1-0 sont fixées à 15 mm l’une de l’autre dans chaqueranche ischiopubienne (face antéromédiale) disséquée àinima. La première vis est placée à la jonction entre leubis et la branche ischiopubienne. La seconde est placéeu niveau de la projection du bulbe urétral sur la brancheschiopubienne. La dernière vis est placée au milieu des deuxremières. La bandelette est constituée de polyester tressénduit de silicone. Elle mesure 4 × 7 cm. Elle est fixée pares fils prémontés sur les vis.

La tension à appliquer sur la prothèse est à évaluer soite facon arbitraire, soit en faisant une profilométrie per-pératoire de manière à obtenir un seuil de pression de fuiteRLPP) égal à 60 cm H2O soit en faisant un test à la toux.

omplicationses complications sont rares. Nous avons analysé les résul-ats de notre série de 33 patients, comparés aux séries leslus récentes utilisant le même procédé (Tableau 1).

Même si elles ne sont pas toujours chiffrées par lesuteurs, les douleurs périnéo-scrotales postopératoires sontrès fréquentes dans les suites opératoires précoces (16

39 %) mais disparaissent le plus souvent dans les troisremiers mois. Elles restent cependant les complicationsardives (supérieures ou égales à trois mois) les plusréquentes (4—12 %), nécessitant parfois un traitementntalgique au long cours [5,6].

iscussion

’originalité de la technique repose sur la dissection mini-nvasive et la fixation trans-osseuse de la bandelette

Page 4: Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral ... · This operative trauma must therefore be reduced by identifying the bulbourethral muscle before dissecting laterally

Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral prothétique 459

Tabl

eau

1Co

mpl

icat

ions

duso

utèn

emen

tur

étra

ltyp

eIn

Vanc

e®.

Dél

ai<

3m

ois

≥3

moi

s

Com

plic

atio

nH

émat

ome

(%)

Infe

ctio

n(%

)Ré

tent

ion

aigu

ëd’

urin

epo

stop

érat

oire

(%)

Dou

leur

spé

riné

o-sc

rota

les

(%)

Dou

leur

spé

riné

o-sc

rota

les

(%)

Rési

dupo

stm

icti

onne

l>

100

ml(

%)Éc

hec

dutr

aite

men

t(%

)

Peti

t(2

007)

a0

3,3

3,3

399

3,3

3,3

Fass

i-Fe

hrie

tal

.(2

007)

[6]

24

12—

120

10,4

Com

iter

(200

6)[5

]0

2,1

016

—0

15

Rajp

urka

ret

al.

(200

5)[7

]0

2,2

0—

4,3

026

aD

onné

esno

nen

core

publ

iées

;do

nnée

sin

disp

onib

les.

F

psd(

pasppfiS((dIv(l(m

igure 2. Terminaisons du nerf périnéal.

ar des vis en titane. Les bons résultats fonctionnels’accompagnent de 4 à 12 % de patients confrontés à desouleurs et des dysesthésies périnéo-scrotales prolongéesFig. 2).

Les dissections réalisées sur cadavre nous ont permis deréciser le trajet du NP, nerf sensitif principal du périnéentérieur et de la face postérieure du scrotum. L’innervationensitive est due à un rameau superficiel dont le trajet estarallèle à la ligne médiane dans le tissu cellulo-graisseuxérinéal superficiel. Il est situé sous le fascia périnéal super-ciel de colles latéralisé de part et d’autre du raphé médian.elon les auteurs le NPS peut se situer très médian [11,12]à l’aplomb du muscle bulbo-urétral) ou plus latéral [8,9]à l’aplomb du muscle ischiocaverneux) (Fig. 3). On peutonc le rencontrer n’importe où entre ces deux extrêmes.l est toutefois important de noter que les dissections cada-ériques ont été réalisées sur des sujets en décubitus dorsal

avant section des membres inférieurs). On peut éventuel-ement concevoir que la position opératoire des patientscuisses fléchies) modifie légèrement la disposition anato-ique.
Page 5: Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral ... · This operative trauma must therefore be reduced by identifying the bulbourethral muscle before dissecting laterally

460 C. Sénéchal et al.

F

L

Ll

nfil•

chdp

s

F

vp

pdabdréspbt

L

Lmdsssq

igure 3. Coupe frontale du périnée passant par le bulbe urétral.

a première hypothèse

a première hypothèse pour expliquer ces douleurs est laésion directe du nerf.

En effet, l’exposition des branches ischiopubiennesécessite la dissection de l’espace graisseux périnéal super-ciel. Le NPS est à ce moment exposé à trois types de

ésions :la coagulation après atteinte du pédicule artérioveineuxqui l’accompagne ;la compression ou l’étirement par les écarteurs néces-saires au moment du dépériostage des branches ischiopu-biennes ;la section accidentelle pure et simple pendant la dissec-tion.

Ce nerf est habituellement accompagné d’une vas-ularisation périnéale superficielle fragile et facilement

émorragique (Fig. 4). Il est donc aisé de le sectionner et/oue le coaguler en réalisant l’hémostase de ces vaisseauxérinéaux superficiels.

Le NPP, purement moteur, plus profond, dans l’angleitué entre le muscle bulbo-urétral et le muscle ischioca-

[sfuv

igure 4. Vascularisation accompagnant les nerfs.

erneux, n’est pas impliqué dans le processus douloureuxost-opératoire.

Pour limiter toutes ces lésions potentielles il nousarait important d’insister sur quelques points techniquese l’intervention. La dissection médiane doit se faireu bistouri froid puis aux ciseaux froids jusqu’au muscleulbo-urétral. Il semble important de limiter l’utilisatione l’électrocoagulation et longer ensuite le muscle auas en direction des branches ischiopubiennes. Il apparaîtgalement logique d’utiliser un système d’écarteurs (auto-tatiques ou manuels) et d’exposition le moins traumatiqueossible. La dissection latérale par digitoclasie jusqu’auxranches ischiopubiennes semble beaucoup plus atrauma-ique pour le NPS et les vaisseaux périnéaux.

a seconde hypothèse

a seconde hypothèse repose sur la tension plus ouoins élevée appliquée à la prothèse selon le degré’incontinence. Il est possible qu’un ou plusieurs rameauxensitifs du NPS soient interposés entre la prothèse et lestructures à soutenir. Dans notre série, le réglage de la ten-ion a été empirique. Il peut être aidé par un test à la touxuand le patient bénéficie d’une anesthésie locorégionale6,7]. Cette technique pourrait être source de surcompres-

ion des tissus impliqués, suffisante pour comprimer un nerfragile et provoquer une neurapraxie (contusion simple) oune neurotmésis (contusion grave avec signes de déner-ation électromyographique) [10]. Pour l’éviter, d’autres
Page 6: Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral ... · This operative trauma must therefore be reduced by identifying the bulbourethral muscle before dissecting laterally

Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral prothétique 461

Tableau 2 Degré d’incontinence et douleurs (série personnelle)a.

Degré d’incontinence 1 2 3

Douleurs périnéo-scrotales < 3mois (n = 13) 76 % (n = 10) 16 % (n = 2) 8 % (n = 1)≥ 3mois (n = 3) 66 % (n = 2) 34 % (n = 1) 0

ladscdssn

R

[

a Données non encore publiées.

équipes utilisent une profilométrie urétrale peropératoireavec pour objectif un RLPP à 60 cm H20. Plus reproductibleet plus précise, elle permet de d’éviter les surcompres-sions potentielles avant la fixation définitive, au prix d’unemoindre efficacité.

Les autres équipes ne rapportent pas systématiquementles données relatives à cette complication. Dans notre série,la majorité des patients douloureux (quelle que soit la duréedes symptômes) présentaient une incontinence modérée(Tableau 2). Il ne semble donc pas y avoir de lien entrel’importance de la symptomatologie douloureuse et le degréd’incontinence (et donc la tension supposée appliquée à labandelette).

Une troisième hypothèse

Une troisième hypothèse expliquerait les douleurs persis-tantes par des douleurs osseuses dues à la manipulationdes branches ischiopubiennes (dissection, dépériostage, vistrans-osseuses). Tout au long de son trajet dans le périnéesuperficiel, le NPS échange des rameaux sensitifs avec unautre nerf sensitif du scrotum : le rameau périnéal du nerfcutané latéral de cuisse (S1-S2-S3) qui chemine le long dubord externe des branches ischiopubiennes [9,11,12].

Ces faisceaux nerveux anastomotiques passent à la faceinférieure des branches ischiopubiennes sur toute leur hau-teur. Même si nous n’avons pas pu objectiver ces rameauxpendant notre dissection, on comprend qu’ils puissent êtreatteints au moment de la mise à nu de l’os avant le posi-tionnement des vis et ainsi participer aux dysesthésies.

Sur le plan technique, le dépériostage des branchesischiopubiennes doit se faire sélectivement sur les branchesischiopubiennes et si possible sans électrocoagulation.

Conclusion

Sur le plan anatomique, la cause la plus vraisemblable de

ces douleurs périnéo-scrotales persistantes est une lésionperopératoire d’une ou plusieurs branches du nerf périnéal,principalement sa branche superficielle, purement sensi-tive, destinée à la face postérieure du scrotum et au périnéeantérieur. Pour limiter ces complications, nous rappelons

[

[

’intérêt d’aller chercher le contact du muscle bulbo-urétralvant de disséquer latéralement, de longer la lame profondeu fascia périnéal superficiel en réclinant le tissu périnéaluperficiel, de disséquer à minima ce tissu périnéal superfi-iel en limitant l’usage de la coagulation et en privilégiant laigitoclasie, pour dépérioster les branches ischiopubiennesur une surface limitée. Ces principes de dissection pré-entent l’avantage d’épargner plus facilement les élémentserveux.

éférences

[1] Soulie M, Barré C, Beuzedoc P, Chautard D, Cornud F, EschwegeP, et al. Recommandations « Cancer de la prostate ». Prog Urol2004;1402:913—56.

[2] Kaufman JJ. Urethral compression operations for the treat-ment of post-prostatectomy incontinence. J Urol 1973Jul;110(1):93—6.

[3] Petit J, Abourachid H, Le Sueur P, Sueur JP, Dorde T. Le traite-ment de l’incontinence urinaire post-opératoire chez l’hommepar la prothèse de Kaufman. J Urol (Paris) 1980;86(1):53—6.

[4] Schaeffer AJ, Clemens JQ, Ferrari M, Stamey TA. The malebulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomyincontinence. J Urol 1998 May;159(5):1510—5.

[5] Comiter CV. The male perineal sling — a viable alternativeto the artificial urinary sphincter. Nat Clin Pract Urol 2006Mar;3(3):118—9.

[6] Fassi-Fehri H, Badet L, Cherass A, Murat FJ, Colombel M, MartinX, et al. Efficacy of the InVance® male sling in men with stressurinary incontinence. Eur Urol 2007 Feb;51(2):498—503.

[7] Rajpurkar AD, Onur R, Singla A. Patient satisfaction and clinicalefficacy of the new perineal bone-anchored male sling. Eur Urol2005 Feb;47(2):237—42.

[8] Bouchet A, Cuilleret J.Anatomie topographique, descriptive etfonctionnelle, 4. Paris: Masson; 1991. p. 2337—54.

[9] Kamina P.Précis d’anatomie clinique, 4. Paris: Maloine; 2004.p. 142—3.

10] Soulie M, Vazzoler N, Seguin P, Chiron P. Conséquencesurologiques du traumatisme du nerf pudendal sur table ortho-pédique : Mise au point et conseils pratiques. Prog Urol

2002;12:504—9.

11] Netter FH. Atlas d’anatomie humaine. 2e édition Paris: Masson;2002, 357, 376, 381, 382.

12] Devine Jr CJ, Angermeier KW. Anatomy of the penis and themale perineum. AUA Update series 1994;13:10—23.