Patrick est ca-dre supérieurdans uneban-

que, sportif, actif,pour ne pas dire

hyperactif. Un soir par semaine, ilpousse sa tondeuse à gazon,deuxsoirs, entraînement de basket, lesamedi et le dimanche, il refait sasalle de bain, sa cuisine,aménagesa cave, son grenier et son jardin.Bétonneuse,marteau piqueur… Unemploi du temps bien chargé. Unorganisme sollicité physiquement.Jusqu’à 35 ans, son corps s’adap-tait aux contraintes, les entorses etles blessures diverses guérissaient.Depuis quelques mois, il souffre del’épaule droite, ressent une douleurantérieure lors de l’élévation dubras. Il n’a présenté ni choc, nichute, seulement un surmenagechronique de son épaule.Je lui explique le fonctionnementde l’épaule en prenant une com-paraison imagée. Regardez unmortier et un pilon,cela ressembleà une épaule qui aurait la tête enbas. Tout le monde connaît cetustensile dont Maupassant disait :« le pharmacien pilait des poudresau fond d'un mortier de marbre ».Ici,au fond du récipient,on trouve,les tendons de trois muscles de lacoiffe des rotateurs : sus-épineux,sous-épineux,petit rond, le tendondu long biceps et enfin la boursesérieuse sous-acromiale. Tous cestissus sont pilonnés au fond dumortier lors des efforts de l’épauleet, avec l’âge, la bourse séreuses’enflamme et les tendons souf-frent, se fragilisent et risquent de serompre. C’est la pathologie de lacoiffe des rotateurs, les tendiniteset bursites.

L’examen de Patrick permet dediagnostiquer une tendinite du sus-épineux et une téno-synovite du

POUR APPROFONDIR LES CONNAISSANCES :PRINCIPALES INDICATIONS DE LA

MÉSOTHÉRAPIE DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Lemembre supérieur recèle beau-coup de pathologies des structures« molles » : tendons,gaines,boursesséreuses, ligaments et capsule. Lamésothérapie est donc très indi-quée et évite presque toujours lesinfiltrations de corticoïdes.L’emploi

des anti-inflammatoires par voiegénérale est également considé-rablement réduit, et par consé-quent, sont réduits les ulcères,gastrites, colites et hémorragiesdigestives qui sont liés à leur utili-sation.

LES ATTEINTES DE L’ÉPAULE

L’épaule est souvent en souffrancechez les sportifs, les ouvriers, lesjardiniers du dimanche et après 40ans,en particulier : les tendinites etteno-synovites, les bursites et lescontractures. Il faut bien les diffé-rencier de la terrible capsuliterétractile appelée aussi « épaulegelée » qui nécessite un traitementparticulier.Avant la généralisation de l’arthro-scanner,de l’IRM et de l’échogra-phie de l’épaule, on employaitle vocable de « périarthrite del’épaule », sans pouvoir préciser lesiège des atteintes.

long biceps. L’échographie con-firme l’impression clinique et ajouteau tableau une bursite sous-acro-miale. Je ne demande pas de cli-chés radiologiques.

LE PROJET THÉRAPEUTIQUE :

Repos plusieurs semaines ou, plusindispensable,mésothérapie selonle protocole expliqué ci-dessous,

puis rééducation proprioceptiveafin d’éviter de broyer les tendonsau fond du mortier.Tout naturellement, il me demandepourquoi il n’a pas droit aux infil-trations de corticoïdes, commebon nombre de ses partenaires debasket,pourquoi pas le traitementmiracle. Les infiltrations de corti-coïdes de la région sous-acro-miale ont deux inconvénientsmajeurs. Elles sont très antalgiqueset, du fait de ce paradis artificiel,permettent la reprise prématuréedes activités sportives,donc aggra-vation de la détérioration.D’autrepart, les corticoïdes bloquent leprocessus de régénération destendons, le fragilisent et au totalfavorisent les ruptures des tendonsde la coiffe.Au contraire, la mésothérapiecalme l’inflammation et participeà la régénération des tissus enapportant des vasodilatateurs, desvitamines…

Les douleurs de l’épaule et la mésothérapieParmi les techniques efficaces qui aident les patients en souffrance au niveau de l’épaule, lamésothérapie mérite d’être connue et incorporée à l’arsenal de la médecine intégrative.

MÉS

OTH

ÉRA

PIE

14SPASMAGAZINE N°23 - Septembre/Octobre 2007

D.R.

Lamésothérapie implique un diag-nostic précis pour traiter exacte-ment la ou les lésions.

LES DOULEURS DE LA FACEANTÉRIEURE DE L’ÉPAULE

a) La pathologie de la « coiffe desrotateurs ». Cette coiffe comportequatre muscles et tendons.Le ten-don dumuscle sus-épineux ( supra-épieux) est le plus exposé auxcontraintes mécaniques et doncle premier à souffrir de tendiniteaiguë ou chronique puis de rup-ture.Le but de la mésothérapie estde diminuer la douleur, sans dan-ger, donc de préserver la mobilitéet permettre une rééducationproprioceptive précoce.

Une épaule qui ne fonctionne pass’ankylose.Les infiltrations de corti-coïdes au contact du tendon sontégalement antalgiques,mais ellesfreinent la réparation du tendon etdonc favorisent sa rupture.

b) La tendinite aiguëdu sus-épineux.Les zones à poncturer sont l’extré-mité du tendon en avant de l’é-paule, juste sous l’acromion et lesfibres musculaires en arrière del’épaule, avec deux mélangesdifférents.En regard du tendon : Lidocaine +Buflomédil + Piroxicam. Ajouter

- si synovite exsudative de la gaine :Procaine + Pentoxiphylline + Étam-sylate,- si la synovite est crépitante : Pro-caine + Pentoxiphylline + Calcito-nine + AINS.Schéma habituel : J0, J7, J14, J30et, si besoin, J45.

d) L’articulation acromio-clavicu-laire peut souffrir de deux affectionsprincipales : entorses et arthrose.Les entorses graves relèvent de lachirurgie. Celles qui ne sont pasopérées, seront traitées en méso-thérapie, le but etant de restau-rer une fonction plus rapidement,d’éviter l’ankylose de l’épaule etles séquelles algiques.Cette loca-lisation arthrosique réagit bien ha-bituellement.J’aurais dit, réagit trèsbien,si l’un demes patients n’avaitpas dû recourir à l’ablation desdeux centimètres externes de saclavicule, suite à l’échec de lamésothérapie et de tous les autrestraitements.Les mélanges mésothérapiquesseront ceux employés habituelle-ment en cas d’arthrose.

Les douleurs de la face postérieurede l’épaule et autres problèmesseront détaillés dans un prochainSpasmagazine.

� DOCTEUR J-M. ISSARTEL

MÉS

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ÉRA

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Calcitonine pour les tendinites d’in-sertion comme ici.2ème seringue de décontractantsur le corps musculaire : Lidocaïne+thiocolchicoside + Magnésium.Schéma habituel : J0, J7, J14, J30et, si besoin, J45.

c) La tendinite du long bicepset téno-synovite.Une étude de 2003 (Revue deMésothérapie Numéro 117 p16-22)montre qu’il s’agit d’une très bon-ne indication de la mésothérapie.Chez le sportif de moins de 40 ans,quelques séances suffisent. Après40 ans, on assiste aux pathologiesdégénératives, la mésothérapietrouve une place dans un ensem-ble thérapeutique intégratif.Plusieurs protocoles selon le type :- si tendinite aiguë sans atteinte dela gaine (rare) : Lidocaine + Buflo-médil + Piroxicam,

Marie sentson é-paule un

peu moins soupleque d’habitude,un

peu douloureuse dans certainsmouvements.Curieux à 35 ans.Elleattribue cette gêne à un fauxmouvement. Ou encore au char-gement d’une valise dans soncoffre.Dans tous les cas, il y a bienune cause et Marie va la trouver,la débusquer, cette bonne raison.Les semaines passent, la douleurdevrait s’estomper avec le tempset le repos, et bien non, au con-traire elle s’intensifie et devientquasi permanente. Marie espèretrouver un refuge dans le sommeil,mais la douleur l’empêche des’endormir et la réveille une dizainede fois par nuit. Elle est majorée lanuit. Impossible de se coucher ducôté de l’épaule souffrante, dom-mage, elle dormait de ce côté-là.Le matin, elle ne peut plus se coif-fer et doit utiliser la main gauchepour bon nombre des actes de lavie quotidienne. L’épaule est dimi-nuée dans ses amplitudes. Impos-sible d’agrafer le soutien-gorgeautrement que devant, impossi-ble d’enfiler un pull ou une veste.Depuis près de deux mois, elle neporte plus ses enfants.

Marie demande mon avis. L’exa-men de l’épaule montre une limi-tation desmouvements de rotationinterne et externe,même lorsqu’ilssont recherchés doucement et defaçon passive.Le bras refuse de selaisser porter dans le dos et derrièrela tête.Les diagnostics différentielssont vite éliminés : les tendinites,bursites, ostéonécrose de la têtehumérale ne limitent pas les rota-tions. Pas de signes de névralgiecervico-brachiale.La radiographieest normale, l’échographie égale-

matisme, sportif ou autre. Ou en-core, une maladie telle qu’uninfarctus du myocarde, un ulcèreduodénal, une pancréatite, unehémiplégie. Parfois, une originemédicamenteuse, barbituriques.Liste non exhaustive, donnée uni-quement à titre indicatif.Dans un tiers des cas,pas de causepalpable. Il est alors indispensablede questionner le patient sur sa vieaffective,ses enfants, sa famille, sesamis, son activité professionnelle,ses relations avec sa banque… Trèssouvent un ou plusieurs de ceséléments de vie se sont dégradésrécemment. Donc pas de causeauthentique mais un faisceau defacteurs favorisants et déclen-chants.

ON EST BIEN AU CŒUR

DE LA MÉDECINE INTÉGRATIVE.Marie, adepte des médecinesalternatives et complémentaires,refuse les infiltrations intra articu-laires de corticoïdes. On s’orienteconjointement vers l’acupuncture,la micro kinésithérapie, la méso-thérapie, l’ostéopathie, l’homéo-pathie… Il faut se rendre àl’évidence, l’ankylose progresse, ladouleur devient insomniante,l’épaule complètement gelée.Pourtant, la mésothérapie typealgodystrophie (calcitonine etPiroxicam) est souvent efficace enphase débutante des algodystro-phies. La kinésithérapie n’est pastrès bénéfique et même aggra-vante si trop énergique. Aprèsplusieurs mois de tentatives théra-peutiques infructueuses, le moralse dégrade, une dépression s’ins-talle.

En l’absence de traitement, l’af-fection évolue en trois phases :Une phase d’installation desdouleurs, de un à trois mois, les

ment, les signes d’inflammationbiologique absents : la vitesse desédimentation et le CRP sontnormaux. C’est assez rare de voirdes douleurs à recrudescencenocturne associées à l’absenced’inflammation biologique.

Que se passe-t-il ? La capsule arti-culaire s’épaissit et se rétracte. Elleperd sa souplesse, les replis enaccordéon se soudent les uns auxautres et cela se répercute sur lamobilité de l’articulation qui, de cefait, est très réduite.Le diagnostic est « capsulite rétrac-tile », ou encore « épaule gelée ».C’est une affection fréquente, àl’âgemoyen de la vie : 30 à 70 ans.Bon nombre de personnes souf-frent des épaules. Heureusement,la plupart ne vont pas développerune capsulite rétractile,et bien peuvont évoluer vers le stade ultime :l’épaule gelée (on ne peut plusmobiliser l’épaule qui est complè-tement ankylosée). La mobilité estquasi nulle, en dehors de celledonnée par le jeu de l’omoplatesur le thorax. Un signe d’examenpermet de dépister très tôt les cap-sulites : la restriction de mobilitépassive en rotation, le membreétant en élévation latérale à 90 °et coude fléchi à 90°. Il fautcomparer au côté sain (on ne faitjamais de capsulite des deux côtésà la fois).Dommage de ne pas fairele diagnostic très précocement, enmatière d’épaule gelée, le tempsperdu ne se rattrape pas.

La cause en est inconnue,mais onretrouve dans 2/3 des cas un fac-teur déclenchant comme une in-tervention chirurgicale, qui peutporter sur l’épaule mais aussi àdistance (vésicule biliaire,estomac,colon, poumon, thyroïde, etc), unaccident de la route ou un trau-

Une douleur de l’épauleL’épaule gelée réagit plus ou moins bien à la mésothérapie. Ce n’est pas une panacée. Les échecsexistent. Les infiltrations de corticoïdes écourtent l’évolution. Diagnostic précoce indispensable.

MÉS

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ÉRA

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14SPASMAGAZINE N°24 - Novembre/Décembre 2007

amplitudes sont peu limitées.Une phase intermédiaire, de 2 à 6mois : l’ankylose progresse alorsque la douleur s’atténue progres-sivement.La troisième phase où la raideur estquasiment le seul symptôme.En 12à 30 mois, la récupération inter-vient. On a coutume de direqu’elle est sans séquelles, en fait,les muscles se sont souvent atro-phiés et des rétractions persistanteslimitent parfois les amplitudes et laforce musculaire.Je lui propose à nouveau les infil-trations intra articulaires de corti-coïdes. Elle accepte. L’infiltrationdoit être réalisée avec une asep-sie rigoureuse, gants stériles, Bisep-tine® ou Bétadine®. On repèrel’interligne articulaire à la faceantérieure de l’articulation, oninjecte très progressivement 5 à 10ml de Xylocaine® à 1%,en 10 à 15

la calcitonine de saumon va êtreentreprise et les études montrentque l’évolution va être écourtée.En quelques mois, les amplitudesarticulaires vont se normaliser.Marie va régulièrement à la pis-cine, la récupération est lente maistotale.

Au total,après une légitime tenta-tive d’échapper aux infiltrationsintra articulaires « sous couvertd’un traitement mésothérapique »,l’expérience montre qu’il fautparfois infiltrer les capsulites rétrac-tiles très douloureuses pour éviterl’enraidissement majeur et rac-courcir l’évolution. Je ne souhaitepas faire l’apologie des infiltrations,j’en fais un usage exceptionnel,mais j’en reconnais l’efficacitédans certaines indications.

� DOCTEUR J-M. ISSARTEL

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PIEqui tient la mésothérapie en échec…

15

minutes. La rétraction capsulairefait que l’on sent une résistancedès 4 à 6ml (une articulation saineadmet 10 à 15 ml). Cette résis-tance est également le signe quel’injection est parfaitement intraarticulaire.L’épaississement capsu-laire (4 millimètres) rend illusoirel’espoir de dilater la capsule. Onespère cependant la « déplisser »complètement par l’injection d’a-nesthésique.Puis, on retire 5 ml de Xylocaine®que l’on remplace par 5 ml d’Hy-drocortancyl 2,5% suspension®.Deux jours après l’infiltration, ladouleur s’atténue. Marie retrouvele sommeil. On répète l’infiltration,au total deux ou trois injections dece type. La kinésithérapie douceest favorable à ce stade. Condi-tion essentielle : la kinésithérapiene doit pas réveiller les douleurs.Conjointement, la mésothérapie à

Novembre/Décembre 2007 - SPASMAGAZINE N°24

Cette histoire médicale pourrait faire croire que les corticoïdes sont souverains dans la capsulite rétrac-tile. Il n’en n’est rien. L’affection évolue en 3 phases et guérit spontanément en 18 à 30 mois. Alors pour-quoi et quand faire des infiltrations intra articulaires de corticoïdes ?

À la phase débutante, la douleur, moyenne au début, devient souvent intense (la mobilité passive peu li-mitée), le patient peut rester plusieurs semaines sans dormir. A ce stade, les corticoïdes ont souvent une ac-tion antalgique et l’articulation s’enraidit notablement moins et moins vite que sans infiltration. On peutparler d’infiltration compassionnelle ! Après 30 années de pratique de ce type de traitement, mon intuitionva dans ce sens, bien que je ne puisse pas présenter de statistiques.À la phase intermédiaire, la douleur est modérée, la raideur plus marquée. Les infiltrations intra articu-laires de corticoïdes ont un effet moins net, la douleur est atténuée mais persiste souvent, et la raideur, quiest bien fixée, est peu influencée.À la phase de raideur, l’épaule est très peu algique et personne n’infiltre à ce stade, du fait des échecs répé-tés des tentatives antérieures. La rééducation trouve sa place à ce stade. Je ne suis pas très favorable aux mo-bilisations forcées sous anesthésie générale.Quant à la notion « d’arthrodistention capsulaire » ou « arthrodilatation », elle est, à mon avis, abusive.Chacun sait que c’est la zone la moins épaissie de la capsule qui va se dilater, alors que la zone antéro-infé-rieure, durcie et épaisse de 4 millimètres, ne peut mécaniquement pas être distendue.

Voici les références d’un article qui fait une synthèse des études récentes. Il se trouve sur Internet etcontient les références de 28 études.Traitement de la capsulite rétractile idiopathique de l’épaule en 2005par M.M. Lefevre-Colau ; F. Fayad ; J. Vidal ; F. Rannou ; Y. Macé ; S. Seri ; S. Poiraudeau *Service de Rééducation et de Réa-daptation de l’appareil locomoteur et des Pathologies du rachis, Pr Revel, Hôpital Cochin, 27, rue du Fbg Saint-Jacques, 75014Paris. **Service de MPR, Dr Vidal, hôpital Corentin-Celton, 92330 Issy-les-Moulineaux.